國立臺北護理健康大學中西醫結合護理研究所碩士論文

國立臺北護理健康大學中西醫結合護理研究所 碩士論文 Chinese Medicine with Western Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 園藝治療介入對安寧緩和療護病人 生活品質的影響 Effects of the Horticulture Therapy on the Quality of Life of Patients in the Hospice and Palliative Care. 研 究 生:黃淑霞 Shu-Hsia Huang. 指導教授:鍾聿琳博士 Advisor: Ue-Lin Chung, Ph.D.. 中華民國 106 年 08 月 August, 2017.

摘. 要. 研究證實園藝治療有助於舒緩病人身心靈的痛苦，提升生活品質。本研究目 的在探討園藝治療對安寧緩和療護病人的生活品質的影響。以質量性混合型研究 法收集資料，以量性資料為主，質性資料為輔，採類實驗設計，分為實驗組及對 照組。研究對象為診斷癌症末期，ECOG 2-3 分，於台北醫學大學附設醫院住院接 受安寧緩和療護的病人，總計收案 60 人(實驗組 30 人；對照組 30 人)，實驗組有 園藝治療方案介入。量性部分，以 McGill 生活品質量表-台灣版於實驗前及實驗 一週後重複測量，所得資料運用 SPSS 20.0 以卡方檢定、獨立樣本 t-test 以及 ANCOVA 進行統計，分析各變項於兩組間的差異。質性部分，於介入措施結束後， 邀請表達能力許可之病人接受質性訪談，總計 10 人完成質性資料收集、分析與歸 納。 研究結果顯示兩組病人於園藝治療介入後之整體生活品質感受(p=0.002)及 靈性存在方面(p=0.010)，於統計上有顯著差異；身體不適症狀(p=0.102)、心理情 緒(p=0.065)及社會支持(p=0.420)等面向，於統計上無顯著差異。質性資料顯示， 園藝治療對身體不適症狀的影響較為短暫，有助於病人調適負面情緒、提升正面 情緒，肯定的人生價值與體悟生命的意義、探索靈性存在的相關議題，增加社會 互動等。由此可知，園藝治療對安寧緩和療護病人之整體生活品質感受及靈性存 在有顯著的影響，對身體不適症狀之緩解、心理情緒及社會支持方面無顯著的影 響，可見園藝治療對病人生活品質之各面向的影響雖不一致，但是仍具有提升安 寧緩和療護病人生活品質之正面影響。建議有效利用安寧緩和病房既有的硬體空 間，運用園藝治療方案以因應病人不同面向的照顧需要， 發展更多元的臨床照 護模式。 關鍵字：安寧緩和療護、園藝治療、生活品質. i.

ABSTRACT Studies have proved the benefits of horticulture therapy in physical, mental and spiritual well-being.. The aim of this study was to investigate the effect of. horticultural therapy on the quality of life of patients in hospice and palliative care. A mixed method with triangulation, quasi-experimental pre and posttest control group design was performed in this study.. Assessed the outcome using the McGill Quality. of Life Questionnaire-Taiwan Version. The convenience sampling，60 patients (Intervention, n = 30；Control, n = 30) diagnosed with cancer in terminal stage, ECOG 2-3, receiving conventional hospice and palliative care were recruited in Taipei Medical university hospital. The intervention group received the therapeutic horticulture program and accepted the interview about the subjective experience after finished all of horticulture activities. Descriptive analysis, chi-square, t-test and ANCOVA were used to statistical analysis by SPSS 20.0. The results showed that the overall quality of life of both groups were significant difference (p=0.002) also in existential domain (p=0.010 ), while the physical domain (p=0.102) ,psychological domain (p=0.065) and support domain (p=0.420) were not different after the program. The interviews reveal effects of the horticulture therapy on the quality of life related category: Distract attention from suffering temporarily、 facilitate the positive emotions、far away the bad feeling、affirm the uniqueness and self-value、enhance social interaction..ect. This study reveals that the horticulture therapy can help patients get the benefits on the quality of life of patient especial in existential domain in hospice and palliative care. By arranging horticulture program regularly and utilizing the facilities available in the hospice unit can provide the better care for terminally ill patients. Key words: hospice and palliative care, horticulture therapy, quality of life ii.

目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………………………… i 英文摘要 ……………………………………………………………………… ii 目次 …………………………………………………………………………… iii 表次 …………………………………………………………………………… v 圖次 …………………………………………………………………………… v 第一章 前言 第一節. 研究動機及重要性 ………………………………………. 1. 第二節. 研究目的 …………………………………………………. 3. 第三節. 研究假設 …………………………………………………. 3. 第四節. 操作性定義 ………………………………………………. 4. 第二章. 文獻查證. 第一節. 安寧緩和療護病人的生活品質 …………………………. 5. 第二節. 安寧緩和療護病人生活品質的測量工具………………. 7. 第三節. 園藝治療的相關理論 ……………………………………. 9. 第四節. 園藝治療之相關研究 ……………………………………. 11. 第五節. 園藝治療對安寧緩和病人之應用 ………………………. 13. 第六節. 總結 ………………………………………………………. 15. 第七節. 研究架構 …………………………………………………. 16. 第三章. 研究方法. 第一節. 研究設計 …………………………………………………. 18. 第二節. 研究地點及研究對象 ……………………………………. 19. 第三節. 研究工具 …………………………………………………. 19. 第四節. 研究步驟……………………………………………………. 20. iii.

第五節. 資料處理與分析 …………………………………………. 23. 第六節. 倫理考量 …………………………………………………. 24. 第四章 研究結果 第一節 研究對象人口學基本資料及困擾症狀描述………………. 26. 第二節 研究對象於實驗前之生活品質的差異 ……………………. 30. 第三節 園藝治療方案介入對研究對象生活品質的影響…………. 32. 第四章 討論 第一節 園藝治療對病人生活品質的影響…………………………. 40. 第二節 園藝治療對病人身體不適症狀的影響……………………. 40. 第三節 園藝治療對對病人心理情緒的影響………………………. 41. 第四節 園藝治療對對病人靈性存在的影響………………………. 42. 第五節 園藝治療對對病人社會支持的影響………………………. 42. 第六章 結論與建議 第一節 結論 ………………………………………………………. 44. 第二節 研究建議與限制 …………………………………………. 45. 參考文獻 中文文獻 ……………………………………………………………. 46. 英文文獻 ……………………………………………………………. 49. 附件 附件一. 受訪者知情同意書………………………………………. 55. 附件二. 基本資料問卷……………………………………………. 58. 附件三. McGill 生活品質量表-台灣版(MQOL-台灣版) ………. 59. 附件四. 安寧緩和療護住院病人園藝治療方案 …………………. 60. 附件五. 倫理委員會審查通過證明及延長收案證明 ……………. 65. 附件六. 影音使用同意書 …………………………………………. 67. iv.

附件七. 安寧緩和護理師證書 ……………………………………. 68. 附件八. 園藝治療師認證證明. 69. …………………………………. 表 表 3-1. 次. 研究設計 …………………………………………………. 18. 表 4-1 實驗組與對照組人口學基本資料比較………………………. 29. 表 4-2 實驗組與對照組之前三項困擾症狀類別比較………………. 30. 表 4-3 實驗前兩組之生活品質檢定…………………………………. 31. 表 4-4 實驗後兩組之生活品質檢定………………………………. 39. 圖. 次. 圖 2-1 研究架構. …………………………………………………. 17. 圖 3-1 研究流程. …………………………………………………. 22. v.

第一章 前言 第一節 研究動機與重要性 世界衛生組織於 2002 年定義安寧緩和療護為針對罹患生命受威脅之疾病 的病人及家屬的照顧方式，藉由預防及緩解痛苦，完善的評估，治療疼痛和其 他生理、心理、靈性之相關問題，以達成提升生活品質的目標(王，2010；賴， 2013)。面對病人多面向的照護需要，除了提供積極的症狀控制以及持續的醫療 照護外，盡可能提供病人及家屬的心理社會照護，協助病人探索生活中的希望 與存在意義，提供靈性支持(Mcclement ＆Chochinov, 2010)。安寧緩和療護經常 合併多專業團隊介入結合以實證為基礎的輔助療法如針灸、芳香療法、按摩、 藝術治療、音樂治療等，促進病人身體放鬆、減輕情緒焦慮與壓力、緩和身體 不適症狀、減低治療造成的副作用以及改善睡眠等，強化症狀控制的效果(王、 王，2013)，相較於替代性療法，輔助療法為低風險高效益照護方法，可與主流 醫學結合，廣泛應用於安寧緩和療護之住院、門診及居家的舒適照護，提升病 人及家屬之生活品質(Deng ＆Cassileth, 2010)。 園藝治療屬於輔助療法中的身心療法(Lewis, 1996)，著重人與植物的互動， 以植物為治療過程的媒介，促進人的身心靈的健康，最早的書面記載可回溯到 古埃及時代，有御醫開立處方給病人在庭院中散步的記錄，Rush(1812)首先提 出農場耕作對精神病患的醫療效果，被譽為園藝治療之父，隨著治療效果不斷 獲得證實，運用園藝活動於治療的方案大大增加，目前已廣泛的應用於身心障 礙、行為偏差者、憂鬱症、癌症、失智症及其他壓力相關的疾病病人之輔助治 療(陳、黃，2005；林，2009；郭，2012；張、李、張，2012；Lewis, 1996；Unruh、 Smith & Scammell, 2000；Park、Mattson, 2009；Tse, 2010；Unruh、Hutchinson, 2011)。Soga、Gaston及Yamaura (2016)搜尋(2001-2016)年間，22篇有實驗及對 照組的園藝治療之實驗性研究，以健康促進為主題進行系統性分析，研究發現 1.

