國立臺北護理健康大學護理系碩士論文

國立臺北護理健康大學護理系 碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 運用減壓管理在經直腸超音波攝護腺切片術 之成效探討. Effectiveness of stress management in patients underwent transrectal ultrasound-guide biopsies of the prostate. 邱麗萍 Li-Pin Chiu. 指導教授：童恒新博士 Advisor: Heng-Hsin Tung, Ph.D.. 中華民國 102 年 12 月 DEC, 2013.



誌. 謝. 2010 年入學至今歷經波折，千辛萬苦，終於完成了碩士學業。這些年要感 謝的人太多，在初開始報名時因為有護理部吳麗蘭主任的提點，才會進入專師组 就讀，因為有同學們(恒斐、庭凌、瑛蘭、鄭瑜、秀惠、柏熙、蓉慧、金燕、文 怡)的陪伴及團隊合作才可以完全課業和實習，在收案時感謝泌尿科團隊(邱文祥 院長、陳修聖部主任、邱逸淳醫師、薛又仁醫師、賴昱維醫師、黃建榮醫師，李 郁俐 NP，侯欣蓉 NP，莊惠惠技術員）的協助，和病房林怡芬護理長、賴寶純護 理長及護理師們的幫忙，研究期間更要感謝三位指導老師，童恒新副教授、林寛 佳教授、陳修聖副教授，以及小老師陳奕倫在旁陪伴和指導，還有何俊峰先生、 蘇健智先生、陽明大學醫學生林祺碩的協助。另外還有摯愛的家人，一路走來， 他們犧牲了許多沒有我陪伴的時間。.

摘. 要. 目的：探討運用「減壓管理」對於接受經直腸超音波攝護腺切片術病人改善焦慮 及疼痛之成效。 背景：攝護腺癌在台灣的發病率逐年上升，病人數不斷的增加，死亡率也隨之上 升，攝護腺癌經由早期診斷及各種有效的治療方式，五年存活率可達77%左右。 當血液中攝護腺特定抗原(Prostate-Specific Antigen, PSA)超過4ng/ml，醫師會建 議病人接受經直腸超音波導引攝護腺切片檢查(Transrectal ultrasound guided biopsy)，再依攝護腺組織病理切片結果診斷是否罹患攝護腺癌。而病人在接受經 直腸攝護腺超音波切片檢查時約有20%會產生極度的壓力、焦慮及疼痛的感覺， 目前國內外並沒有使用音樂治療合併手術前一對一的情境衛教之減壓管理在此 類病人，所以期望能運用減壓管理以改善這類病人之焦慮及疼痛，進而將此研究 結果在未來廣泛運用於臨床。 方法：本研究採歷史對照之研究設計，以方便取樣方式，於北部某區域教學醫院 之外科病房收案，以非隨機分配方式將參與者分成實驗組與對照組，共八十二人 進行研究；實驗組給予「減壓管理」，對照組則給予常規護理。使用焦慮情境量 表及疼痛視覺量表進行前後測，並於介入前後收集病人生理反應（包括心跳次 數、呼吸及血壓），並使用以SPSS 18.0 視窗套裝軟體進行各變項之分析。 結果：實驗組與對照組的基本屬性和疾病特性同質性相當並沒有差異(P>0.05)， 兩組在術後疼痛分數有顯著增加，介入比無介入在後測比前測時疼痛指數會下 降，且達統計上顯著性差異(P=0.03)，兩組病人在手術前後皆經歷輕度的焦慮， 介入比無介入在後測時較前測時焦慮指數下降，達統計上顯著性差異(P=0.02)， 對照組後測較前測的呼吸平均增加，而實驗組後測較前測平均減少，兩組在後測 時心跳數據皆下降，兩組在後測時收縮壓數據皆增加，介入比無介入在後測比前 測時舒張壓會下降，而在統計上達顯著性差異(P=0.38)。 結論：針對本研究之探討，運用減壓管理可以改善接受經直腸攝護腺超音波切片. i.

病人之焦慮及疼痛，建議廣泛運用於臨床照護。 關鍵字：經直腸攝護腺超音波切片、減壓管理、一對一的情境衛教、音樂治療、 焦慮、疼痛。. ii.

ABSTRACT Purpose: To assess the utilization of “stress management” to relieve anxiety and pain for patients who underwent transrectal ultrasound (TRUS) guided biopsy of prostate. Background: The incidence of prostate cancer in Taiwan increased yearly and so did the number of the patients and morbidity. Early diagnosis and effective treatment for prostate cancer, survival rate can reach about 77% in five years. If the value of Prostate-Specific Antigen (PSA) in the blood exceeds 4ng/ml, the doctor will advise patients to receive TRUS guided biopsy. When patients received TRUS guided biopsy, about 20% of the patients suffered from extremely large pressure, anxiety and pain. Currently there’s no example of utilizing stress-relieving management such as music therapy and one-by-one simulation education for the patients. Thus, we hope to alleviate anxiety and pain for these patients through stress management and promote to clinical practice extensively. Methods: The research was a case-control study demonstrating at surgery wards in a teaching local hospital of northern Taiwan. We categorized 82 patients into experimental group and control group. Experimental group was provided with stress management whereas control group received routine nursing care. Tests were performed before and after surgery including state-anxiety inventory, visual acuity score (VAS), respiratory rate, heart rate and blood pressure. We used SPSS 18.0 software to carry out multivariate analysis. Result: Baseline and disease characteristics between two groups showed no significant difference (p>0.05). VAS of both two groups increased after surgery. We discovered that difference of VAS between post- and pre-operation was lower in experimental group with statistical significance (p=0.03). Both two groups experienced mild anxiety before and after surgery but experimental group displayed. iii.

greater decrease in state-anxiety inventory after surgery compared to control group, with statistical significance (p=0.02). While control group had an increase in respiratory rate after surgery, experimental group had an opposite result. Post-operation heart rate decreased and systolic blood pressure increased in both groups. In comparison with control group, there was a statistically significant (p=0.38) greater decrease in post-operation diastolic pressure in experimental group. Conclusion: According to our research, stress management is able to alleviate anxiety and pain of the patients receiving TRUS guided biopsy of prostate and we medical workers can apply it to clinical practice. Key word: Transrectal ultrasound (TRUS) guided biopsy of prostate, stress management, one-by-one simulation education, music therapy, anxiety, pain. iv.

目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………………………………. i. 英文摘要 ……………………………………………………………………………. iii. 目次 …………………………………………………………………………………. v. 表次 …………………………………………………………………………………. vii. 圖次 …………………………………………………………………………………. viii. 第一章. 緒論. 第一節 研究動機與重要性 ………………………………………………………. 1. 第二節 研究目的 …………………………………………………………………. 3. 第二章 文獻探討 第一節 攝護腺癌的介紹 …………………………………………………………. 4. 第二節 接受經直腸超音波攝護腺切片術病人的壓力及反應 …………………. 7. 第三節 壓力理論 …………………………………………………………………. 10. 第四節 減壓管理 …………………………………………………………………. 12. 第三章 研究方法 第一節 研究架構 …………………………………………………………………. 22. 第二節 研究假設 …………………………………………………………………. 23. 第三節 名詞界定 …………………………………………………………………. 24. 第四節 研究設計 …………………………………………………………………. 25. 第五節 研究對象 …………………………………………………………………. 26. 第六節 研究工具 …………………………………………………………………. 28. 第七節 研究步驟 …………………………………………………………………. 32. 第八節 研究倫理考量 ……………………………………………………………. 34. 第九節 資料處理與分析 …………………………………………………………. 35. 第四章. 研究結果. 第一節 研究對象基本屬性與疾病特性 …………………………………………. 36. 第二節 疼痛變化與成效 …………………………………………………………. 42. 第三節 焦慮變化與成效 …………………………………………………………. 46. 第四節 生理變化與成效 …………………………………………………………. 50. v.

第五章. 討論. 第一節 研究對象基本屬性與疾病特性分析 ……………………………………. 63. 第二節 運用「減壓管理」改善病人疼痛之成效 ………………………………. 64. 第二節 運用「減壓管理」改善病人焦慮之成效 ………………………………. 65. 第四節 運用「減壓管理」改善病人生理指數之成效 ……………………………. 67. 第五節 減壓管理與常規護理之比較 ……………………………………………. 68. 第六章. 結論與建議. 第一節 研究結論 …………………………………………………………………. 70. 第二節 研究限制與未來建議 ……………………………………………………. 74. 參考文獻 中文部分 …………………………………………………………………………. 75. 英文部分 …………………………………………………………………………. 79. 附錄 附錄一. 個案基本資料表 ………………………………………………………. 86. 附錄二. 情境焦慮量表 …………………………………………………………. 88. 附錄三. 研究工具使用同意書 …………………………………………………. 89. 附錄四. 人體試驗委員會執行許可證 …………………………………………. 90. vi.

