國立臺北護理健康大學護理系碩士論文

國立臺北護理健康大學護理系 碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis 臨床護理人員對於失智患者照護之知能研究 ---知識、態度與異常行為處理之自我效能 Research of nurse’s knowledge, attitude and self-efficacy on abnormal behavior for caring dementia patient 王佩琮 Wang, Pei- Tsung. 指導教授 林寬佳 教授 Advisor Professor.：Lin, Kuan- Chia 中華民國 103 年 1 月 January, 2014.

誌謝 敲下鍵盤上最後一個字，終於完成了延宕許久的碩士論文！感激與不可置信 的幸福感充滿我的胸臆，畢竟邊工作邊求學一步一步走到畢業終點的路程遙遠又 艱辛，完成論文的過程中，最大的障礙其實是自己，無由來的缺乏自信常在深夜 出沒，低聲呢喃著打擊的話語，總需要花些功夫處理這些負向能量，讓自己更堅 定的繼續進行。 幸運的是，我擁有最富有的資產—超級認真的師長，以及隨時幫我打氣的家 人、好友們，總在我需要時適時伸出援手，並且在我意志消沉時以堅定的語氣告 訴我，「你很棒，一定可以完成的!」。原來溫暖的鼓勵是不可或缺的生命元素。 我不是一個聰明絕頂的學生，在同學中也不顯得特別勤奮，但是感謝上蒼，在這 段求學的路上遇見許多師長指點著明亮的路徑，尤其是我的指導教授：林寬佳老 師，以及黃惠璣老師。除了統計專業之外，寬佳老師以細膩的文字、精準的用辭 琢磨著我的論文。惠璣老師則開啟我在護理領域中的視野，讓我學習跳脫傳統窠 臼，以多種不同面向重新省思自己以為駕輕就熟的護理專業。 「走向成功的路徑不難，唯有堅持到底」。在這段求學過程中我深刻的體認 到這句話的真諦，想對我生命中佔有重要地位的人們說聲「謝謝」，謝謝你們給 我的關懷、鼓勵與包容，尤其是我的好友美霞，感謝你從不質疑我的能力，更不 間斷的付出支持。心怡，謝謝你三不五時追問我的進度，包容我滿坑滿谷、無所 不在的紙本文獻。麗瓊，謝謝你在我火燒眉毛時伸出援手，幫助我補足我不擅長 卻又極其重要之處。淑芬，謝謝你陪著我吃喝減壓，跟我說些匪夷所思的奇聞軼 事。我的同學仲琪，謝謝你跟惠如老師一路的關心與支持。以及家惠、小玲督導， 蔡志群老師，謝謝你們!!更感謝無所不在的神，感謝神讓發生的一切成為我成長 的動力與基石。.





目錄 摘 要 ........................................................................................................................................................ 0 第一章 緒 論 ...................................................................................................................................... 1 第一節 研究動機與重要性 ........................................................................................................... 2 第二節 研究目的........................................................................................................................... 3 第三節 研究假設........................................................................................................................... 3 第二章 文獻查證 ................................................................................................................................ 4 第一節 失智症與問題行為 ........................................................................................................... 4 第二節 護理人員對失智病人照護知識、態度及異常行為處理之自我效能 ........................... 8 第三節 失智照護相關之理論 ..................................................................................................... 11 第四節 比較以變項為依歸和以個案為依歸之分析法在護理研究之應用 ............................. 17 第三章 研究方法 .............................................................................................................................. 21 第一節 研究設計......................................................................................................................... 21 第二節 研究概念架構................................................................................................................. 21 第三節 名詞界定......................................................................................................................... 23 第四節 研究對象......................................................................................................................... 23 第五節 研究工具......................................................................................................................... 23 第六節 研究倫理考量................................................................................................................. 25 第七節 資料處理與分析方法 ..................................................................................................... 25 第四章 研究結果 .............................................................................................................................. 28 第一節 資料整理方法................................................................................................................. 28 第二節 臨床護理人員之基本屬性 ............................................................................................. 28 第三節 描述性統計..................................................................................................................... 30 第四節 異常行為處理自我效能與個人基本屬性分析 ............................................................. 37 第五節 基本屬性、知識、態度與異常行為處理自我效能之多元線性迴歸分析 ................. 41 第六節 迴歸樹模式建構與分析結果 ......................................................................................... 51 第五章 討論 ...................................................................................................................................... 58 第一節 討論................................................................................................................................. 58 第二節 結論................................................................................................................................. 61 第三節 臨床現況分析................................................................................................................. 61 第四節 研究建議及限制 ............................................................................................................. 61 參考文獻 ................................................................................................................................................ 64 附錄一. 臨床護理人員研究說明邀請函 ............................................................................................ 73.

