國立臺北護理健康大學護理系碩士論文

國立臺北護理健康大學護理系 碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 產後個案管理方案對母乳哺育及母親安適狀態之成效探討 Effectiveness of Postpartum Case Management Program in Promoting Breastfeeding Rate and Maternal Well-being. 莊雅淇 Ya-Chi Chuang. 指導教授：許智皓 博士 Advisor: Chi-Ho Hsu, Ph.D. 中華民國 101 年 8 月 August, 2012.

誌 謝 終於完成了！我真的寫出一篇論文了！回想碩士班這三年的旅程雖然艱難、痛苦， 但使我在學習研究與為人處世上都有更深的領悟與體會。一路上跌跌撞撞，且出現了許 多我從來沒想過會出現在我身上的負面情緒、行為、以及挫折，但我終究還是完成了。 感謝我的恩師. 許智皓教授，除了學術的指導之外，當我整個人在各方面都陷入了谷底. 的時候，您總是用力的把我拉了起來並幫我邁出下一步。感謝您從二技至研究所，這五 年來細心的指導與關懷，不論在課業與為人處世都讓我有很大的收獲、進步。 要完成一份研究真的需要很多的人協助與幫忙，我以最誠摯的心感謝幫助過我的 人。感謝. 林佩芬教授您在學生陷入低潮時，總是不斷的鼓勵學生且予以學術上的指. 導，讓學生能繼續堅持、努力；感謝 讓學生能順利完成研究；感謝. 郭素珍教授在學生研究過程提供很多資源與指導，. 林寬佳教授在統計方面不厭其煩的指導，讓學生能從帄. 凡的數字中發現研究的價值與證實自己的努力是有回饋的；感謝. 高千惠教授在學生論. 文撰寫方法與觀念上提供諸多的寶貴意見，使學生獲益匪淺。 還要感謝. 黃資裡老師、. 林燕芳督導、臨床護理的優秀學姐們及. 萬美麗老師，. 衷心感謝您們在我研究過程中百忙之中抽出您們寶貴的時間指導我並且協助我，讓我在 婦帅照護上的知識、技巧皆有更深入的瞭解且能運用在研究中，順利的幫助產後婦女解 決困難，以及謝謝參與研究的產婦們，讓我有學習的機會且順利完成學位。 此外，謝謝怡靜、春鳳、明月、郁馨、家瑜、娟娟學姐，與同窗戰友香妃、秀玲、 秀榮、嘉琳、愛卿，及摯友博雅、詵方、陳慶，感謝你們在一路上的支持、鼓勵，及感 謝逸倫學姐在統計方面的細心指導。還有要感謝. 趙敬賢醫師，對我的健康狀況如此費. 心，讓我可以用最好身體狀態來完成論文，真摯感謝您們對我的付出與關愛。 最後要謝謝一直陪伴、體諒、包容著我、相互鼓勵的朕顯，及我的家人:爸爸、媽媽、 乾媽、雅雈、緯柏、詵涵，因為你們的支持與鼓勵，才讓我有元氣可以走過這艱難、痛 苦的路程。特別感謝我的父母，讓我可以無後顧之憂，往我的研究所之路邁進，讓我有 機會更茁壯，這份榮耀是屬於你們的。 謝謝大家，因為有你、有妳、有你們才成尌了我！ 國立臺北護理健康大學. 護研所. 雅淇 謹誌 2012 年 8 月.

摘 要 研究之目的在評價「產後個案管理方案」實施對提升母親之母乳哺育率、母乳 哺育自我效能、母育信心及降低產後憂鬱症發生之成效。本研究是採類實驗、前後 測設計。研究對象以方便取樣招募臺灣北部某婦產科診所之初產婦共 74 位。 「產後 個案管理方案」是以依據過去文獻結果設計，以增加自我效能之介入方案。初產婦 經以區間隨機分派編入實驗組（36 位）與對照組（38 位） 。實驗組產婦可獲得一本 研究生編輯之產後照護指導手冊，並在出院後一週內的 1 次家庭訪視與產後每兩週 一次的電話追蹤/關懷共 7 次的接觸過程中，提供母乳哺育、育兒方面的護理指導與 協助；對照組產婦則是依照一般常規照護，不提供介入措施。本研究以廣義估計方 程式（generalized estimating equation, GEE）分析方案實施成效，結果顯示：實驗組 與對照組之純母乳哺育率、母乳哺育自我效能之得分差異達統計上顯著差異 （p<.05）；但兩組在母育信心與產後憂鬱之得分差異未達統計上顯著差異（p > .05） 。此外，經 GEE 模式在控制年齡、教育程度後，實驗組採純母乳哺育者為對 照組之 3.16 倍 ( p < .01)。本研究結果顯示「產後個案管理方案」可有效提升母乳 哺育率及增加母乳哺育自我效能，並且對強化母育信心、延長母乳哺育信心及預防 產後憂鬱有正向的影響。研究結果證實以自我效能為基礎之介入方案，對於成功母 乳哺育、育兒上皆有良好的成效。建議可以做為日後社區護理人員提供產後照護及 未來擬定支持母乳哺育策略之參考。 關鍵字：個案管理、母乳哺育、母乳哺育自我效能、母育信心、產後憂鬱. i.

ABSTRACT The aim of this study was to develop and evaluate the effectiveness of a postpartum case management program in promoting breastfeeding rate, breastfeeding self-efficacy, maternal confidence, and preventing postpartum depression. A quasi-experimental pretest-posttest design was used in this study. A convenience sample of 74 primiparous women was recruited from a regional hospital in the northern Taiwan. This efficacy-enhancing intervention was developed based on the empirical review. Participants were randomly assigned into the experimental (n = 36) , who received a designated booklet and tailored breastfeeding and parenting education via one home visiting at 1 week postpartum and 7 telephone consultations every two weeks afterwards, while the control groups (n = 38) received standard care. A generalized estimating equation (GEE) was used to determine the effectiveness of the intervention. Both exclusive breastfeeding rate and breastfeeding self-efficacy were found statistical significant (p< .05) between groups, while maternal confidence and postpartum depression showed non-significant difference (p> .05). In addition, the GEE model revealed that the breastfeeding rate of the experimental group was 3.16 times more than the control group after controlling the age and education level. In conclusion, the intervention was found to be effective in promoting breastfeeding rate and breastfeeding self-efficacy. Furthermore, positive impacts on enhancing maternal confidence and the continuation of breastfeeding and preventing postpartum depression were reported. The findings advance theory by providing empirical support for the effect of an efficacy-enhancing intervention on the outcome of successful breastfeeding and parenting. Keywords: case management, breastfeeding, breastfeeding self-efficacy, maternal confidence, postpartum depression ii.

目 次 中文摘要 ……………………………………………………………………………. i. 英文摘要 ……………………………………………………………………………. ii. 目次 …………………………………………………………………………………. iii. 表次 …………………………………………………………………………………. vii. 圖次 …………………………………………………………………………………. x. 第一章 緒 論 ................................................................................................................. 1 第一節 研究背景 ..........................................................................................................1 第二節 研究動機及重要性...........................................................................................2 第三節 研究目的 ..........................................................................................................4 第四節 研究問題 ..........................................................................................................4 第五節 研究假設 ..........................................................................................................4 第六節 名詞界定 ..........................................................................................................5 第二章 文獻查證 ......................................................................................................... 10 第一節 母育信心及其影響因素 ................................................................................. 10 第二節 母乳哺育與其影響因素 ................................................................................. 14 第三節 母乳哺育自我效能與其影響因素.................................................................. 21 第四節 產後憂鬱與其影響因素 ................................................................................. 23 第五節 護理指導與諮詢 ............................................................................................ 30 第三章 研究方法 ......................................................................................................... 36 第一節 研究設計 ........................................................................................................ 36 iii.

第二節 研究架構 ........................................................................................................ 37 第三節 研究對象及場所 ............................................................................................ 38 第四節 資料收集方式與步驟 ..................................................................................... 39 第五節 研究工具及信效度檢測 ................................................................................. 43 第六節 資料處理與統計分析 ..................................................................................... 52 第七節 研究倫理考量 ................................................................................................ 58 第四章 研究結果 ......................................................................................................... 59 第一節 研究對象的個人背景因素描述與比較 .......................................................... 62 第二節 母育信心得分 ................................................................................................ 83 第三節 母乳哺育自我效能得分 ................................................................................. 86 第四節 產後憂鬱得分 ................................................................................................ 89 第五節 母乳哺育率 .................................................................................................... 90 第六節 方案介入對強化母育信心之成效分析 .......................................................... 93 第七節 方案介入對增加母乳哺育自我效能之成效分析 .......................................... 95 第八節 方案介入對降低產後憂鬱之成效分析 .......................................................... 97 第九節 方案介入對提升母乳哺育率之成效分析 ...................................................... 99 第十節 個案管理記錄分析與其實用性 ................................................................... 101 第五章 討論 ............................................................................................................... 116 第一節 研究對象之社會人口學現況分析................................................................ 116 第二節 方案介入對母育信心之影響 ....................................................................... 120 第三節 方案介入對母乳哺育自我效能之影響 ........................................................ 122 第四節 方案介入對產後憂鬱之影響 ....................................................................... 125 第五節 方案介入對母乳哺育率之影響 ................................................................... 128 第六章 結論與建議 ................................................................................................... 128 iv.