表. 次. 表 4-1. 研究對象基本資料(類別變項) …………………………………………… 38. 表 4-2. 研究對象之基本資料(連續變項) ………………………………………… 41. 表 4-3. 實驗組與對照組疼痛前測與後測比較 …………………………………… 43. 表 4-4. 疼痛成效之概化估計方程式模式 ………………………………………… 45. 表 4-5. 疼痛成效之概化估計方程式模式(交互作用項) ………………………… 45. 表 4-6. 實驗組與對照組焦慮前後測比較………………………………………… 47. 表 4-7. 焦慮成效之概化估計方程式模式………………………………………… 49. 表 4-8. 焦慮成效之概化估計方程式模式(交互作用項) ………………………… 49. 表 4-9. 實驗組與對照組生理指數前測與後測比較 ……………………………… 54. 表 4-10. 呼吸成效之概化估計方程式模式 ………………………………………… 59. 表 4-11. 呼吸成效之概化估計方程式模式(交互作用項) ………………………… 59. 表 4-12. 心跳成效之概化估計方程式模式………………………………………… 60. 表 4-13. 心跳成效之概化估計方程式模式(交互作用項) ………………………… 60. 表 4-14. 收縮壓成效之概化估計方程式模式 ……………………………………… 61. 表 4-15. 收縮壓成效之概化估計方程式模式(交互作用項) ……………………… 61. 表 4-16. 舒張壓成效之概化估計方程式模式 ……………………………………… 62. 表 4-17. 舒張壓成效之概化估計方程式模式(交互作用項) ……………………… 62. 表 5-1. 減壓管理與常規護理之比較 ……………………………………………… 69. vii.

圖. 次. 圖 1-1. 壓力與壓力的反應 ………………………………………………………… 11. 圖 3-1. 研究架構圖 ………………………………………………………………… 22. 圖 3-2. 樣本數計算圖 ……………………………………………………………… 26. 圖 3-3. 研究流程圖 ………………………………………………………………… 33. 圖 4-1. 全樣本疼痛分數隨時間變化趨勢 ………………………………………… 44. 圖 4-2. 實驗組與對照組之疼痛分數隨時間變化趨勢 …………………………… 44. 圖 4-3. 全樣本焦慮分數隨時間變化趨勢 ………………………………………… 48. 圖 4-4. 實驗組與對照組之焦慮分數隨時間變化趨勢 …………………………… 48. 圖 4-5. 全樣本呼吸隨時間變化趨勢 ……………………………………………… 55. 圖 4-6. 實驗組與對照組之呼吸隨時間變化趨勢 ………………………………… 55. 圖 4-7. 全樣本心跳隨時間變化趨勢 ……………………………………………… 56. 圖 4-8. 實驗組與對照組之心跳隨時間變化趨勢 ………………………………… 56. 圖 4-9. 全樣本之收縮壓隨時間變化趨勢 ………………………………………… 57. 圖 4-10 實驗組與對照組之收縮壓隨時間變化趨勢 ……………………………… 57 圖 4-11 全樣本之舒張壓隨時間變化趨勢 ………………………………………… 58 圖 4-12 實驗組與對照組之舒張壓隨時間變化趨勢 ……………………………… 58. viii.

第一章 緒論. 第一節 研究動機與重要性. 攝護腺癌在台灣的發病率逐年上升，病人數不斷的增加，死亡率也隨之上 升(國家衛生研究院，2010)。依據美國疾病管制局資料顯示攝護腺癌之盛行率為 男性癌症的第一位(Centers for Disease Control and Prevention, 2011)，而臺灣衛生 署國家健康局資料顯示在2007年攝護腺癌也已躍升為男性癌症死亡十大疾病的 第一位。近來因為醫學的進步，攝護腺癌經由早期診斷及各種有效的治療方式， 五年存活率可達77%左右，大部份被診斷為攝護腺癌的病人，其確定診斷需要經 由直腸超音波攝護腺切片術取得攝護腺組織標本，並由病理分析證實為腺癌方得 接受下一步治療(國家衛生研究院，2010)。而在2010年，攝護腺癌仍占男性生殖 器惡性腫瘤多數（行政院衛生署國民健康局，2013）。 美國及台灣泌尿科醫學會攝護腺癌診治共識，當血液中攝護腺特定抗原 （Prostate-Specific Antigen，PSA）超過4ng/ml，醫師會建議病人接受「經直腸超 音波導引攝護腺切片檢查」(Trans-Rectal Ultrasound-Guided Biopsy)，取得部分攝 護腺組織供病理診斷是否罹患攝護腺癌。攝護腺切片是一項局部麻醉手術，於塗 抹局部麻藥後，將超音波探頭經肛門到接近攝護腺後方，在經直腸超音波導引下 用探針直接穿刺攝護腺組織，利用細針做抽取細胞的動作，一般會做六到十二針 的切片採檢，經驗豐富的泌尿科醫師約十分鐘內即可完成此項手術（台北榮總， 2013）。有文獻顯示病人在接受直腸攝護腺超音波切片檢查時約有20%會產生極 度的壓力、焦慮(Macefield et al., 2010)及疼痛的感覺(Chopra, Rowe, Laniado, & Patel, 2008)。在本院每位病人皆須住院接受這項侵入性手術，一般民眾對侵入性 切片手術難免有恐懼，而在給予病人解釋的當下，病人總會提出疑問：醫生會不 會幫我打麻醉藥，做手術時會不會很痛？許多研究針對這項手術多有探討；在切 1.

片過程前或是過程中是否需要給予病人止痛藥、局部麻醉，甚或是給予鎮定劑。 然而並沒有相關護理針對病人接受這項手術時如何減輕焦慮及疼痛的研究，目前 國內外已有相當多運用音樂治療及手術前衛教的研究，而情境教學目前僅發現運 用在教育界的研究，但並沒有使用音樂治療合併手術前一對一的情境衛教在接受 經直腸超音波攝護腺切片術之病人，所以期望能運用音樂治療合併手術前一對一 的情境衛教改善這類病人之焦慮及疼痛，進而將此研究結果在未來廣泛運用於改 善接受經直腸超音波攝護腺切片手術病人的焦慮及疼痛程度。. 2.

第二節 研究目的. 依據研究動機與重要性，本研究欲達到的目的如下： 一、. 探討病人接受經直腸超音波攝護腺切片術時焦慮及疼痛程度之狀況。. 二、. 探討運用「減壓管理」對於接受經直腸超音波攝護腺切片術病人改善焦. 慮及疼痛之成效；包含兩組病人焦慮指標、疼痛指數及生理指數的差異。. 3.

第二章 文獻探討. 依據研究目的及研究問題，研究者綜覽國內外有關運用減壓治療在經直腸超 音波攝護腺切片術之相關研究及專家學者的論述發表，進行文獻查證包括：攝護 腺癌的介紹、接受經直腸超音波攝護腺切片術病人的壓力及反應、壓力理論及減 壓管理等四方面。. 第一節 攝護腺癌的介紹. 一、攝護腺癌的現況 攝護腺癌好發年齡介於 65-80 歲間（國家衛生研究院，2010)。在台灣，攝 護腺癌的發生率與死亡率均呈現逐年增加的情形(黃，2009；國家衛生研究院， 2010)。根據行政院衛生署國民健康局西元1979-2007 年統計，近八年國內攝護 腺癌新病例每年有超過 2,000 位被診斷出來，西元2007 年死亡率已躍升國人男 性癌症死亡十大疾病第七位；西元1998 年發生率為14.25 人/十萬人，死亡率為 4.82 人/十萬人，至西元2007 年發生率達23.50 人/十萬人，死亡率為6.58 人/十 萬人。西元2010年，台灣攝護腺癌發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案數的4.85%， 當年因此惡性腫瘤死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的2.49%。發生率的排名於男性 為第5位；死亡率的排名於男性為第7位；初次診斷為攝護腺癌者共計4,392人，占男 性生殖器官個案數的94.23%；當年死因為攝護腺癌者共計1,021人（行政院衛生署. 國民健康局，2013）。根據SEER (The Surveillance Epidemiology and End Results Program) 西元2011年資料顯示，美國新診斷攝護腺癌的病例及死亡人數亦有增 加趨勢。 二、攝護腺癌的致病因素 攝護腺癌的致病因素至今仍不清楚，但以下因素被認為罹患攝護腺癌的機率 4.