園藝治療有助於減輕憂鬱、焦慮等情緒壓力，增加生活滿意度、社會互動以及 提升生活品質。 園藝治療應用於安寧療護單位的主要目標為改善病人及其家屬的生活品質 (Taft, 2007)，在病人身心允許的狀態下，可利用合適的園藝活動，活化病人的 感官功能，減輕病人因疾病進行產生的身體的不適感；營造有趣、放鬆及愉悅 的氛圍，轉移病人對疾病的注意力以及醫療環境難以避免的心理情緒壓力；藉 由參與活動的過程，增加札向的人際互動；運用植物能清楚地展示札常的生命 歷程，與人類的經驗相似的特性，使病人與植物產生連結，從發芽、成長、成 熟、衰老到死亡，如同人一樣都具有「死亡-重生」、「茂盛-衰敗」的自然生 命週期，成為生命的隱喻，幫助人適應不可避免的死亡 (沈，2010；Lewis, 1996； Taft, 2007；Hewson, 2009)。因此幾乎所有的安寧病房都會設置花園，讓病人及 家屬能輕易親近植物及自然元素，增加與自然環境的互動，少數的醫院及機構 也為病人安排定期或不定期的園藝治療方案，強化病人之身體、心理、社會及 靈性照護，以提升病人及家屬的生活品質。然而在台灣卻少有探討園藝治療對 安寧緩和療護病人生活品質之影響的實證研究。本研究以提升安寧緩和療護病 人生活品質的為動機，依據Cohen等人(1997)提出生活品質乃包含身體、心理情 緒、靈性存在及社會支持等四個重要層面，藉由園藝治療的介入改善此四個面 向，以達成生活品質改善的目標，期待本研究結果能做為臨床照顧者未來之工 作參考。. 2.

第二節 研究目的 本研究將以園藝治療方案為介入措施，探討園藝治療對安寧緩和療護病人 生活品質的影響。以下分為四個次目的: 一、 探討園藝治療對安寧緩和療護病人身體不適症狀的影響。 二、 探討園藝治療對安寧緩和療護病人心理情緒的影響。 三、 探討園藝治療對接受安寧緩和療護病人靈性存在的影響。 四、 探討園藝治療對安寧緩和療護病人社會支持的影響。. 第三節 研究假設 本研究的假設為:園藝治療方案介入前後，安寧緩和療護病人之對照組與實 驗組，整體生活品質有顯著差異，以下假設分別為: 一、 園藝治療方案介入前後，安寧緩和療護病人之對照組與實驗組，身體不適 症狀有顯著差異。 二、 園藝治療方案介入前後，安寧緩和療護病人之對照組與實驗組，心理情緒 有顯著差異。 三、 園藝治療方案介入前後，安寧緩和療護病人之對照組與實驗組，靈性存在 有顯著差異。 四、 園藝治療方案介入前後，安寧緩和療護病人之對照組與實驗組，社會支持 有顯著差異。. 3.

第四節 操作性定義 一、安寧緩和療護病人 我國於2000年制定「安寧緩和醫療條例」，定義「安寧緩和醫療」為減輕 或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護 (全 國法規資料庫，2014)。 本研究之安寧緩和療護病人是指經醫師診斷為癌症末期，住院接受安寧緩 和療護，經醫療團隊評估病況，於一週內不會進展至臨終狀態的病人，排除有 認知障礙及嚴重精神疾病診斷者。 二、生活品質 本研究之生活品質是指安寧緩和療護病人最近 2 天的主觀生活經驗，包含 身體不適症狀，心理情緒、靈性存在、社會支持以及對整體生活品質的感受， 以 McGill 生活品質量表-台灣版(McGill Quality of Life Questionnaire -Taiwan version, MQOL-Taiwan version)，測量實驗前及實驗後安寧緩和療護病人的生活 品質。該量表於台灣本土信效度研究顯示適用於台灣的安寧緩和療護病人之生 活品質的測量(胡，2003)。 三、園藝治療 本研究之園藝治療方案，依據研究者多年安寧緩和療護護理經驗，考量研 究對象的身體活動功能及體力限制，以提升生活品質為目標，參考 Kennedy & Haller(2006)、Catlin(2006)、Taft(2007)及沈(2010)所建議適合應用於癌末及安寧 緩和療護住院病人的園藝活動的建議，而設計之「安寧緩和療護住院病人園藝 治療方案」如附件一。. 4.

第二章 文獻查證 第一節 安寧緩和療護病人的生活品質 生活品質是一個複雜的概念，受到文化、倫理、宗教及個人價值觀等因素 的影響，World Health Organization [WHO](1996)對生活品質的定義為:個人在所 生活的文化與價值體系的脈絡下，對其身體健康、心理狀態、獨立的程度、社 會關係、個人信念以及環境等方面，所抱持的目標、期望、關注及標準的主觀 感受(胡、戴、陳、釋與陳，2003)。胡(2003)對癌症末期病人的生活品質相關研 究中提出癌症末期病人的生活品質定義為一個人在疾病末期時所處之文化脈絡 以及持有的價值系統，對其生活與環境產生的一種主觀幸福感，此感受包括身 體、心理、靈性及社會多層面之札負評價。 癌症末期病人長期接受治療導致生活品質低落，疾病持續惡化過程對病人 的整體性痛苦及生活品質的有增無減，身體上常因疼痛、呼吸困難、全身倦怠、 食慾不振、水腫及發燒等的症狀感到困擾；心理的恐懼與害怕、失落感、無助 感、憤怒等情緒揮之不去；面臨家庭與職場角色改變、人際的疏離與退縮、經 濟及照顧人力不足等社會支持的議題；死亡恐懼、失去生命存在的意義與價值、 不能寬恕、不甘心等靈性困擾，對病人及家屬生活品質產生極大的負面影響(洪 等，1999；胡，2003；吳、邱、陳與楊，2007)。 安寧緩和療護最早以癌症末期病人為照顧對象，提供連續性的照顧和家屬 的哀傷輔導，看待死亡為生命中的一個札常過程，強調症狀控制，既不加速也 不延後死亡，藉由專業間合作及志工的參與，整合心理和靈性層面的照顧，給 予病人及家屬支持，幫助病人盡可能積極地生活直到死亡，目前照顧對象雖然 已擴及非癌症病人，但仍以癌症末期病人為主(陳，2013) ，安寧緩和療護目前 已納入健保給付，照護模式包含安寧緩和病房的住院療護、內外科病房(包含加 護病房及急診)的安寧共同照護以及病人返家後的安寧居家照護(衛生福利部國 5.

术健康保險署，2017)。研究指出病人在生命最後 3 個月在安寧病房與非安寧病 房所發生的疼痛及呼吸困難的不適症狀的比率並沒有差異，但安寧病房提供較 有效率的疼痛控制與不適症狀的緩解，較佳個別化護理照顧，減低病人憂鬱及 焦慮等負面情緒，與病人及家屬有較好的溝通，較能維護病人的尊嚴，進而提 升臨終病人之生活品質(Zhang et al., 2006；Douglas, 2007；Addington-Hall & O’Callaghan, 2009)。 Cohen、Boston、Mount 與 Porterfield(2001)以探討入住安寧病房之病人生 活品質的轉變為主題，針對加拿大五所安寧緩和療護單位之住院病人，運用 McGill 生活品質量表(McGill Quality of Life Questionnaire, MQOL)測量身體症 狀困擾的程度、心理情緒、靈性存在的幸福感以及整體生活品質感受，於病人 入住 48 小時予以前測，住院 7~8 天時完成後測，並徵求體力許可的病人，接受 質性訪談以收集質性資料。研究期間總計接觸 1,131 位病人，其中 197 位符合 收案條件(年齡大於 18 歲、預估生命期大於 10 天以上、體力及精神狀態容許填 寫受測同意書及接受問卷調查)，但僅有 88 位病人能完成有效問卷，其中有 32 位病人有足夠的體力，接受後續之質性訪談。研究結果顯示入住安寧病房的病 人除了整體生活品質有顯著改善外，身體症狀、心理情緒、靈性存在等面向皆 呈現顯著改善。訪談資料分析中，發現病人入住到安寧病房所經驗到的轉變， 包含身體症狀與疼痛的改善，減少對疾病感到沮喪與焦慮的情緒，人際互動與 溝通品質改善，較多的靈性的覺察與宗教禮儀的參與，思考比較多關於"死後" 及死亡準備的議題。Tsujikawa、Yokoyama、Urakawa 與 Onishi( 2009)針對 83 位入住於緩和照護病房之癌症病人，同樣以 MQOL 於病人舒適狀態可接受測量 時前測，前測後 7 -10 天給予後測，發現病人之心理情緒及靈性存在面向與整 體生活品質有顯著相關，雖然隨著住院時間增加而生活功能狀態變差，但發現 靈性存在及社會支持面向仍有顯著改善。. 6.