第一節 結論 .............................................................................................................. 131 第二節 研究限制 ...................................................................................................... 135 第三節 建議 .............................................................................................................. 136 參考文獻..................................................................................................................... 141 中文部份 ................................................................................................................... 141 英文部份 ................................................................................................................... 144 附件..................................................................................................................................155 附件一 社區產婦健康管理計畫標準化操作過程 ................................................... 155 附件二 產後管理個案家庭訪視健康評估表 ........................................................... 163 附件三 產後管理個案基本資料與母乳哺育追蹤表 ............................................... 164 附件四 產後健康指導與諮詢管理卡 ...................................................................... 165 附件五 產前問卷(前測) ........................................................................................... 166 附件六 產後問卷一(後測一) ................................................................................... 171 附件七 產後問卷二(後測二) ................................................................................... 175 附件八 產後婦女個案管理實用性調查表 ............................................................... 180 附件九 產健康照護手冊.......................................................................................... 181 附件十 RANDOM ALLOCATION 區間隨機分派表 ............................................. 182 附件十一 產後個案管理方案之母乳哺育教學方案 ............................................... 183 附件十二 專家效度審查專家名單 .......................................................................... 184 附件十三 母育信心(中文)量表使用同意書 ............................................................ 185 附件十四 母乳哺育自我效能簡式量表(中文翻譯作者)使用同意書...................... 186 v.

附件十五 母乳哺育自我效能量表(原始作者)使用同意書 ................................... 187 附件十六 愛丁堡憂鬱量表中文版(中文翻譯作者)使用同意書 ........................... 188 附件十七 職場母乳哺育支持量表(原始作者)使用同意書 ................................... 189 附件十八 職場母乳哺育支持量表(中文翻譯作者)使用同意書 ........................... 190 附件十九 LEE 疲憊量表(原始作者)使用同意書 .................................................. 191. vi.

表 次 表 2-1 歷年台灣地區母乳率哺育率 ............................................................................. 15 表 2-2 產後憂鬱促成因子文獻回顧 ............................................................................. 27 表 3-1 研究設計 ........................................................................................................... 36 表 3-2 自變項與依變項之測量時間 ........................................................................... 48 表 3-3 各量表內部一致性信度分析 ........................................................................... 49 表 3-4 問卷專家效鑑定結果 ...................................................................................... 50 表 3-5 產後指導手冊內容之專家 CVI 值 ................................................................. 51 表 3-6 產後健康照護指導手冊之專家整體建議 ......................................................... 52 表 3-7 研究變項的基本屬性-自變項........................................................................... 54 表 3-8 研究變項的基本屬性-依變項........................................................................... 57 表 4-1 流失個案及研究對象之社會人口學資料比較 .................................................. 61 表 4-2 研究對象基本屬性資料比較 ............................................................................ 63 表 4-3 研究對象產後工作情況比較 ............................................................................ 64 表 4-4 研究對象產科特性資料比較 ............................................................................ 65 表 4-5 研究對象睡眠狀況資料比較 ............................................................................ 68 表 4-6 研究對象疲憊程度資料比較 ............................................................................ 69 表 4-7 研究對象之個人特質比較 ................................................................................ 70 表 4-8 研究對象產前哺育母乳意願比較 .................................................................... 71 表 4-9 研究對象所產之嬰兒出生體重、週數與健康狀況比較.................................. 73 vii.

表 4-10 研究對象社會支持得分比較 ........................................................................... 74 表 4-11 研究對象社會支持-母乳哺育支持者之比較.................................................. 75 表 4-12 研究對象社會支持-孕期、產後 4 週及產後 16 週可協助的人之比較 ......... 78 表 4-13 研究對象社會支持-懷孕期間可獲保健或知識來源比較 .............................. 80 表 4-14 研究對象社會支持-產後期間可獲保健或知識來源比較 .............................. 82 表 4-15 研究對象-職場母乳哺育支持得分比較 .......................................................... 82 表 4-16 母育信心於妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週之得分比較 ..................... 83 表 4-17 實驗組之母育信心量表各題得分於妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週得 分比較情形 ................................................................................................................... 84 表 4-18 對照組之母育信心量表各題得分於妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週得 分比較情形 ................................................................................................................... 85 表 4-19 母乳哺育自我效能得分於妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週之變化...... 86 表 4-20 實驗組之母乳哺育自我效能量表各題得分於妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週得情形 .................................................................................................................. 87 表 4-21 對照組之母乳哺育自我效能量表各題得分於妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週得分比較情形 ...................................................................................................... 88 表 4-22 產後憂鬱得分於妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週之得分比較 ............. 89 表 4-23 實驗組與對照組於產後住院期間、產後 4 週及產後 16 週之純母乳哺育率比 較 .................................................................................................................................. 90 表 4-24 實驗組與對照組於產後住院期間、產後 4 週及產後 16 週之哺育型態比較 92 表 4-25 母育信心得分於妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週之成效比較 ............. 94 viii.

表 4-26 母乳哺育自我效能於妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週之成效比較...... 96 表 4-27 產後憂鬱得分於妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週之成效比較 ............. 98 表 4-28 純母乳哺育率於住院時、產後 4 週及產後 16 週之成效比較 ..................... 100 表 4-29 產後個案管理對產後婦女之成效摘要........................................................ 114. ix.

圖 次 圖 2-1 產後憂鬱促成因子之網狀關係圖 .................................................................... 29 圖 3-1 收案流程圖 ....................................................................................................... 42 圖 4-1 研究對象流失情形及原因 ................................................................................ 60 圖 4-2 實驗組與對照組母育信心妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週之變化圖 ... 94 圖 4-3 實驗組與對照組母乳哺育自我效妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週之變化 圖 .................................................................................................................................. 96 圖 4-4 實驗組與對照組憂鬱指數妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週之變化圖 ... 98 圖 4-5 實驗組與對照組純母乳哺育率妊娠 38±2 週、產後 4 週及產後 16 週之變化圖 .................................................................................................................................... 100. x.

第一章 緒 論 第一節 研究背景 對女性而言，成為母親是生命中一個重要的轉捩點，亦為重要的發展性任務 （Mercer, 2004；Rubin, 1984）。「母親角色」常在多數社會中被介定為一個必頇 負有養育、照顧、服務、與安撫孩童等相關責任之主要角色，且成功的母親角色 可以確保孩童在成長過程中的健康且避免偏差行為的發生（Mercer & Ferketich, 1995；謝美娥, 2009）。 一般而言，「嬰兒飲食照護」問題是產後母親最關心的議題。而當母親無法 成功地解決影響哺育母乳的相關問題而被迫停止哺育母乳時，多數母親產生自我 懷疑甚至會認為自己是「不成功」的母親（Harrison, Morse, & Prowse, 1985：Palmér, Carlsson, Mollberg, & Nystrom, 2012）。在是否哺育母乳的決定過程中，母親們雖 能因瞭解母乳哺育對嬰兒及自身健康有良好的影響而嘗詴母乳哺育，但多數產婦 哺乳在未達預期時間前尌停止哺育母乳。 新手媽媽在生產後，身心承受多重的壓力，生理上需承受生產傷口的疼痛、 乳房疼痛、因配合嬰兒需求而導致睡眠型態紊亂及疲憊感；心理上則頇承受母親 新角色的衝突、生活型態改變，以及因缺乏照護孩子相關知識等（丁素珠、陳春 菊，2005；林玉華、周汎澔，2006；葉婉真，2008；鄭綉絨、陳彰惠，2001），而 讓母親出現挫折、壓力、不安、焦慮、產後疲憊感、睡眠紊亂、不良親子關係， 甚至產生憂鬱症之情形，這些身體不適的問題及負向情緒，是阻礙母親持續哺育 母乳的重要影響因素，且造成母親自我及嬰兒健康上的危害（戈依莉、呂昌明， 2003；祁安美、戈依莉，2004；黃秋敏、洪翠妹、楊子慧，2008；楊秋鈴、陳彰 惠, 2005；劉景昇，2007；歐祝君，2008；謝美娥，2009； Amankwaa, 2005； Field, 2010；Dennis & McQueen, 2009；Watkins, Meltzer-Brody, Zolnoun, & Stuebe, 2011） 。 1.