表目錄 表一、失智症與譫妄不同處 .................................................................................................................. 6 表二、壓力閾值漸進降低模式應用於失智照護之文獻..................................................................... 13 表三、基本屬性變項次數分配 ............................................................................................................ 29 表四、描述性統計：失智知識、失智態度與異常行為處理自我效能 ............................................. 30 表五、知識變項得分情形 .................................................................................................................... 31 表六、護理人員在照護想法 1-10 題分數前三名得分情形 ............................................................... 32 表七、失智照護意願得分最高前三名 ................................................................................................ 32 表八、失智照護態度變項得分情形 .................................................................................................... 33 表九、自我效能最高分前三名 ............................................................................................................ 34 表十、自我效能最低分前三名 ............................................................................................................ 34 表十一、失智異常行為處理自我效能變項得分情形......................................................................... 35 表十二、基本屬性背景變項與失智照護知識相關性、t-檢定、ANOVA 檢定 ................................. 37 表十三、護理人員基本屬性與態度變項相關性分析、t-檢定、ANOVA 檢定 ................................. 38 表十四、護理人員基本屬性與 異常行為處理效能分析................................................................... 39 表十五、基本屬性與個構面異常行為之分析結果............................................................................. 40 表十六、基本屬性、失智知識、失智照態度與身體非攻擊行為處理自我效能之多元線性迴歸分析 ........ 43 表十七、基本屬性、失智知識、失智照態度與身體攻擊行為處理自我效能之多元線性迴歸分析 ............ 45 表十八、基本屬性、失智知識、失智照態度與語言非攻擊行為處理自我效能之多元線性迴歸分析 ........ 47 表十九、基本屬性、失智知識、失智照態度與語言攻擊行為處理自我效能之多元線性迴歸分析 ............ 49 表二十、各階層變項與各構面異常行為之階層多元線性迴歸分析 ................................................. 50 表二十一、迴歸數模式研究獨立變項之描述 .................................................................................... 52 表二十二、以迴歸樹進行分析之步驟 ................................................................................................ 52.

圖目錄 圖一、理性行為理論概念圖 ........................................................ 15 圖二、自我效能的評估 ............................................................ 17 圖三、迴歸樹（regression tree）概念 ............................................. 20 圖四、臨床護理人員對照護失智症的知識、態度與異常行為之自我效能架構圖之一 ........ 21 圖五、臨床護理人員對照護失智症的知識、態度與異常行為之自我效能架構圖之二 ........ 22 圖六、資料處理與統計分析流程圖 .................................................. 27 圖七、護理人員基本屬性、失智知識、失智照護態度與身體非攻擊行為處理自我效能之迴歸標準化殘差分佈圖 .. 44 圖八、迴歸標準化殘差常態預期-觀察累積機率圖 ..................................... 44 圖九、殘差值及預測值交叉散佈圖 .................................................. 44 圖十、護理人員基本屬性、失智知識、失智照護態度與身體攻擊行為之迴歸標準化殘差分佈圖 ...... 46 圖十一、迴歸標準化殘差常態預期觀察累積機率圖 .................................... 46 圖十二、異常行為處理效能殘差值及預測值交叉散佈圖 ................................ 46 圖十三、護理人員基本屬性、失智知識、失智照護態度與語言非攻擊行為之迴歸標準化殘差分佈 .... 48 圖十四、迴歸標準化殘差常態預期觀察累積機率圖 .................................... 48 圖十五、殘差值及預測值交叉散佈 .................................................. 48 圖十六、迴歸樹的成長、停止與修剪 ................................................ 52 圖十七、背景變項、失智知識、失智態度與異常行為處理效能迴歸樹 .................... 55 圖十八、背景變項、失智知識、失智態度次構面與異常行為處理效能迴歸樹 .............. 56 圖十九、背景變項(移除精神科)、失智知識、失智態度次構面與異常行為處理效能迴歸樹 .. 57.

