國立臺北護理健康大學護理系碩士論文

國立臺北護理健康大學護理系 碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 探討老年末期腎臟病洗腎病人生活品質與生命末期維生處置選 擇意願之影響. The Influence of Quality of Life and Life-Sustaining Treatment Preference Among Hemodialysis Elderly of End Stage Renal Disease. 吳淑靜 Wu,Shu-Ching. 指導教授：林秋芬 博士 Advisor: Chiou-Fen Lin , Ph.D. 中華民國 105 年 1 月 January, 2016.



誌 謝 感謝恩師秋芬教授的悉心指導與栽培，在這幾年當中，是我人生學習的高 峰，老師在我迷失學習方向和灰心忙碌時常常給我指引，讓我找到方向也滿意 自己的付出。 在論文口試期間，承蒙劉介宇老師及李作英老師們，在繁忙的工作中一口 答應擔任口試委員，針對論文內容費心審閱且細心的指導，並針對論文內容惠 賜諸多建議，使本論文增色許多。 感謝就學期間婷雅、淑婷、雅芳同學們於課業上的協助與鼓勵，激發我學習 動力；此外也感謝張秉宜、李春蘭、吉娜吉瓦思、徐瑞琴、莊麗蘭、蔡信宏、林 宜賢及蔡振華等專家協助問卷內容效度的指導，及陳玉山導演與工作團隊情義相 挺錄製相關影片，才能順利完成研究，使論文開花結果；特別感謝護理部吉珍主 任提攜及鼓勵我去進修，及同事們這段期間在工作上大力支持與協助，使得我能 兼顧工作與學業。 最後要感謝我的父母，求學期間回家次數寥寥無幾，屈指可數，感謝他們自 己照顧好身體，讓我無後顧之憂，更感謝所有這段期間鼓勵我、照顧我的親朋好 友，謝謝你們。.

中文摘要 本研究旨在在探討老年末期腎臟病人的生活品質與生命末期維生處置選擇 意願的影響，採橫斷式相關性研究設計，以立意取樣方式，以某區域教學醫院 的血液透析病人為對象，於收案期間曾經到院進行血液透析達 3 個月(含)以上， 且年齡大(等)於 65 歲者。自 104 年 10 月 14 日起至 11 月 30 日止，經醫院 IRB 審核通過，並取得研究個案同意後，進行資料收集，期間共收到 84 份有效問 卷。研究工具採具有信效度的台灣簡明版 WHOQOL 生活品質量表及自擬的生 命末期維生處置選擇意願調查表。 研究結果：在 84 位研究對象中，多數與家人同住；其經濟來源方面，以政 府補助的老人年金或津貼最多，其次為子女提供，七成收入在一萬元以內。除 本身的末期腎臟病外，罹有一種以上慢性疾病有 75 位，其中以高血壓最多，其 次為心臟血管疾病及糖尿病；在慢性腎臟疾病相得身體症狀，以疲憊、手腳麻 木、無力、口乾、便祕、皮膚搔癢等最多，其次依序為睡眠障礙、抽筋、咳 嗽、疼痛、身體寒冷等。在症狀困擾中，以睡眠障礙為最多，其次為無力、疼 痛、手腳麻木、口乾、皮膚搔癢、抽筋等。研究對象生活品質四個範疇平均值 介於 12.31~14.07，屬於中上程度，得分最高為環境範疇，其次依序為社會關係 範疇，心理範疇及生理範疇。生活品質與性別、教育程度、職業、婚姻狀況、 居住狀況、身體症狀多寡及症狀困擾數的不同而有所不同；與年齡、透析時間 呈負相關，與經濟狀況呈正相關；其慢性疾病數的多寡與生活品質無差異。有 七至八成以上研究對象，選擇在生命末期放棄較侵入性維生處置，除繼續接受 血液透析有二成四左右確定要外，對於侵入性較低維生處置意願相對較高， 如：全靜脈營養。生活品質好壞程度與八項維生處置意願選擇，無顯著相關； 在基本屬性中身體症狀數、症狀困擾數及經濟狀況與維生意願選擇有差異。 關鍵字：老人、末期腎臟病、生活品質、維生處置. i.

ABSTRACT Palliative care services has been opened to terminally ill non-cancer patients in eight newly added categories, officially covered by National Health Insurance and chronic renal failure are also included, therefore the preference of life substaining treatment in end-stage renal patients become an important issue. This study was designed to investigate the relationship between quality of life and the effect of life-sustaining treatment among geriatric patients with end stage renal disease. A cross-sectional research was performed in a teaching hospital among patients who had undergone hemodialysis for 3 months or more, and at least 65 years old. After passing the requirements and obtaining the approval from the IRB committee, eighty four questionnaires on preference of life substaining treatment were collected during the period of October 14,2015 to November 30,2015. WHOQOL-BREF Taiwan version (World Health Organization Quality of Life Assessment) was adopted for data collection and materials had been tested and validated Result:. Among 84 elderly patients included in this study, the majority of. population were living with their family member. Economically, their source of income depended primarily on the annual annuity or pension from the government, secondly from allowances from their children. About seventy percent of patients earns NT$ 10,000 monthly. Aside from end-stage renal disease ESRD, 75 patients has other underlying diseases, among which hypertension ranking the most, followed by cardiovascular diseases, and diabetes mellitus. The most prevalent signs and symptoms of the late stage kidney disease were easy fatigability, numbness of extremities, dry mouth, constipation, and pruritus., Among the symptom burden, sleep disturbance ranked as the most common. The four Qol domain averaged between 12.31 – 14.07, which belonged to the. ii.

above average. Environmental domain was the highest score and the physiological health domain was the lowest score. Aside from 24% of patients who were determined to continue hemodialysis, about 70-80% of our population chose to give up invasive life sustaining treatment in their end of life stage. Majority agreed for non-invasive treatment like parenteral nutrition, This study showed that those who chose palliative treatment had no influence on the outcome of their life quality.. There was. significant difference between preference for life sustaining treatment and the basic demographic characteristics, including signs and symptoms, symptom burden, and economic factors.. Keywords: Elder、End stage renal Disease、Quality of Life、Life Sustaining Treatment. iii.

目 次 中文摘要 ........................................................ i 英文摘要 ....................................................... ii 目次………………………………………………………………………………… iv 表次 ...........................................................vii 圖次 .......................................................... viii 第一章. 緒 論....................................................... 1. 第一節. 研究背景與重要性 ..................................... 1. 第二節. 研究動機 ............................................. 3. 第三節. 研究目的 ............................................. 5. 第四節. 名詞解釋 ............................................. 6. 第五節. 研究倫理 ............................................. 7. 第二章. 文獻探討.................................................... 8. 第一節. 慢性腎臟病、危險因子與腎臟替代療法 .................... 8. 第二節. 生活品質相關概念及量表 .............................. 14. 第三節. 老年及透析病人生活品質相關研究 ....................... 20. 第四節. 安寧療護與維生醫療處置相關概念與研究 ................................... 20. 第五節. 慢性腎臟病人維生處置相關研究 ................................................... 29. 第六節. 研究架構 ............................................ 31. 第三章. 研究方法................................................... 32. 第一節. 研究設計 ............................................ 32. 第二節. 研究對象 ............................................ 33. 第三節. 研究工具 ............................................ 34. 第四節. 研究過程 ............................................ 39. 第五節. 資料整理與分析 ...................................... 41. iv.

第四章. 研究結果................................................... 43. 第一節. 基本屬性分析 ........................................ 43. 第二節. 生活品質分析 ........................................ 49. 第三節. 生命末期維生處置選擇之分析........................... 62. 第五章. 討論....................................................... 75. 第一節. 基本屬性資料 ........................................ 75. 第二節. 生活品質與相關因素 .................................. 77. 第三節. 生命末期維生處置意願的相關因素 ....................... 78. 第六章. 結論....................................................... 80. 第一節. 結論 ................................................ 80. 第二節 研究限制與建議 ....................................... 81 參考文獻........................................................... 82 中文部分.................................................... 82 英文部分.................................................... 85 附錄............................................................... 87 附錄一、洗腎病人生活品質與生命末期維生處置選擇意願問卷表 ..... 87 附錄二、「生命末期維生處置選擇意願調查表」致專家效度檢定函 .... 93 附錄三、「生命末期維生處置選擇意願調查表」專家效度檢定名單 .... 94 附錄四、「生命末期維生處置選擇意願調查表」專家效度評分內容說明 . 95 附錄五、「生命末期維生處置選擇意願調查表」專家內容效度評分表... 96 附錄六、「生命末期維生處置選擇意願調查表」專家內容效度評分表結果與 建議 ....................................................... 97 附錄七、「生命末期維生醫療處置影片腳本」致專家效度檢定函 ...... 98 附錄八、「生命末期維生醫療處置影片腳本」專家效度檢定名單 ...... 99 附錄九、「生命末期維生醫療處置影片腳本」專家效度評分內容說明...100 附錄十、「生命末期維生醫療處置影片腳本」專家內容效度評分表 ....101 v.