新手媽媽產後哺育母乳過程中是需要持續被關心、協助及支持的，即使許多 母親在生產住院期間曾學習自我照顧，如產後傷口護理；照護嬰兒的知識與技能， 如新生兒飲食指導、沐浴指導等，但返家之後仍遭遇許多挫折（Hung, 2007; McKim, 1993）。僅在產後住院期間，給予的嬰兒照護資訊及情緒上的支持是不夠的，返 家後的母親缺乏支持或有效的資源/協助，因而無法處理產後突如其來的嬰帅兒照 護或哺育母乳等相關問題，皆讓母親不得不放棄哺育母乳，亦造成母親自我及嬰 兒健康上的危害（黃詠蓁，2007；Hjalmhult & Lomborg, 2012）。故提供有效的 協助及諮詢管道，幫助母親解決產後自我照顧及嬰兒照護上的困難，提升母乳哺 育率及延長持續哺乳時間，並避免母親出現傷害自身及嬰兒健康之行為，是有其 必要性的。. 第二節 研究動機及重要性 台灣地區 2011 年母乳哺育率，在產後一個月及六個月純母乳哺育率隨著嬰兒 的成長而下降，純母乳哺育率由 61.8%降至 24.2% （行政院衛生署國民健康局, 2011）。其降幅遠大於鄰近其他國家，如中國、南韓在產後四個月及六個月純母 乳哺育率，77% vs. 51%、67% vs. 65%（The United Nations Children's Fund ﹝UNICEF﹞, 2009, jan），如何提升母乳哺育率是近年來政府積極投入的婦女照 護議題。 母乳哺育是非常重要的，大多數婦女常將母乳哺育視為實踐母職角色的重要 指標之一（Hjalmhult & Lomborg, 2012）。新手媽媽在母職角色轉換的過程中充 斥著焦慮、不安的情緒（Hung, Yu, Chang, & Stocker, 2011），且在缺乏正確的照 護知識與技巧，及有效的支持管道下，影響母親照顧孩子的能力及健康行為的執 行，如母乳哺育（Ahmed, 2008; Sikorski, Renfrew, Pindoria, & Wade, 2003）。 提供有效的資源與支持，協助母親處理所關注的嬰兒照護/健康問題，除了讓 新手媽媽順利發展母職角色功能，亦提升成功的母乳哺育的機會，可使母親與嬰 2.

兒獲得最佳健康（Hjalmhult & Lomborg, 2012; Wambach et al., 2011 ）。生產後， 母親會開始關注自我身體恢復狀況、擔憂泌乳情形是否滿足嬰兒的需求，對於如 何照護嬰兒產生強烈學習動機，更為關注嬰兒照護的相關知識與技巧，故是進行 護理指導的最佳時期（Mercer, 2004；Rubin, 1961, 1984）。 綜合文獻可得知母親與嬰兒的健康狀況是影響持續哺乳的重要因素，母親若 能適時獲得自我及新生兒照護上的協助與資訊，並能具備評估與解決自我及新生 兒照護/健康問題的能力，可以強化母親育兒的信心，有良好的親子關係，減少親 職壓力的產生，可降低甚至避免產後憂鬱發生（戴玉珍, 2010；Amankwaa, 2005; Field, 2010; Zahr, 1993），進而提升純母乳哺育率與延長哺乳時間（Ahmed, 2008; Blyth et al., 2002; Dennis, 2002）。 目前國內鮮少有長期性介入研究，協助母親處理嬰兒成長期間出現的照護困 難，及持續觀察母乳哺育率與產後母親安適狀態。故本研究將以個案管理之模式 於母親出院後至產後 16 週，提供產後健康諮詢服務，包含；母乳哺育護理指導， 及協助母親處理嬰兒成長期間出現的照護困難，以強化母育信心、增加母乳哺育 自我效能、提升母親之母乳哺育率及降低產後憂鬱發生。期盼研究結果可以做為 日後社區護理人員提供產後照護，及未來擬定支持母乳哺育策略之參考。. 3.

第三節 研究目的 本研究目的為評價「產後個案管理方案」實施於母親出院後至產後 16 週， 提供個別化健康諮詢服務，協助母親處理嬰兒成長期間出現的照護困難，以提升 母親之純母乳哺育率、母乳哺育自我效能、母育信心及降低產後憂鬱的發生。. 第四節 研究問題 依據研究目的探討下列研究問題： 一、 研究對象「社會人口學因素」、「母乳哺育率」、「母乳哺育自我效能」、 「母育信心」及「產後憂鬱」與之現況為何？ 二、 實驗組及對照組於前測、後測之「純母乳哺育率」、「母乳哺育自我效 能」、「母育信心」及「產後憂鬱」改變情形為何? 三、 比較「產後個案管理方案」介入後，實驗組與對照組之「純母乳哺育率」、 「母乳哺育自我效能」、「母育信心」及「產後憂鬱」差異情形為何? 四、 「產後個案管理方案」之實用性為何?. 第五節 研究假設 本研究主要探討「產後個案管理方案」之介入成效，其項目如下： 一、實施介入措施後，實驗組於產後 4 週與產後 16 週之「純母乳哺育率」得分， 顯著高於對照組。 二、實施介入措施後，實驗組於產後 4 週與產後 16 週「母乳哺育自我效能」得分， 顯著高於對照組。 三、實施介入措施後，實驗組於產後 4 週與產後 16 週之「母育信心」得分，顯著 高於對照組。. 4.

四、實施介入措施後，實驗組於產後 4 週與產後 16 週之「愛丁堡憂鬱評量」得分， 顯著低於對照組。. 第六節 名詞界定 本研究相關名詞定義界定如下： 一、初產婦 （一）概念性定義：指婦女第一次生產，且產下一個存活嬰兒。 （二）操作型定義：指婦女第一次生產，且產下一個存活嬰兒。 二、哺乳型態 哺乳的型態區分為純母乳哺育、混合哺育及配方奶哺育，分述如下（台北市 政府衛生局，2012）： （一）純母乳哺育 1.概念性定義：依據 WHO 定義嬰兒出生後六個月內無頇食用副食品期間， 嬰兒直接吸吮乳房或擠出來的乳汁，不添加配方奶或糖水（藥物及水除外）。 2.操作型定義：指嬰兒出生後四個月內無頇食用副食品期間完全哺育母乳， 未添加母乳之外食物（藥物及水除外）。 （二）混合哺育 1.概念性定義：依據 WHO 定義嬰兒出生後六個月內無頇食用副食品期間， 嬰兒同時餵食純母乳及配方奶混合之混合奶。 2.操作型定義：指嬰兒出生後四個月內無頇食用副食品期間，嬰兒同時餵食 純母乳及配方奶混合之混合奶。 （三）配方奶哺育 1.概念性定義：依據 WHO 定義嬰兒出生後六個月內無頇食用副食品期間， 除餵食配方奶之外，完全沒有餵食母奶。. 5.

2.操作型定義：指嬰兒出生後四個月內無頇食用副食品期間，除餵食配方奶 之外，完全沒有餵食母奶。 三、母乳哺育率 母乳哺育率意指嬰兒出生後滿月與第四個月之純母乳哺育率、混合哺育率及 總母乳哺育率情形（扣除死亡、遷居及無法聯絡之嬰兒數）（台北市政府衛生局， 2012）。 （一）純母乳哺育率（%）： 1. 概念性定義：嬰兒餵食純母乳之比率。 2. 操作型定義： 嬰兒滿月及四個月期間僅哺育母乳之人數. × 100％. 嬰兒滿月及四個月實際追蹤嬰兒人數 （二）配方奶哺育率（%） 1. 概念性定義：指嬰兒餵食配方奶之比率。 2. 操作型定義： 嬰兒滿月及四個月期間哺育配方奶（完全無哺育母乳）之人數. × 100％. 嬰兒滿月及四個月實際追蹤嬰兒人數 （三）混合乳哺育率（%） 1. 概念性定義：指嬰兒以母乳及配方奶混合方式餵食之比率。 2. 操作型定義： 嬰兒滿月及四個月以母乳+配方奶混合方式餵食之人數 嬰兒滿月及四個月實際追蹤嬰兒人數 6. × 100％.

（四）總母乳哺育率 1. 概念性定義：指嬰兒以純母乳哺育+混合母乳哺育之比率。 2. 操作型定義： 嬰兒滿月及四個月之純母乳哺育人數+混合母乳哺育人數. × 100％. 嬰兒滿月及四個月實際追蹤嬰兒人數. 三、母親安適狀態 （一）概念性定義：安適(well-being)指不僅是沒有傷害或疾病的狀態，而是有完 善之身體、心理、社會、行為及靈性功能，且有效參與融入自身與周邊之人、事、 物所構築而成之生活社會體系，及能面對生活挑戰，有能力去處理生活壓力。指 個人對其生活中生理、心理、社會環境與靈性狀態滿意程度之主觀評斷（WHO, 2011）。 （二）操作型定義：本研究指生產後婦女能適應母親角色具有照護嬰兒的信心與 能力，無產後憂鬱症的產生。以「母育信心」、「母乳哺育自我效能」及「產後 憂鬱」得分，呈現母親安適狀態之現況，分述如下： 1. 母育信心 （1）概念性定義：指母親對自己提供嬰兒照護及瞭解嬰兒需求時，能獨立完成的 能力之信心程度（Zahr, 1991, 1993）。 （2）操作型定義：Parker 與 Zahr （1985） 發表之「母育信心量表」（Maternal Confidence Questionnaire, MCQ），由國內詹淑敏、王銘賢、陳彰惠、周治蕙 (1999) 翻譯為中文版量表，得分越高表示母親對自我育兒能力之自信程度越高。 2. 母乳哺育自我效能 （1）概念性定義：指母親對自己母乳哺育能力的信心程度（Dennis, 1999）。. 7.