摘 要 目的：探討臨床護理人員對於失智病人照護知識、失智照護態度及失智異常行為 處理效能間之相關性，及影響異常行為處理自我效能之預測因子，並診斷異常行 為處理自我效能較低之護理人員族群。 背景：人口老化為國際性議題，與年齡相關的失智照護需求與日劇增，臨床護理 人員是第一線提供失智患者照護的重要專業人員，但國內缺乏臨床護理人員照護 失智患者知能、處理失智患者常見的異常行為處理自我效能之護理研究；另，護 理研究大多依循迴歸模型平均數作用來檢定獨立變項與依變項之間的關聯，卻無 法進行母群體之次族群診斷，以發掘次族群特別的需要，本研究欲自臨床護理人 員中界定異常行為處理自我效能較低之族群，為本研究之動機。 方法：本研究為橫斷性研究方法，採方便取樣方式進行調查，以某醫學中心護理 人員為對象，以失智知識、態度及異常行為處理自我效能之結構性量表作為研究 工具。以描述性統計、皮爾森積差相關、獨立樣本 T 檢定、單因子變異性分析， 探討護理人員基本屬性與失智知識、態度、異常行為處理自我效能情形，以多元 線性迴歸預測影響異常行為處理自我效能因子，運用以個案為依歸之迴歸樹技術， 於臨床護理人員背景資料、知識、態度與異常行為處理的自我效能進行描述與比 較。 結果：本研究結果發現：多元線性迴歸以護理人員性別、工作科別、失智照護知 識、失智照護知識為最重要的預測變項。迴歸樹則建議護理人員失智照護態度、 工作科別，工作年資為診斷低自我效能族群之依據。 結論：依據多元線性迴歸分析和迴歸樹所篩選出之護理人員背景特性發展介入性 措施，如：發展適當的臨床實務教育訓練，以增加臨床護理人員對失智照患者之 照護知能、改善照護態度，進而增加自我效能。 關鍵字：迴歸樹、失智症知識、失智照護態度、失智異常行為處理自我效能 i.

Abstract Object: The purpose of this study is to investigate the relationship of the clinical nurses from different background on knowledge, attitude of dementia care, and self-efficacy of processing BPSD, to identified the predicted factors, and to diagnose the lower self-efficacy group. Background: Population ageing has become an international issue today, the age related disease, dementia, has increased by this trend, so as the dementia care. The clinical nurses were the first line professional for providing dementia care to this aged group. However, in Taiwan the nursing study for identifying the knowledge of clinical nurses on dementia care is few. Furthermore, the first line professional has limited self-efficacy of dementia patients when have abnormal behaviors occurred. The majority nursing study was using the Mean regression model for testing the relationship between independent variables and dependent variables. Yet, this method cannot detect special need of subgroup only for main group. Therefore, it is important issue to identify the target subgroup from main group. Thus, based on the reasons above, the motivation of this research has been initiated. Method: The cross-sectional study design was used to be main method go through the study. The data selection was based on a convenience sample survey conducted. The participants of this study were the nurses from a medical center of the north Taiwan. Comparing the baseline data, knowledge, attitude, and self-efficacy of processing BPSD of the clinical nurses was using the descriptive statistics, the. ii.

Pearson correlation, the independent samples T-test, and the ANOVA analysis. The multiple linear regressions were used to analyze the predicted factors of effect on nurses’ self-efficacy of processing BPSD. The regression tree which based on cases was used to describe and compare the baseline data, knowledge, attitude, and self-efficacy of processing BPSD of the clinical nurses. Result: The result showed the most important predicted variables analyzing from the multiple linear regressions were genders, work experience, and work divisions of nurses. Moreover, the regression tree was used the attitude of dementia care, work experience, and work divisions of nurses for diagnosed group of lower self-efficacy. Conclusion: Developing the interventions which according to those characteristic of nurses selected by the multiple linear regressions and the regression tree to prove an appropriate educational training of dementia care for nurses in order to enhance their knowledge of care and to improve the attitude. Therefore, to increase their self-efficacy on dementia care. Key Words: Regression Tree, Dementia Knowledge, Dementia Attitude, Self-Efficacy of Processing BPSD.