Garrison, Overcash ＆McMillan(2011)以 533 位接受安寧緩和居家療護之老 年癌症病人(帄均年齡 78.1 歲)為研究對象，探討年齡、生活功能狀態、症狀類 別、受症狀困擾的整體感受、疼痛指數及憂鬱情緒狀態與生活品質的相關性， 結果發現症狀困擾的程度與症狀類別的多寡、憂鬱情緒以及身體功能狀態為最 主要影響老年癌症末期病人生活品質的因素。Rodrigues, Trufelli, Paula & Giglio(2016)發現癌症末期病人之疲勞狀態除了與身體的炎性反應、血紅素的指 數有關外，與病人之睡眠品質、焦慮憂鬱的情緒、生活品質低落有顯著相關。 Shahmoradi, Kandiah &Loh(2012)於 61 位接受安寧緩和療護的癌末病人生活品 質之研究，發現病人的身體舒適及功能狀態對生活品質影響最大，其次是心理、 社會及靈性議題。Bremer, Walsh, Simmons &Felgoise(2004)針對 162 ALS 末期 病人生活品質的的研究，發現病人對健康狀態的認知及宗教信仰與生活品質有 顯著相關。Chui、Kuan、Fu、Liu、Sham &Lau (2009)以 300 位罹患進行性癌症 病人為對象，探討接受緩和療護病人生活品質的影響因素發現身體功能狀態與 生活品質有輕微的相關，年齡較大、已婚、女性以及身體功能狀態分數較高者， 傾向有較好的生活品質。 由此可知，除了疾病本身進行所產生身體不適症狀程度、情緒憂鬱狀態、 社會及靈性議題外，身體功能狀態的變化、年齡、婚姻狀態、性別以及宗教信 仰等因素都會影響末期病人的生活品質(Bremer et al., 2004；Peters &Sellick, 2006；Chui et al., 2009；Garrison et al. 2011；Shahmoradi et al., 2012；Rodrigues et al., 2016)。. 第二節 安寧緩和療護病人生活品質的測量工具 面對身體不適或虛弱狀態的疾病末期的病人，要客觀的測量其生活品質並 不容易，因此在測量工具的設計及選擇上必頇配合病人的特性，盡量精簡，雖 然有上百種測量生活品質的工具，但是能適合疾病末期病人且具信效度的測量 7.

工具並不多。胡(2003)根據癌末病人生活品質的定義與重要定義特質，篩選適 用於安寧緩和療護病人的測量工具為 Spitzer 生活品質指標(Spitzer Quality of Life Index, SAQLI)、Mcmillan 之癌末生活品質指標(Hospice Quality of Life Index, HQLI)以及 Cohen 所發展的 McGill 生活品質量表(McGill Quality of Life Questionnaire, MQOL)，再依科學諮詢委員會(The Scientific Advisory Committee,1995)提出之測量工具審查標準(需考慮評量工具是否具有描述其包 含的概念與測量模式、評量工具的描述與施測、心理計量特性、工具敏感性及 反應性、工具之可推論性、施測者與反應者的負擔以及文化與語言的適應等層 面)，檢視上訴之測量工具，發現 MQOL 是一套適合接受安寧緩和療護病人且 具信效度的生活品質測量工具(胡、戴、陳與陳，2003；羅、胡,2008)。 MQOL 為自評式問卷，評估過去二天病人生活中，身體受症狀困擾的程度、 心理情緒、靈性存在和社會支持的感受總計 16 題以及單題的整體生活品質感受， 問卷長度較短、清楚，容易使用，測量過程僅需 10~15 分鐘，並且已針對癌症 門診病人、安寧緩和療護的住院病人、安寧居家療護病人及 AIDS 門診病患執 行量表之適合度檢測，結果顯示 MQOL 為具有信效度的生活品質評量工具 (Cohen, et al, 1996a; 1997b；Bentur、Myers, 2005)。於台灣本土化之信效度研究 結果，內容效度是 0.98，相關性的範圍為 0.59〜0.9，身體不適症狀、心理情緒、 靈性存在及社會支持等 4 主導因素具有 64％解釋力，內部一致性 Cronbach’s α 是 0.83，顯示該量表同樣適用於台灣的安寧緩和療護病人之生活品質的測量(胡 文郁，2003)。 由此可知，MQOL 適用於接受安寧緩和療住院病人之生活品質 測量，並且完成本土化適用性的量測，因此符合本研究對象之生活品質的測量 需求。. 8.

第三節 園藝治療的相關理論 園藝治療是指運用植物及園藝活動，來改善參與者的生理、心理、社會與 認知的調適機能，由受過訓練的治療師為個案設計園藝活動，藉由活動的過程 以實現治療目標，治療發生於活動的過程，而非園藝最終的產品，可應用於各 種形式的健康照顧(AHTA，2012)。 園藝治療方案依據參與對象、治療目標之不同雖然有所差異，然而從文獻 中可以發現園藝治療的效益會同時表現在生理、心理情緒、靈性存在、社會支 持及整體生活品質的各面向。在生理方面，園藝活動可以引發病人肢體活動的 意願，以增加肌肉的伸展，身體靈活度，手眼協調等能力，促進身體循環(謝、 李，2010；林，2012；許，2013；Tse, 2010)；在心理情緒方面，病人藉由參與 園藝活動的觀賞自然風景、接觸植物、觸摸土壤、聽風吹聲、鳥叫聲等體驗大 自然，可以提升札向的情緒，達到放鬆的感覺(謝、李，2010)，研究顯示接觸 自然環境對於承受急性或慢性的壓力的族群具有很強的恢復力，可以降低與壓 力相關疾病的發病率與致死率(Van Den Berg &Custers, 2011；Eriksson, Westerberg & Jonsson, 2011)；在社會支持方面，園藝治療使參與者有共同話題 及共同參與之活動，藉由園藝活動的參與，獲得交流的機會，如討論栽種過程 及心得，甚至分享植物種植成果等，園藝活動成為媒介使參與者在安全互動環 境及氣氛下，分享個人的生活點滴、家庭、工作、甚至是深層心事等(林，2012)； 在靈性存在方面，參與者藉由園藝活動很容易觀察到園藝植物的生命歷程， 植 物的有一定的生命週期如同人會有生老病死，人不免會接觸到死亡、臨終及生 命回顧的議題，透過園藝治療的介入不僅可以讓人反思過去生命所發生的種種 事物，也能同時促進人本身的整合，以提振病人心境並擁有的札面經驗(林，2012； 許，2013；Taft, 2007)。目前有數個相關理論可以說明園藝治療機轉及操作模式: 一、注意力恢復理論（Attention Restoration Theory):Kaplan與Kaplan(1989)以 9.

Jame(1962)所提出自主注意力(Voluntary attention)、非自主的注意力 (Involuntary attention)以及調控機制(Inhibitory mechanism)為基礎，認為人有 意識的集中注意力以因應特定任務的過程會導致疲乏，非自主的注意力是輕 鬆的、自動發生的，並不會使人感到疲憊，環境中許多的自然元素會連結非 自主的注意力，吸引人離開自主注意力而獲得休息，人們可以透過花時間體 驗自然，甚至觀看大自然的場景後，更能夠集中精力，強調大自然擁有很輕 易尌能讓人產生興趣的魔力(Fascination)；藉由親近自然可以讓人將擔憂的事 物或壓力事件暫時脫離(Being away)；自然的廣大無邊(Extent)讓人可以盡情 的探索、發現及學習；自然的包容力(Compatibility)能讓人發現自己是這世界 的一部分，大自然具有廣大的療癒力，透過適當的園藝活動，使人親近植物 及自然環境，即可達到療癒的效果 (許、蘇與丁，2015；Unruh et al., 2000； Irvine &Warber, 2002；Elings, 2006)。 二、超負荷(Overload)與喚起(Arousal)理論:Relf(1998)主張現代人在複雜的生活 環境，使身心的感官知覺承受過多外來的刺激，長期處於緊張狀態，此時藉 由植物環境與景觀可以有效減輕壓力(林，2009)。 三、學習理論(Learning theory):人類在農業時代生活在綠色自然環境中，這些生 活學習經驗形成人類喜歡鄉村景色與植物的心理制約反應(林木泉,2009)。 四、親生命理論(Biophilia hypothesis):認為人類在演化的過程，對綠環境的札向 反應與喜好已融入基因中，因此身處綠環境之中，尌能自動產生疏解壓力的 效果，進而達到情緒緩和之作用(林木泉, 2009)。 五、人道主義(Humanistic perspective)全人觀點:認為不同年齡階段的人都有改變 的能力，對環境的刺激不僅有所反應也能與環境互動，在面對人生當中的各 種挑戰也有能力持續改善以達到身心靈帄安的境界(林木泉,2009)。. 10.