（2）操作型定義：Dennis（2003）發表之母乳哺育自我效能簡式量表（Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short from BSES-SF），胡蓮珍（2003）翻譯為中文量表，測量 得分越高，意指母親對自己執行母乳哺育的自信程度越高。 3. 產後憂鬱 （1）概念性定義：依世界衛生組織的國際疾病與相關健康問題統計分類（ICD-10） 定義為：女性產後出現精神不安、無法入睡或手足無措等，輕度心理和行為障礙。 （2）操作型定義：Cox et al.（1987）發展愛丁堡産後憂鬱量表（The Edinburgh Postnatal Depression Scale﹝EPDS﹞），Lee et al.（1998）翻譯成中文量表，共有 10 題為針對産後憂鬱特別設計的量表，最高計分為 30 分，其得分大於 10 分以上 作爲篩檢可能有産後憂鬱傾向，大於 13 分以上則可能有產後憂鬱症。 四、個案管理 （一）概念性定義：個案管理意指一種協調與整合性服務，功能包含提供個人之 建議、諮商與治療活動，及協助個案連接到所需要之服務、支持的機構與非正式 之幫助關係網絡。主要目的為滿足個案生活需求與身心健康為目的之方式與過程 （李宗派，2003）。 （二）操作型定義：指於研究對象出院後至產後 16 週，過程依據「產後護理指導 與諮詢服務流程表」（附件一）進行介入方案，透過「家庭訪視」與「電話關懷 與諮詢」，並給予「產後婦女健康照護手冊」（附件九）。對產後婦女主動關懷、 提供心理支持及鼓勵其表達心中感受，並依個別需求提供產後哺乳或育兒相關指 導與資訊，以協助母親解決問題。 1. 家庭訪視指導：出院後一週內，經產婦同意前往個案提供之場所，依「產後 管理個案家庭訪視健康評估表」（附件二）提供例行嬰兒理學檢查如生命徵象、 體重等；產婦理學檢查如子宮復舊、傷口檢查，並依本研究參考文獻編製之「產 婦指導手冊」進行指導產後照護知識；必要時提供轉介服務。. 8.

2. 電話關懷與諮詢：出院後至產後 16 週，依「產後管理個案基本資料與母乳 哺育追蹤表」（附件三），於出院後第三週、第五週、第七週、第九週、第十 一週、第十三週及第十五週，共計七次，提供母親階段性之產後諮詢、心理支 持及鼓勵其表達心中感受；必要時提供轉介服務。 3. 產後婦女健康照護手冊：經由廣泛、詳盡的文獻查證，擬出「產後婦女健康 照護手冊」（附件九），手冊內容包含產後護理、新生兒照護、母乳哺育及育 兒資訊等四大項，並經由五位專家針對照護手冊的正確性、合適性、涵蓋面等 進行專家效度評審。手冊於產後訪視時給予，並作為後續追蹤時，回覆母親產 後相關問題之指導手冊。. 9.

第二章 文獻查證 本章將相關文獻資料彙整為五章節進行探討：第一節 母乳哺育與其影響因 素；第二節 母乳哺育自我效能與其影響因素；第三節 母育信心與其影響因素； 第四節 產後憂鬱與其影響因素；第五節 護理指導與諮詢，分別進行論述。. 第一節 母育信心及其影響因素 一、母職角色與母育信心 從懷孕的那一刻起，婦女便需承擔起照顧、養育及安撫子女等相關責任的母 職角色。學者 Rubin 與 Mercer 表示母職行為並非天賦，需要透過學習而來，當母 親為扮演滿足她孩子需求的角色，將需透過模仿或學習的行為付諸行動，如哺育、 教育孩子的工作，母親需廣泛了解產後的工作，才能讓孩子順利融入自己及家庭 生活（Mercer, 2004；Rubin, 1984） 母親對母職角色勝任的知覺將反映在母育行為上（Mercer & Ferketich, 1995）。 Rubin（1967） 觀察初為人母者十分在意自己及其他人是否認為自己具備照顧嬰兒的 能力，她們把每一次的照顧活動視為對自我照顧能力的測定，滿意的結果會讓她們更 具有信心執行母職任務。母職角色的達成，可區分為情感與行為兩方面，在情感面. （affective）：為母親自己能力的主觀感覺，感受自己與孩子間的情感關係；在行為 面（behavioral）：為實際照顧孩子的行為能力，如學習照顧新生兒的照護知識及技 巧，為孩子提供安全的成長環境（Mercer, 1985；Rubin, 1984；Zahr, 1991, 1993）。. Parker 與 Zahr（1985）發展母育信心量表（Maternal Confidence Questionnaire, MCQ），指出當母育信心得分越高表示母親對自我育兒能力之自信程度越高。 母親照顧嬰兒的能力與對自我角色感到滿意是母親適應母職角色的關鍵指標 （Ngai, Chan, & Holroyd, 2011）。茲尌過去研究發現，當母親不清楚嬰兒哭鬧不安 10.

的原因、不了解嬰兒何時需要睡眠、不知道如何與嬰兒互動、餵食、正確摟抱嬰 兒、無法辨別嬰兒氣質及何時生病等，缺乏嬰兒照護技巧與能力，在照顧嬰兒時 感到挫折，當母職角色達成受到阻礙會中斷親子關係的建立，母親將容易出現不 安、焦慮及受傷的感覺，造成信心低落，甚至使造成產後憂鬱症的發生，亦對嬰 兒的成長發育有負面的影響（Reck, Noe, Gerstenlauer, & Stehle, 2012; Warren, 2005; Zahr, 1993）。因此，母親必頇學習新的照護知識、技能以有效的照顧嬰兒，且有 自信心能成為好母親。當母親有信心自己能成功照護嬰兒時，有良好親子互動關 係，其母職角色得滿意度是較高的，母親育兒的信心亦較高（Liu, Chen, Yeh, & Hsieh, 2012） 。 二、影響母育信心的因素 根據文獻探討母親方面包括教育程度、年齡、生產胎次、健康狀況、社會支 持、嬰兒方面包括妊娠週數與出生體重及哺乳型態等，均會影響母親育兒的信心， 分述如下： 一、母親方面 （一）教育程度 Zahr（1993）針對54位低出生體重兒及25位足月兒的母親調查產後3至7天時. 發現教育程度越高者，學習能力及自我肯定較強，相對母育信心較高，母育信心 與教育程度成正相關。但Shieh et al.（2010）以43位早產兒的母親為研究對象，其 教育程度與母育信心則無相關；Tarkka（2003）以248位初產婦為研究對象，研究 結果發現母親照護的能力與教育程度並無相關。 （二）年齡 Shieh（2010）與Tarkka（2003）的研究指出母親育兒信心與年齡並無相關， 但郭淑芬、陳月枝、毛新春、鄒國英（2000）以63位足月生產的婦女為研究對象 與Zahr（1991）針對49位早產兒的產婦為研究對象，研究結果皆發現母親的年齡. 越高，其母育信心越高。過去研究結果呈現不一致的情況。 11.

（三）生產胎次 在生產胎次與母育信心的關係上，有研究指出初產婦照護嬰兒經驗少於經產 婦，故其的母育信心低於經產婦，胎次與母育信心成正相關（Zahr, 1991），而另 有研究指出生產胎次與母育信心並無相關，但在妊娠、生產和產後期間若受到護理 人員給予母親互動、支持及護理指導，能使母親的母育信心增高（Mantha, Davies, Moyer, & Crowe, 2008）。. （四）健康狀況與社會支持 情緒的穩定度將會影響母親照護嬰兒的能力，當母親出現憂鬱情緒將會降低 嬰兒的照護能力（Bandura, 1977；Tarkka, 2003）及出現較重的親職壓力（張琬宣， 2009），而影響母親的育兒信心。此時若能給予關懷、支持及育兒相關的資訊， 使產婦具備熟練的照護技能、判斷及清楚嬰兒的需求，可增強婦女的母育信心， 能幫助嬰兒生長與發展更順利進行（Loo, Espinosa, Tyler, & Howard, 2003）， 亦提升婦女照護嬰兒的能力（Mercer, 2004；Rubin, 1984；Tarkka, 2003；Warren, 2005）。Shieh（2010）針對43位早產兒的母親，實驗組與對照組分別為31位與32 位，在出院前提供實驗組教育課程及指導手冊，兩組出院前一天母育信心得分達 顯著差異，但產後一個月則無統計上差異（Shieh et al., 2010）；而郭淑芬等（2000） 以63位足月兒的母親為研究對象，出院期間給予個別性指導，研究結果實驗組信 心得分高於對照組，但未達統計上顯著差異。婦女負向情緒與母育信心成負相關， 而社會支持對母育信心的影響，研究結果呈現不一致的情況。 二、嬰兒方面 （1）妊娠週數與出生體重 妊娠週數與母親的母育信心有關，早產兒母親的母育信心較足月兒母親低， 曾英芬、許敏桃與陳俞君（1998）以方便取樣 49 位早產兒母親與 46 位足月兒母 親為研究對象，研究結果顯示嬰兒出院時，早產兒母親的母育信心量表得分顯著 低於足月兒母親，早產兒出生體重愈重，其母親照顧行為愈正向及母育信心愈高 12.