第一章 緒 論 人口結構性老化，是重要的全球性社會議題，台灣地區於民國 82 年年底老 年人口佔人口總數 7%，正式邁入高齡化社會（行政院主計處，2010） ；預估 2060 年老年人口將增加為人口總數 41.6％（行政院經建處，2010）。 老年人獨特的生活狀況及伴隨年齡的身心變化，演變出複雜與多樣的健康問 題（洪& 陳，2008） ，例如：退化性關節炎、高血壓、動脈粥狀硬化心血管疾病、 慢性阻塞性肺部疾病、骨質疏鬆、聽力障礙、失智症及癌症等疾病（謝，2006）， 有近 75%的老人有一種或多種慢性疾病，其中老人失智症因其疾病歷程的特殊性 及伴隨失能的狀況，會引起老年人本身及照顧者困擾（陳，1993；李，2000）。 65 歲以上老人每增加五歲，失智發生率增加一倍，85 歲以上的老人則有高 達 10%~20%的失智盛行率（劉、戴、林& 賴，2000） 。國內調查結果顯示 65 歲 以上老人患有失智症比例約 2~4％（Liu. & Chen, 1996；Low et al., 2004）。若依 社區盛行率計算，失智老人約佔老人人口的 4.71%，據此推估台灣失智總人口超 過 13 萬人（社團法人失智症協會，2009） 。若深入觀察急性醫療的住院病人年齡 層及屬性結構，其中不乏許多高齡失智症病人，醫療照護需求亦相對成長。 多數老人有意識混淆、激躁等異常行為，直到疾病合併症才由家中或機構至 醫療機構就醫（Moyle, Borbasi, Olorenshae& Gracia, 2010） ；而過往研究指出，急 性醫療環境的護理人員無法辨識失智者與異常行為，忽略失智症與異常行為間的 關聯，而影響照護之品質（Moyle, Borbasi, Wallis, Olorenshae& Gracia, 2010） ，有 鑒於失智症的照護需與日劇增，若能掌握目前臨床護理人員對於失智患者照護知 能之面貌，進而提出有助於提昇專業自我效能之策略，實有助於此議題之臨床實 務與學術發展，再者此類議題目前仍付之闕如，故引發進行此研究之動機。. 1.

第一節 研究動機與重要性 知識的獲得可能引起態度及行為的改變（韋、蔡，2002），而急性醫療的護 理人員通常缺乏照護失智患者的知識與經驗（Crabtree & Mack,2010） 。護理人員 的態度會影響照護的行為，正向的態度與同理心有高度相關並能減少工作負荷感， 以及促進被照護者的預後（Astrom、Nilsson、Norberg& Winbald, 1990 ）。照護 信心由提供照護的內涵而來（Department of Health, 2008） ，但具有較高失智照護 知識的護理人員卻無法有較高的照護信心與效能（Hughes、Bagleys、Reilly、 Burns& Challis, 2008）。 失智患者會出現記憶功能缺損、喪失判斷力、失去定向感、人格改變、失去 表達及溝通的語言功能（Burgener & Twigg, 2002）；而失智人口持續的增加，失 智患者的急性醫療需求亦隨之攀升（Leung, & Todd, 2010; Sampson, Gould, Lee& Blanchard, 2006） ；失智者因其他疾病住院時，往往因語言理解困難、認知障礙、 不合作、易走失，甚至出現譫妄、激躁及具破壞性的異常行為，往往增加照顧者 的困擾以及增加照護困難（Chrzescijanski, Moyle& Creedy, 2007；Moyle, Borbasi, Wallis, Olorenshae& Gracia, 2010）。 失智患者常以不正常的溝通行為表達需求，造成照顧者了解失智者真正需求 的困難度，當原始需求未被滿足時會導致另一個新的需求產生，並引發問題行為 及精神症狀（Kovach, Noonan, Schlidt, & Wells, 2005；Hancock, Woods, Challis& Orrel, 2006 ） 。而精神行為症狀如:激躁行為、攻擊行為、漫遊、重複行為等是失 智照顧者最大的壓力來源（Lowery, Cerga-Pashoja, Iliffe, Thuné-Boyle, Griffin, Lee, Bailey, Bhattacharya, &Warner, 2013）。 照護失智老人的護理人員須具備失智照護之知識，如：了解失智精神症狀及 異常行為、分辨正常退化與失智的不同、具備溝通與評估能力、增加照護技能， 提高失智病人生活品質，以滿足失智病人之需求（Hsu, Moyle, Creedy& Venturato, 2005）。目前缺乏探討臨床護理人員失智症照護知能（Lin, Hsieh, & Lin, 2012）， 2.