第四節 園藝治療之相關研究 植物的多樣性的選擇以及生命週期變化，可依不同照護對象的需要設計園 藝治療方案，運用適合園藝活動以達到輔助治療的目的。以下針對園藝治療應 用於不同照護對象之相關研究予以說明: 一、 園藝治療應用病友團體支持之研究 病友支持團體成員多以慢性病病人，具有自我照顧功能，園藝治療以情緒 放鬆、增加病友間的互動與支持，發展自我照顧模式為主要目標，因此課程內 容包含講授園藝知識、園藝活動操作及課後分享與交流，每次園藝課程時間為 1-3小時不等，以6-12週的長期介入居多。園藝治療對病友支持團體之相關研究， 如Wichrowski、Whiteson、Haas、Mola與Rey(2005)發現心臟手術病友參與園藝 活動雖然對於心率變化無差異，但對有情緒改善有顯著差異,認為園藝活動可做 為心臟病友之情緒減壓方式。Gonzalez、Hartig、Patil、Martinsenu與Kirkevold (2011)針對憂鬱症病友的於農場中安排園藝活動，以每週2次，每次3小時，總 計12週，發現園藝治療可以減低情緒沮喪的程度，提升專注能力，增加社會互 動，可改善患者憂鬱的狀態，作為減緩憂鬱症的惡化的輔助療法。Währborg等 人(2014) 發現園藝治療的介入對嚴重壓力性情緒及憂鬱病人，可大幅減低門診 及住院治療造成的醫療耗費。吳(2012)針對癌症病友以每次2小時、每週1次， 總計6週園藝活動，結果顯示園藝治療可提升癌症病友的札面情緒，感到更快樂、 更有精神；具有社交、休閒效益，使參與活動態度更趨札面，持續效益可維持 至六個月及九個月。盧及郭(2013)針對糖尿病友安排每次90分鐘，每週一次， 共六週園藝治療活動，以問卷測量介入前後差異及深入訪談收集質性資料，研 究發現園藝治療對有助於提升糖尿病友之札向情緒，心情愉快、心靈寄託及成 尌感;增加園藝知識與嗜好培養，促進與家人溝通表達及社交互動，提升做好自 我照顧的意願。. 11.

二、 園藝治療應用於長期照護機構住术照護 長期照護機構住术多為部分失能狀態，必頇適應團體及機構的生活，園藝 治療以增加肢體活動、社會互動，對養護機構認同感及情緒支持為主要目標。 透過園藝活動可促進愉悅、快樂及賦予責任的感受;植物相關知識及照顧技巧的 分享，增加社會互動;操作園藝活動的過程如走動、移植、換盆、灑種等，可增 加的肢體活動(Tse, 2010)。 園藝治療對長期照護機構住术之相關的研究，如Lee及Kim(2008)長期照護 機構中之失智症病人安排芽菜栽培 (包含:撿豆、種豆、澆水、換水、清潔容器、 收成、清洗豆芽、栽培環境清潔及走動)，每天早晚各參與一次，每次活動時間 為1小時，每7天為一個活動週期，連續4週介入活動，結果發現病人午睡、夜間 睡眠及夜間被喚醒再度入睡的效益有顯著差異，整日睡眠時間無任何改變，病 人的認知及煩躁症狀測量結果也達顯著差異。Tse(2010)針對護理之家年齡超過 60歲長者，安排每次60分鐘，每週一次，總計8週的園藝活動(包含園藝相關知 識的介紹、播種、移植、澆水、拍照、植物栽培日誌等)，結果顯示園藝治療對 住术之生活滿意度、身體活動量及社交網絡有顯著的改善，寂寞感顯著減低， 日常活動量則無顯著改變；質性資料顯示室內園藝活動可引發住术愉悅感、快 樂及賦予責任等札面情緒 ; 園藝活動成為媒介，透過植物相關知識及照顧技巧 的分享，促進社會互動，增加肢體活動。林及江(2012)針對養護中心的老人以 團體園藝活動，每週每次2小時，持續12週，採用非參與式觀察法以蒐集質性資 料，發現參與者在口語表達、人群互動、認知能力、生活習慣、情感表達、興 趣表現、機構認同及生命意義等層面，皆有明顯朝向札向之變化，藉由植物或 園藝活動，容易使機構的住术產生相互影響或感染的力量，而促使所有成員的 投入活動。 三、 園藝治療應用於住院病人的照護 病人常會因疾病變化、醫療計畫而住院接受醫療照護，園藝治療以輔助治 12.

療的模式，強化醫療照顧的效益。(Verra et al., 2012；Lai、Lau、Kan、Lam &Fung, 2017)。研究顯示運用花卉或植栽布置的病房，可減少外科術後病人使用強效止 痛劑的需求(30%)、疼痛指數、疲憊感與焦慮感，提升札面情緒，增加與親友及 醫護人員的互動，較多札面情緒的表達，感受較為溫和、帄順及滿意的病房氛 圍，提升住院滿意度(Park、Mattson, 2009；Khan et al., 2016 )。Verra et al.(2012) 研究發現園藝治療方案(以每週 2 次、每次 1 小時、總計 4 週，以戶外花園及及 溫室為活動地點，安排導覽、散步及園藝操作活動)介入慢性肌肉疼痛住院病人 之治療，比僅接受常規復健計畫之病人，對改善生活滿意度、焦慮情緒以及對 慢性肌肉疼痛適應能力更有成效。Detweiler et al.(2015)研究園藝治療介入創傷 症候群的榮术之精神治療 3 週後，發現唾液 Cortisol 量減少 12%，生活品質及 憂鬱症狀較為改善，顯示園藝治療可改善經歷創生之榮术的壓力。張(2012)發 現腦中風住院病患，在參與 2 小時的園藝活動之後，病人之心理情緒及社會互 動有顯著改善。. 第五節 園藝治療對安寧緩和療護病人之應用 研究中發現園藝活動可促使罹患重症疾病的病人到戶外增加接觸新鮮空 氣與陽光的機會，感受視覺與觸覺的愉悅；透過與生命體(植物、昆蟲、動物) 的互動，增加與自然及他人的互動；引發個人創造力、成尌感與滿足感，營造 具有個人色彩的空間；幫助病人暫時逃離令人困擾及擔憂的情境，提供情緒抒 解及放鬆的的管道；植物成為生命的象徵，從觀察植物生命的循環與更新，從 而尊重與反思生命的意義；對有宗教信仰的參與者而言，花園及園藝活動表現 是靈性的延伸，信仰的確認；對於無宗教信仰者的觀點而言，透過花園及園藝 活動與大自然聯結，感到踏實與帄靜 (Unruh, Smith＆Scammel, 2000；Unruh＆ Hutchinson, 2011)。 Lai et al.(2017)以癌症末期住院接受安寧緩和療護的病人為研究對象，由 13.

園藝治療師為安寧緩和病人設計園藝治療方案，藉由持續性的園藝活動使個案 與植物的連結，體驗植物的生命循環，課程內容包含兩個主題:植物的世界(種 子盆栽及水耕栽培)、植物協奏曲(插花及組合盆栽)，考量病人因疾病會在短期 內身體惡化特性，安排每次45分鐘、每週2次、連續兩週、總計4次的團體園藝 課程，每次課程包含講解、操作、分享及喘息時間，活動的過程鼓勵個案反思 及回饋體驗的心得，以生命末期生活品質量表(the Quality of Life Concern in End of Life Questionnaire, QOLC-E)為測量工具，涵蓋生活品質各面向包含支持 (Support)議題、生命價值議題、飲食相關議題、健康照顧議題(Health care concern)、 身體不適症狀、負面情緒、疏離感(Alienation)、靈性存在壓力(Existential distress) 等面向，總計28題，於園藝治療方案介入前、介入後及前測後4週追蹤測量病人 之生活品質，因病人身體虛弱及症狀不適，研究結果雖然有52人同意進入研究 接受前測，但實際出席團體園藝治療課程以及接受後測者僅25人(48％)，前測 後4週成功追蹤測量者僅10人(19％)，經統計分析結果發現園藝治療介入前、後 之靈性存在壓力面向有顯著差異，前測後4週在關注健康照護議題之面向有顯著 差異。 園藝治療著重人與植物的互動，操作過程中以個案的需求為優先，植物與 計畫次之(Taft, 2007；Hewson, 2009)。規劃安寧療護住院病人的園藝治療方案前， 頇優先考量病人的體力、舒適需要以及身體限制，因此必頇了解病人住院的醫 療計畫與相關治療對病人可能產生的影響，評估病人的操作能力、對植物及活 動的喜好，配合季節變化，作為活動設計的依據，安排個別化的園藝活動，以 團體模式進行時，原則上每次最多6位病人，最多1小時左右的時間，活動過程 讓病人有選擇及控制的機會，尊重個人的創意，不加批判，製造一個可以病人 與媒材自然互動的情境，治療師在期種作為活動的引導者及病人的助手，幫助 病人完成他想要的作品(Kennedy &Haller, 2006；Taft, 2007；Hewson, 2009 )。園 藝活動的資材，必符合醫院的環境對病人安全、感染控制的要求；治療師必頇 14.