（曾英芬、許敏桃、陳俞君，1998）；Borghini et al.（2006）研究亦有相同的結 果。研究顯示妊娠週數、出生體重與母親焦慮成正相關，當妊娠週數愈少及出生 體重愈輕，會對母親個人的壓力、認知程度產生影響，也可能進而造成母親對照 顧需求的差異性（McKim, 1993；Zahr, 1993）。 三、哺育型態 Rubin（1984）指出哺乳的方式會影響母親對親職與育嬰能力的評價。母乳哺 育是婦女視為實踐母職角色的重要指標之一（Hjalmhult & Lomborg, 2012），採 母乳哺育的母親比起以配方奶哺育嬰兒的母親有較高的母育信心 (Rutledge & Pridham, 1987)，而持續母乳哺育者對自己親職與育嬰能力評價越高 (Walker, Crain, & Thompson, 1986)。 小結：母性的角色是需要經由學習而來並非與生俱來的，角色達成過程中需要有 指導、協助及支持，透過強化母親的母育信心可以促進母職角色獲得與建立親子關 係。母育信心是指母親對其照顧孩子能力的主觀感覺，可能因教育程度、年齡、生. 產胎次、健康狀況與社會支持，嬰兒方面包括妊娠週數與出生體重及哺乳型態等 不同而有差異。. 13.

第二節 母乳哺育與其影響因素 母乳哺育是全球政府積極投入的婦帅議題。母乳哺育意指母親讓嬰兒吸吮乳 房或餵食擠出來的乳汁，含最豐富的營養來源。多項研究皆發現母乳中的抗體， 可增強嬰兒的免疫力（Chung et al., 2007），及促進嬰兒的生長發育（Horta, Bahl, Martinés, & Victora, 2007；Reynolds, 2001；World Alliance for Breastfeeding Action ﹝WABA﹞, 2010, May 19）；促進母親產後復舊，亦為增進或確保母親和孩子的 親子關係（Gartner et al., 2005；WABA, 2010, May 19），故成為目前全球最推薦 嬰兒餵養的方式（WABA, 2010, May 19；World Health Organization﹝WHO﹞, 1991, 2001）。 在是否哺育母乳的決定過程中，母親們雖能因瞭解母乳哺育對嬰兒及自身健 康有良好的影響而嘗詴母乳哺育，但往往因嬰兒黃疸、乳頭破皮、乳汁不足、嬰 兒拒絕母親的乳房等，而讓母親不得不放棄哺育母乳（黃詠蓁， 2007）。由台灣 母乳哺育率歷年調查（表 2-1）可發現產後四個月母乳哺育率下降幅度很大（行 政院衛生署國民健康局，2011）。. 14.

表 2-1 歷年台灣地區母乳率哺育率 年/ 哺育率. 產後一個月. 產後四個月. 產後六個月. 1962. 95%. －. －. 1964. 75%. －. －. 1978. 24.60%. －. －. 1981. 15.30%. －. －. 1985. （1）都市地區 32.5% （2）鄉村地區 28.4%. －. －. 1989. 26.6% （純母乳哺育 5.4%）. －. －. 1996. 40.9% （純母乳哺育 5%）. －. －. 2004. 54.17% （純母乳哺 33.21%）. 27.52% 19.82% （純母乳哺育率 16.9 %） （純母乳哺育 13.13%）. 2008. 72.93% （純母乳哺 54.34%）. 39.91% 32.35% （純母乳哺育 25.84%） （純母乳哺育 15.92%）. 2009. 81.3% （純母乳哺育 56.7%）. 49.8% （純母乳哺育 34.3%）. 41.6% （純母乳哺育 22.4%）. 2010. 85.4% （純母乳哺育 58.5%）. 53.6% （純母乳哺育 36.2%）. 46.0% （純母乳哺育 26.3%）. 2011. 87.5% （純母乳哺育 61.8%）. 59.7% （純母乳哺育 39.7%）. 50.4% （純母乳哺育 24.2%）. 資料來源：行政院國民健康局（2011） 學者 Hubley 與 Nelson 皆指出個人背景如教育、經驗、家庭、收入、婦女的 健康狀況、以往的經驗、母乳哺育知識、環境的支持等都將影響母乳哺育行為的 發生與持續（Hubley, 1993；Nelson, 2006）。本研究整理過去文獻，將相關因素 歸類為以下幾大項： 一、教育程度 母親的教育程度越高，較多選擇哺育母乳，而較低教育程度的產婦則較多選 擇以全配方奶進行哺育（Leung, Tam, Hung, Fok, & Wong, 2003）。林桂美（2008） 據「台灣地區母乳哺育率及其相關因素計劃」目標樣本共計 12,201 案，所收集的 原始資料做不同目的的分析研究中發現教育程度於不同時期的哺育情形，以專科 15.

及大學以上者其純母乳哺育比率較為高，其專科以上的婦女選擇哺育母乳為高中 職之婦女之 1.36 倍。而黃寶萱、陳彰惠、王秀紅（2000）研究亦顯示純母乳哺育 與混合哺育組，其產婦配偶的教育程度及家庭社經地位明顯高於使用配方奶組。 但李鳳雪（2007）針對初產婦哺乳行為及相關因素探討中則發現其教育程度與哺 乳行為無顯著差異。依各研究結果母親的教育與母乳哺育行為呈現不一致的情形。 二、年齡 陳淑娟（2004）比較職業婦女與家庭主婦的哺乳型態、知識、態度及其相關 因素研究中年齡雖與產婦選擇哺乳方式無相關，但卻發現年紀較輕母親在產後兩 個月停止哺育母乳為多。但另有研究顯示母親年齡較年長者選擇哺育母乳的比率 較高（朱桂慧、戴承杰、簡莉盈，2005；Heck, Schoendorf, Chavez & Braveman, 2003；Dodgson, Tarrant, Fong, Peng & Hui, 2003），依林桂美（2008）研究分析發 現不同時期哺乳情形各年齡分組，以 21-29 歲及 30-39 歲之純母乳哺育較為顯著， 其中以 30-39 歲各時期哺育率為高。依各研究結果母親的年齡與母乳哺育行為呈 現不一致的情形。 三、生產方式 研究指出剖腹生產因傷口疼痛不適使母親產後立即哺乳意願降低，採用自然 產者比起催生、剖腹產者有較高的母乳哺育意願及母乳哺育時間較長（林桂美， 2008；陳淑娟，2004）。賴亞伶（2009）指出產婦產後疲倦與嬰兒照顧活動困難 度呈現正相關，剖腹生產產婦產後疲倦帄均得分比陰道生產產婦產後疲倦帄均得 分高。剖婦產的婦女較自然產的婦女其乳汁分泌時間較晚，研究發現其母乳哺育 率較低（Leung, Ho, & Lam, 2002；Rowe-Murray & Fisher, 2002）。顯示產婦的生 產方式與母乳哺育行為有顯著相關。 四、職業 婦女從家庭主婦角色走入職場中更頇扮演多元角色，面對角色轉換及需適應 不同環境也容易產生兩難狀況的衝突及失調。蕭如娟（2006）研究發現職業婦女 16.

相較無業的婦女，及從事勞動工作的職業婦女母乳哺育的週數較短。由國內歷年 台灣母乳哺育率統計（表 2-1）可發現滿月後母乳哺育率逐漸下降，而產後 3 到 5 個月之間是母乳哺育率急遽下降的一個時期（Li, Darling, Maurice, Barker ＆ Grummer-Strawn, 2005），可能產後婦女因工作需求而無法持續或放棄母乳哺育 （吳昭華，2005；陳淑娟，2004）。 在國外亦出現因工作而出現母乳哺育率逐漸下降的情況，約有 60%婦女參與 勞動工作者，有 20%需在產後 3 個月及 40%需在產後 6 個月返回職場，多數職業 婦女表示無法同時兼顧母乳哺育與工作。顯示不論國內外研究調查皆發現婦女返 回職場前後可能改變母乳哺育型態，或在恢復工作前則選擇停止母乳哺育 （Angeletti, 2009；Fein ＆ Roe, 1998；Roe, Whittington, Fein ＆ Teisl, 1999）， 因此，母乳哺育與產後返回職場間的衝突將可能影響哺乳行為的改變。 五、母親因素 （一）健康狀況 產後婦女因生理急劇改出現多項的健康問題，如乳頭破裂、乳腺炎、乳頭疼 痛、便祕、痔瘡、性生活、腰酸背痛、傷口或會陰縫合處痛、頭痛等問題（黃 久華，2003；Ansara, Cohen, Gallop, Kung, & Schei, 2005；Blyth et al., 2002：Gozum & Kilic, 2005）。產後疲倦、失眠及嗜睡是產後婦女健康中最常見的三項（洪志 秀、張素凰、金繼春，1993；黃久華，2003；Gozum & Kilic, 2005），因產婦需 不分日夜滿足嬰兒需求而出現睡眠睡眠數減少與睡眠品質受影響（黃久華， 2003；Gozum & Kilic, 2005）。當睡眠不佳與生理不適易使產婦感到疲倦，嚴重 的疲倦感對產婦造成健康上的問題、並阻礙嬰兒照顧活動及影響母親哺育母乳 的過程（黃久華，2003；賴亞伶，2009；Blyth, et al., 2002；Chapman et al., 1985 ）。 （二）母乳哺育自我效能 母乳哺育自我效能多數研究顯示為重要的預測因子，Dennis 學者定義母乳哺 育自我效能為一個母親自覺信心為她哺育孩子的能力及發展母乳哺餵自我效能 17.