探討失智異常行為處理之自我效能的研究對象又以失智家庭照顧者居多，只有少 數研究以急性醫療護理人員為探討對象（Norlan, 2007; Kokkonen, Cheston, Dallos, & Smart, 2013）。另一方面，從分析方法的角度而言，護理研究大多依循迴歸模 型平均數作用來檢定獨立變項與依變項之間的關聯，卻無法進行母群體之次族群 診斷，以發掘次族群特別的需要，因此自廣大的族群中界定目標次族群，也是重 要的課題，有鑑於此，本研究首先將描繪臨床護理人員對於失智患者照護知能與 異常行為處理自我效能之面貌，以及延伸性分析探討以變項為依歸和以個案為依 歸不同分析視角。. 第二節 研究目的 一、描繪臨床護理人員對照護失智症之知識與態度知能 二、描繪臨床護理人員對失智照護異常行為處理之自我效能 三、透過以變項為依歸和以個案為依歸之不同分析視角，探討失智照護的知識、 態度與自我效能之多面向相關性. 第三節 研究假設 假設一： 不同屬性護理人員之失智照護知識、態度與異常行為處理自我效能無差異 假設二： 不同屬性護理人員之失智照護知識、態度與異常行為處理自我效能有差異. 3.

第二章 文獻查證 依據本研究的目的，將文獻查證分為三節，第一節介紹與失智症疾病相關之 流行病學及疾病發展，第二節為護理人員在失智症病人照護及異常行為處理之角 色，第三節介紹與本研究主題相關之理論依據，第四節則探討以變項為依歸和以 個案為依歸之分析法在護理研究之應用，分述如下：. 第一節 失智症與問題行為 一、失智症的醫學定義 失智症是指腦部後天器質性疾病或進行性退化，導致腦部細胞大量死亡引發 認知功能多重缺損，影響記憶、思考、行為以及執行日常生活能力的症候群（韋、 蔡，2002；Alzheimer’s Disease International, 2010）。是一種以記憶力障礙再加上 其他認知功能損害的症候群。早期老年失智症（Senile dementia）被稱為老年癡 呆症，事實上失智不等於癡呆，為尊重患者，考量病人及家屬之尊嚴與避免諱醫 之情形，正名為失智症（韋、蔡，2002）。 世界衛生組織對失智症定義如下：失智症是一種因腦部病變造成的一種症候 群，病程通常是慢性而漸進的，影響多種大腦的功能，包括記憶、思考、定向力、 認知、計算、學習、語言及判斷力，認知功能缺損通常伴隨著失去情緒控制、社 交功能與活動能力（World Health Organization, 1992）。 （一）盛行率 由於台灣老年人口快速的增加，盛行於老年人的失智症人數也隨之增加，台 灣地區多項關於失智症之社區研究結果顯示 65 歲以上老人失智症的盛行率約為 2~4%，失智症類型以阿茲海默氏症（Alzheimer’s disease, AD）居多，國內外研 究皆顯示 65 歲以上老人，每增加 5 歲罹患失智症的機率會增加一倍（劉、戴、 林、賴，2000；ADI, 2010）。 （二）失智症的病因及種類 失智症的病因主要可分為不可逆原因及可逆原因兩種，分為：1.完全不可逆、. 4.