較高： （一）年齡：大部份被診斷為攝護腺癌的是年長的男性(Sun, et al., 2009)。隨年 齡增加，罹患攝護腺癌的機會明顯上升，約65歲被診斷出攝護腺癌的病人有80 ％以上（馬偕紀念醫院癌症中心，2009），攝護腺癌好發年齡介於 65-80 歲間 （國家衛生研究院，2010) 。 （二）種族、遺傳因素：攝護腺癌與種族遺傳有關(馬偕紀念醫院癌症中心， 2009；Barwick, et al., 2010) ，西方人罹患攝護腺癌的比率較高，亞洲人則較低(馬 偕紀念醫院癌症中心，2009)。 （三）個人特質：身體質量指數（body mass index）高或使用荷爾蒙補充品者； 攝護腺癌是一個依靠雄性激素生長的腺癌，若沒有雄性激素刺激，攝護腺癌細胞 較不會增生(Sun, et al., 2009)。 （四）飲食：食用高脂肪、高熱量飲食，其攝護腺癌發生率較高(馬偕紀念醫院 癌症中心，2009)。 （五）病原體：性生活頻繁或性伴侶多的男性易得性病，而罹患攝護腺癌的機率 亦較高（馬偕紀念醫院癌症中心，2009；Thompson & Ankerst, 2007）。 三、攝護腺癌的臨床表徵 攝護腺癌在罹病初期通常沒有症狀（國家衛生研究院，2010；Swanton, 2005），但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發生如: 頻尿、急尿、漏尿、 尿柱變細、滴尿、解尿排不乾淨、血尿、尿瀦留等類似下泌尿道阻塞或刺激的症 狀，嚴重者可能出現急性尿瀦留、血尿、尿失禁的症狀；當有骨轉移時會引發骨 骼疼痛、病理性骨折、貧血、甚至壓迫脊髓導致下肢癱瘓（國家衛生研究院，2010； Saylor & Smith, 2010)；當攝護腺癌轉移到骨盆腔時，淋巴節會被壓迫而導致下肢 水腫；若轉移到脊髓則會壓迫神經，影響下肢活動或者大小便困難 (Saylor & Smith, 2010)。 四、攝護腺癌的診斷 早期攝護腺癌的症狀並不明顯，目前醫師是以幫病人作肛門指診(digital 5.

rectal examination, DRE)及測血液中的攝護腺特異抗原(Prostate specific antigen, PSA)(正常值為0~4 ng/ml)，其中一項異常，則須作經直腸超音波攝護腺切片手 術，以確定病理診斷 (黃，2009；國家衛生研究院，2010)。 西元1980年末期，六針式的系統性切片 (sextant format) 加上病灶針對性切 片 (lesion-directed) 開始廣泛被採用，但是六針式切片會漏掉20-30% 癌病灶的 檢測；西元1990年開始有醫師增加攝護腺較外側的切片數，以增進癌病灶的檢測 率；直至目前為止，十至十二針式系統性切片被視為黃金標準而最常被採用 (Heidenreich et al., 2008)。經直腸超音波攝護腺切片的方式是：手術前會作清腸 的準備，並給予抗生素預防術後感染，病人通常採取側臥或是平躺架腳的姿勢， 在經直腸超音波的導引下，將切片穿刺針經由直腸插入攝護腺取組織來作詳細的 病理化驗分析，通常是作系統性的6至12部位的切片，有時會針對超音波影像中 懷疑的病灶多作幾針的切片(黃，2009)。 五、攝護腺癌的治療 攝護腺癌的治療除根據病人的「臨床期別」外，還要比較病人診斷前的「PSA」 值及病理切片的惡性程度－「格里森分數」，來決定病人的治療方針。攝護腺癌 的治療方法依據臨床分期分別包括有：手術治療、荷爾蒙治療、放射線治療及全 身性化學治療（國家衛生研究院，2010）。. 6.

第二節 接受經直腸超音波攝護腺切片術病人的壓力及反應. 一、壓力來源： 壓力來源是來自於某一個生活情境逐漸或突然地改變，造成平衡狀態失衡而 起（俞，1996），壓力源分為心理性壓力源及心理社會性壓力源，生理性壓力源 是由於身體組織的紊亂，例如疾病、創傷所導致，心理社會性壓力源則是由於認 知對心理社會系統錯誤之評價，例如角色改變、失業而來（Monat ＆ Lazarus, 1977）。有研究指出病人在剛入院時即面臨壓力(王、彭、陳，1994)；但接受手 術的病人除面臨身體完整性受損外，在陌生的環境中，失去自我控制的能力及對 未來產生不確定感；故手術對病人而言視為嚴重之壓力來源(Karl＆Moira, 2002)。 攝護腺切片術是診斷攝護腺癌的標準步驟（國家衛生研究院，2010），在切 片時的疼痛感如同針刺一般，通常手術中不會特別作麻醉(黃，2009)。有研究指 出，不論手術是採局部麻醉或是門診手術都會因為手術的相關因素而讓病人感到 壓力（Steeleman, 1990）；有文獻顯示病人在接受經直腸超音波攝護腺切片手術 時約有 20%的人會產生極度的壓力、焦慮(Macefield et al., 2010)及疼痛的感覺 (Chopra et al., 2008)。在本院每位接受攝護腺切片術的病人皆須住院，然而在給 予病人解釋的當下，病人仍會提出疑問：醫生會不會幫我打麻醉藥，做手術時會 不會很痛?而依據以上文獻可以得知，攝護腺切片術雖是一項住院的局部麻醉手 術，但對於病人而言卻是一個莫大的壓力來源。 二、壓力反應： （一）疼痛 國際疼痛協會( IASP，International Associational for the Study of Pain )於西元 1979 年定義疼痛是一種令人不愉快的感覺及情緒經驗，伴隨實質或是潛在組織 傷害。疼痛經驗受多層面因素所相互影響，包括生理、知覺、認知、情緒及行為 等因素(Ahles, Blanchard, & Ruckdeschel, 1983) 。有研究指出男性病人較擔心疼. 7.

痛的問題(Walker, 2002)；疼痛感受會擾亂腦部原本的平衡調節狀態，使個體產生 壓力，壓力反應會刺激下視丘釋放多種荷爾蒙及激素，這些激素會啟動交感神經 系統作用產生戰或逃的反應(Fight or Flight Response)，包括心跳增加、呼吸加速、 血壓上升、代謝增加、肌肉血流灌注增加及體內耗氧量增加，這些反應在協助個 體對應壓力情境，但若長期處於壓力狀態，這些荷爾蒙反之有害身體功能 (Melzack, 1999)。評估疼痛最可靠的指引除病人主訴外，臨床上常用視覺類比量 表(Visual Analogue Scale；VAS)、笑臉圖疼痛量表 (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale)、數字疼痛量表 (Numeric Pain Rating Scale)及簡明疼痛量表 (Brief Pain Inventory)(國家衛生研究院，2007)。疼痛處理除使用藥物外，非藥物護理措施包 括轉移注意力、音樂療法、肌肉按摩、放鬆情緒、採取舒適臥位、調整呼吸、減 少造成疼痛刺激，並能說出疼痛感受等(戴，2003)。 攝護腺切片術是診斷攝護腺癌的標準步驟（國家衛生研究院，2010），在切 片時的疼痛感如同針刺一般，通常手術中不會特別作麻醉(黃，2009)。雖然肛門 表皮及肛門周圍的皮膚相當敏感(Pattana-Arun, Sooriprasoet, Sahakijrungruang, Tantiphlachiva, & Rojanasakul, 2006)，而直腸內的痛覺較少，但是攝護腺包膜的 痛覺卻較為敏感(Hollabaugh, Dmochowski, & Steiner, 1997)。有些研究認為此過程 不需要麻醉，但有70％的病人認為若不進行麻醉或給予鎮靜劑，將無法忍受疼痛 (Buckley et al., 2006) ，而切片時的不舒服有兩個原因；一個來自於超音波探頭 在直腸內的移動，另一個來自於當切片針刺入攝護腺所引起的疼痛 (Raber et al., 2008)。另外焦慮與肛門張力將會影響病人接受攝護腺切片術時疼痛的忍受力 (Rodríguez-Patrón, Mayayo, Lennie, González, & Peral, 2002)。 依據以上文獻得知，攝護腺切片術雖然可以不需要麻醉，但是病人仍會有疼 痛感，爲促進病人身心健康避免產生負面效應，我們應當運用非藥物的護理措施 讓病人免於疼痛進而提升醫護品質。 （二）術前焦慮 壓力來源是起因於某一個生活情境逐漸或突然地改變，造成平衡狀態失衡而 8.