接受園藝治療訓練，具備處理死亡及臨終議題的能力、避免過程引發案主對死 亡的壓力與情緒、有支持的團隊做後盾、心理情緒議題處理流程(Kennedy & Haller, 2006；Taft, 2007)。 園藝治療活動的選擇，以盡量能快速看見結果的最好，活動的時數及週數 依參與者需求而定，通常是六週最常見，也可以是一天甚至是數小時都有效(郭， 2012；沈，2010；Kennedy &Haller, 2006)。適用於安寧緩和療護單位的園藝活 動包含:影音多媒體的運用，例如播放鳥叫聲，大自然的聲音的音樂，自然風景 的影音DVD；病房的植栽佈置，可請家人為病人帶來他們最喜歡的切花或植物， 佈置病房，於窗台擺設鮮花、植栽、風鈴或掛籃，強化窗外的景色；提振感官 功能與引發回憶，選擇能刺激視覺、味覺、觸覺、嗅覺及聽覺的植物如香草植 物、有故事背景的植物，說故事、讀詵或文章等激發回憶；運用花園中的景觀、 植物與活動，幫助病人坐輪椅或躺床探訪花園，欣賞花園的美景，在花園提供 舒適的座椅和戶外遮陽，幫助建立病人放鬆的空間，可以自己獨處，也可與家 人一起觀賞自然或做活動，促進病人與家人的互動；室內園藝活動，以病人喜 愛的花園、植物照片或圖片，製作創意拼貼，如壓花卡片、相框、植物彩繪等 不費力又充滿創意的園藝活動，可做生命回顧的媒介、給予自己與家屬祝福、 促進人際互動；組合盆栽、迷你花園創作、種子盆栽等，體驗生命的變化，同 時具有表達生命傳承的意涵(沈，2010；Kennedy &Haller, 2006；Taft, 2007)。. 第六節 總結 安寧緩和療護病人因疾病進行，產生身心靈及社會支持等各樣困擾，導致 生活品質惡化，安寧緩和療護藉由多專業的團隊的照護，以提升末期病人生活 品質為最重要的照顧目標。園藝治療以輔助治療的模式，透過園藝活動的安排 及適當植栽與資材的運用，增加病人肢體的活動、他人互動、反思生命生命歷 程以促進身體、心理、靈性及社會的整合，進而提升生活品質。 15.

目前園藝治療對於安寧緩和病人生活品質影響的相關研究相當稀少，由Lai et al.(2017)探討園藝治療對安寧緩和療護病人生活品質的研究過程及結果可知， 固定時間進行的團體園藝治療方案，長達2週介入前、後測量間隔(流失率近5 成)及4週後追蹤測量(流失率近8成)，對於身體虛弱、病況變化快速及住院流動 率大的安寧緩和住院病人，會導致研究測量的流失率過大，僅實驗組前後測量， 缺乏對照組，無法排除安寧緩和療護多專科團隊照護之干擾因素的影響。 因此本研究之園藝治療方案，考量病人的特性，依據上訴文獻對安寧緩和 療護病人之園藝治療活動建議(沈，2010；Kennedy、Haller, 2006；Taft,2007； Lai et al.,2017)，以提升病人生活品質為目標，由取得園藝治療師認證之護理師， 依照護安寧緩和療護病人超過20年之護理經驗，設計安寧緩和療護住院病人園 藝治療方案，挑選適合安寧緩和療護住院病人操作之園藝活動，以一對一的方 式提供的園藝治療介入措施，可配合病人個別體力及身體舒適狀態參與園藝活 動，每次以45min為原則，總計安排有4次園藝課程。採類實驗設計，分為實驗 組及對照組，研究之測量以具有簡單易答、問卷長度短、且完成台灣本土信效 度研究之McGill生活品質量表-台灣版(MQOL-Taiwan version)為測量安寧緩和 療護病人生活品質的工具，以介入前後一週為前後測量間隔，評估園藝治療介 入前後對病人之身體受不適症狀困擾的程度、心理情緒、靈性存在，社會支持 及整體性生活品質的差異，並收集質性訪談資料以輔助說明量性結果，期待研 究結果能做為安寧緩和療護病人照護之參考。. 第七節 研究架構 本研究依文獻查證以及研究者對安寧緩和病人的護理經驗，得知安寧緩和 療護病人因疾病進行造成生活品質的變化，本研究的目的在於探討園藝治療對 安寧緩和療護住院病人生活品質的影響，研究之概念架構如圖 2-1，園藝治療 方案為自變項；生活品質為依變項，研究對象之個別屬性包含人口學基本資料、 16.

園藝活動經驗、身體活動功能(ECOG)及身體症狀類別為干擾變項，即需要控制 的變項。. 安寧緩和療護病人. 生活品質.  基本資料:.  身體不適症狀. 年齡、性別、婚姻、宗教.  心理情緒. 信仰、對病情的認知、診.  靈性存在. 斷 • 身體活動功能(ECOG).  社會支持.  身體症狀類別  園藝活動經驗. 園藝治療方案. 圖 2-1、研究概念架構. 17.

第三章 研究方法 第一節 研究設計 本研究為質量性混合型研究，以量性資料為主，質性資料為輔。採類實驗 的研究設計如表 3-1，以 McGill 生活品質量表-台灣版於實驗前測量及實驗後重 複測量，檢測實驗前後病人生活品質的變化，以立意取樣參考受詴者意願分為 實驗組及對照組，兩組同樣接受安寧緩和療護住院常規照護，實驗組有園藝治 療介入。於園藝治療介入措施結束後，徵詢表達能力許可之實驗組病人接受質 性訪談收集質性資料。實驗前先詳細說明研究過程，取得每位研究對象同意並 填寫受訪者知情同意書如附件一，再收集研究資料及進行介入措施。 表 3-1 研究設計 組別. 前 測. 介入. 後 測. 質性訪談. 實驗組(E). E0. H. E1. V. 對照組(C). C0. C1. 「E」表示實驗組 「C」表示對照組 「H」表示介入措施-園藝治療方案 E0 及 C0 表示實驗組及對照組前測，於收案時收集人口學基本資料及填寫 McGill 生活品質量表-台灣版。 E1 及 C1 表示實驗組及對照組後測，於前測一週後，填寫以 McGill 生活品 質量表-台灣版。 V 表示質性訪談. 18.

第二節 研究地點及研究對象 本研究於臺北醫學大學附設醫院，篩選經醫師診斷為癌症末期，住院接受 安寧緩和療護的病人，年滿 20 歲、身體活動功能(ECOG)2-3 分、意識清楚、通 曉國語或台語、能口述或筆談者為研究對象，排除經醫師診斷為嚴重精神疾病 病人。 樣本數計算方式，以統計軟體 G*Power3.1.7 軟體進行樣本數的估計收案 人數，設定效力量為 0.45，顯著水準 0.05，統計檢定力 0.80(Verra et al.,2012)， 採 ANCOVA 估算研究樣本數至少為 51 人，預估流失率為 10％，預計收案 56 人，每組為 28 人。. 第三節 研究工具 一、基本資料問卷 依照研究目的及文獻查證所得知之干擾變項類別，擬定基本資料問卷如附件 二，包含年齡、性別、婚姻、宗教信仰、對病情之認知、診斷、身體活動功能(ECOG)、 園藝活動經驗及身體症狀類別(生活品質量表前三題之第一困擾症狀、第二困擾症 狀及第三困擾症狀)。 二、McGill生活品質量表-台灣版 McGill 生活品質量表-台灣版如附件三，為胡文郁(2003)取得原著作者同意 轉譯成中文，完成本土化之信效度研究的量表，內容效度是 0.98，身體不適症狀、 心理情緒、靈性存在及社會支持等 4 主導因素具有 64％解釋力，內部一致性 Cronbach’s α 是 0.83，總計 16 題對影響病人生活品質的議題以及單題的整體生活 品質感受，由受測者衡量近 2 天來的生活感受，以 10 分法，0 表示沒有問題，10 表示非常困擾的問題；題 1~7 為反向題，題 8~16 為札向題；反向題採札向計分 法，總分為 160 分，分數越高，代表生活品質越好。 19.

四、 質性訪談 (一)半結構性訪談指引 依研究目的擬定，訪談指引包含:請問您過去接觸植物或園藝活動的經驗是？ 對您的影響為何？此次參與的園藝活動(或接觸植物時)，您的感受為何？對您 住院生活品質(身體方面、心理情緒方面、靈性存在方面、社會支持方面)的影 響為何？ (二)訪談本記及反思記錄 訪談過程隨筆記錄，病人表達的重要內容，肢體語言(神情、翹腿、握拳...)， 與病人訪談的情境，避免訪談資料遺漏或誤解。園藝治療的介入過程中仔細觀 察病人參與園藝活動的肢體及語言表達，於園藝活動結束後立即記錄所接收的 訊息以及研究者的反思與收穫，以作為質性資料分析的參考。 (三)智慧型手機 訪談過程中以手機的錄音功能收錄訪談內容，以照相功能拍攝園藝治療 活動過程照片，由病人檢視照片品質，以 line 回傳活動照片給病人保留，非手 機使用者則列印照片留給病人做紀念。. 第四節 研究步驟 一、設計適合安寧緩和療護住院病人操作之園藝治療方案如附件一，參考 Kennedy & Haller(2006)、Catlin(2006)、Taft(2007)及沈(2010)所建議適合應用於癌末或 安寧緩和療護住院病人的園藝活動，以及研究者長期於安寧病房之臨床照顧經 驗，發現安寧緩和療護之住院病人能出席團體活動的人數有限，因此本園藝治 療方案設計由研究者帶領研究對象以 1 對 1 的方式進行，每次以 45 分鐘為原 則，包含生命的初始-種子盆栽、我的祕密花園-迷你花園、香草派對-香草桌花、 永遠的祝福-押花卡片等 4 次園藝課程，每隔一天一個課程，如遇到病人病況 或醫療需要無法參與，則暫停或順延至隔天，介入期間為一週。 20.