附錄十一、「生命末期維生醫療處置影片腳本」專家內容效度評分結果 .105 附錄十二、「生命末期維生醫療處置影片腳本」修訂版 ..............109 附錄十三、台灣版世界衛生組織生活品質問卷(WHOQOL-BREF 台灣簡明版) 使用授權書 ..................................................112. vi.

表 次 表 3-1. 資料分析方法……………………………………………………………. 42. 表 4-1. 研究對象個人基本屬性統計……………………………………………. 44. 表 4-2. 研究對象身體症狀與症狀困擾…………………………………………. 47. 表 4-3. 研究對象身體症狀與症狀困擾數………………………………………. 48. 表 4-4. 研究對象生活品質各範疇描述統計……………………………………. 50. 表 4-5. 研究對象生活品質範疇各子題平均數與標準差………………………. 51. 表 4-6. 性別、職業別、婚姻及身體症狀困擾與生活品質的差異分析………… 53. 表 4-7. 教育程度、婚姻狀況、宗教信仰、居住狀況、其他慢性疾病數目、 身體症狀數及症狀困擾數與生活品質差異分析………………………. 56. 表 4-8. 生命末期維生處置意願選擇描述性統計………………………………. 64. 表 4-9. 性別、職業別及身體症狀困擾與維生處置意願的差異分析…………. 65. 表 4-10 教育程度、婚姻狀況、宗教信仰、居住狀況、其他慢性疾病數、身 體症狀數及症狀困擾數與維生處置意願差異分析……………………. 67. 表 4-11 研究對象年齡、透析年數及經濟狀況、生活品質與維生處置意願之 相關性分析………………………………………………………………. vii. 73.

圖次. 圖 3-1. 研究架構……………………………………………………………… 31. viii.

第一章 緒 論 第一節. 研究背景與重要性. 台灣於 1993 年即邁入世界衛生組織(WHO)所定義的高齡化社會，65 歲以上 老年人口所占比率也逐年攀升，2013 年底已達 269 萬人，占總人口數的 11.5％ (內 政部統計處，2014)；依經建會 2012 年 8 月所發布的「中華民國 2012 年至 2060 年人口推計」報告中指出台灣老人人口比率，於 2012 年每 100 人口中就有 11.2 個老人，並推估 2018 年每 100 人口中會超過 14 個老人；到 2060 年每 100 位人 口中更將超過 39.4 個老人。由於人口老化的加劇，2013 年行政院人口政策白皮 書中，特別將人口高齡化議題列為重要施政對策，強調如何使老人生活得更有尊 嚴與健康、延緩失能及營造活力老化環境等，因此更凸顯老人相關照護議題的重 要性。國民健康署(前國民健康局)在 2013 年抽樣 3,204 位 65 歲以上民眾進行健 康訪問調查中顯示，曾被醫師診斷為高血壓、糖尿病、心臟病、中風、肺或呼吸 道疾病、關節炎、胃或十二指腸潰瘍肝膽疾病、髖骨骨折、白內障、腎臟疾病、 痛風、脊椎骨刺、骨質疏鬆、癌症、高血脂、貧血等 17 種慢性病的比率中，患 有至少一種以上者佔 86.3％，二種以上佔 68.6%，至少三種以上者高達 47.3％； 其中自述曾被醫師診斷為慢性腎臟病年長者高達 9.7%。 在 2011 年世界各國統計，末期腎臟疾病患者人數約有 200 萬人，其成長率 高達 70%，已成為世界公共衛生問題(陳等，2012)；依據美國腎臟病資料登錄系 統(United States Renal Data System, USRDS) 2011 年統計資料中顯示，台灣末期 腎臟病之盛行率及發生率高居全球第一名及第四名；依據在中央健保署 2006 年 至 2013 年統計資料中顯示透析的發生率及盛行率逐年增加，2015 年 4 月中央健 保署統計，領有重大傷病證明的慢性腎衰竭(尿毒症)必須定期接受透析治療人數 為 77,627 人，其中 65 歲以上的老年末期腎臟病患者高達 46.49%；就 2014 年而 言全年透析費用高達 371 億元，所耗用之醫療資源已成為社會與健康保險中相當 沉重的財政負擔(衛生福利部中央健保署，2015)。. 1.

衛生福利部統計處在 2013 年長者十大死因統計中，腎炎、腎病症候群及腎 病變排名第八；老年末期腎臟病患者常合併多種疾病，比一般沒有腎臟病老人更 加複雜(楊、王、張，2014)，平均開始接受透析治療病人的年齡約在 65 歲(吳、 郭，2014)，雖然透析治療使腎臟病病人生命得以延長，但在某些情況下末期腎 臟病病人，即使接受透析治療，也不能有意義的延長生命，增進生活品質。根據 美國腎臟病資料登錄系統(United States Renal Data System, USRDS)在 2012 年報告 中顯示，年紀大於 75 歲以上末期腎臟病的病人，接受透析後 1 年存活率約 59~75%，其預後相較同年齡其他疾病差，死亡率也較高，且常需面臨末期腎臟 病相關併發症、身體症狀困擾，當病情嚴重時的維生處置，如透析治療、手術及 其他侵入性的檢查與治療等重症危急的處置，造成病人身生理、心理、靈性及社 會諸多的衝擊與痛苦，而導致病人生活品質下降(陳等，2010)。當疾病到了末期 而死亡已無可避免，應如何選擇後續醫療處置？在政府積極推動安寧療護下，中 央健保署已於 2009 年 9 月將八大類非癌末期疾病安寧療護，列入健保給付服務 範圍中，其中也包括急、慢性腎臟衰竭病人，提供腎衰竭病人另一個醫療照護的 選擇，能以緩和性的醫療處置取代急重症的積極醫療處置，以改善病人的症狀， 讓生命末期病人能減少不必要的醫療處置與痛苦，維護生命尊嚴與臨終生命品 質。 目前台灣民眾對疾病末期，預立醫療計畫還不是很普遍，加上特殊的民情與 文化，對於病危老年病人是否進行維生處置，決定權大多落在家屬身上，家屬對 於維生處置的傾向高於老人(Wu、Lee & Diana, 2013)。在面對接受血液透析的老 人，應該對於該病人的預後進行評估，考量種種醫療處置是增加病人的生命品 質，亦或者只是延長其死亡的過程，如此才能減少末期病人的痛苦，避免無效醫 療的產生。. 2.

第二節. 研究動機. 隨著醫療科技不斷的進步、透析技術改良及全民健康保險制度的實施，使得 腎臟病人生命得以延長。在政府積極推動安寧療護下，於 2009 年 9 月中央健保 署將八大類非癌症末期疾病，列入安寧療護服務範圍內，提供腎臟衰竭病人另一 個醫療照護的選擇，讓末期病人能減少不必要的無效醫療下，兼顧尊嚴與臨終生 命品質。衛生福利部健保署 104 年 4 月統計資料顯示，領有重大傷病證明的洗腎 透析人數高達 7 萬 7 千多人，且平均每月新增加領重大傷病證明人數高達 680 人，65 歲以上的老年末期腎臟病透析患者高達 46.49%。老年末期腎臟病常合併 多種疾病及合併症，其疾病問題比一般沒有腎臟病老人更加複雜。老年慢性末期 腎臟病人，除一般每週需固定接受 2~3 次透析治療外，動靜脈瘻管的順暢度、身 體症狀的困擾、水份及飲食限制、剝奪吃的樂趣、角色功能及身體心像的改變、 婚姻狀況及與社會關係程度、週而復始的面對疼痛問題等，均會影響其生活品質 及接受醫療處置的動機。 生命末期維生處置項目非常多，目前臨床常見以急救時的醫療處置包括：施 予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工 呼吸等為主，但對末期腎臟病患者而言，還包括透析治療、全靜脈營養等。當生 命已到末期，這些處置往往造成病人極度的痛苦，無法得到好的生活品質，甚至 只是短暫的在延長生命而已，這類病人對自己的生活品質感受為何？這類病人是 否曾經思考過生命末期時的醫療處置選擇？疾病末期若死亡已無可避免，應如何 選擇？ Wu, Lee, & Diana(2013)針對台灣社區 95 對老人及其家人進行研究調查 結果，發現家屬對於維生處置的傾向高於老人；該研究以社區健康老人為對象， 採用假設性之情境，由老人及家屬選擇包括：抗生素的使用、急救、膽囊手術及 人工營養補充等維生處置問卷(Life-sustaining preference questionnaire)進行意願 調查，然而當疾病真正進入危急狀況時，往往無法有太多時間思考，而家屬的意 見和本人經常不一樣，因此若能及早了解老年腎臟衰竭病人如何看待生活品質，. 3.

及生命末期維生意願與選擇，才能為老年末期腎臟病人，擬定適切的治療及照護 目標，尊重生命自決權，提升老年末期腎臟病病人生命末期的照護品質。. 4.

第三節. 研究目的. 一、瞭解老年末期腎臟病洗腎病人的生活品質。 二、瞭解老年末期腎臟病洗腎病人面對生命末期維生處置選擇意願。 三、比較末期腎臟病洗腎病人基本屬性與生活品質的差異。 四、比較老年末期腎臟病洗腎病人基本屬性與生命末期維生處置選擇意願的差 異。 五、分析老年末期腎臟病洗腎病人的生活品質與生命末期維生處置選擇意願的相 關。. 5.