起，生活情境改變讓人們覺得痛苦，最先起變化的是生理反應，除了生理反應外， 接著是一些負面的情緒反應，這些情緒反應以憤怒、焦慮及憂鬱最多（俞，1996） 。 手術對病人而言視為嚴重之壓力源，除面臨身體完整性受損外，在陌生的環 境中，失去自我控制的能力及對未來產生不確定感，均會使焦慮感上升 (Karl＆ Moira, 2002)；影響病人焦慮程度的因素甚多，包括面對不熟悉的環境、不舒服 的感覺或不是預期的結果…等，病人甚至面臨小的手術仍會有焦慮的情形(Mok & Wong, 2003)。手術前焦慮會影響病人手術後恢複及疼痛的程度(林、戈，2004)。 Gail(2005)指出焦慮的定義性特徵包含：是種莫名的擔心、憂慮的主觀自我感受； 是種不確定、模糊害怕不安的感覺；常伴隨不自在及不快樂的負向情緒反應；是 種坐立不安或手足無措的行為表現。 病人不管面對大小手術時都會產生壓力，壓力會產生情緒上的焦慮，而焦慮 程度會影響病人在手術全期的因應能力（黃、吳、梁、蔡，2005）。有研究指出， 當病人出現焦慮情緒時，會刺激交感神經系統增加其活性（Hallas, Thornton, Fabri, Fox, & Jackson, 2003），當交感神經被活化，腎上腺素(epinephrine)及正腎上腺 素(norepinephrine)會被釋放出來，進而造成心跳加速、呼吸加快、血壓上升、氧 氣需求量增加及肌肉緊張度增加(Bally, Campell, Chesnic, & Tranmer, 2003)。手術 前焦慮會影響手術後的恢復及疼痛控制，造成手術焦慮的因素有：病人性別、年 齡、對手術了解程度、以往手術經驗、人格特質差異，以及醫護人員與醫療環境 的影響(林、戈，2004) 。近年來爲求醫療資源被有效的應用，外科手術病人的 住院天數相對縮短，許多病人必須在手術前一天甚至當天才住院，護理人員沒有 充足的時間給予病人作心理上的凖備，生理層面的照顧儼然已成爲主要的臨床工 作，種種因素限制了護理人員提供病人心理照顧如焦應處置(林、戈，2004)。. 9.

第三節 壓力理論. 一、. 壓力的定義：. 壓力的定義最早是由Selye所提出（Selye, 1956)，而「壓力」(stress)一詞源 自於拉丁文的「stringere」，是「拉緊」或「緊拉」的意思(Cooper,1977)。壓力 原來是物理學名詞，用來表示地心引力所形成的物質重量加諸於人體上的負荷； 然而心理學中所提到的壓力卻會因個人的主觀認知評估而有不同的感受（藍， 2001）。依據Lazarus 和 Folkman的壓力、因應認知理論（stress and coping theory） (1984)，壓力是人跟環境間持續且產生互動的特定關係，當個人或環境需求超越 個人原有的資源，且影響個人安適狀態，經由個人認知評價後人跟環境間產生不 平衡便會導致壓力。學者張春興(1989)指出壓力是指個體生理或心理上感受到威 脅時的一種緊張狀態；而這種緊張的狀態會使人在情緒上產生不愉快，甚至痛苦 的感受。 二、. 壓力來源. Selye(1956)認為當個體受到外在刺激時，身體會出現適應性的反應，以滿足 身體恢復正常狀況的需求，此時即表示個體正處於壓力之下，並界定壓力是「身 體為滿足需要所產生特定或非特定型式的反應」，而這些引起壓力的外力、要求 或刺激稱之為壓力源。壓力源分為生理性及心理社會性的壓力源，生理性的壓力 源是因為身體組織紊亂，如：疾病或創傷所致，心理社會性的壓力源則是因為認 知對心理、社會系統的錯誤評價，如：角色改變或失業所致(Monat ＆ Lazarus, 1977)；心理上的壓力源常常因人而異，而焦慮常是引起自我誘發壓力的來源 (藍，2000）。Lazarus 和 Folkman(1984) 將壓力源定義為個體安適狀態受到威 脅的知覺事件，事件或情境本身並不會造成壓力，而壓力乃因壓力源對個體產生 威脅感所產生。 三、. 壓力反應. 10.

壓力起源是由於某一個生活情境逐漸或突然的改變造成失衡而起，生活情境 改變使人覺到痛苦，最直接的變化是生理反應，接著負面的情緒反應會伴隨而 來，如：憤怒、焦慮及憂鬱最多（俞，1996；Greenberg, 1993）。壓力對生理的 影響是透過交感神經及荷爾蒙的作用產生反應(Marcink, 1977)，壓力會使血壓、 脈搏及呼吸次數增加、瞳孔放大、皮膚血管收縮以致末梢指溫下降(Sparacino, 1982)。壓力的經驗是一個主觀的判斷，壓力的程度依個人對外在環境及事件發 生的認知與解釋而有所不同，當個人對情境的認知混淆不清或否認時都會對情境 有錯誤的解釋甚至不願意面對 (藍，2000）。壓力產生時個人會運用認知評估壓 力源，當發現環境無法改變時，便會學習處理及適應這些狀況，並處理因為需求 增加所導致的問題，藉以抒緩壓力對個人生理或心理狀態的影響(Lazarus ＆ Folkman, 1984)。而當壓力源產生個體將出現適應或是反應行為，進而產生生理、 心理或是行為反應；如圖一(藍，2000）。. 外在環境或 客觀事件. 壓力來源. 個人或團體（主觀經驗或對壓力來源的認知）. 適應、反應. 苦惱. 緊張、壓迫感 或憂鬱 刺激. 反應. 圖 1-1 壓力與壓力的反應(藍，2000). 11. 1. 生理反應 2. 心理反應 3. 肢體反應 或行為. 正或 負的 結果.

第四節 減壓管理. 壓力管理方案是阻斷壓力從生活情境到知覺、情緒覺醒、生理覺醒之間的 相互作用及負向影響，手術對病人而言視為嚴重之壓力源(Karl＆Moira, 2002)手 術前焦慮會影響病人手術後恢複、疼痛程度(林、戈，2004)。在術前提供相關資 訊，如：衛教本、衛教單張、介紹病友及成功案例等；術中能適時提供手術過程、 感覺資訊與心理滿足感，如：給予病患機會表達心中之感受、澄清不正確的觀念 等，可以降低病患之焦慮(周、徐，2002)。一般常用的壓力管理技巧包括資訊給 予、放鬆技巧、減少造成壓力行為策略、生活情境與知覺因應等(Greenberg, 1993)。在壓力的情境之下，個體必須要學習如何因應與調適壓力，這些因應與 調適壓力的方法稱之為因應策略或壓力管理，因應策略的運用有助患者因應疾病 所帶來的壓力及促進其生活品質(Paul, Nash, Cohen, Gilchrist, ＆ Goldstein, 2001)。針對患者因疾病所導致的身心壓力來源設計一套壓力管理課程，協助患 者因應疾病，減輕壓力，應可協助患者調適壓力的情境及感受(陳，2003)。 張瑛於1995年針對心臟手術病患運用音樂治療與認知性鼓勵措施的研究中 發現，接受音樂治療的開心手術病患其生理反應包括呼吸、指溫變化、心理感受 均比沒有接受壓力處置的病患改善，而疼痛程度也較未接受壓力處置的病患明顯 減少；接受認知性壓力處置其生理反應的指溫變化、心理感受、疼痛程度也較未 接受壓力處置的病患明顯改善。Garcia-Vera、Labrado及Sanz（1997）針對22 位 高血壓病人以衛教、教導放鬆技巧及問題解決訓練等壓力管理課程，研究後發現 病人的血壓下降5mmHg，顯示壓力管理對高血壓的處理有助益。Pellino等( 2005） 使用各種物理治療及音樂治療有效降低全髖關及全膝關節置換術病人的疼痛、焦 慮及止痛藥的使用。Good等( 2010）運用疼痛衛教、放鬆療法及音樂治療，發現 事先給予疼痛衛教病人並不會減低疼痛，但是合併使用放鬆療法及音樂治療卻可 以減輕焦慮和降低疼痛。. 12.