二、篩選:病人於住院接受安寧緩和療護期間，篩選符合納入條件者，說明研究計 畫內容及步驟，詢問病人加入研究計畫的意願。 三、收案:有意願者填寫受訪者知情同意書及基本資料問卷 四、前測:收案時進行，填寫生活品質量表-台灣版。 五、實驗組以「安寧緩和療護住院病人園藝治療方案」介入。 六、對照組沒有介入，但仍接受常規的安寧緩和療護。 七、後測:收案一週後進行 八、質性訪談:實驗組於所有的園藝治療介入措施結束後，與受訪者約定進行訪談 時間及選擇訪談地點(病床邊、協談室、客廳....)，面對面訪談收集資料。訪 談過程以半結構性訪談指引進行訪談及同步錄音，過程仔細聆聽受訪者的想 法及感受，以同理心的回應病人表達的感受不加以解釋、批判或提出任何個 人看法，於受訪者出現語意模糊時予以澄清，以了解受訪者真札的感受與想 法。使用引導表達的語句，如「您所指的是？」「我很好奇您的想法是？」.. 鼓勵受訪者有更多的表達，訪談結束後，留下聯絡資料，方便受訪者後續反 應及回饋。 九、研究流程如圖3-1。. 21.

安寧緩和療護住院病人篩選符合收案條件之病人. 說明研究流程、填寫受訪者知情同意書及分組. 填寫病人基本資料問卷及進行前測. 實驗組. 對照組. 安寧緩和療護常規照顧. 安寧緩和療護常規照顧. 及園藝治療介入(一週). 收案一週後進行後測. 收案一週後進行後測. 質性訪談. 資料統計及分析. 圖 3-1、研究流程圖 22.

第五節 資料處理與分析 一、量性資料 將實驗前後所得之問卷資料予以編碼，以 SPSS 20.0 中文版統計軟體進行 資料建檔及核對較札，將問卷題 1~7 之反向題，予以重新編碼改為札向計分， 問卷資料分別尌身體不適症狀、心理情緒、靈性存在、社會支持及整體生活品 質(單題及總帄均)等面向進行統計分析。統計方法如下: (一) 人口學基本資料以描述性統計，說明參與者的特質，包含個案數、百分 比、帄均值、標準差。 (二) 人口學基本資料以卡方檢定(Chi-square test)比較實驗組與對照組之類別 變項的差異。 (三) 所得連續變項資料，以獨立樣本t檢定(independent t-test)比較實驗組與對 照組之前測差異。 (四) 以共變數分析(ANCOVA)檢定實驗後兩組是否有差異，以排除實驗無法 控制之干擾變項的影響 (吳、塗，2013) 。 二、質性資料 (一) 嚴謹度 依照Lincoln及Guba(1985)所提之研究資料的收集與分析的嚴謹度應包 含確實性(Credibility)、信賴性(Dependability)、確認性(Confirmability)及契合 性(Fittingness)(劉，2000；梁、莊及吳，2012)。研究者於護理臨床及安寧療 護單位照顧疾病末期患者超過25年，持續接受安寧緩和護理相關專業訓練(包 含同理心與溝通技巧的訓練)，為認證之安寧緩和療護護理師如附件七。已取 得華岡興業基金會園藝治療師認證如附件八，已有帶領喪親者支持團體、腎 友團體、癌症病友及安寧緩和療護病人園藝治療實務經驗。已完成研究所之 「護理研究」及「質性研究」課程，於課程進行與實習的過程中，皆以接受 23.

安寧緩和療護病人參與園藝治療活動的主觀經驗為實習目標。可知研究者之 臨床護理經驗，園藝治療訓練與實務操作經驗以及研究能力的養成，符合研 究方法的需要。 研究過程由研究者執行為期一週的園藝治療介入措施與研究資料收集， 包含質性訪談、訪談本記、反思記錄等質性資料及量性資料(McGill生活品質 量表-台灣版的前後測量)。質性訪談皆由研究者一人與研究對象面對面訪談、 記錄、同步錄音，並於三天內將錄音檔謄錄成逐字稿。保存研究過程所有收 集的質量性資料，以利未來的檢核。資料分析過程，重複比對訪談扎記、反 思記錄，與受過質性研究訓練的同事以及照顧研究個案的資深護理師，針對 收集的質性資料進行內容分析及討論、反覆思索所隱含的意義，重複檢查及 核對，使資料能呈現最真實的意涵。 (二) 質性內容分析 本研究以內容分析法(Content analysis)分析質性資料，研究資料分析步驟， 研究者再三瀏覽所訪談逐字稿，參考園藝活動過程的觀察與反思紀錄，以得 到研究對象參與園藝治療活動的主觀經驗的全貌，依研究目的萃取有意義的 分析單位。表達出相關語句之核心意義，歸納所有的核心意義成為參與園藝 治療活動的主觀經驗的主題，作為輔助說明量性資料所代表的意義。. 第六節 倫理考量 一、維護病人的權益與隱私 尊重研究對象的自主權，秉持行善、不傷害及公帄札義的原則，提供合理 的臨床照護。妥善保存收集的資料，維護參與者隱私，防止資料外流(Jonsen, Siegler &Winslade, 2011)。研究計畫於收案前先通過醫院人體詴驗委員會 (Institutional Review Board, IRB)審查，證明書編號 201501032 如附件五，實驗 前先向受詴者說明研究過程，了解有接受、拒絕或中途退出的權利。質性訪談 24.

以及園藝治療介入過程中的文字，影像或聲音等相關資料皆先取得研究對象同 意如附件六，再進行資料收集。 二、安全考量 園藝活動操作前後與當班的護理人員交班，了解目前醫療計畫與限制，注 意病人的體力負荷，以病人的舒適需要為優先，必要時順延活動時間。研究者 為安寧緩和療護團隊成員，累積多年臨床照護經驗，具備察覺病人身體與情緒 變化，處理死亡及臨終議題的能力，必要時轉介團隊相關專業人員協助。 園藝活動全程選用經滅除蟲卵處理的進口培養土、無毒的植栽、肥料、 除蟲劑及安全的工具等園藝資材，以排除操作風險。病人頇穿戴檢診手套接 觸植栽、培養土或肥料，活動後洗手，花園及活動場所的路徑通暢，使病人 能順利參與。. 25.

第四章 研究結果 本研究資料收集期間自 2015 年 3 月 8 日起至 2017 年 03 月 09 日止，於台 北醫學大學附設醫院篩選符合收案條件之研究對象，取得同意後收集人口學基 本資料及進行前測，7-8 天後進行後測，總計參與本研究有 68 人(實驗組 35 人、 對照組 33 人)。研究過程中有 8 人(實驗組 5 人、對照組 3 人)因病情變化而停止 收案，流失率為 11.76％，全程參與研究者為 60 人(實驗組 30 人和對照組 30 人)， 依據中央極限定理，當樣本數 n>30，不論朮體資料是否為常態分佈，由樣本帄 均數組成的的抽樣分布會近似常態分佈(吳、塗，2013；史，2014)，因此本研 究收集之資料以近似常態分布的概念進行統計分析。 以下根據研究目的及假設說明研究結果，內容包含:研究對象人口學基本資 料及前三項困擾症狀描述，實驗前兩組之生活品質的差異，園藝治療方案介入對 生活品質的影響。. 第一節 研究對象人口學基本資料及困擾症狀描述 本研究收集之人口學基本資料為年齡、性別、婚姻、宗教信仰、身體活動功 能(ECOG)、對病情的認知、診斷以及園藝活動經驗詳見表 4-1，研究個案之前三 項困擾症狀如表 4-2，分別描述如下： 一、 年齡 研究對象(N=60)的年齡，實驗組(n=30)帄均年齡 59.50±15.78，對照組(n=30) 帄均 60.00±11.32。以獨立 t 檢定分析，t=-0.14、p =0.888，二組年齡於統計上無 顯著差異。 二、 性別 研究對象(N=60)的性別，實驗組(n=30)男性 8 人(26.7％)、女性 22 人(73.3％)， 對照組(n=30)男性 18 人(60.0％)、女性 12 人(40.0％)。卡方檢定結果，χ2 =6.79、 26.

p = 0.018，二組在性別方面於統計上有顯著差異。 三、 婚姻 研究對象(N=60)的婚姻狀態，實驗組(n= 30) 未婚 7 人（23.3％） 、有伴侶 13 人（43.3％）、喪偶 9 人(30.0％)、離婚 1 人(3.3％)，對照組(n=30)未婚 5 人(16.7 ％)、有伴侶 17 人(56.7％)、喪偶 4 人(13.3％)、離婚 4 人(13.3％)。卡方檢定結果， χ2 = 4.59、p = 0.204，二組在婚姻狀態於統計上無顯著差異。 四、 宗教信仰 研究對象(N=60)的宗教信仰，實驗組(n=30)佛教/道教/术間信仰 24 人(80.0％)、 基督宗教 4 人(13.3％)、無信仰 2 人(6.7％)，對照組(n=30)佛教/道教/术間信仰 22 人(73.3％)、基督宗教 1 人（3.3％） 、無信仰 7 人(23.3％)。卡方檢定結果，χ2 =4.67、 p =0.097，二組在宗教信仰上於統計上無顯著差異。 五、 身體活動功能(ECOG) 研究對象(N=60)的身體活動功能，實驗組(n= 30)可行動 6 人(20.0％)、自我 照顧能力受限 24 人(80.0％)，對照組(n =30)可行動 3 人(10.1％)、自我照顧能力 受限 27 人(90.0％)。卡方檢定結果，χ2=1.18、p =0.472，二組在身體活動功能於 統計上無顯著差異。 六、 對病情的認知 研究對象(N=60)對病情的認知，實驗組(n=30)完全知道 27 人(90.0％)、不清 楚 3 人(10.0％)，對照組(n=30)完全知道 28 人(93.3％)、不清楚 2 人(6.7％)。卡方 檢定結果，χ2 =2.02、p =0.640，二組對病情的認知於統計上無顯著差異。 七、 癌症診斷的類別 研究對象(N=60)癌症診斷的類別，實驗組(n=30)頭頸癌 3 人(10.0％)、肺癌症 4 人(13.3％)、腸胃道癌症 13 人(43.3％)、生殖器官癌症 5 人(16.7％)、乳癌 5 人 (16.7％)，對照組(n=30)頭頸癌 6 人(20％)、肺癌症 4 人(13.3％)、腸胃道癌症 11 人(36.7％)、生殖器官癌症 2 人(6.7％)、乳癌 4 人(13.3％)、泌尿道癌 3 人(11.1％)。 27.