第四節. 名詞解釋. 一、老年：依世界衛生組織對老年的定義為 65 歲以上者。 二、洗腎：是指利用血液透析機幫浦，將人體血液帶至體外，經人造半透膜(俗 稱人工腎臟)，以透析作用及超過濾原理，透過透析液將血中多餘的毒素、 廢棄物及水份排除體外，又稱血液透析。 三、末期腎臟病人：是指慢性腎臟疾病第五期，腎臟功能剩下 15%，腎絲球過濾 率(glomerular filtration rate, GFR)小於 15ml/min/1.73m2，功能衰退導致無法 有效排除體內的代謝物，造成水分、電解質、酸鹼平衡失調者。 四、生活品質：指個人在所生活的文化價值體系中，自覺生活的幸福安寧狀態、 身體健康功能、社會地位、財務狀況及居住環境的感受程度，涵蓋生理、心 理、社會關係、環境等四個構面。 五、維生處置：是指依安寧緩和醫療條例，所提有關之施予氣管內插管、體外心 臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等內容，以及 繼續進行血液透析和提供全靜脈營養。. 6.

第五節. 研究倫理. 本研究經過收案醫院人體試驗委員會（IRB）審核通過。基於保護受試者的 自主、隱私、保密原則，於收案前向受試者說明研究目的、資料收集方式，經過 同意取得受試者同意書後進行收案。研究期間尊重受試者的權益，受試者可以隨 時退出訪談，終止研究，將不影響在醫院中的所有照護。在收集及分析資料期間， 受試者個人資料將得到保密，維護其個人隱私。資料回收後將鎖在研究者的櫃子 內，電腦檔案設有密碼，待研究成果發表後，將主動將所有資料銷毀。. 7.

第二章 文獻探討 本章節針對慢性腎臟病、危險因子與腎臟替代療法、生活品質相關概念及量 表、老年及透析病人生活品質相關研究、安寧療護與維生醫療處置相關概念與研 究，及慢性腎臟病人維生處置相關研究等文獻探討，說明如下：. 第一節. 慢性腎臟病、危險因子與腎臟替代療法. 腎臟是人體很重要的排泄器官之一，位於腹腔後面，左、右各有一個，腎臟 大小長約 10 公分、寬 5 公分、厚 2 公分，主要包括外層皮質、內層髓質及腎盂 等部份。腎臟的生理功能，除了形成尿液外並藉由尿液將新陳代謝所分解的體內 廢物排出體外，與血壓、內分泌、造血、骨骼代謝、水分平衡等均息息相關，其 作用歸納如下： 一、 調解及穩定體內水分與電解質的平衡：人體的體液及電解質(如：鈉、鉀、 氯、鈣、磷、鎂等)的恆定與平衡，均須仰賴腎臟的調節。 二、 清除身體代謝廢物：將新陳代謝過程中產生的廢物，如尿素(urea)、肌酐酸 (creatinine)、酸性物質（氫離子）和尿酸等，從血液中經由尿液排出體外， 當腎功能喪失時，廢物堆 積於身體，產生中毒現象。 三、 造血功能：腎臟的另一功能為合成紅血球生成素(Erythropoietin)的物質，簡 稱 EPO，主要作用為控制紅血球的生成，因此它在紅血球的製造過程中， 有非常重要的地位，當缺乏紅血球生成素，就無法製造紅血球，而造成貧 血的現象。 四、 活化維生素 D：維生素 D 最重要的功能就是幫助小腸吸收鈣離子，強健及 維持骨骼鈣化與骨骼的健康重要功能，而腎臟與活性維生素 D 的製造及調 整鈣離子血中濃度有關。腎衰竭的病人，因活性維生素 D 的含量不足，不 但造成鈣與磷的平衡失調，而且會使骨骼產生病變。 五、 調節血壓：腎臟對血壓的調節，除了經由對鈉離子、水分的調節外，腎臟 的「近腎小球細胞」也會分泌一種荷爾蒙稱為「腎素」，而引發一連串的. 8.

荷爾蒙反應，控制血管收縮素的形成，進而影響血壓及鈉離子的平衡。 綜合上述腎臟生理功能，除負責排除體內代謝廢物、維持體液及電解質的恆 定外，還擔負體內荷爾蒙分泌、血壓調節、紅血球生成素的合成、活化維生素 D、 促進腸子對鈣離子的吸收及調控鈣與磷的平衡等相關重要功能(Arthtur, James, & Dorothy, 1994/1996)，是人體很重要的器官；當腎臟功能喪失時，除了無法製造 人體所需的荷爾蒙及重要物質外，最重要的是無法排除體內多餘的水分、代謝廢 物、電解質等，造成體液、電解質失衡，而產生所謂的尿毒症。 正常人腎臟血流及腎絲球過濾率會隨著年齡增長，在老化的過程中逐年下 降；腎臟血流每 10 年約下降 10%，腎絲球過濾率則在 30~40 歲後亦會逐年下降 平均每年下降約 0.8 ml/min/1.73 m2 (陳、嚴，2003)，腎元(nephron)的數目到 80 歲時可減少 30~40%。因此當老年人其部份腎臟功能下降，在體液不足時，腎素 (renin)與醛固酮(aldosterone)分泌量較低，對抗利尿激素(antidiuretic hormone)的反 應也較遲鈍(陳、嚴，2003)，容易造成腎臟的損傷產生腎衰竭與水份、電解質及 血中酸鹼值的不平衡等問題。 一、慢性腎臟病定義、分期 美國腎臟基金會(U.S. National Kindey Foundation)基於預防腎臟病的理 念，歷經兩年的時間集合醫學各相關領域的專家，在 2002 年不分病因，將 慢性腎臟病重新定義與分級，作為臨床指引及診斷的標準。在重新定義前， 乃以血清肌酸酐(serum creatinine)值作為判斷腎臟衰竭的指標，男性大於 1.5mg/dl，女性大於 1.3mg/dl 即定義為腎臟衰竭；新的慢性腎臟病的定義， 使用腎絲球過濾率(GFR)取代過去以血清中的肌酸酐(creatinine)作為判定腎 臟功能的指標，其定義分為：1.腎絲球濾過率(GFR)大於 60ml/min/1.73 m2， 但臨床上有蛋白尿、血尿、影像學、或病理學等腎臟實質傷害證據，且病程 達 3 個月以上。2.不論是否有腎臟實質傷害之證據，只要腎絲球濾過率(GFR) 小於 60ml/min/1.73 m2，且病程達 3 個月上。因此當腎臟因各種原因受損， 導致其結構或功能上異常，超過 3 個月以上無法恢復，漸漸失去功能的過程， 9.

稱為慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease; CKD)(賴、楊，2010)。新的慢性腎 臟病臨床指引，依腎臟損傷嚴重程度及腎絲球過濾率(GFR)降低情形，將慢 性腎臟病區分為五個等級，其分級及照護指引分述如下(Kerry, Michael, & Sean, 2013；NKF, 2002)： 1. 第 I 期：GFR≧90ml/min/1.73 m2，表示腎絲球過濾率正常或增加，但有 蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況，此期病人有機會恢復正常腎功能，其臨 床診斷及治療療計劃包括：診斷及治療、治療併發症、阻緩腎功能惡化 及降低心血管疾病危險，建議每半年追蹤一次。 2. 第 II 期：GFR 介於 60~89 ml/min/1.73 m2，表示腎絲球過濾率輕微下降， 併有蛋白尿、血尿等狀況，臨床診斷及治療療計劃包括：判定疾病進展 情形、降低危險因子、阻緩腎功能惡化，建議每半年追蹤一次。 3. 第 III 期：GFR 介於 30~59 ml/min/1.73 m2，腎絲球過濾率中度下降，臨 床診斷及治療療計劃包括：診斷及治療併發症、延緩腎功能惡化，建議 每三個月追蹤一次。 4. 第 IV 期：GFR 介於 15~29 ml/min/1.73 m2，腎絲球過濾率嚴重下降，臨 床診斷及治療療計劃包括：治療合併症及準備替代療法的模式，並建議 每三個月追蹤一次。 5. 第 V 期：GFR＜15 ml/min/1.73 m2，為末期腎病變（End-Stage Renal Diseas；ESRD），建議每二~四週追蹤一次，當出現尿毒症(uremia)時， 需適時採用腎臟替代療法。 二、慢性腎臟病危險因子 導致慢性腎臟病危險因子，包括糖尿病、高血壓、心臟血管疾病、老化、性 別、自體免疫疾病(如：紅斑性狼瘡)、腎臟管道結構性疾病、具腎臟疾病家族史、 遺傳性腎臟病、使用有腎毒性藥物、代謝症候群及泌尿道疾病等等，均為慢性腎 臟病的高危險群(KDIGO, 2013)。促發腎功能惡化因子則包括：腎元數目降低、 蛋白尿、收縮壓大於 130mmHg、高蛋白飲食、肥胖、抽菸、貧血、腎毒性物質、 10.