國外有學者針對華人患者進行心導管手術前，運用音樂治療或感覺資訊期能 降低焦慮，收案人數45人，隨機分配至音樂介入治療、感覺資訊介入治療或一般 治療 (對照組)，共3組每組15人，而心導管手術患者不論使用音樂治療或感覺資 訊治療，並未顯著減輕焦慮、改善情緒狀態、減少不確定性、減慢心跳速率或呼 吸速率。其研究結果並不顯著，可能原因包括樣本人數過少，以及華人族群對公 開表達情緒之社會及文化期望所造成的影響(Taylor-Piliae, & Chair, 2002)。 由以上文獻可以得知音樂治療合併其他療法可以減少病人的焦慮及疼痛，目 前國內外尚無使用音樂治療合併手術前一對一的情境衛教兩項介入措施減少病 人焦慮及疼痛的研究，因此本研究希望藉由這兩項介入，期能改善病人接受經直 腸超音波攝護腺切片手術的焦慮與疼痛狀況。本節將分別就音樂治療及手術前一 對一的情境衛教進行說明。 一、音樂治療 近年來由於推動全人醫療，在國外有許多醫院已經將音樂帶入醫療體系中， 不論是用於住院病患的照顧以減輕痛苦或是提高疾病耐受力(Evans, 2002)，更廣 泛運用在醫療復健、精神疾病、安寧療護、老人照顧、心理諮商、戒護所、感化 教育和特殊教育上，始人類能促進身心健康，維持心智正面發展，以及行為改變 與壓力調適等問題(陳，2007)。Cook (1981)表示考古學家發現原始人使用音樂於 生病的人，如同神明出現，可以為人治病。於西元前1500年前，埃及人就已經認 為音樂可以增加人們思想的豐富，具有治病的神奇功能；希臘人和羅馬人利用音 樂使其身、心調和，也是首先具有科學性、系統性的調查和運用音樂的民族。音 樂藉由轉移注意力、減輕焦慮促進放鬆、或支持性的心理治療而達到減輕疼痛 ( Munro & Mount, 1978 ) 。 Cook(1981) 發現音樂透過大腦和自主神經系統的網狀活化系統( Reticular Activating System )影響情緒、自主功能、和身體的肌肉組織。當互相競爭的刺激 傳入時，因相互競爭，神經傳導會篩選，只會容許某些刺激或資訊傳入，聆聽音 樂促進冥想( imagery )，因轉移注意力而減輕疼痛的知覺( Fermandez & Turk, 13.

1989 )。輕柔的音樂可降低病人之心跳、呼吸速率和血壓、降低基礎代謝率、每 分鐘耗氧量、緩解焦慮及疼痛、改善病患負向的心理感受與緊張程度 (Levin, 1998)。而透過音樂可以影響心理與疼痛的關連、認知的調適與策略、減低神經 對疼痛刺激的傳導、分散對疼痛的注意力及促使下視丘分泌內因性嗎啡進而降低 疼痛感覺促進放鬆；並藉由提升對痛刺激的閥值而減輕疼痛；而音樂還可以改變 對疼痛的經驗及記憶（黃，2000）。 有學者以手術室中播放音樂為主題進行1946年至2011年12月的文獻回顧，共 計28篇相關文獻，手術室中播放音樂對病人有益，聆聽音樂可降低病人的壓力、 焦慮，及麻醉與鎮靜劑的需求量(Moris & Linos, 2013) 。許多研究發現，音樂治 療確實可以減低壓力、緩解疼痛、降低焦慮(Chan, Lee, Ng, Ngan, & Wong, 2003； Lee, Henderson, & Shum, 2004) 。 Tsivian等(2012)運用音樂治療以改善接受攝護腺切片術病人的焦慮及疼 痛，使用疼痛強度量表、疼痛視覺量表、McGill(McGill Pain Questionnaire)疼痛 問卷與情境焦慮量表評估，收案人數共88人隨機分配為對照組28人、帶耳機無音 樂組29人及帶耳機有音樂組31人，結果顯示3組的疼痛分數在後測時皆增加，但 是帶耳機有音樂組的疼痛平均分數最低，而3組的焦慮並沒有顯著變化(p>0.05)， 收縮壓在組的增加幅度相當，舒張壓在控制組(p=0.062)及耳機組(p=0.088)增加而 音樂組有較穩定的舒張壓(p=0.552)，心跳及呼吸的部分在音樂組只有些微的下 降。 有研究針對70位男性病人執行膀胱鏡時給予音樂治療，結果顯示音樂治療可 以明顯改善焦慮(p <0.001)、疼痛(p <0.001)、脈搏(p =0.012)及收縮壓(p =0.008) ( Yeo, Cho, Oh, Park, & Park, 2013) 。有學者針對49位罹患血癌接受化學治療之 住院病人，運用音樂和引導想像課程的介入，研究結果顯示正向情緒、負向情緒、 焦慮或疲憊感改善皆達統計上顯著性差異（Burns et al., 2007）。 Lee等(2004)針對113 位在接受經局部麻醉之檢查如膀胱鏡檢或胃鏡檢之病 人所做的研究。所有參與者依當日的安排分為實驗組及對照組，實驗組有58 位、 14.

對照組共55 位。實驗組於等候區等待時聆聽自己所選的音樂，對照組則於等候 區休息（閱讀或看電視）。焦慮程度的測量包括生理反應如生命徵象(血壓、脈 搏與呼吸)及填寫情境焦慮量表，而在到院時及接受檢查前10 分鐘時做測量。結 果發現，到院時兩組的血壓、心跳及呼吸無顯著差異，情境焦慮量表部分，對照 組較實驗組有顯著較高的焦慮(p=0.028)。對照組的舒張壓(p=0.030)、心跳 (p<0.01)、呼吸(p<0.01)有顯著降低。而實驗組的收縮壓 (p<0.01)、心跳(p<0.01)、 呼吸(p<0.01)及情境焦慮量表(p=0.005)皆有顯著降低。等候時，兩組的生理指數 都有顯著下降，但只有實驗組的焦慮程度有顯著下降；所以提供一個放鬆的環境 可以降低生理指數及減少焦慮的程度。 Mok 和 Wong(2003)於急性醫院中，探討接受局部麻醉、手術時間不超過45 分鐘之病人使用音樂治療，分析其焦慮及血壓、心跳改變的情形，對照組、實驗 組各40位病人。對照組給予常規護理，實驗組則給予常規護理外另外給予音樂治 療。研究者準備三種音樂（古典、現代、流行音樂），病人選擇自己喜歡的音樂 聆聽。測量兩組病人在手術前後之生命徵象，包括心跳、收縮壓、舒張壓，及情 境焦慮量表。研究結果發現兩組病人在手術前的焦慮狀況、心跳及收縮壓與舒張 壓無顯著差異。手術後，實驗組的焦慮狀況下降、心跳及收縮壓與舒張壓有顯著 差異。實驗組，比較手術前後，在降低焦慮狀況、心跳及收縮壓與舒張壓有顯著 差異。對照組，比較手術前後，焦慮狀況、心跳及收縮壓與舒張壓皆有顯著增加。 研究也發現，手術中病人聆聽自己所選音樂，對降低焦慮、心跳及血壓，比沒有 聽音樂的病人有顯著差異。而Ebneshahidi 和 Mohseni (2008) 運用音樂治療在剖 腹產早期術後的產婦，共收案80人，其中實驗組術後給予30分鐘音樂，對照組則 只帶上耳機30分鐘，結果發現實驗組的疼痛有顯著性下降而止痛藥的使用劑量也 相對的減少，但是在焦慮、心跳、血壓卻沒有顯著上的差異。 施姓學者(2008)運用音樂治療在急診室接受縫合傷口的病人，探討音樂治療 對於減輕焦慮之成效；此研究共收案126人，依隨機分配實驗組42人、對照組84 人，平均聽音樂的時間約28分鐘，該研究使用焦慮視覺量表，結果顯示這群病人 15.

術前焦慮視覺量表平均為4.22，術後焦慮視覺量表平均實驗組為0.04而對照組為 0.07，兩組病人在手術前後的焦慮程度皆有顯著性差異(p<0.001)，但在後測時兩 組間的焦慮程度並無統計上顯著差異(p>0.05)，顯示有無音樂介入並不會改善這 群病人的焦慮狀態。而在後測時心跳的部分實驗組因有音樂的介入而達改善心跳 速率的效果。 Bally等( 2003) 針對107位罹患心血管疾病病人接受心導管檢查的研究，隨機 分成實驗組(N=53)及對照組(N=54)，兩組都接受檢查之常規作業包括檢查前 靜脈注射鎮靜劑及局部麻醉藥，並在需要時注射其他藥物如NTG。兩組在執行檢 查前，後分別完成情境焦慮量表問卷。音樂組除常規作業外，於整個執行檢查過 程中聆聽自己選的音樂。研究結果顯示，病人在檢查前呈現中度焦慮(情境焦慮 量表:39-40分)，於檢查後音樂組較對照組較少焦慮程度(M= 31.5 vs. 33.6, p=0.17)，比較兩組之前後測焦慮都有降低(M= 9.1 vs. 7.0, p=0.40)，於檢查後焦慮 雖有降低但未達顯著差異。在術前術後疼痛分數也都較低(M<1)，而心跳和血壓 （收縮壓，舒張壓和平均）的變化也不顯著。探討其原因，病人在檢查前使用過 鎮靜劑，會造成焦慮之解除、鎮靜及肌肉鬆弛等作用相對的疼痛分數也都較低， 部分病人使用心臟平滑肌鬆弛之藥物，造成周邊血管阻力及影響心臟反應，使得 音樂治療介入措施效果不彰。所以在改善焦慮欲選擇音樂治療作為介入措施時， 應注意病人潛在的影響因素。ㄧ篇回顧性文獻指出，不是所有音樂治療皆可以顯 著性的降低焦慮，特別是具侵入性會令人不悅的治療則音樂治療無法降低病人焦 慮感(Evan, 2002) 。 經由上述文獻可清楚知道運用音樂治療大多數可以減輕壓力、疼痛及焦慮， 還可以讓病人的生理狀況趨於平緩，而且音樂是垂手可得不具傷害性的治療，相 當符合本研究的期望，所以將運用音樂治療來減緩病人的壓力、疼痛及焦慮。 二、手術前一對一之情境衛教 近年來爲求醫療資源被有效的應用，外科手術病人的住院天數相對縮短， 許多病人必須在手術前一天甚至當天才住院，護理人員沒有充足的時間給予病 16.