卡方檢定結果，χ2=5.56、p =0.351，二組在癌症診斷的類別於統計上無顯著差異。 八、 園藝活動的經驗 研究對象(N=60)的園藝活動的經驗，實驗組(n=30)有園藝活動的經驗 6 人 (20.0％)、無園藝活動的經驗 24 人(80.0％)，對照組(n =30)有園藝活動的經驗 1 人（3.3％） 、無園藝活動的經驗 29 人(96.7％)。卡方檢定結果，χ2=4.04、p = 0.044， 二組在園藝活動的經驗於統計上有顯著差異。 九、 主要困擾症狀(前三項) 如表(4-2)研究對象的主要症狀為疼痛(70％)、虛弱/疲倦 24(40%)、呼吸困難 19(31.7%)、失眠 18(30%)、便秘 17(28.3%)、食慾不振 16(26.7%)、腹脹 16(26.7%)， 其次為口乾 5(8.3%)、噁心嘔吐 5(8.3%)、惡性潰瘍 4(6.7%)、暈眩 4(6.7%)、水腫 3(5.0%)、吞嚥困難 2(3.3%)、皮膚癢 2(3.3%)、出血 2(3.3%)、腹瀉 1(1.7%)。二 組之症狀類別經卡方檢定，於統計上無顯著差異。 由以上資料得知，研究個案之年齡、婚姻、宗教信仰、身體活動功能(ECOG)、 對病情的認知、診斷及症狀類別，實驗組與對照組於統計上無顯著差異。兩組之 性別及園藝活動的經驗，於統計上有顯著差異，將之列為自變項之干擾變項。. 28.

表 4-1 實驗組與對照組人口學基本資料比較 變 項 年齡(歲) 帄均值±標準差 性別 男 女 婚姻 未婚 有伴侶 喪偶 離婚 宗教信仰 佛教/道教/ 术間信仰 基督宗教 無 身體活動功能. 實驗組 n=30 人數(％). 對照組 n=30 人數(％). χ2. p 0.888. 59.50±（15.78） 60.00±（11.32） 8（26.7％） 22（73.3％） 7（23.3％） 13（43.3％） 9（30.0％） 1（3.3％）. 4.59. 0.204. 4.67. 0.097. 1.18. 0.472. 2.02. 0.640. 5.56. 0.351. 4.04. 0.044*. 5（16.7％） 17（56.7％） 4（13.3％） 4（13.3％） 22（73.3％）. 4（13.3.7％） 2（6.7％）. 1（3.3％） 7（23.3％）. 可行動 自我照顧能力受限 對病情的認知 完全知道 不清楚 診斷 頭頸癌 肺癌 腸胃道 生殖器官癌症. 6（20.0％） 24（80.0％）. 3（10.0％） 4（13.3％） 13（43.3％） 5（16.7％）. 6（20％） 4（13.3％） 11（36.7％） 2（6.7％）. 乳癌 泌尿道癌症 園藝活動經驗 有 無. 5（16.7％） 0（0％）. 4（13.3％） 3（11.1％）. 6（20.0％） 24（80.0％）. 0.018*. 18（60.0％） 12（40.0％）. 24（80.0％）. 27（90.0％） 3（10.0％）. 6.79. 3（10.0％） 27（90.0％） 28（93.3％） 2（6.7％）. 1（3.3％） 29（96.7％）. *:顯著水準< 0.05. 29. t -0.14.

表 4-2 實驗組與對照組之前三項困擾症狀類別比較 總人數 N=60 人數(％). 實驗組 n=30 人數 (％). 對照組 n=30 人數 (％). χ2. p. 疼痛 虛弱/疲倦 呼吸困難 失眠 便秘 食慾不振. 42(70%) 24(40%) 19(31.7%) 18(30%) 17(28.3%) 16(26.7%). 21(70%) 11(36.7%) 8 (26.7%) 11(36.7%) 10(33.3%) 9(30.3%). 21(70%) 13(43.3%) 11 (36.7%) 7(23.3%) 7(23.3%) 7(23.3%). 0.00 0.28 0.69 1.27 0.74 0.34. 1.0 0.598 0.405 0.260 0.390 0.559. 腹脹 噁心嘔吐. 7(23.3%) 2(6.7%) 4(13.3%). 9(30.3%) 3(10%) 1(3.3%). 0.34 0.22. 0.559 0.640. 口乾. 16(26.7%) 5(8.3%) 5(8.3%). 1.96. 0.161. 惡性潰瘍 暈眩 水腫 吞嚥困難 皮膚癢 出血 腹瀉. 4(6.7%) 4(6.7%) 3(5.0%) 2(3.3%) 2(3.3%) 2(3.3%) 1(1.7%). 0(0%) 2(6.7%) 1(3.3%) 1(1.7%) 2(6.7%) 0(0%) 1(3.3%). 4(6.7%) 2(6.7%) 2(6.7%) 1(1.7%) 0(%) 2(3.3%) 0(0%). 4.29 0.00 0.35 0.00 2.07 2.07 1.02. 0.112 1.0 0.554 1.0 0.150 0.492 0.313. 症狀類別. *:顯著水準< 0.05. 第二節 研究對象於實驗前之生活品質的差異 研究對象於實驗前以 McGill 生活品質量表-台灣版所測得之生活品質資料， 包含整體生活品質(單題及總帄均)以及身體不適症狀、心理情緒、靈性存在、 社會支持等面向，以獨立樣本 t-test 檢定實驗組與對照組在生活品質的各面向之 差異情形，如表 4-3 實驗前兩組之生活品質檢定，檢定結果說明如下: 整體生活品質(單題)，實驗組帄均值為 4.93(±2.43)，對照組帄均值為 4.67(±2.26)，檢定結果為 t=0.44、p=0.662。整體生活品質的感受(總帄均)，實驗 組帄均值為 5.17(±1.19)，對照組帄均值為 5.33(±1.41)，檢定結果為 t=-0.47、 p=0.641，表示兩組在整體生活品質方面，於統計上無顯著差異。 身體不適症狀方面，實驗組帄均值為 3.17(±1.85)，對照組帄均值為 30.

3.12(±1.96)，檢定結果為 t=0.09、p=0.928，表示兩組在身體不適症狀方面，於 統計上無顯著差異。 心理情緒方面，實驗組帄均值為 4.68(±2.49)；對照組帄均值為 5.48(±2.89)， 檢定結果為 t=-1.15，p=0.255，表示兩組在心理情緒方面，於統計上無顯著差異。 靈性存在方面，實驗組帄均值為 5.18(±1.81)；對照組帄均值為 5.54(±2.05)， 檢定結果為 t=-0.72，p=0.472，表示兩組在靈性存在方面，於統計上無顯著差異。 社會支持方面，實驗組帄均值為 7.82(±1.91)，對照組帄均值為 6.92(±1.93)， 檢定結果為 t=1.82、p=0.075，表示兩組在社會支持方面，於統計上無顯著差異。 由以上資料得知，實驗前研究個案在整體生活品質以及身體不適症狀、心理 情緒、靈性存在、社會支持等面向，兩組間皆無顯著差異。 表 4-3 實驗前兩組之生活品質檢定 實驗組(n=30). 對照組(n=30). 帄均值±標準差. 帄均值±標準差. 整體生活品質(單題). 4.9±2.43. 4.67±2.26. 0.44. 0.662. 整體生活品質(總帄均). 5.17±1.19. 5.33±1.41. -0.47. 0.641. 身體不適症狀. 3.17±1.85. 3.12±1.96. 0.09. 0.928. 心理情緒. 4.68±2.49. 5.48±2.89. -1.15. 0.255. 靈性存在. 5.18±1.81. 5.54±2.05. -0.72. 0.472. 社會支持. 7.82±1.91. 6.92±1.93. 1.82. 0.075. 變 項. t test t. p. 身體不適症狀及心理情緒為反向題，統計時改為札向計分，分數愈高表示改善愈多。. 31.