高血脂及心血管疾病。老年人除老化問題外，大多數都罹患有一種或多種的慢性 疾病，依據國民健康署 2013 年調查資料指出，具有慢性病的老年人比率中，至 少一種以上者高達 86.3％，至少三種以上者約 47.3％，其中又以高血壓(佔 53.5%)、高血脂(佔 26.8%)、糖尿病(佔 22.6%)為老年人最常見的慢性病，這些疾 病都可能直接或間接影響到慢性腎臟病的病程進展及惡化。2013 年中央健保署 的資料顯示，所有血液透析的病人中，大於 65 歲老年人比率高達 49.32%，腹膜 透析的病人則達 22.50%；而腎絲球過濾率較低的老人，其死亡風險也相對比較 高(Brad, Stein, Edgar, Edwina, & Josef, 2008)。 三、腎臟替代療法 當慢性腎臟疾病進展至最嚴重的第五期末期，表示腎臟功能已嚴重衰退到無 法排除體內代謝廢物，而造成水分、電解質和酸鹼平衡失調，即所謂末期腎臟病 (endstage renal disease， ESRD)或尿毒症，其症狀會影響全身，常見症狀有全身 倦怠、嗜睡、頭暈、噁心嘔吐、食慾差、四肢水腫、呼吸困難、口腔尿味、臉色 蒼白、皮膚搔癢等身體症狀；其併發症包括高血壓、心臟衰竭、心律不整、貧血、 神經病變及性功能障礙等。這類病人除了飲食控制外，必須接受腎臟替代療法 （Renal replacement therapy，RRT）治療才可維持生命，如：血液透析、腹膜透 析或腎臟移植；以下就其腎臟替代療法治療的方式分別說明(國民健康署，2010)： 1. 血液透析：於 1963 年被引進台灣，剛開始接受治療個案數不多，直到 1975 年有了保險給付，接受治療的個案數才逐漸成長，為目前在台灣被 採用最多及最普遍的腎臟替代療法；其進行的方式是利用透析機幫浦， 將人體血液帶至體外，經人造半透膜(俗稱人工腎臟)，以透析作用及超 過濾的原理，透過透析液將血中多餘的毒素、廢棄物及水份排出體外。 在執行血液透析前須先建立血管通路，血管通路可分為動靜脈瘻管或中 央靜脈導管；依照英國 The Renal Association (2009)血液透析的準則，傳 統的透析治療時間每週 3 次，每次至少 4 小時，一般乃由醫療機構中受 過專業訓練的護理人員協助執行，另外可採在家中自行執行血液透析， 11.

居家血液透析則需由受過訓練的病人或照護者執行，其透析時間每週 6 次，每次 8 小時，故一般建議在夜間執行；Glenn(2010)與 Wen(2003)指 出延長透析時間與頻率，可增加每週尿素氮清除率(Kt/V)，改善高血壓、 高血磷及尿毒相關症狀，如疲憊感、抽筋及口腔尿味，提升生活品質及 降低死亡率。但由於居家進行血液透析的病人或其照顧者，需獨立完成 透析管路安裝、穿刺血管、機器設定、收針趕血及透析紀錄等作業程序， 因此年輕病人意願較老年病人高(郭，2011；陳、潘，1997)，目前台灣 很少有人採用。 2. 腹膜透析：於 1970 年被發展出來，為最接近腎臟功能的一種透析法，使 用前需在腹腔植入一條永久性導管，經由導管將透析液灌入腹腔存留一 段時間，以腹膜作為透析的半透膜，將體內廢物及水分移除至腹腔內的 透析液中，再引流出來，以達到清除代謝廢物之目的。最常用的為連續 性可攜帶式腹膜透析(Continuous Ambulatory Peritoneal dialysis, CAPD)， 每天需執行 4 次透析液交換，每次灌入 1500 至 2000 毫升透析液後，滯 留在腹腔內 4 至 6 小時，再將透析液排出。另一種為全自動腹膜透析 (Automatic Peritoneal dialysis, APD)是利用腹膜透析機協助進行引流、留 置及注入透析液，每天執行 1 次，每次 8 至 10 小時。腹膜透析優點：是 病人可在家中進行，行動較自由，不須使用抗凝血劑，也無透析膜之生 物不相容性問題，較血液透析時血流動力學穩定，可緩慢而穩. 定的移. 除毒素並維持殘存腎功能；腹膜透析最主要的合併症為腹膜炎，其次是 透析導管出口感染、隧道感染，因此用於老年人需考量其自我照顧能力、 醫囑遵從性及技術正確性等因素(國民健康署，2010)。 3. 腎臟移植：需有合適的腎臟捐贈者及長期服用免疫抑制劑等問題，因此 老年人較少接受腎臟移植，主要是考量其身體因素導致之移植手術風 險、免疫藥物導致之感染問題、腎臟來源不足及預期壽命等問題；但成 功的腎臟移植可以有效的延長生命及提升生活品質，因此國民健康署在 12.

2010 年慢性腎臟病防治手冊中強調，所有老年腎臟病患者都應將腎臟移 植列入考量及評估。. 13.

第二節. 生活品質相關概念及量表. 一、生活品質定義及概念 生活品質（Quality of Life,簡稱 QOL），是人們用來衡量生活好壞的滿意程 度；一般生活品質強調個人在所處的環境中，對一般廣泛性的生活各方面之滿意 度，常取決於個人是否能夠獲得快樂、幸福、舒適、安全的主觀感受。Zhan(引 自王、劉，1992，41 頁）指出最早生活品質的概念，可追溯到希臘哲學家亞里 斯多得（Aristotle） ，他是以幸福快樂（happiness）角度來看生活品質，認為幸福 是一種靈魂、貞潔的活動；幸福是上帝給予的祝福，是一個快樂的人，健康的生 活及工作。不同領域專家對於生活品質定義及看法不同，依世界衛生組織 WHO(1998)將生活品質定義為「個人生存的文化價值體系中，對於自己的目標、 期望、標準及關心等方面的感受程度，其中包括一個人在生理健康、心理狀態、 獨立程度、社會關係、個人信念及環境六大方面的主觀感受。」，它強調的是個 人在所處文化、環境中、主觀感受的重要性及多層面的概念(姚，2002)。王、劉 (2005)列出三項生活品質的鑑定性特徵，作為區分與生活品質相關或相似的概 念：1.個人對其生活的滿意度，包括生理、心理、社會、經濟等各方面是為個人 所能接受；2.可運用自己的心智能力來評估其生活的滿意度，反應自我的生活品 質；3.是他人客觀的評估，評估一個人生活有無匱乏。 大多數文獻將生活品質分為兩類，即整體性的生活品質（global QOL），及 健康相關性的生活品質（health-related QOL）。學者認為整體性的生活品質，強 調個人的內在心理層次至外在生活世界的生活內涵，涵蓋有生理、心理、社會、 環境及靈性等多層面的主觀快樂、幸福、安寧感受(王、劉，2005)；健康相關性 的生活品質，指個體在生活中因健康問題而受影響的程度，強調是個人受健康問 題或特定疾病影響，對於身體功能、心理症狀、社會及角色功能的主、客觀感受 (謝，2004)。此外生活品質又可分為單向度(unidimensional)生活品質及多向度 (multidimensional)生活品質，或客觀(objective)生活品質及主觀(subjective)生活品. 14.

質。所謂單向度生活品質，是指生活品質由單一個整體因素所影響；多向度生活 品質，則是從多個向度來看生活品質；客觀生活品質是由他人的角度來看生活品 質，主觀生活品質則是強調個人主觀的感受，由自己角度來看生活品質。 早期許多學者以外在物質來衡量生活品質好壞，如經濟學家用國民所得或 生產毛額來評量生活品質，醫師以病人的生理症狀及檢驗、檢查數據與結果，死 亡率（mortality）變化或罹病率（morbidity）的多寡來衡量病人的生活品質；隨 著時代進步及研究不斷的發展，除特殊公共議題(如：跨國經濟比較、資源分配) 不能忽略客觀生活品質重要性外，多數學者專家均贊同由多向度來看生活品質， 同時也越來越重視主觀性生活品質的重要性(姚，2002)，此概念與世界衛生組織 所定義生活品質內涵相符合。 二、生活品質量表 隨著社會經濟的發展、醫療水準的精進，疾病的型態由原來傳染病，轉為以 慢性病為主，因此目前醫療照護的成果評量，漸漸地從對疾病的治療、存活率的 提高、生命的延長轉而對生活品質的重視，不再只侷限於疾病本身，相關生理的 參數、檢驗數值已不足夠用來評量病人的健康相關生活品質(姚，2002；黃， 2005)。世界衛生組織 WHO 對健康所下的定義為健康不僅是沒有疾病，且身體、 心理和社會適應方面都處於完好狀態。然而當個人因為疾病、意外或治療所導致 身體功能改變，進而影響個體在生理、心理、社會層面的生活滿意度，藉由主觀 判斷及客觀測量方式來評量，將有助於其健康生活品質得評估(姚，2002)。 健康相關性的生活品質（health-related QOL）測量工具可分為二大類：一般 性(generic Questionaire)量表，測量一般民眾的健康狀態，適用於各類疾病病人健 康狀態，因此可用於比較不同文化、族群或疾病，例如：WHOQOL(World Health Organization Quality of Life) 、SF-36(Short-Form Health Survey)等生活品質量表； 另一類為特定疾病性量表(Disease-specific Questionaire)，適用於特定疾病族群， 如：腎臟疾病生活品質量表(KDQOL-36)；由於國內外與健康生活品質相關量表 眾多，國內一般常用來作為研究工具的有台灣版 WHOQOL-BREF、SF-36 這兩 15.