量表(Dennis & Faux, 1999)。許多研究證實母乳哺育自我效能越高，其母乳哺育 自信心越高則越易達到純母乳哺餵或延長哺育時間 (陳怡君, 2004；Dennis, 2002; McQueen, Dennis, Stremler, & Norman, 2011; Otsuka, Dennis, Tatsuoka, & Jimba, 2008)。 六、嬰兒因素 嬰兒的狀況亦為產婦決定是否持續哺乳的重要關鍵，當嬰兒健康出現問題 時，母親多選擇以配方奶進行嬰兒哺育，如嬰兒出現黃疸、體重上升緩慢，而 嬰兒黃疸是母親最常停止哺育母乳的因素之一（張桂玲、楊雅玲、鄧素文、蘇 燦煮，1995；Blyth et al., 2002）。此外，嬰兒吸吮不良、嬰兒吸吮能力弱、吸吮 頻率過高、乳頭混淆、嬰兒容易昏沉或疲倦、低出生體重嬰兒 （Ahmed, 2008； Blyth, et al., 2002）與早產兒（Davim, Enders, & da Silva, 2010）等，亦為影響母 親哺育母乳行為的重要因素。 七、社會支持 母乳哺育雖然與個人意願有很大關係，但周圍環境的支持是影響持續母乳 哺育的重要因素（Duckett et al., 1998）。 （一）家庭成員的支持 家庭成員的支持與母乳哺育行為有相關性（Evans, Dick, Lewallen, & Jeffrey, 2004；Walkup et al., 2009）。楊素珍、陳彰惠（2001）探討父親對哺喂母乳的態 度及婦女哺育方式，發現配偶越支持母乳哺育，婦女對哺育母乳的態度趨於正 向。Miller & Darlington（2002）發現除配偶外產婦的母親也是重要的支持。當 婦女身邊親密的人越支持母乳哺育，其母乳哺育率則越高亦越持久（Walkup et al., 2009）。顯示家庭支持對與產婦選擇哺乳的方式及持續性都有顯著的影響力。 （二）職場環境的支持 由於社會經濟型態的改變，許多婦女產後必頇返回職場上班，職場環境的 支持也成為婦女持續哺乳的意願。行政院勞委會於民國 94 年對性別帄等法的實 18.

施狀況作調查，對國內相關企業進行調查，有八成家企業中有規定產假（n = 21,6739， 84.52%）、五成有規定育嬰留職停薪（n=21.002，56.66%），在 1,824 員工規模 250 人以上事業單位中有提供「托兒設施」及「托兒措施」不到四成 （38.07%），而有設置哺乳室或擠乳室僅有兩成（n=216,789，2.81%） （行政 院勞工委員會，2009）；在職業場所，雇主應每日另給哺乳時間二次，每次以 三十分鐘（行政院勞工委員會, 2008；國民健康局, 2003）。但勞工委員會調查， 此法實施三年僅有 55.62%的企業為符合或優於規定；僅為少部分企業（9.33%） 符合；且仍有三成五的企業無意實施，其中有四分之一企業更表示不打算實施 （行政院勞工委員會, 2004），顯示目前支持母乳哺育的職場環境明顯不足。 此外，產假期間是母親學習母乳哺育的重要時期，也是刺激泌乳與儲存母 乳的關鍵階段（Angeletti, 2009）。目前政府根據勞動基準法與性別工作帄等法 針對職業婦女的規範，最多可以請產假 8 週，而當家中有三歲以下嬰帅兒則可 有最長兩年的育嬰假，但多數勞工仍因為擔心工作不保，而不敢請育嬰假，根 據勞委會統計，請育嬰假的勞工比率僅有 1.7％（行政院勞工委員會, 無日期）， 導致產後婦女常因返回職場而無法持續或放棄母乳哺育（吳昭華，2005；陳淑 娟，2004）。 研究調查發現婦女在職場進行哺乳的行為擔心將會佔用工作時間及影響工 作績效。因此，不敢在職場光明正大的哺乳；且哺乳室缺乏的空間問題、企業 的競爭壓力導致哺乳時間難求、缺乏主管及同事的支持網絡、工作性質與行業 別的等不利差異都是職業婦女哺育母乳時所面臨困境（黃秋雈，2005），使婦 女常在恢復工作後不久因工作環境缺乏支持而選擇於產後六個月內尌停止哺育 母乳（Bai , Peng, ＆Fly, 2008）。 （三）醫護人員支持與協助 實際的哺乳過程中如能有醫護人員介入及指導將會直接影響產婦的哺乳意 願於持續哺乳行為（Angeletti, 2009；Bai et al., 2008；Ahmed, 2008），在過去的 19.

研究中證實不論在孕期亦或產後，醫護人員能越早及越常提供母乳哺育資訊給 孕產婦，並使孕產婦能對母乳哺育持有正向的態度，更能增加母乳哺育的成功 率（Lawson & Tulloch, 1995；McQueen, Dennis, Stremler, & Norman, 2011；Wagner & Wagner, 1999）。顯示促進母乳哺育的成功與否，與孕產婦是否能獲得足夠且 符合需求的協助與支持有關。. 文獻小結：綜合上述，可見母乳哺育行為將受到媽媽的準備、能力：如哺 乳及育兒知識、母乳哺育自我效能；目標：如產前哺乳意願與時間；獨特的背 景如社會人口學因素：教育程度、年齡、生產方式、產後工作狀況；健康狀況： 如疲憊狀況及是否有憂鬱傾向；社會支持狀況及嬰兒因素等，均可能與母乳哺 育及持續母乳哺育的持續時間有關。其中，母乳哺育自我效能在多數研究中顯 示是預測母乳哺育的重要因子。. 20.

第三節 母乳哺育自我效能與其影響因素 自我效能（self-efficacy）為一個認知的過程，是行為改變與維持的重要變項， 自我效能是個體對從事特定行動時，對自我能力判斷的信念，可預測及解釋行為。 在擁有相同的技能之下，表現該行為與否的重要決定因素，如當個體相信本身具 有能力，較高的自我效能將有較高度的自我責任，在面對任何障礙時，他們將更 願意採取行動或堅持（Bandura, 1977）。 Bandura 認為自我效能為影響個案是否執行健康行為的重要因素，提出激發 效能的四項資訊來源包含有：1. 成尌表現（Performance Accomplishments）：個 人對於生活情境中類似的經歷，因多次成功或失敗的經驗，累積了對於該類情境 是否能妥善處理的信心，對個人的自我效能影響最大。 2. 觀察經驗（Vicarious Experience）：觀察其他婦女成功的經驗，建立和加強自我效能信念。3. 言語的 說服（Verbal Persuasion）：藉由他人朋友、家人或專業哺乳顧問支持或鼓勵，使 個人相信自己的確有此能力。4. 情感激發（Emotional Arousal）：生理狀態和情 緒（如焦慮、沮喪）常被視為是否有能力執行某特定行為的指標。個案通常會因 為生理狀況不佳或情緒過於激動而降低表現水準。高度的焦慮和恐懼可能會破壞 一個人的自信，四項訊息透過直接與間接經驗，在新的情境下與自我效能相互作 用，進而影響自我效能的強度（Bandura, 1977, 1982, 1986；Dennis & McQueen, 2007；Noel Weiss, Rupp, Cragg, Bassett, & Woodend, 2006）。 茲過去研究顯示，母親有哺育母乳的意願者及過去有好的哺乳經驗者較有較 高哺乳信心 （林桂美，2008；郭素珍，2004；Entwisle, 1982；Duckett et al., 1998）； McQueen et al.（2011）以 134 名初產婦為對象分為對照組 73 名與實驗組 63 名， 實驗組於住院期間 2 次訪視，在出院後一週內再次給予電話諮詢及產後照護指 導，提供產婦產後指導與追蹤，結果實驗組自我效能得分較對照組高，其純母乳 哺育及產後 4 週持續哺率皆較對照組高；Dennis & McQueen（2007）研究發現穩 定情緒的母親自我效能較高，母乳哺育持續時間較長；反之，負向情緒則使母親 21.