人作心理上的凖備，生理層面的照顧儼然已成爲主要的臨床工作，種種因素限 制了護理人員提供病人心理上的照顧如焦慮處置(林、戈，2004)。情境學習 （simulation learning）是把學習置入真實的情境狀況裡，透過學習者與情境間 的互動，使學習更有效率（王，2009）。所以有手術室護理人員更進一步研究 將病人帶到手術室參觀，讓病人能先熟悉環境，對於手術的相關資訊能提前了 解，如此作法相對的減低了病人對手術所產生的焦慮問題(林、戈，2004) 。 人類的行為是對情境解釋後所形成的反應，而人對情境的認知不同行為表 現也將不同，認知是壓力管理的重要技巧之一，當對情境的認知不清楚時會有 錯誤的解釋，故若對情境形成否認的心境，將會無法面對現實。壓力反應是來 自於對壓力源的想像和認知，有些改變是可預測及控制的，但當面臨不可預知 或無法控制的情境時，便會有壓力產生(藍，2000）。 「情境學習」強調知識是學習者與情境互動的產物，教學者須結合教學目 標及真實生活設計情境，使學習者主動參與，並經由小組成員合作互動的過程獲 得知識之學習歷程（Brown, Collins & Duguid, 1989）。「情境行動（simulation action）」的觀點，認為學習者透過不斷與情境互動達到學習的結果，透過直接 參與、操弄情境中的事物，而發展出自己的知識，強調知識若脫離情境，則學習 成為一種玩弄抽象符號的遊戲(Brown,Collins & Duguid, 1989)。想要獲得實用知 識必須與情境產生互動（李，2005），因此情境學習理論強調知識的學習必須建 構在「真實性活動」中（authentic activity）（徐，1996），情境學習一定要在真 實環境中進行，因此情境強調「真實情境」（real situation）（邱、鍾，1993； 徐，1996），情境學習論者提出，一個有意義的知識來自「真實活動(authentic activity)」，意指：不論在真實或模擬的情境中，學習活動必須能呈現學習內容 的真實性與實用性。 教育的領域，對於教與學的看法已有轉變，學習最終目的為培養問題解決的 技能；而教與學的焦點從早期硬體設備的充實，隨後強調學習者內在認知歷程的 分析，直到近年來轉向重視學習環境的設計(陳，1998）。「情境學習」這個名 17.

詞的出現與受到重視，雖然係由Brown, Collins, & Dugid（1989）等人所提出。 Suchmon（1987）觀察人們操作影印機時發現，大部分的人並非先閱讀完使用者 手冊後再操作機器，而是在使用過程中遇到困難時，再查閱說明書或直接請教有 經驗的人。所以Suchman提出了「情境行動」的觀點知識中的許多概念及規則必 須透過實際的經驗來揣模，由實際行動中才能理解其真正的含意（鄭，1993； Suchman，1987）。一、知識基於情境脈絡當中，透過參與生活情境中的活動， 學習者才能真正掌握知識。二、知識如同生活中的工具，必須透過使用才能瞭解 它們。因此，學習應強調主動操作探究，教學內容宜取材於現實生活中。三、學 習是一個涵化的歷程，教學應提供完備的範例，與在真實情境中使用該專業知識 的機會，以滿足學生深入瞭解文化的需求(陳，1998)。情境學習強調有意義的知 識來自「真實活動」，因此實行情境學習教學者必須提供真實情境；讓學習者直 接參與問題的實境，例如「實習」，讓學習者直接進入工作場所與環境互動，這 樣的方式最直接(鍾，2000)。 而提供手術前衛教，可以減輕病人的焦慮、害怕且可增進病人對於手術的 認知（Ayral, Gircquere, Duhalde, Boucheny, & Dougados, 2002；Doering et al., 2000）；有學者提出在術前提供相關資訊，如：衛教本、衛教單張、介紹病友 及成功案例等；術中能適時提供手術過程、感覺資訊與心理滿足感，如：給予 病患機會表達心中之感受、澄清不正確的觀念等，可以降低病患之焦慮(周、徐， 2002)。另外適時運用傾聽的技巧，鼓勵表達內心感覺；延伸討論及確認病人的 焦慮情緒，重新建立正確的思考模式；運用轉移注意力、肌肉放鬆、想像及音 樂療法等行為治療也可降低焦慮所引發生理的不適感覺(蔡、顧、張、賴，2001)。 術前衛教內容包括：提供病人手術前後過程的相關訊息、提供病人經歷手 術過程中身體會產生的感覺、提供病人心理滿足（馮，1995）。有研究指出當 天接受手術的病人使用手冊指導、團體觀看錄影帶、團體觀看錄影帶合併討論 及口頭個別指導等四種衛教方式，均能有效改善病人手術前的焦慮（蔡、邱、 林、周，1996），傳統的衛教以團體衛教為基礎(McPherson, Glazebrook, & Shyth, 18.

2001)，ㄧ般使用的工具包括；衛教單張、衛教手冊、衛教錄影帶(McPherson, Glazebrook, & Shyth, 2001；Quintrec et al., 2003)圖片、照片等(Quintrec et al., 2003)；並利用個人會談、座談會、工作團體、角色扮演、或戶外較學的方式進 行(McPherson, Glazebrook, & Shyth, 2001)。在外科急性單位因病人的診斷及手 術方式不同最適合採用ㄧ對ㄧ的衛教，其不僅能提供病人手術過程的相關訊 息，在衛教過程中還可以與病人充份互動，讓病人表達並澄清其不正確的觀 念，進而讓病人的心理達到舒適的狀態（鍾、吕， 2004）。 郭慧中於2009年運用情境模擬教材之回饋訊息設計在兒科急性腸胃炎護 理的學習成效影響研究中發現；使用情境模擬式數位教材的不同回饋內容對於 學習的成效有顯著性的差異，如此可推測給予回饋解說的教本對於提高後測成 績有幫助；而不同回饋時機卻對於學習成效沒有顯著性差異；而學生對於使用 不同回饋版本的教材觀感態度沒有顯著性差異，依據其問卷統計，結果發現無 論使用哪種版本，學生對於教材的滿意度都很好。 LaMontagne, Hepworth, Cohen及Salisbury（2003）針對脊柱側彎接受脊柱 融合術的青少年為研究對象，並將研究對象分為四組，再分別以提供手術資 訊、教導放鬆方式、提供手術資訊加上教導放鬆方式及運用以認知行為為主的 錄影帶合併教導放鬆方式作為介入措施，研究結果顯示；運用以認知行為為主 的錄影帶合併教導放鬆方式作為介入措施組，於手術後的焦慮及疼痛感最低。 有學者探討使用衛教護理針對乳癌婦女改善焦慮及術後疼痛之成效；其研 究採方便取樣並隨機分配，實驗組和控制組各12人，實驗組在術前一天給予衛 教，控制組則接受一般常規照護；於術前、術後和出院前一天，共有五個時間 點收集焦慮及疼痛資料。 手術前兩組皆承受高度的焦慮，而研究結果發現實 驗組的焦慮和手術後的疼痛比控制組改善得多，並且達顯著統計差異（向、賴、 陳、黃，2001）。 有研究發現使用多媒體衛教在手術病人術後傷口換藥的焦慮改善，該研究共 收案實驗組和控制組各30人，實驗組使用口頭衛教及多媒體衛教，對照組僅使用 19.