種，以下就以 WHOQOL-BREF、SF-36 及 KDQOL-36 等量表作說明： (一) 台灣版 WHOQOL-BREF 量表 世界衛生組織依其所定義的生活品質內容，於 1991 年成立研究小組， 結合 15 個國家區域進行生活品質研究，在 1995 年發展出一份，由多區域、 多種背景人員參與的跨文化健康相關的生活品質測量工具，即世界衛生組織 生活品質問卷(World Health Organization Quality of Life, WHOQOL-100)。 「WHOQOL-100」生活品質問卷量表，包含生理健康、心理狀態、獨立程 度、社會關係、環境及宗教/個人信念等六個範疇，除含二十四個層面外， 還有一個對整體生活品質(overall QOL)及一般健康狀態(general health)評量 的一般層面，合計 100 題。此問卷的特點包括：1.在編制時即考量問卷的跨 文化性；2.參與國家及區域的學者多，收集樣本含括：各種疾病病人、健康 者及醫療專業人員，樣本數大，能反應出健康相關生活品質的全面性與精緻 性；3.容許外加適合各國家性或本土性題目；4.問卷設計考量生活品質的多 層面性，且以不同的角度含：能力、頻率、強度、評估等方面測量同一概念， 增加問卷測量的多元性及全面性，同時強調個體對自己生活品質的感知 (perception)，考量受試者客觀覺知(perceived objective)及主觀自評(self-report subjective)兩部份(姚，2005)。 由於題數過多，對於需考量時間性及實用性的臨床試驗或流行病學調查 時，其適用性較差，為能更符合臨床及流行病學調查需求，因此 1996 年 WHO 發展出另一份簡明版的生活品質量表(World Health Organization Quality of Life , WHOQOL-BREF)，將原來量表由六個範疇精簡成四個範疇，包括：生 理 健 康(physical health domain ， 含 原 先 的 生理 及 獨立 程度 範疇 ) 、心 理 (psychological domain，含原先的心理及心靈/宗教/個人信念範疇)、社會關係 (social relationships domain)及環境(environment domain)等。 世界衛生組織生活品質問卷臺灣版發展小組，於 1997 年由姚教授代表 向世界衛生組織取得授權後，先完成世界衛生組織生活品質問卷 16.

(WHOQOL-100)臺灣版後，再依據 The World Health Organization Quality of Life（WHOQOL）研究總部所發展的 WHOQOL-BREF，考量臺灣民情與文 化之差異，除了增添新的測量題項，並針對問卷量尺詞語的選擇進行研究與 測 量 ， 於 2000 年 正 式 出 版 台 灣 簡 明 版 世 界 衛 生 組 織 生 活 問 卷 （WHOQOL-BREF Taiwan Version） ，期間曾針對不同族群作過測試，因此具 有 良 好之信效度。台灣 簡明 版世界衛生 組 織生活問卷 (WHOQOL-BREF Taiwan Version），包含四個範疇：生理健康、心理、社會關係、環境等共 28 題 。 問 卷 的 前 26 題 乃 依 照 WHOQOL 研 究 總 部 的 規 定 ， 使 用 與 WHOQOL-BREF 相同的題目，最後兩題則依 WHOQOL 研究總部建議的方 法，加入「被尊重及接受（面子與關係）」及「飲食」等二個台灣本土性題 目，分別歸屬於社會關係及環境二個範疇中(姚，2005)。 WHOQOL-BREF 問卷題目編排方式並非依照各層面或範疇的排列順 序，除第一段落的二題為測量整體生活品質及一般健康相關題目外，其餘則 依照使用的問卷量尺類型：分別為強度、能力、評估、頻率等分段排序。 WHOQOL-BREF 問卷心理計量特性，在信度方面：整體問卷一致性 Cronbach’s α 係數達 0.91，四個範疇的 Cronbach’s α 值生理健康為 0.76、心理 範疇範疇為 0.70、社會關係範疇為 0.72、環境範疇為 0.77，表示內部一致性 均達一定水準；在內容效度方面採皮爾森相關值：各題目與所屬的範疇間之 相 關 γ 值 介 於 ： 0.53~0.78(P<.01) ， 各 範 疇 間 之 相 關 γ 值 介 於 ： 0.51~0.64(P<.01)，在區辨效度方面，健康人與非健康人中每個題目/層面，與 範疇及整個分數可看到顯著差異(姚，2005)。因此本研究將採用此量表進行 老年洗腎末期腎臟病人生活品質問卷施測量表。 (二) 台灣版 SF-36 量表 生活品質 36 題簡短版(Short-Form-36 Health Survey ; SF-36)量表起源於 1970 年代，當時美國公司為研究不同健康保險系統對健康狀態所造成的衝 擊，作為評量健康及醫療結果的評量工具，在評量他們期間累積使用經驗並 17.

加以修正，於 1990 年由醫療研究結果(Medical Outcome Study, MOS)中選出八 個健康概念，完成 8 個構面 36 項問題的美國版 SF-36 量表；台灣版 SF-36 量 表，乃於 1996 年經國內學者專家翻譯、討論及修正後定稿發行(盧、曾、蔡， 2002)。在台灣經過多位學者使用施測，發現對健康者、特定病患或老人群體 可用性高，故為國內學者較常選用的量表(李、黃，2014；盧等，2002)。該 量表共有 8 個次量表 36 子題，其 8 個次量表分別為：1.身體生理功能(physical functioning, PF; 10 子題)、2.因身體生理問題角色受限(role limitation due to physical problems, RP; 4 子題)、3.身體疼痛(bodily pain, BP; 2 子題)、4.一般健 康狀況(general health, GH; 5 子題)、5.活力狀況(vatility, VT; 4 子題)、6.社會功 能(social functioning, SF; 2 子題)、7.因情緒問題角色受限(role limitation due to emotional problems, RE; 3 子題)、8.心理健康(mental health, MH; 5 子題)等。計 分主要原則為將量表下每題的得分相加後取得該量表之總分，總分分數越高 代表健康生活品質越高。其中有七題(GH3、GH5、VT1、VT2、SF1、MH3 與 MH5)需要反向計分，三題(BP1、BP2 及 GH1)需反向並加以權重計分。2001 年學者針對台灣 12 歲以上 17,515 人全國性調查統計結果，發現各層面內部 一致性檢定 Cronbach’s alphas 值介於 0.65 至 0.92，除社會功能內部一致性偏 低(α=0.65)，其餘量表均達可接受信度水準，其研究中同時發現，相較於年輕 群體，老人群體之量表漏答率偏高，65-74 歲漏答率約 7%，75 歲以上漏答率 高達 24%，故此量表用於台灣老人時，應考量識字及精神狀態，建議採用訪 談方式，取代老人自行填答，以避免漏答率太高(盧等，2002)。 (三) 腎臟疾病生活品質量表（KDQOL） 腎臟疾病生活品質量表（KDQOL）乃為特定疾病型量表，於 1994 年由 學者 Hays 學者所發展其內容包括生理、心理、腎臟疾病等範疇，其中生理、 心理範疇是以 SF-36 量表建構而成，適合用來測試腎臟疾病及透析病人，近 一個月的生活品質，分數越高生活品質越好(Hays, Kallich, Coons, & Carter, 1994)。其原版共有 134 題，因為題數太多，於 2002 年刪減為 36 項，即 18.

KDQOL-36(KDQOL-SF)，其內容共有三個範疇：症狀/問題、腎臟病日常生 活的影響、腎臟疾病的負荷等。此量表被美國聯邦醫療保險選為評估透析病 人生活品質量表(張，2012)。國內一篇「世界衛生組織生活品質量表及腎臟 疾 病 生 活 品 質 量 表 於 慢 性 腎 臟 病 的 使 用 比 較 」， 研 究 報 告 指 出 WHOQOL-BREF 及 KDQOL 均具有良好的信度，Cronbach’s alphas 均大於 0.90，WHOQOL-BREF 各範疇 Cronbach’s alphas 介於 0.73 ~ 0.81 及 KDQOL 各範疇 Cronbach’s alphas 介於 0.77 ~ 0.88，但 KDQOL 卻有較嚴重天花板效 應，可能較無法分辨出貼切病人感受的生活品質，此外 WHOQOL-BREF 在 社會關係及環境等範疇均較 KDQOL 更能反映出生活品質外，對於後期慢性 腎臟病患者的生理範疇 WHOQOL-BREF 也較 KDQOL 適用性更高；而 KDQOL 運用於慢性腎臟病前期亦是一個良好的工具 (林，2011)。 綜合以上文獻報告 WHOQOL-BREF 較能反應出一個末期慢性腎臟疾病患者 的生活品質，因此本研究將採用 WHOQOL-BREF 問卷進行老年洗腎末期腎臟病 人生活品質問卷施測量表。. 19.