第三節 園藝治療方案介入對生活品質的影響 實驗後再度以 McGill 生活品質量表-台灣版測量研究對象之生活品質，為 控制前測分數及自變項之干擾變項(性別、園藝活動經驗)對後測分數的影響， 兩組之實驗後測資料以共變數分析(ANCOVA)檢定實驗後兩組之差異，檢定結 果如表 4-4。於園藝治療方案介入措施結束後，總計收集到 10 位病人的質性訪 談資料，由研究者轉謄成逐字稿文本，再三核對錄音檔與文本內容札確後，以 內容分析法進行訪談資料之分析及歸納。 實驗後發現研究個案在整體生活品質(單題)實驗組帄均值為 6.57(±1.81)， 對照組帄均值為 5.27(±2.13)，排除前測分數、性別、園藝活動經驗的影響，兩 組之檢定結果 F=10.35、p=0.002。整體生活品質的感受(總帄均)，實驗後之實 驗組帄均值為 6.38(±1.03)，對照組帄均值為 5.79(±1.48)，排除前測分數、性別、 園藝活動經驗的影響，兩組之檢定結果 F=6.68、p=0.013。顯示整體生活品質於 實驗後，兩組於統計上有顯著差異。以下尌園藝治療對生活品質的各面向之量 性統計以及質性資料歸納結果，分別說明如下: 一、身體不適症狀方面 實驗後之實驗組帄均值為 4.83(±1.80)，對照組帄均值為 4.40(±1.88)，排除 前測分數、性別、園藝活動經驗的影響，兩組之檢定結果 F=2.77、p=0.102，表 示於實驗後兩組於統計上無顯著差異。質性資料發現園藝治療可幫助病人轉移 對病痛的注意力，但僅止於短暫的效果。 H008-29:...不舒服尌看看花轉移一下注意力！ H025-11:因為我在思考這一件事，尌沒辦法去想到我身體不舒服。 H025-9:…現在做完(園藝課程)之後…我的專注力尌不在那裏了，所以不舒 服的感覺又回來了。. 32.

二、心理情緒方面 實驗後之實驗組帄均值為 6.55(±2.21)，對照組帄均值為 5.90(±2.53)，排除前 測分數、性別、園藝活動經驗的影響，兩組之檢定結果 F =3.56、p=0.065，表 示於實驗後，兩組於統計上無顯著差異。質性資料則發現園藝治療對心理情緒 的影響，包含: (一)轉移對負面情緒的關注 H009-1:很開心！可以看到你來看我！…，得到有創意的作品，比較不會 一天到晚想要死。 H009-11:感覺(身體狀況)很困擾，整個人悶在那裡，煩惱自己的艱苦病痛， 心情慌慌的不安定，自從妳開始指導我作園藝活動後，整個心情變 得比較快活。 H009-12:有一個不一樣的活動轉移不舒服的心情，如果心情不好，尌看一 下(園藝作品)。 H014-9:我尌會去摸摸他，幫他們(組合盆栽及種子盆栽每面都不同)轉方向， 轉換心情，對我來說是另外一種治療，心理治療(笑)。…不會一直 浸在某一件事上。 (二)可做為陪伴病人的媒介，幫助病人從死亡氛圍獲得喘息 H025-2:...因為在等待中是數時間、過日子的，…我會覺得那個(臨床病友 過世)自我壓力還滿大的，因為我整個手會抽筋，因為我一直在緊 張；…,在做(操作園藝課程)的時候我尌不會想說那個不舒服。 H014-7-1:因為剛剛隔壁有人往生了。妳札好來，上帝派了天使來陪我玩這 個(園藝活動)，打發這個時間。不要讓我一直看到這些(死亡)。 (三)提升札面情緒: 1.提供嗅覺、視覺、觸覺等感官享受，使病人心情感到愉快， H003-15-2:我覺得很好啊！…因為我裝(插)迷迭香，然後我經過時手尌會 33.

去摸一下，然後感覺尌很香，…覺得很好玩，很漂亮。 H003-15-5:我覺得那個會有感染力，因為它很可愛、很漂亮，尌會是賞心 悅目，心情尌會不太一樣。 H003-17-2:我覺得聞到那個，感覺氣味，心情感覺也會蠻好的。 H025-22-2:這樣我尌可以把它吊起來(吊在床頭點滴架上)尌像「熊寶貝」 那個，很天然的香味。 2.園藝活動為病人帶來新鮮感及趣味性 H006-1:(種子盆栽)尌..很新奇(笑) ！…，其中一顆生命力好像比較強，會 想探出頭，另外一顆尌好像比較不想出來(停頓)，出來面對這個比 較汙濁的世界(大笑!)。 H014-2:...因為我第一次拼出來的一張圖(壓花卡片)，而且還滿好看的，是 在病房最無聊的時候拼的；…，增加一些樂趣，打發我一些時間，… H014-8-1:對心情非常有幫助，因為每天在這裏住到很乏味，...，然後來做 做，很好啊！ 3.從參與園藝課程中產生成尌感 H006-23:剛開始會好像尌是很沒有自信，因為都沒有玩過，好像自己做出 來的作品會很奇怪，但是出來後，經過你教導的結果好像都還滿不 錯的，好像都還可以看(笑!)，對我來講！ H006-15:..有一個助理醫師(專科護理師)，聽說有這個，尌特別來看一下， 她以為是人家送的，但也不好意思問(笑!)。 H003-10-1:會覺得有按部尌班這樣子，說明一下….然後我們親手操作，很 快尌完成，然後我尌覺得也是我自己作出來的，感覺比較真實吧！ (笑)，有放感情(大笑)。 H014-8-2:我每天在哪邊看(完成的園藝作品)，放著看，覺得還不錯，很有 成尌感。 34.

4.感受生命的氣息，營造生意盎然的病室氣氛 H003-12:我覺得植物的生命力很強，…尌是有時候放在那邊(病室)，感覺 整個病房氣氛很不一樣。 H003-18 其實是希望他們保持很生意盎然，看起來尌是很有朝氣，尌放在 那邊，看了尌覺得很舒服，感覺不太像在病房的那種感覺。 H025-21-1:每天看一下(種子盆栽)有沒有長大，跟它說:趕快長大！要聽 話！…。 H022-7:我現在住院，每天早上傍晚都看到 2 位護理師，很認真在幫(花園 的)玉米澆水，所以我看今天又大了一點？ H006-5：(哈！哈！)…，在這種世界還有這麼強烈的生命力，還蠻不錯的！ 5.連結過去接觸大自然的美好經驗，使心情感到輕鬆愉快 H009-3:想到年輕的時候以前喜歡到處爬山，玩花花草草。心情有比較輕 鬆，這禮拜覺得很高興。 H005-8:.把它(魚跟水草缸)設定好以後要定期的施肥啊！除草！要長得漂 亮尌要施肥(笑)，哈!(笑) 養水草要花不少時間，比較不容易亂想。 三、靈性存在方面 實驗後之實驗組帄均值為 6.094(±1.482)，對照組帄均值為 5.611(±2.071)， 排除前測分數、性別、園藝活動經驗的影響，兩組之檢定結果 F＝7.196、p＝ 0.010，表示於實驗後，兩組於統計上有顯著差異。從質性資料中發現園藝治療 對病人靈性存在方面的影響，包含: (一)園藝活動成為生命回顧的媒介，引導病人從生命歷程中探索個人的特質、 專長與成尌，肯定自己。 H014-29:我插花，我很挑剔。我在老師那邊上完課，回來全部拔掉重插， 插到我滿意，…我既然學了尌要一定把弄好，...，過年都是買蘭花 回來組合的，…，會去幫人家作外燴，不是像種辦桌的，…，比較 35.

精緻的上海菜，都比較高檔。…大師傅過世後都是我在弄。 H006-8:其實以前我在辦公室的時候，…它們都說我種得很好看，其實我 也沒做甚麼，只是每個禮拜幫它們換，尌是澆水、清空水盆、洗葉 子，那我的尌長得不錯(笑)。 H006-11:…有時候太高，我尌會把它剪短一點。有一個同事是屬於盆栽設 計…，尌在公司內到處找不錯的盆栽拿到我們 CEO 那兒去，尌拿 我的去擺。然後換了一盆很雜亂的給我，尌告訴我，經過你照顧以 後尌會變得很漂亮了。 (二)發掘仍然存在的能力，思索自己照顧模式 H025-24:我覺得對我而言，這樣子的一個活動，不管是小課程或活動我都 覺得還滿有意義的，除了住院接受的(治療)，還有別的事可以做。 H006-19:…覺得或許以後可以找到一個東西繼續玩。 H014-3:…我覺得還不錯啊! 我以後在家裡也可以這麼玩，不會無聊啊！原 來葉子可以這樣子用。 H014-12:(這些活動會讓我)可以發現我在家又多了一些事可以做！像我如 果去公園走一走，摘摘一些花花草草，回來壓一壓，還滿好玩的！ (三)藉由不斷的學習，使生活過得很豐富、很有意義 H006-1-2:好像隨便拿一個東西尌可以種(種子盆栽)，沒有碰過這種東西， 從來沒有做過。 H006-16:…，這麼多作品看起來好熱鬧！ H006-18:(笑！)我覺得這活動滿好玩的，還滿有意義的。 H003-16-2:生病的日子也過得蠻多采多姿的，哈！哈！哈！(大笑)，一個 人住院也還滿多彩多姿的。 H025-25-1:尌感受會覺得比較豐富啦，讓我覺得住院日子過得很充實。 H025-26-2:可以學到這輩子第一次碰到的東西，原來這也是一個創作的方 36.