口頭衛教，研究結果發現兩組術後傷口換藥的焦慮在衛教前後皆有顯著下降（實 驗組t = 8.06, p = .000；對照組t = 4.44, p = .000），而實驗組焦慮的下降程度又比 對照組更為顯著（F = 17.586，p < .001）（李，2008）。鍾等（2007）以多媒體 衛教光碟使用在60位接受胃鏡檢查病人以探討減輕焦慮之成效，研究結果顯示使 用多媒體衛教光碟比使用口頭衛教，對於改善病人在接受胃鏡檢查前的焦慮有顯 著性的效果（p < .01）。 Doering等人(2000) 運用一位接受全髖關節置換手術的病人親身經歷的錄影 帶；內容包括手術過程和病人自身的感受，研究中將100位受試者隨機分配到對 照組和實驗組，實驗組在手術的前一天晚上觀看錄像帶。結果發現實驗組在術前 及術後的焦慮較低而術中血壓升高的情形較少，兩組間疼痛程度沒有顯著不同， 但實驗組需要鎮痛藥物較少。而吳（2008）使用探討運用多媒體輔助性衛教方案 對婦科腹腔鏡手術病人其焦慮及疼痛狀況的成效。受試者共計84人，實驗組和對 照組各42人，採類實驗的研究設計，其研究結果顯示焦慮及疼痛並無顯著性成效。 鍾、呂（2004）針對接受剖腹產病人在術前實施結構性衛教以期改善病人 術前焦慮及護理满意度，研究中將60位受試者依入院順序分配到對照組和實驗 組，對照組接受病房常规護理，實驗组在手術前一天實施結構性衛教。結果顯示 兩组在術前的焦慮程度屬於輕度，但實驗组的術前焦慮改善和满意度提升都比對 照組多，而且衛教後的術前焦慮越低者其满意度越高，且皆達顯著性差異。 有學者針對50位接受脊椎手術的病人，依入院順序分配到對照組和實驗組， 對照組接受病房常规護理，實驗组在術前一天由手術室護理人員給予手術衛教， 包括帶病人到手術室參觀並給予解說，之後再給病人手術衛教手冊，結果顯示兩 组在術前的焦慮程度沒有差異，但後測時實驗組焦慮程度明顯下降低許多，且達 統計上顯著差異(p=0.011)（趙等，2009）。 吳（2010）探討運用系統性衛教模式在心導管檢查病人改善其焦慮程度的 成效。該研究共收集83人，分為實驗組39人及對照組44人。並依廣義估計方程式 (Generalized Estimating Equation, GEE)進行推論分析，結果顯示在控制組別、時 20.

間與年齡後，兩組在衛教前後與檢查前後之焦慮程度，實驗組呈現逐漸下降趨 勢，且兼具立即與持續性的成效。 由上述文獻可以得知運用一對一的衛教及認知衛教可以有效的減輕病人的 疼痛及焦慮，而情境教學又可以促進學習，但目前國內外並沒有運用一對一的情 境衛教的相關研究，希望能將此運用在研究中並期能得到良好的成效。. 21.

第三章 研究方法. 本章的主要目的針對研究架構、研究假設、名詞界定、研究設計、研究對 象、研究工具、研究步驟、研究倫理考量、資料處理及分析加以描述。. 第一節 研究架構. 本研究架構乃參考文獻查證結果擬定而成，疾病相關資料與患者基本資料等 控制變項與壓力管理有關，壓力管理的實施對病人的焦慮、疼痛以及生理變化有 直接的影響。. 壓力管理 1. 一對一情境衛教 2. 音樂治療 壓力來源 經直腸超音波 攝護腺切片手 術. 壓力反應 1. 疼痛 2. 術前焦慮. 控制變項 1. 病人基本資料 2. 疾病相關資料 圖3-1 研究架構圖. 22. 結果 1. 疼痛變化 2. 焦慮變化 3. 生理變化: 呼吸、心 跳、血壓.

第二節 研究假設. 根據研究目的與文獻查證結果，本研究的研究假設如下： 一、. 接受「減壓管理」與「常規護理」兩組病人於介入過程中其生理指數， 兩組間達統計上顯著性的差異。. 二、. 接受「減壓管理」比接受「常規護理」的病人有較低的焦慮指標和較低 的疼痛指數。. 三、. 實施減壓管理可降低接受經直腸超音波攝護腺切片術病人之焦慮狀 態、與疼痛指數。. 23.

第三節 名詞界定. 一、接受經直腸超音波攝護腺切片術病人： （一）概念型定義：接受經直腸超音波攝護腺切片術的病人。 （二）操作型定義：經專科醫師確立診斷需接受經直腸超音波攝護腺切片術的病 人。 二、焦慮： （一）概念型定義：因接受經直腸超音波攝護腺切片術而導致病人所產生的不安 等情緒反應。 （二）操作型定義：使用情境焦慮量表(State Anxiety Inventory, STAI)測量病人的 焦慮。 三、疼痛： （一）概念型定義：疼痛是病人的主觀感覺，疼痛是接受經直腸超音波攝護腺切 片術所引起。 （二）操作型定義：採用視覺數字量表(Numeric rating scale,NRS)測量。 四、壓力管理： （一）概念型定義：使用特殊的技巧來幫忙病人對抗負向的壓力，修復並維持人 類的健康狀態。 （二）操作型定義：研究者依據Greenberg 在1993 年提出的壓力管理技巧施行； 包括資訊給予、減少壓力行為策略、生活情境及知覺因應等。. 24.

第四節 研究設計. 本研究採歷史對照之研究設計，以方便取樣方式，於北部某區域教學醫院之 外科病房選取符合收案條件的病人，以非隨機分配方式將參與者分成實驗組與對 照組，大部分接受經直腸超音波攝護腺切片術的病人會住院三天，且在週一至週 四間住院，於住院第二天接受手術，手術隔天辦理出院；少數病人會當天住院當 天接受切片術，為避免實驗組與對照組個案之間的彼此干擾，故以周計算；一週 收集對照組資料，隔週再收集實驗組資料；實驗前先徵求病人口頭同意後給予簽 署人體試驗同意書。取得書面同意後，於介入前後收集病人生理指數(包括心跳、 呼吸次數及血壓)、疼痛指數並填寫焦慮情境量表，填寫後當場收回。. 25.

第五節 研究對象. 本研究為類實驗研究；樣本數根據陳(2003)針對肌無力症病人之壓力、情緒 與生活品質運用壓力管理所做的研究，結果顯示實施壓力管理對降低肌無力病人 之壓力（t=3.79，p=0.002） 、焦慮（t=2.33，p=0.03）和憂鬱情緒（t=2.34，p=0.03） 有顯著成效；再依據G-power3.1.2軟體計算，選擇t tests之Correlation：Point Biserial model且為雙尾檢定、依Cohen's rule的中效度差異，設effect size (p)為0.3、統計 檢力(power)為0.80，故計算出樣本數為82人。. 圖3-2 樣本數計算圖. 26.

一、研究場所：本研究選擇北部某區域教學醫院之外科病房為收案場所。 二、收案對象： (一) 經過專科醫師確立需接受經直腸超音波攝護腺切片術病人。 (二) 第一次接受經直腸超音波攝護腺切片之住院病人。 (三) 接受局部麻醉者。 (四) 使用國、台語溝通者。 (五) 意識清楚者。 (六) 同意參加本研究者。 三、排除對象： (一) 接受全身麻醉者。 (二) 酗酒者。 (三) 長期服用止痛藥者。 (四) 視、聽覺障礙者。. 27.

第六節 研究工具. 本研究工具包括:研究問卷、生理測量儀器及壓力管理內容，內容描述如下: 一、 研究問卷： (一) 基本資料表：基本資料表包括年齡、教育程度、職業、PSA指數、婚姻狀 況、宗教信仰、切片次數…等（如附件）。 (二) 視覺數字量表(Numeric rating scale, NRS)： 1.. 量表內容：主要是測量病人的主觀感受，且廣泛被學者使用於測量疼 痛（Lin, Jenp, Wu, ＆ Hsueh, 1991）。. 2.. 量表之信度與效度檢定：在一項研究中針對內外科及癌症病人的，使 用了疼痛視覺數字量表，其內在一致性 Chronbach’s α為 0.75(McNeill, Sherwood, Starck, & Thompson, 1998)。視覺數字量 表，Revill、Robinson、Rosen及Hogg (1976)針對疼痛的測量進行視 覺數字量表信度的檢測，結果發現採用10公分、20 公分的直線顯 著地比只有5 公分的直線來得穩定，另外，5 分鐘以及24 小時的 再測相關信度分別為.994及.976。Voss (2001) 以焦慮數字量表來評 估接受心臟手術之後焦慮情形，其再測信度為.82。. 3.. 量表計分方式：視覺數字量表是一條10公分的水平直線，被平均分為 十等份，分數從0至10分，10分表示極度嚴重，0分表示沒有症狀 (鍾、呂，2004) 。. (三) 情境焦慮量表(State Anxiety Inventory, SAI)： 1.. 量表內容：情境-特質焦慮量表是由學者所共同編定的量表(Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jacobs, 1970)，並在1984年由鍾、龍兩位 學者修定翻譯成中文版本的情境-特質焦慮量表，而情境焦慮量表 是其中的一個量表，可以作為測量病人在某些壓力情境下焦慮程度 28.