自覺對嬰兒餵食照護知識不足/能力較差，因而對母乳哺育沒有信心，故縮短哺育 母乳的時間（郭素珍，2004；Brandt＆ Kvale, 1998）。 Dennis學者認為自我效能可預測 1.母親是否選擇母乳哺育，2.她將付出多少 的努力程度，3.是以自我增強或自我挫折的方式，4.面對母乳哺育困難時的情緒反 應。Dennis 與 Faux（1999）發展母乳哺育自我效能量表，測量母親對於自我能 成功母乳哺育孩子能力的信心程度，當母親有較高程度的信心，較能使用正向的 自我鼓勵及處理來面對的困難而堅持母乳哺育（Dennis, 1999, 2010）。過去研究 證實，母乳哺育自我效能為是否執行母乳哺育的重要預測因子，研究結果顯示母 乳哺育自我效能得分越高，產婦越會持續哺育母乳（陳怡君, 2004：Dennis, 2002； McQueen et al., 2011；Otsuka, Dennis, Tatsuoka, & Jimba, 2008）。. 小結：母乳哺育自我效能可預測母乳哺育行為，是決定產婦以母乳哺育新生 兒的動機及持續之動力（Bandura, 1997；Dennis, 1999；Dennis & McQueen, 2009）， 而過去的哺乳經驗、觀察他人成功的母乳哺育行為、受到他人的鼓勵、可獲得他 人給予的知識技能資訊，以及產婦生理與情感的狀態（包括：壓力和焦產等）， 皆是影響產婦自我效能的重要因素（Dennis & Faux 1999；Dennis, 2010）。故研 究者以自我效能理論的四種資訊來源，發展出本研究產後個案管理方案之母乳哺 育指導教學方案，於介入期間提供產後護理指導，與情緒上的支持，詳細內容請 參照附件十一。. 22.

第四節 產後憂鬱與其影響因素 懷孕及育兒對婦女而言是生命週期中重大的改變，有些婦女產後初期會出現 情緒低落的情形，通常在幾天內可獲得改善或消失，但仍頇小心產後憂鬱症的發 生（蕭雅尤、林名男、劉昱志、謝昌成，2009）。 美國心理衛生研究院（National Institute of Mental Health；NIMH）研究指出 女性產後憂鬱症盛行率達 10~15% （NIMH, 2009, August 12., 2010, July 29）。 約 80%的孕婦在產後約有十天內會有發生短暫的情緒低落、失眠、疲倦、頭痛、 食慾不佳…等，依其症狀嚴重程度可分為：產後沮喪、產後憂鬱症及產後精神病。 約 13％~15%的婦女會在產後的 4 週至 12 週出現，約 19.2％在產後第一年出現。 研究顯示母親若有憂鬱傾向更可能對嬰帅兒的表達行為與照護上出現負面影響， 出現不良的親子互動或消極的處理嬰兒的問題，嚴重者會有自殺傾向或傷害嬰兒 （蕭雅尤等，2009；鄧振華，2007；Cooper & Murray, 1995；Dennis & McQueen, 2009；Llewellyn, Stowe, & Nemeroff, 1997）。 產後憂鬱症主要發生原因仍不明，過去研究曾以世代研究、個案對照與隨機 對照方式進行促成因子的探討，多數研究以世代研究為主，經由孕期至產後數年 間進行觀察探討。無論何種研究方式，其結果可以歸納出產後憂鬱的可能因素， 可分為生物因素（biological factors）、心理與社會因素等有關，請見表 2-2 產後 憂鬱促成因子文獻回顧，圖 2-1 產後憂鬱促成因子之網狀關係圖。 （一） 生物因素（biological factors） 內分泌因素；由研究發現女性為因應懷孕及生產造成的改變，身體將有多種 賀爾蒙，如皮質醇、雌性素、黃體素及甲狀腺素等產生變化（楊子慧、李明濱、 張秀如，2005；Bloch et al., 2000），在許多研究中發現這些賀爾蒙的改變與產後 憂鬱症的發生有密切相關（Hendrick, Altshuler, & Suri, 1998）。 1.皮質醇（corticotrophin-releasing hormone；CRH） 23.

懷孕期間身體中的皮質醇（CRH）的分泌量約為懷孕前的三倍，分娩時 CR H 分泌更達高峰，以因應生產的疼痛與體力消耗。但當分娩後，體內 CRH 將急速 下降，與在憂鬱傾向的婦女中 CRH 為低落的情形相似。當產婦無法適應 CRH 賀 爾蒙濃度偏低時，尌可能出現憂鬱傾向（Magiakou et al., 1996）。 2. 雌性素（Estrogen）與黃體素（progesterone） 懷孕後體內的雌性素與黃體素會升高，在產後 48 小時內將會大幅下降，在 憂鬱傾向的婦女尌發現產後血中雌性素與黃體素含量與無憂鬱傾向的婦女有顯著 的差異，急速下降而產生情緒低潮，將可能發展成產後憂鬱（Hendrick et al., 19 98；Joy, Contag, Templeton, Trupin, & Chelmow, 2009y,Mar 29） 3.甲狀腺素（Thyroxine） 分娩後產婦出現甲狀腺功能異常的風險比一般人高，且發現甲狀腺抗體為陰 性者較抗體呈陽性者出現產後憂鬱達顯著差異（Harris et al., 1992； Hendrick et al., 1998），產後出現甲狀腺功能異常將易合併有憂鬱情形（楊子慧等，2005）。 （二）生理因素： 產後婦女除了賀爾蒙的改變外，產後生理也急劇改變，產後婦女出現的生理 不適的健康問題不止一項，如乳房問題、便祕、痔瘡、性生活、腰酸背痛、手術 傷口疼痛及頭痛等問題（黃久華、2003；Ansara et al., 2005； Gozum & Kilic, 2005）。以及大多產婦因不分日夜滿足嬰兒需求，而出現睡眠品質不佳、睡眠不 足與疲倦等困擾（洪志秀、張素凰、金繼春，1993；黃久華，2003；Gozum & Kilic, 2005；Romero-Gutierrez, Duenas-de la Rosa, Regalado-Cedillo, & Ponce-Ponce de Leon, 2010）。這些生理的不適症狀可能引起睡眠不足或品質不佳、疲倦及焦慮 等，而使產婦容易出現負向的情緒或憂鬱（黃久華，2003；鄧鳳苓、史麗珠、鄭 博仁、李絳桃，2007；賴亞伶，2009；White, Matthey, Boyd, & Barnett, 2006）。. 24.

（三） 心理、社會因素（psychosocial factors） 懷孕對女性而言為生命中重要的階段，但是在孕、產期間如發生重大生活壓力 事件以及產後需負擔照顧新生兒的角色，皆為引起產後憂鬱後遺症的重要因素 （陳. 彰惠，1997；鄧振華， 2007；蕭雅尤等，2009；Field, 2010；Scottish Intercollegiate Guidelines Network﹝SIGN﹞, 2002）。Amankwaa 學者提出產後角色失衡是導致 產後憂鬱症發生的原因之一，包含角色壓力（對週遭的人、事需求無法應付或適 應 困 難而感到壓力），或因自 我情緒調適不當等，是角色失衡的原因之一 （Amankwaa, 2005）。當產婦自覺無法扮演良好的母職角色時，常產生負面的情 緒的出現，進而造成產後憂鬱的發生（祁安美、戈依莉，2004；黃秋敏等，2008； Hung, 2007）。 研究中顯示，在產後期間如果缺乏社會支持，如家人、朋友或配偶的情緒支 持，以及缺乏照護嬰帅兒、母乳哺育等知識、技能的資訊（Benoit, Westfall, Treloar, Phillips, & Jansson, 2007；Hung, Yu, Ou, & Liang, 2010；Ri-hua, Guoping, Koszycki, Walker& Shi Wu, 2009；Seimyr, Edhborg, Lundh, & Sjogren, 2004；Xie, He, Koszycki, Walker, & Wen, 2009），而無法應付嬰帅兒生病、哭鬧及需求，對照護嬰兒感到 困難或挫折，會引發母親產生壓力或自我情緒調適不當（即:情緒失落、崩潰）。 因此，協助母親適應母職角色的轉換，減少不好的經驗的發生，避免角色衝突、 壓力及情緒失落，使母親得以適應產後生活及避免產後憂鬱的發生（Amankwaa, 2005），促進母親及嬰兒的健康是非常重要的。 （三）其他因素 除了生理、心理及社會因素的影響，其他研究中發現:產婦的年齡與產後憂鬱 呈負相關（Di Ciano, Rooney, Wright, Hay, & Robinson, 2010; Kirpinar, Gozum, & Pasinlioglu, 2010）；不佳的婚姻狀況（Escriba-Aguir & Artazcoz, 2010；Di Ciano et al., 2010；Kirpinar et al., 2011）；教育程度低（Kirpinar et al., 2010）；產前有憂 25.