進行性的病因，如阿茲海默氏症，額顳頁退化症、頭部受傷後遺症。2.可逆性病 因，如：常壓性水腦症、慢性結核菌性腦炎、硬膜下血腫、代謝性腦病變等。 （三）失智症與譫妄 住院老人常出現認知障礙功能的問題，在歸因其異常行為是失智導致前，需 先排除其認知功能缺損是因譫妄引起。譫妄常見症狀有注意力不集中、急性意識 改變、無結構性思考結構，造成譫妄的疾病機轉包括：神經傳導物質調控異常（藥 物造成） 、發炎、急性壓力與神經損傷等四種，常與失智症混淆（劉、陳，2011）。 若未適當處理譫妄情形，病患有較高之死亡率，因此臨床護理人員需要能區別譫 妄與失智症之異常行為，避免延誤醫療處理。 二、失智症的診斷 失智症的特色之一就是認知功能的減退，症狀從疾病早期的記憶喪失，逐漸 進展到全面性的認知功能缺損，具有一定的次序，因此在診斷失智症方面，認知 功能的評估是一項非常重要的工作（徐、陳、邱、沈，2000）。失智症中罹患比 例最高的阿茲海默氏症而言，至今尚無完全準確的判斷標準，一般常用的儀器檢 查或實驗室的檢驗亦僅能提供協助，最後結果仍以臨床上的診斷為主。 失智症常用的診斷標準為美國精神醫學協會制定的 DSM-IV（American Psychiatric Association, 1994）為根據，以記憶功能退步為主加上一種或一種以上 不同面向的認知功能障礙，這些功能障礙足以影響到患者的社會或職業功能（邱， 2008），診斷內容為: 1. 記憶缺損：呈現近期及遠期記憶障礙 2. 包括下列四項中，至少有一項損害： (1) 失語症（aphasia）：語言障礙。 (2) 失用症（apraxia）：雖有正常的運動功能，但執行運動的能力卻受損，如無 法使用餐具、如廁或穿衣。 (3) 失認症（agnosia）：雖然感覺功能正常，但卻無法辨識物體或人、事、物的 名稱，了解或分辨能力不好。 (4) 建構困難（disturbance in executive function） ：執行功能障礙：無法計畫、組 織、抽象思考，或判斷能力缺失等。 3. 上述第一及第二項以上的障礙，嚴重到明顯妨礙其工作、社會功能、使病患 的功能較以往為低。 5.

4. 這些徵兆和症狀是逐漸出現，且持續惡化。 5. 醫療診斷已斷定這些認知問題非其他病症造成。對於醫療診斷又需從當事人 之病史、身體與精神方面之檢查、精神狀狀評估、精神醫學與神經心理學等 面向加以綜合評量。 6. 這些認知問題不是只發生在譫妄（delirium）時期。 7. 對於這些症狀沒有其他疾病可以提供更好的解釋。 表一、失智症與譫妄不同處（劉、陳，2011） 臨床特徵 發生及持續時間 發生原因. 譫妄. 失智症. 忽然發生，容易被察覺；可能 漸進性不易查覺，持續性進行。 持續一日至一週。 常發生於急性疾病發生時，如 腦部器質性疾病 感染、脫水或藥物. 意識程度. 意識改變劇烈. 失智症末期意識會受到影響. 對記憶之影響. 不一定. 近期記憶缺損. 治療方式. 有生命危險，需要立即找出譫 需要治療但無立即性生命危險 妄原因並治療. 三、失智症的問題行為 失智者的問題行為（behavior and psychological symptom of dementia, BPSD） 包 括 激 動 （ agitation ）、 侵 犯 行 為 （ aggression ）、 妄 想 （ delusions ）、 幻 覺 （hallucinations）、憂鬱及淡漠（apathy），這些表現與失智症神經學的缺損有關 （Mitty & Flores, 2007; Scott, Jones, Blanchard, & Sampson, 2011）。問題行為由 Cohen – Mansfield 及 Billig 於 1986 年提出：意指不適當的語言、聲音或動作， 而這些不適當的語言、聲音或動作，並非因患者的需要或其混亂的精神狀態所導 致，問題行為所指的不適當（inappropriate），應包含行為表現與頻率的不適當， 且為一非因素情境下所誘發的可觀察行為，其涵蓋三個不適當的分類：（一）虐 待或攻擊自己或他人（二）行為適當、但頻率不適當，例如：不斷的重覆問問題 （三）在某些情境下，按社會標準來看，行為被認為是不適當的，例如：在不適 合的氣候穿很多層衣服或把內褲外穿在外褲上面。其他常見名詞諸如破壞行為 6.