第三節. 老年及透析病人生活品質相關研究. 老化是自然的現象也人生必經的路，隨著年齡的增長，當身體功能退化、日 常生活活動能力衰退，而影響生活品質，因此保有健康對所有老人來說是很重要 的生活目標。有學者提到除健康狀況外，老人的經濟資源、家庭與社會支持均會 影響其生活品質(謝，2004)。 國內老年人生活品質相關研究中大多以長期照護及社區老人為主，在生理方 面：多位學者專家研究結果發現，身體功能與日常生活活動及生活品質有正相關 (楊、許、唐、龔，2012；林、邱，2004；陳、張，2007)。此外慢性疾病數及服 藥數量越多則顯示生活品質越差(楊、許、唐、龔，2012；陳，2011；鈕，2004； 馬、孫、謝，2010)。在心理及社會支持方面，一篇以台南市為主收集 2118 份有 效樣本，針對社區老人的全人健康指標與生活品質進行研究分析，發現社區老人 憂鬱及社會支持為生活品質最重要影響因子(郭、劉，2014)，鈕淑芬(2004)在透 析病人相關研究中，亦指出憂鬱是生活品質最大預測因子之一。在老人人口學 中，多數研究結果顯示生活品質與年齡、性別、教育程度、經濟狀況與退休俸有 關，年齡越大生活品質越差，老年女性生活品質比男性差，教育程度越低生活品 質越差(梁，2001；楊、許、唐、龔，2012；林、邱，2004)。另外也有多位學者 的研究指出，生活品質與經濟資源呈正相關(梁，2001；陳、張，2007；陳，2011； 馬、孫、謝，2010；鈕，2004)；但也有研究顯示，性別、婚姻、宗教、職業、 居住狀況與生活品質無統計上的差異。 血液透析患者因相關合併、多種慢性疾病症、憂鬱等而影響病人的自主性及 獨立性，身心症狀程受多重壓力，而影響工作與經濟能力，導致生活品質較一般 群眾低（楊、王、吳、郭、蘇，2007）。末期腎臟病病人雖然可以藉由人工腎臟 排除體內的水份及廢物解除尿毒症的不適症狀，但在透析期間因快速排除水分及 電解質的過程中，容易發生抽筋或低血壓情形，加上每次透析瘻管穿刺疼痛、順 暢度也會影響病人的生活品質。末期腎臟病人常見的身體症狀困擾，與腎臟功能. 20.

喪失所產生的體液容積過量及代謝廢物存積，或者接受腎臟替代療法治療過程中 快速移除水份及血中尿素氮有關(鈕，2004)，其身體症狀的困擾包括：疲憊、失 眠、皮膚搔癢、下肢無力、口乾/口渴、血壓不穩、貧血、食慾不振、便秘、嘔 吐、疼痛、抽筋、呼吸困難及複雜的併發症狀等(馬、孫、謝，2010；鈕，2004)。 在疾病治療上美國腎臟醫學會（National Kidney Foundation; NKF-K/DOQI, 2001） 強調肌酸酐（creatinine）及尿素氮（BUN）清除率高的病人有較高的存活率，並 建議透析病患的血清白蛋白維持 3.5gm/dl 以上、血比容（Hct）維持 33~36%， 皆有助於改善病人不適身體症狀，提升其生活品質。 在國內、外透析病人相關生活品質研究中，主要與身體症狀困擾，分述如下： 一、國外相關研究：DSP et al.(2009)以 179 位末期腎臟病病人進行研究調查結果， 接受透析療法組平均約 9 項身體症狀困擾較緩和照護組平均約有 8 項為多。 在心理方面：有失落、焦慮、憂鬱、恐懼、悲傷等情緒反應。在社會方面： 有自由活動減少、社交活動減少、經濟負荷增加、角色及家庭生活型態改變 等。靈性方面：有低自尊及面臨死亡的威脅等；研究結果顯示，不管末期腎 臟病病人採透析治療或安寧療護，均有身體症狀困擾及較差的生活品質(DSP, 2009)。 二、國內相關研究其研究結果分述如下： (一) 鈕(2004)針對 160 位血液透析及腹膜透析病患進行，身體症狀困擾與生 活品質進行相關性研究，結果發現不論是血液透析或腹膜透析病人，其 所調查的 WHOQOL- BREF(台灣版)總分及各範疇均未達統計上的差 異；兩組的身體症狀發生率最高為疲倦，而血液透析組呈現的身體症狀 困擾程度，按下列順序依序遞減:尿量減少、疲倦、口乾、失眠、皮膚 癢、肌肉無力、視力減退、抽筋、便秘、頭痛、關節痛、頭暈、血壓高、 胸悶/胸痛、煩躁不安、手腳顫抖麻木、呼吸困難、身體變胖種、手腳 水腫、噁心嘔吐、解尿痛、常感冒、腹瀉及透析管處疼痛等症狀，身體 困擾程度與生活品質呈負相關，即身體困擾程度越大生活品質越差。 21.

(二) 血液透析或末期腎臟疾病病人的生活品質相關研究中，顯示憂鬱/焦 慮、慢性疾病與生活品質有相關；其中一篇針對血液透析病人憂鬱狀態 及生活品質行研究，結果顯示年齡、經濟狀態、有無慢性疾病及糖尿病 對於生活品質均有顯著相關，其中 45.9%透析病人有憂鬱症，憂鬱症與 生活滿意度呈現負相關，即憂鬱程度越高生活品質越低；另外透析過程 引發的症狀、病人身體症狀困擾、動靜脈漏管的順暢度、水份及飲食限 制、剝奪吃的樂趣、角色功能及身體心像的改變、婚姻狀況及與社會關 係程度、 週而復始的面對同疼痛問題，均影響其生活品質造成滿意度 下降 (馬、孫、謝，2010)。 (三) 針對血液透析老人規律運動、身體功能狀態、憂鬱及生活品質進行相關 性探討，採用 WHOQOL-BREF 台灣版進行研究，結果發現：1.身體功 能狀態、憂鬱及生活品質均與有無運動，有顯著差異；2.憂鬱、身體功 能狀態與生活品質各範疇呈現負相關；3.生理範疇的預測因子：身體功 能狀態、憂鬱、慢性疾病數目及性別，共可解釋 61.4%變異量；4.心理 範疇預測因子：憂鬱、教育程度及經濟狀況，共可解釋 61.3%變異量； 5.社會關係範疇預測因子：憂鬱及規律運動，共可解釋 32.0%變異量； 6.環境預測因子：憂鬱、經濟狀況及居住狀況，共可解釋 41.7%變異量。 由此可見血液透析老人有無規律運動會影響身體功能狀態、憂鬱及生活 品質；另外血液透析老人有憂鬱狀況，會影響身體功能狀態及生活品質 (陳，2011)。 (四) 程(2009)以中部 195 位血液透析超過三個月研究對象，利用台灣版 WHOQOL-BREF、治療狀況(含每週透析次數、透析月數)、健康指標(慢 性病數、活動能力、血色素值、白蛋白值、透析劑量指標、反應蛋白 C)等，探討其生活品質的相關因素，研究結果發現教育程度越高生活品 質越好、月收入大於 45,001 元較沒收入或 15,000 元者生活品質好、有 運動習慣比沒運動習慣生活品質好、無慢性病者較具 2 種(含)以上慢性 22.

病者生活品質好、白蛋白越高者生活品質越好。 (五) 探討影響長期血液透析患者健康生活品質相關因素，以生理功能量表、 症. 狀量表、功能狀態量表、自覺健康狀態量表、生活品質量表. (WHOQOL-BREF)等研究工具針對 20 歲以上患者進行研究，結果發現 多為中老年人，症狀與生活品質呈顯著性負相關(p <.001)；功能狀態及 自覺健康狀態與生活品質呈顯著性正相關(p< .001)；最常發生的症狀依 序為睡眠困難(失眠、難入睡)、皮膚乾、口乾、抽筋、關節疼痛和疲倦 等；生活品質範疇以環境範疇得分最高，其次為社會關係範疇及生理範 疇，最低為心理範疇；影響長期血液透析個案健康相關生活品質之重要 預測因子包括：接受透析時間、功能狀態、自覺健康狀態及症狀等，顯 示個案接受透析時間越久、功能狀態越佳、自覺健康狀態越好且所發生 的症狀數越少，其整體生活品質就越好(李、黃、吳、陳，2013)。 綜合以上的文獻，影響老人及末期腎臟病接受血液透析病人的生活品質因 素，包括：年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、經濟狀況與退休俸、居住狀況、 透析時間、有無其他慢性疾病及疾病數、日常生活活動能力、身體的症狀困擾、 憂鬱、失落、家庭與社會支持、自覺健康狀態等有相關，除日常生活活動能力與 失落、自覺健康狀態外，其餘內容，將列入本次研究問卷的選項中。. 23.