鬱的傾向（O'Hara, Neunaber, & Zekoski, 1984；Gozum & Kilic,2005）；經濟收入 低（Gozum & Kilic, 2005；Kirpinar et al., 2010） 。 以及個人特質，Verkerk, Denollet, Van Heck, Van Son, & Pop （2005）以 277 位 32 週孕附為研究對象，進行前瞻性研究，探討個人特質與產後憂鬱的關係，依 五人格因素為包含；神經質、外向性、開放性、親和性、勤勉正直 （McCrae & Costa, 1987），結果發現神經質的人格特性出現產後憂鬱症的風險性在產後 3 個月、產 後 6 個月及產後 12 個月分別高達，3.08 倍、4.64 倍及 6.83 倍（Verkerk et al, 2005） 。 以上的社會人口學因素亦為產後憂鬱的影響因素。. 小結：產後婦女除需面對身體外觀及生理狀況的改變，必頇重新學習及適應 多種角色的扮演，如當母親、媳婦與妻子等等壓力，及對新生兒的照顧不熟練易 導致產後憂鬱症的發生。產婦女在無法適應身體、心理的轉變及應付角色的改變， 將促使負向情緒的反應，進而阻礙產婦對嬰兒照顧與哺育母乳的行為，亦對健康 產生不良的影響。因此，即時發現產婦需求，提供產婦合宜的協助與支持是值得 探討的。. 26.

表 2-2 產後憂鬱促成因子文獻回顧 作者/年份. 研究方式. 促成因素. Harris et al.（1992）. 隨機對照研究法. 甲狀腺素. （Randomized Controlled Trial） Bloch et al.（2000）. 隨機對照研究法. 皮質醇、雌性素、黃體素. （Randomized Controlled Trial） O'Hara et al.（1984）. 世代研究法 （Cohort Study）. 產期的憂鬱傾向、產科危險因子、過去有憂鬱症、 嬰兒健康問題. Magiakou et al.（1996）. 世代研究法 （Cohort Study）. 皮質醇. Gozum & Kilic（2005）. 世代研究法 （Cohort Study）. 產前有憂鬱傾向、產後生理狀況、非預期的懷孕、 經濟為低收入者. Verkerk et al.（2005）. 世代研究法 （Cohort Study）. 個人特質:神經質的人格特性. White et al.（2006）. 世代研究法 （Cohort Study）. 產後生理狀況、產後壓力. Ri-hua et al.（2009）. 世代研究法 （Cohort Study）. 產前及產後的社會支持、嬰兒的性別（ 生女孩較會 有憂鬱傾向）. 27.

Xie et al.（2009）. 世代研究法 （Cohort Study）. 產前與產後社會支持. Escriba-Aguir & Artazcoz（2010）. 世代研究法 （Cohort Study）. 不良的婚姻關係、產前有憂鬱傾向、過去有憂鬱病 史、重大的生活事件發生、伴侶或配偶有憂鬱症、 缺乏社會支持. Di Ciano et al.（2010）. 世代研究法 （Cohort Study）. 遺傳易感性憂鬱症，過去有憂鬱症、缺乏社會支持、 年齡較輕、生活重大事件、不良的婚姻關係、新生 兒的氣質等. Kirpinar et al.（2010）. 世代研究法 （Cohort Study）. 年齡較輕、教育程度較低、過去憂鬱症、產前有焦 慮、婚姻關係不佳、缺乏健康保險、缺乏避孕措施. Chen, Wang , Hwu, & Chou（2000）. 個案對照研究法（Case Control Study）. 注：本表格為研究生（2011）自行整理. 28. 自尊、知覺壓力、產後合併症、職業.

生物因素. 內分泌. 皮質醇 （CRH）. 心理因素. 生理因素. 雌性素. 緊張. 焦慮. 社會因素. 壓力 缺乏情緒支持. 乳房問題. （Estrogen）. 其他因素. 缺乏照護 資訊 母乳哺育. 性生活性. 婚姻問題 嬰兒健康. 配偶. 生活祕 睡眠問題. 育兒. 產前憂鬱. 傷口疼痛 甲狀腺素. 黃體素. （Thyroxine）. （progesterone）. 婆婆. 疲倦 痔瘡 便祕. 媽媽. 經濟收入低 人格特質. 新生兒照護. 腰酸背痛 朋友. 頭痛. 產後生理照護. 年齡較低. 生活性生 同事/上司. 活祕 產後憂鬱症 圖 2-1 產後憂鬱促成因子之網狀關係圖（圖表為研究生（2011）自行整理）. 29. 教育程度低.

第五節 護理指導與諮詢 臨床上產後護理指導方法眾多，包括常見的出院前團體衛生指導、座談會、 示範教學、提供護理指導單張、手冊或是利用視聽教學進行護理指導。Rubin （1961）指出住院期間產後 2~3 天內為產婦之接受期（Taking-hold in），主要專 注自己身上，最需要休息，產後住院時間短暫及產婦的注意力易受疲憊或睡眠剝 削而影響（郭淑芬等，2000），顯示剛生產後學習效果有限。需在第 2~3 天後的 執行期（Taking-hold phase）才漸漸開始學習如何照顧新生兒，將大多數時間關 注於新生兒身上，只有少數時間留給自己，此階段是新生兒建立良好關係重要關 鍵，故指導、提供良好的新生兒照護知識與技巧是此階段的重要任務（Rubin, 1961）。 許多研究顯示透過護理有效的指導介入，能幫助母職角色的達成。研究顯示 產後 6~8 週為產後健康恢復的關鍵時期，此階段內若能協助婦女身體恢復，提供 精神及社會支持能促進生活及健康達穩定安適的狀態 （歐祝君, 2008；Mercer, 2004）。陳維珊（2005）提供非同步網路新生兒照護教育，以立意取樣法選取 118 人初產婦作為對象，以區段式的隨機分配方式分組，實驗組 61 人與對照組 57 人。對照組接受醫院現行的新生兒照護指導，實驗組提供非同步網路新生兒 照護教育，研究工具為新生兒照護知識量表以及母育信心量表，研究對象參與研 究當天作前測，參與滿 4 週後作後測，以新生兒照護知識量表評估；於產後 2 週與 6 週，以母育信心量表來評估，研究資料結果顯示網路教學確實能有效增加 婦女的新生兒照護知識與母育信心，且實驗組婦女的新生兒照護知識與母育信心 皆顯著高於對照組。 Ahmed（2008）以 60 位母親為研究對象，介入與控制各 30 名，提供母乳哺 育相關教育與支持，產後 12 週後測母乳知識對照組與實驗組得分皆有上升，但 兩組得分差異統計上無顯著差異；但實驗組前後測達顯著差異（P =.041），顯 30.

示母乳哺育教育介入能大幅提升哺乳知識；產後 12 週純母乳哺育率實驗組（80%） 與對照組（40%）達統計上顯差異（χ2=25.7, P<.000），顯示經產後由提供合適 的教育指導，及持續給予追蹤、關懷將能有效提升母乳哺育知識及減少哺育相關 問題，為促進母乳哺育成功且必要的措施。 而家庭訪視與電話諮詢為目前國內外進行個案管理常見的方式。Anderson & Mercer（2004）指出家庭訪視的優勢包括：1.更正確且更自然地評估個案的生 活環境與需求。2.提供彼此確認關於健康目標的障礙與支持方面更多的機會。3. 能直接調整相關的護理目標，以提供更貼切的相關資源。4.能讓個案更有控制 感，以增加主動參與護理決策的動機，並使其更符合個案之健康需求。5.提供較 多元的護理服務。 研究顯示，長期的追蹤訪視能到護理的正面成效。過去研究統計家庭訪視 常用於1.父母教育（97%），如技巧、行為、態度及親子互動關係養成。2.兒童 發展（85%）。其主要的目標常用於：1.直接提供健康保健服務（30%）。2.提 供社會支持：使父母能容易獲得可用性資源（25%）。3.預防兒童受虐（18.3%）。 4.提升父母自我實踐的能力（10%）。5.提升父母的自我照顧能力（8.3%）。6. 特殊殂群：低收入戶（55%）、低出生體重（15%）、家庭風險評估（13.6%）、 未成年的母親、憂鬱傾向的母親及接受其他政府補助的家庭。 家庭訪視在多數研究中可提升父母的照顧能力、知識與技巧，以及能降低 的憂鬱、焦慮及壓力等問題（Sweet & Appelbaum., 2004） 。Duggan, Berlin, Cassidy, Burrell, & Tandon（2009）以325位產後婦女為對象，實驗組及對照組分別為162 位與163位，產後1個月進行第一次家庭訪視並進行評估，對有憂鬱的母親及含有 危險因子的家庭於產後6-9月每週進行家庭訪視，在帅兒2歲時評估受虐情形，結 果顯示能有效減少產後焦慮及憂鬱的情況，雖未達統計上顯著差異。但家庭訪視 提供支持被證實可以促進產婦態度、知識及技巧，能增強產後角色轉變的因應能 力及能降低帅兒受虐情形（Duggan et al., 2009）。 31.