（disruptive behaviors）、干擾行為（disturbing behaviors）、行為問題（behavioral problem）、攻擊行為（aggressive behaviors）等，皆被視為同是問題行為的表現 （Schreiner, 2001）。Cohen-Mansfield、Marx 及 Rosenthal 等學者於 1989 年分析 機構中失智患者的問題行為，發現問題行為是一群相關的行為，包括：身體非攻 擊行為、身體攻擊行為、語言非攻擊行為（verbally non-aggressive behavior） 、語 言攻擊行為（verbally aggressive behavior）等四大類型（Cohen-Mansfield, 1996）。 攻擊行為包含打、踢、推、搔抓、撕物品、咒罵或語言攻擊、不適當的搶奪他人 物品、啃咬與吐口水；身體的非攻擊行為包含踱步和漫無目的遊走、不適當的穿 脫衣服、企圖到達另一地方、不當的處理物品、表現出重複的動作與坐立不安； 語言激動行為包含不斷抱怨、持續性無理的要求以吸引注意、重覆句子或重複問 問題、不斷尖叫等。失智患者的認知與記憶力會隨著病情持續變差，轉以行為代 替語言與他人溝通，但失智患者的行為表現改變了失智者與人際間的反應，也減 少了防禦或適應的機轉（Mitty & Flores, 2007） 。不同的問題行為間存在有相互關 聯，且某些異常行為常會同時出現，例如：打、咒罵、推等行為或是不斷抱怨及 持續性無理的要求等行為（Cohen- Mansfield, Marx, & Rosenthal, 1989）。常見解 釋異常行為發生之相關理論包括：罹病前性格（premorbid personsonality） 、精神 症狀（psychatric symptom） 、環境改變造成壓力閾值降低（Hall & Buckwalter, 1987） 腦部病理變化造成行為抑制（Russo & Cotman, 1997）以及需求未被滿足之理論， 失智症患者之需求未被滿足可能導致問題行為的出現（Cohen-Mansfield, 2000）。 並非每位失智患者皆會發生問題行為，但問題行為的評估可被視為瞭解失智 患者內在狀態的一種方法。因此，失智照顧者應該主動發現失智者需求並給予支 持及協助。 四、問題行為帶來的影響 當失智患者因急性疾病住院時，對患者及其家屬都是具有壓力的經歷，失智 者的臨床症狀可能無法被精確診斷出來，例如明確無法表達出疼痛反而以問題行 為表現，對臨床護理人員來說也造成照護上的困擾（Scott, Jones, Blanchard & 7.

Sampson, 2011）。以下文獻列舉出問題行為帶來的影響： （一）. 認知缺損的老人往往伴隨著問題行為，問題行為造成主要照顧者巨大 的負擔，並造成一般人對失智者負面的印象。. （二）. 問題行為造成醫療人員面對失智者難以處理的主要問題，當失智患者 因疾病住進醫院，醫院陌生的環境、陌生臉孔與各項檢查都可能讓一 些未發現失智症的老年人顯現出認知功能障礙（Kennedy, 2007） ，並且 干擾護理人員執行護理常規（Borbasi, Jones, Lockwood, & Emden, 2006）。. （三）. 失智患者隨病程發展會產生不同的行為、生理及心理的變化，照顧者 隨病情變化面臨不同壓力，因此失智患者及家庭有不同需要，所需的 服務是全面性的（黃、徐、黃、陳，2008）。. 五、問題行為臨床處置策略，常見有三大策略： （一）. 藥物：為最常見之方式，但效果不彰，可能引起更大之副作用，如類 巴金森氏症與運動不能，間接造成跌倒。. （二）. 身體約束：研究證實身體約束不會降低異常行為發生的頻率，反而會 增加發生激躁行為機率。. （三）. 非藥物非約束之介入措施：如行為療法、環境治療、活動治療或音樂 療法（張、黃，2010），但臨床少使用。. 第二節 護理人員對失智病人照護知識、態度及異常行為處理之自 我效能 臨床護理人員於急性環境中需要具備兩個基本知能，才能稱職扮演失智照護 的角色：失智疾病照護知識，以及專科化的臨床護理（Cunningham & Archibald, 2006）。較高程度的失智知識能使護理人員有能力完成工作，進而增加自信心， 對於失智態度亦有顯著的正向預測力（Travers, Beattie, Martin-Khan, & Fielding, 2013）。 8.