第四節. 安寧療護與維生醫療處置相關概念與研究. 一、安寧療護的簡介 安寧療護的英文名字為 Hospice care，Hospice 乃源自拉丁文的 Hospes，意思 是主人或招待者。安寧療護發展最早出現於羅馬時代，在中世紀歐洲的修道院設 有安寧院供旅人及朝聖者中途休息的驛站。近代臨終關懷起源是於 1967 年由具 有護理及社工背景的英國桑德思(Dame Cicely Saunders)醫師於倫敦近郊創辦了 聖克里斯多福臨終關懷機構(St. Christopher’s Hospice)，以她本身多元的專業知 識，提供醫療護理與精神照顧，並帶領醫療團隊著手進行癌症病人止痛的研究， 將癌症病人的疼痛減到最低，成為全世界臨終關懷組織參考與學習的對象。台灣 在 1990 年也開始這項醫療服務，由淡水馬偕醫院設立台灣第一個安寧病房，爾 後陸續有多家醫院已開始提供此項醫療服務。 世界衛生組織(WHO)針對安寧療護(Hospice care 或 Palliative care)所下的定 義為：「針對威脅生命之疾病的病人與家屬的照顧方式，其目標是藉由早期專業 的評估與處置預防及減緩疼痛及其身、心、靈問題，以提升生活品質為目標。」 (WHO, n.d.；王，2010)。 安寧療護的主要理念，是強調四全的照顧，即全人、全家、全程、全隊的照 顧。四全的照顧：1.強調病人是具有身體、心理、社會及靈性各層面的需要及反 應的一個全人，因此如果疾病到了無法治癒，瀕死已無法挽回時，提供病人「全 人照顧」，來成全他各層面的需求，最後協助他平安、尊嚴的死亡，簡單的說就 是尊重病人的自主權；2.全家照顧：是提供患者家人的諮詢與協助，及面臨親人 死亡的哀傷的輔導與照顧；3.全程照顧：是從病人接受安寧療護，一直到病人死 亡照顧，並包括家屬的哀傷輔導，協助家屬將創傷減至最低，而不至於產生後遺 症；4.全隊照護則是以一個團隊執行照護工作，包括醫、護、社工、心理師、宗 教師等，凡病人所需要的都可以是團隊中的成員。 二、台灣安寧緩和醫療療的沿革. 24.

為尊重末期病人的醫療意願及保障其個人的權益，我國於 2000 年 6 月 7 日 公布實施「安寧緩和醫療條例」，明文規定末期病人可以依其個人意願，選擇緩 和、支持性的醫療照護，或不施行心肺復甦術，保障不可治癒病人的醫療意願及 權益，提供以病人為中心的末期醫療照護，尊重病人的價值觀及期望；同時也讓 醫療人員在照顧末期病人及面對醫療倫理困境時，有法規條例可遵循(全國法規 資料庫，2013)。 我國腎臟疾病安寧照護的觀念，在 1997 年政府尚未推展安寧照護時，蔡瑞 雄教授於腎臟醫學會演講中提及：有限的社會資源下，如何選擇透析病人? 對於 年紀太大、多重器官衰竭及瀕死的患者，是否仍要鼓勵病人接受透析？是現在腎 臟疾病安寧療護的雛形，2001 年楊五常醫師演講中也提到對於植物人、癌末病 人、多重器官衰竭及其他特定病人包括高齡、失智症等病人，應考量病人生活品 質與死亡尊嚴，並介紹國外終止透析及暫停透析的概念(引自黃、黃，2014，頁 2)。2003 年高醫腎臟照護學系第一屆學生的腎臟照護導論中，已將末期腎臟病的 安寧照護倫理議題列入教育課程中，包含不透析及撤除透析的觀念(黃、黃， 2014)。 美國於 1998 年由腎臟醫學會(American Society of Nephrology)及腎臟醫師協 會(Renal Physicians Association)共同訂出一份：共同決策開始與停止透析治療是 當性的臨床作業指引，供醫師與病人討論及訂定計畫實遵循，並於 2010 年更新 修訂，其內容包括：建立共同決策醫病關係、病情告知(包括診斷癒後治療選項)、 建立進一步照護計畫、決定不透析或撤除透析、解決做透析時的分歧與衝突、提 供有效的安寧照護等建議(引自黃、黃，2014，頁 2-3；楊、宋、邱，2014)。 健保署於 1996 年起試辦安寧居家療護，2000 年我國安寧緩和醫療條例立法 通過時，初期健保給付照護對象僅有癌症末期病人；在 2003 年新增加漸凍人的 給付；2009 年月 9 月 1 日起為擴大照護範圍及推廣國人對安寧療護的認知，除 將原本安寧住院及居家計畫列入健保常態的給付外，並新增加「八大類非癌症重 症末期」病人也能接受安寧療護服務，納入安寧照護的給付範圍內，新增的八大 25.

非癌症重症末期的疾病，包括：1.老年期及初老其器質性精神病態；2.其它大腦 變質；3.心臟衰竭；4.慢性氣道阻塞疾病，它處未歸類者；5.肺部其他疾病；6. 慢性肝病及肝硬化；7.急性腎臟衰竭，未明示者；8.慢性腎衰竭及腎衰竭，未明 示者(中央健保署，2015)。因此生命末期的腎衰竭病人，也可透過安寧緩和醫療 照護，協助症狀控制及緩解身體不適症狀，減少不必要的痛苦，維持生命尊嚴及 較好的生活品質，進而享有善終的權利。 在傳統的孝道思想中，台灣腎臟安寧照護推廣不易，一般民眾認為慢性並非 癌症，放棄治療等於放棄親人的生命，忽略了積極透析治療常常無法有效的延長 病人的餘命及改善生活品質；台灣腎臟醫學會針對無效醫療的患者，在尊重醫療 權及個人生存意願下，建議將透析目標訂在舒適照護，採用有限度透析策略 (time-limited trial of dialysis)，視病人狀況不再積極做足量的透析，改逐步減少透 析次數，希望藉此減輕病人的痛苦與醫療支出(黃、黃，2014；林，2014)。 三、安寧緩和醫療條例相關名詞定義 在安寧緩和醫療條例中，第 4 條規定：末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫 療或作為維生醫療抉擇。在 2013 修訂的安寧緩和醫療條例中，將專有名詞定義 如下： (一). 安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施 予緩解性、支持性的醫療照護，以增進其生活品質。. (二). 末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之 證據，近期內病程進行致死亡已不可避免者。. (三). 心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、 體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等 標準急救程序或其他緊急救治行為。. (四). 維生醫療：乃指用以維持末期病人之生命徵象，但無治癒效果，而只能 延 長其瀕死過程的醫療措施。. (五). 維生醫療抉擇：是指末期病人對心肺復甦術或維生醫療施行之選擇。 26.

(六). 意願人：是指立意願書選擇安寧緩和醫療或作為生醫療抉擇。. 吳志鴻(2006)於文中提到就醫療而言，醫療介入程度不同可依序分為： (一). 急救處置：心肺復甦術(CPR)及高級救命術(ACLS)。. (二). 維生系統：呼吸器、全靜脈營養、洗腎(血液或腹膜透析)、升血壓藥物、 葉克膜(ECMO)。. (三). 一般醫療：輸血、化學治療、抗生素。. (四). 支持療法：用侵入性方式提供營養、水分補充等，但非臨終病人絕不可 停止。更具體的區分急救、維生處置、一般醫療及支療法等醫療處置的 相關內容及等級。. 四、維生醫療選擇的相關研究 我國健保於 2009 年將八大非癌症重症末期的疾病也列入給付範圍，且提供 安寧照護方式有住院、共同照護及居家三種模式供選擇，如此有助於提供末期病 人、全人、全家、全程、全隊及全社區的五全照顧，期望此新政策有助於推廣全 民對安寧療護的認知，讓生命末期病人不再因為過多無效醫療處置，全身插滿管 子，承受許多無謂的痛苦，而是有尊嚴的離開人世。然而非癌症末期病人與癌末 患者有所不同，大部份的病情都較難預測，有研究指出末期病人出現無效醫療的 因素中，以家屬的因素佔最高達 62%，其次為醫師佔 37%，而造成此一結果的 原因，則以對病情存有不切實際之期待最高達 58%(王，2010)；另外一篇針對台 灣老人及其家人對維生處置的決定傾向，中以社區中 95 對老人及其家人以 8 種 不同情況及 4 個維生處置含：抗生素得給予、心肺復甦術、膽囊手術、人工營養 及水份進行研究，結果顯示家人對於維生處置的意向(32 項)均高於老人自己本 身，其中有 23 項(72%)達統計顯注水準(Wu, Lee, & Diana,，2013)。Richard & Robert(1991)針對 105 位醫師及 258 位高齡門診的病人分別進行病人的生活品質 及維生處置意願(包括：心肺復甦術及使用人工呼吸器)進行調查，結果發現 1.醫 師普遍考量的病人生活品質均比病人病人本身考量的差；2.醫師所認知的病人生 活品質好壞與醫師對維生處置的態度有顯著的關係；3.病人維生處置選擇與生活 27.

品質無關。 本研究參考以上文獻及安寧緩和醫療條例，將以目前臨床常見的急救中常見 醫療處置包括：施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心 臟人工調頻、人工呼吸、透析治療及全靜脈營養等，列為了解老年末期腎臟病患 對於生命末期的維生選擇意願的選項。. 28.