的指標；而所謂情境焦慮指的是一個人在某一個特定時段經驗到緊 張、憂慮、擔心、不安的感受。 2.. 量表之信度與效度檢定：本量表有20個題目，採Likert四分法計算；受 測者依「一點也不焦慮」、「有一點焦慮」、「頗為焦慮」、「非 常焦慮」四個等級來回答，給分依序為1-4 分，題目的描述有正反 向計分，反向計分在情境焦慮量表部分：1、2、5、8、10、11、15、 16、19、20。所得分數介於20 到80 分之間，總分愈低表示焦慮程 度愈輕，20～39 分代表輕度焦慮，40～59 分代表中度焦慮，60 ～80 分則代表高度焦慮。. 3.. 量表計分方式：由國內鍾、龍兩位學者於1984年根據Spielberger 等學 者所編的 State-Trait Anxiety Inventory 加以修訂而成，翻譯後隨機 抽樣國中生測試信效度，本量表的再測信度 (間隔七天)，情境焦 慮量表為.737。至於Cronbach α值，情境焦慮量表.898。. 二、 生理測量儀器：本研究生理反應的測量，包括血壓、心跳速率及呼吸速率。 由儀器（Spacelab vital signs monitor）自動測量收縮壓、舒張壓及心跳次數。 本研究使用生理測量儀器之信度及效度檢定：經美國食品藥物管理局(FDA) 檢驗合格，在研究之前請工程師為儀器進行校正，每個月請工程師給予機器 保養及進行校正以確保儀器之精確度。 三、 壓力管理內容： (一) 音樂治療：文獻指出，放鬆音樂需具備一些特質；簡單重複的旋律、樂曲 有可預測的動向（如不會突強、突快）、無衝擊性的樂器聲、有可辨別的樂 器音或人聲（最好是常聽到的樂器，不要是合成音樂）（Watkins, 1997）， 另外音樂播放速度為慢速節奏、中低音調(pitch)、低音量、旋律優美 所以每分鐘60至80 拍/分的速度是最為適宜的速度，這樣的音樂會最令人感 到放鬆（O’Callaghan, 1996）；所以本研究選擇的音樂是：Kevin Kern幸福 時光專輯中的Twilight Embrace，音樂僅由大提琴及小提琴演奏，音量由病 29.

人自行控制以病人舒適為原則，使用iphone 4S設定在飛航模式並配戴全罩式 耳機播放音樂。 (二) 手術前ㄧ對ㄧ情境衛教：在外科急性單位因病人的診斷及手術方式不同 最適合採用ㄧ對ㄧ的衛教，其不僅能提供病人手術過程的相關訊息，在衛 教過程中還可以與病人充份互動，讓病人表達並澄清其不正確的觀念，進 而讓病人的心理達到舒適的狀態（鍾、吕， 2004）。情境學習（simulation learning）是將學習置入真實或模擬的情境內，透過學習者與情境間的互動， 使學習更有效率（王， 2009）。所以有手術室護理人員更進一步研究將病 人帶到手術室參觀，讓病人能先熟悉環境，對於手術的相關資訊能提前了 解，如此作法相對減低病人對手術所產生的焦慮 (林、戈，2004)，所以本 研究便採一對ㄧ之情境衛教。 情境衛教內容由研究者所設計；研究者為某市立醫院泌尿科專科護理 師，已有20年護理經驗，在泌尿科已有7年之專科護理經驗，情境衛教內容 經由一位泌尿科主任、二位泌尿科主治醫師、一位護理長及一位護理專家做 專家效度，衛教過程需至檢查室故約需20分鐘講解。 病人在門診經醫師解釋攝護線切片術的必要性並安排住院，住院當天由 住院室辦理住院手續後至病房報到；量完身高、體重及生命徵象後，由病房 護理師收集病史、做完病房環境介紹，再由專科護理師收集病史及身體評估 後，病房護理師會給病人一份由某市立醫院品管組所設計的攝護線切片護理 指導衛教單張，並由專科護理師(研究者)跟病人詳細解說單張內容包括：攝 護腺的解剖位置、攝護腺的功能、經直腸超音波導引攝護腺切片術的定義、 適應症、術前準備事項、操作過程及術後注意事項。 接著由研究者將手術前的準備及操作過程及術後須知與病人演練一次 並同步解說；手術前會由病房護理師拿著一瓶灌腸液幫病人灌腸(會拿灌腸 液給病人看)，接受切片術前會幫病人施打點滴，接著帶病人坐輪椅到門診 檢查室(此時會介紹檢查室技術員讓病人認識；並告知檢查當天會有技術員 30.

陪同做檢查)，到檢查室後請病人將內褲脫掉並躺上檢查台幫病人戴上耳機 播放音樂及壓脈袋，請病人採左側臥的姿勢(以圖片再次說明)，接著醫師會 幫病人消毒塗抹麻藥在肛門周圍並鋪上無菌的布單(會模擬當時情形操作給 病人看；且告訴病人穿刺時，勿隨意移動身體，以免組織受損)，此時醫師 會將超音波探頭放進肛門並將切片針放入共計12次(會模擬當時情形操作給 病人看)，切片術結束後讓病人坐輪椅回病房休息，回到病房請病人需大量 喝水並觀察尿液顏色(會給病人500c.c.杯子及尿壺)，並告訴病人需將尿液拿 給病房護理師或是專科護理師觀察，且當無法排尿、解尿困難或是持續血 尿要馬上告訴病房護理師或是專科護理師。. 31.

第七節 研究步驟. 本研究之資料收集過程分為前測及正式研究，前測的目的在檢測研究工具之 內在一致性，研究者於外科病房徵求符合收案條件之直腸攝護腺超音波切片病人 進行前測共有5名，藉由前測將可能出現的研究結果及在研究過程中可能會遭遇 的問題予以改善以期研究順利進行。 開始收案期間，所有病人皆由研究者說明研究目的及進行方式，住院當天徵 得研究對象同意後填寫受試者同意書，並同時收集基本資料、監測病人生理指數 （血壓、心跳速率及呼吸速率）、詢問受試者疼痛指數與填寫情境焦慮量表之前 測資料。 一、 實驗組： 住院當天進行前測後給予一對一的情境衛教，手術前病人抵達檢查室便將耳 機及壓脈帶帶上，同時撥放音樂，於切片完成後停止音樂撥放詢問病人疼痛指 數、測量生理指數（血壓、心跳速率及呼吸速率）並填寫情境焦慮量表。 二、 對照組： 住院當天進行前測後給予常規護理，手術前病人抵達檢查室便將耳機及壓脈 帶帶上，於切片完成後詢問病人疼痛指數、測量生理指數（血壓、心跳速率及呼 吸速率）並填寫情境焦慮量表。. 32.

符合收案條件者，說明研究目的及研究 步驟，同意接受研究者，簽訂受試者同 意書、基本資料表及情境焦慮量表 （N=82） 非隨機分配. 實驗組（N=41） (減壓管理). 對照組（N=41） (常規護理). 前測（收集住院當時心跳、呼吸、血 壓、疼痛指數及情境焦慮量表）. 減壓管理. 常規護理. 1.前測後給予情境衛教 2.進行手術前開始給予音樂 治療，手術結束音樂停止. 後測（治療完成立即收集心跳、呼 吸、血壓、疼痛指數及情境焦慮量表）. 完成收案，進行資料分析. 圖3-3 研究流程圖. 33.

第八節 研究倫理考量. 研究進行過程中，將遵守醫學倫理原則，並經過國立台北護理健康大學及 收案醫院人體試驗委員會之審查後，才開始執行研究並在研究過程中接受委員會 之監督。 一、自主原則 尊重研究對象的自主性，知情同意下，尊重對方的決定，不可因其決定影響治療 權利。同意書的簽署是ㄧ溝通互動的過程，研究者應提供足夠、研究對象可理解 的資訊，使其參與研究。 二、行善和不傷害原則 若研究過程中有任何風險，需權衡研究利益與研究對象之安全，則以研究對象為 首要考量。若過程中若有任何不適，可隨時退出研究。 三、公平正義原則 本研究對象不受研究對象背景所影響，對每ㄧ個研究對象應平等對待。對於拒絕 參與研究者，不影響其正常的治療過程。 四、守密原則 對於研究中搜集的書面資料，均予守密，僅研究者及研究指導者可參閱，研究者 對研究對象不欺瞞，包括研究目的、進行方法及相關結果。. 34.