第五節. 慢性腎臟病人維生處置相關研究. 由於高齡化社會的來臨，可預期的是，愈來愈多的老年人將因醫療的進步而 出現許多慢性疾病的末期併發症，如：糖尿病併發慢性腎衰竭，而逐漸進入末期 腎病變，進而須接受透析治療。依據美國醫學協會雜誌的報導(引自林，2014， 頁 20)透析病人的死亡率比一般病人高，年紀大於 65 歲病人的死亡率為一般人的 6 倍，若合併其他重大或慢性疾病則存活率更低，台灣透析病人一年死亡率高達 11%，然而透析治療只能取代 10%的腎臟功能，改善病人衰退的生理功能、延緩 尿毒症病情的惡化(林，2014)，但無法無止境的延長病人壽命，複雜的尿毒症狀 將造成病人生、心、靈很大的困擾，而影響生活品質，因此很多學者專家均呼籲 應重視停止透析治療的議題。 2009 年八大非癌症末期病人納入安寧緩和醫療照護給付中，包括急性腎衰 竭，未明式者及慢性腎衰及及腎衰竭，未明式者；收案的前提為病人在自由意識 下選擇與自主決定，不願意或因合併下列六項疾病狀況之一，不適合繼續接受透 析治療或腎臟移植，六項包括：1.其他重要器官衰竭及危及生命之合併症；2.長 期使用呼吸器；3.嚴重感染性疾病合併各項危及生命的合併症；4.惡病質、或嚴 重營養不良危及生命者；5.惡性腫瘤末期患者；6.因衰老、其他系統性疾病，生 活及度仰賴他人全時照顧，並危及生命(中央健保署，2015)。國內以高雄醫學院 附設中和紀念醫院，自 2011 年 10 月起至 2013 年 8 月底，針對符合安寧緩和醫 療條例個案，於慢性腎臟病門診及血液透析室進行安寧概念介入，共收案 40 人， 其中在慢性腎臟病門診，完成安寧概念介入共 36 人中，有 17 個接受安寧未透析 (其中 8 未死亡 9 位存活)，19 個拒絕安寧進入規則透析治療，由此可見仍有半 數以上人無法接受安寧療護(楊、宋、邱，2014)。Jean(2011)由 1990 年至 2005 年針對腎臟專科醫師進行調查研究報告顯示，隨時代改變有更多的醫師對於永久 意識不清的個案，停止透析的比率有顯著的差別(90 % in 2005 vs 83% in 1990, P>.001)，另外對於嚴重失智者，停止透析的比率亦有明顯的差別(53% in 2005 vs. 29.

39% in 1990, P>.00001)，在這份研究報中表示在 2005 年代，多數的透析單位均 已有製作正式的急救及撤除透析的相關政策，甚至針對老年功能差的病人，一開 始即不提供透析治療，而採用緩和醫療照護；文中亦指出導致病人持續進行透 析，直到病人死亡的因素有三方面：1.病人方面的因素:包括病人的目標、價值觀、 人口學、宗教信仰、決定的能力、缺少決斷者的定義、缺少相關資訊、缺少預立 醫療計畫。2.醫師方面因素：對於生命末期的議題感到不舒服、觀望可能存活、 害怕醫療糾紛、宗教議題；3.系統性因素：醫療法律問題、預立醫療計劃失敗、 轉換照護、需要時間執行預立醫療計畫、缺乏溝通的訓練及安寧療護。因此若能 有效的與病人溝通，得知其個人醫療處置意願，將有助於在病人病情改變時，能 及時依其個人意願，執行醫療決策與處置，讓病人獲得最大的利益。 安寧療護早已經成為國際所重視的議題，台灣政府的推廣已進入第 15 年， 國外的研究顯示，撤除或不施予透析治療，一部份的原因是因為透析單位均已有 製作正式的急救及撤除透析的相關政策，供人員遵循。在台灣腎臟衰竭緩和醫療 給付也進入第五年，而老年末期腎臟病患者安寧緩和醫療，最重要的議題是何時 應該介入不施予或何時撤除透析治療？目前台灣民眾對疾病末期預立醫療計畫 還不是很普遍，加上特殊的民情與文化，對於病危老年病人是否進行維生處置， 決定權大多落在家屬身上。因此若能及早提供病人安寧照護相關資訊，進而了解 老年腎臟衰竭病人的維生意願與選擇，才能為老年末期腎臟病人擬定適切的治療 及照護目標，減少疾病治療所帶來的痛苦，提升末期生命品質。. 30.

第六節. 研究架構. 本研究知自變項血液透析病人的基本人口學、其他慢性病、身體症狀；依變 項為生活品質及維生處置選擇意願。 依據本研究的目的與參考相關文獻內容，血液透析病人的基本人口學資料、 其他慢性病、身體症狀，會影響病人的生活品質及維生處置選擇意願，同時生活 品質與維生處置選擇意願會相互影響。 生活品質 1.生理 基本屬性 2.心理 1.透析治療起始日(透析年數) 3.社會關係 2.出生日期(年齡) 4.環境 3.性別 4.婚姻狀況 5.教育程度. 維生處置選擇意願. 6.居住狀況 1.氣管內插管 7.宗教信仰 2.人工呼吸器 8.職業 3.急救藥物注射 9.經濟狀況 4.體外心臟按摩 10.主要經濟來源 5.心臟電擊 11.其他慢性病 6.心臟人工節律器 12.身體症狀與困擾. 7 透析治療 8.全靜脈營養注射. 圖 2-1 研究概念架構圖. 31.

第三章 研究方法 根據本研究目的以及文獻查證結果，研擬本研究方法。本章共分為五節，第 一節為研究設計，第二節為研究對象，第三節為研究工具，第四節為研究過程， 第五節為資料處理與分析。. 第一節. 研究設計. 本研究採橫斷式相關性研究設計(Cross-sectional related research design )，以 「台灣簡明版 WHOQOL」問卷量表及經專家效度檢定的自擬「生命末期維生處 置選擇意願」量表為工具，於某區域教學醫院進行血液透析的末期腎臟病老年病 人為對象，在病人到院進行血液透析期間，由訪視員採一對一訪談方式，收集病 人基本屬性、身體症狀困擾種類、生活品質及生命末期維生處置選擇意願等相關 資料收集。問卷調查前先取得該院之人體試驗倫理委員會(IRB)審核通過。. 32.

第二節. 研究對象. 本研究採立意取樣，以某區域教學醫院被診斷為末期腎臟病的老年病人，於 洗腎室接受透析治療超過 3 月(含)以上患者，作為本研究的收案對象，在徵得當 事人同意，取得同意書後進行收案；收案對象納入與排除條件如下：。 一、收案對象須符合下列條件： (一) 65 歲(含)以上。 (二) 意識清楚且能夠對談。 (三) 能以國語或台語溝通。 (四) 接受血液透析治療超過 3 月(含)以上。 (五) 同意接受問卷調查，並填同意書者。 二、收案樣本數： 以 G power 軟體估算，effect size=0.3、α=0.05、power 0.8 所算出的預估樣本 數為：82 人，因為每一個案都經過同意候調查，排除中途退出，直到足夠樣本 數後停止收案。 三、排除個案： (一) 年齡小於 65 歲。 (二) 意識不清、失智症或精神病患者。 (三) 無法以國、台語溝通者。 (四) 收案時接受血液透析治療時間未滿 3 個月者。. 33.

第三節. 研究工具. 本研究以結構式問卷進行資料收集，問卷內容(附錄一)包括：基本人口學資 料、台灣簡明版(WHOQOL-BREF)生活品質問卷，以及自擬之生命末期維生處置 選擇意願問卷(life-support preferences questionnaire)等三部份，內容分述如下： 一、基本屬性 基本人口學資料調查，依據研究目的、研究架構，參考國內外文獻，選 定內容包括：開始透析日期(透析年數)、年齡(出生年月日)、性別、教育程 度、婚姻狀況、宗教信仰、職業、居住狀況、經濟狀況(每月收入/台幣)、主 要經濟來源、其他慢性病、身體症狀困擾種類等。 二、生活品質量表 本研究採用經臺灣版發展小組姚開屏教授授權的「台灣簡明版世界衛生 組織生活問卷(World Health Organization Quality of Life, WHOQOL-BREF Taiwan version) 」，做為生活品質調查量表。它包括四個主要的範疇：生理 健康範疇、心理範疇、社會關係範疇及環境範疇，另外加上了「被尊重及接 受（面子與關係）」及「飲食」兩項本土性題目，全量表共計 28 題。 WHOQOL-BREF 問卷施測方式是以受訪者最近兩週期間為參考點，採 自我填方式來評斷其自我的生活品質，若受訪者能力不許可，可採訪視者協 助式或訪視者填寫方式進行；計分方法以 Likert 5 分法來計分，每題最少一 分、最高五分，其分數越高代表生活品質越好(姚，2002)；但在二十六題中， 有三題為反向題包括：第三、四及二十六題，即其得分越高生活品質越差； 因此在計算得分時，這三題原始分數須先轉換，其轉換算式：新的得分為 6 減去原始分數。各範疇的得分則是將該範疇內的層面題目分數相加總，平均 後乘以四後為該範疇的分數(dormain score)。按 WHOQOL 研究總部規定， 對於二十六題問卷，若受訪者超過 20%題目回答不完全，則此份問卷不可列 入計算；就四個範疇而言，若範疇內在規定的題數內題目回答不完全，則範. 34.