一、護理人員在失智病人急性照護之知識 為失智患者提供的照護品質有賴於護理人員是否有充足的知識以及紮實的 護理服務，但亞洲地區只有少許的研究調查醫院護理人員對於失智照護的知識程 度（Lin, Hsieh, & Lin, 2012），急性醫療院所未設計針對罹患急性疾病的失智症 患者所需要的醫療環境，不只造成病人安全的疑慮，也造成醫護人員在照護上的 困難（Moyle, Olorenshaw, Wallis, & Borbasi, 2008）。 護理人員對失智照護的知識來自護理人員對失智照護的經驗及失智患者的 預後（Cunningham, 2006）以及對老化的態度而來（Pritchard & Dewing, 2001）。 在急性醫療的護理人員往往缺乏照護失智者之知識，使得照護過程充滿挑戰與困 境（Nolan, 2006），臨床護理人員能以下列方式增加自身對失智症照護之知識： 1.深度了解失智造成之臨床混亂與譫妄不同（Poole, 2003）。 2.學習如何評估失智病人的精神狀態。 3.了解影響失智症患者住院時造成行為問題之相關因子。 4.如何處理失智患者問題行為及譫妄現象（Cunningham & Archibald, 2006）。 二、護理人員對失智病人急性照護之態度 態度的定義為：一種複雜的心理狀態個人，包括對於某事件的信念、感受以 及價值觀，並因此產生不同的行動（Webster’s English Dictionary）；是一種複雜 的變數，包括個人預期行動之後帶來的後果、個人期盼的結果以及成果評價 （Fishbein &Ajzen, 1975）。Cowdell（2010）研究發現：則認為臨床醫療需多著 墨於失智病人於急性醫療照護的需求（Cowdell, 2010），目的是維護失智患者的 尊嚴及人格（Normann, Asplund, & Norbege, 1999），但是臨床護理人員面對失智 或認知障礙的老年人仍提供一般常規護理，卻因為病人的異常行為導致護理工作 被中斷，除影響護理品質外，也使護理人員對於照顧失智患者有挫折及衰竭感 （Gladman et al., 2013） ，導致許多護理人員認為自己尚未做好照護失智病人的準 備（Borbasi, 2006） 。失智患者出現異常行為干擾護理人員執行護理常規，使護理 人員對於照護失智患者充滿工作及心理上的障礙（Borbasi, Jones, Lockwood & 9.

Emden, 2006; Pritchard & Dewing, 2001）。Norman（2003）研究發現，當失智病 人掙扎或表現自己時，臨床護理人員會將病人都貼上標籤，分為「好的、可以接 受的病人」以及「不好的、無法接受的病人」；由此可知，臨床護理人員若具備 高度的失智疾病照護知識，以及正向的態度能促進更優質的護理品質，就能注重 病人的需求，以及關注不適當的醫療環境以及與日俱增的約束行為，並與病人之 間建立相互尊重的關係（Normann, Asplund, & Norbege, 1999; Norman, 2006; Travers, Beattie, Martin-Khan, & Fielding, 2013）。 三、自我效能 效能（efficacy）概念最早於 1959 年由 White 提出，認為效能是行為的動機， 直到 1977 年心理學家 Bandura 提出效能是影響行為表現之重要因素，其對自我 效能之定義為：「人們判斷自身為達到其預期的行為表現，組織與執行此行為之 能力」，影響了認知情感、行為與行為的過程，正向的自我效能能導致正向的結 果，能高度預測個人所表現出行為、情感、行為，並與壓力之產生具有相關性 （Rabinowitz, Mausbach & Gallagher-Thompson, 2009）。 心理學中提及許多因應壓力之模式，例如：Lazarus &Folkman（1984）認為 藉由認知與行為的互動方式，產生因應處理及控制個人內在及外在行為所能負荷 的要求，當外在要求與個人擁有的能力不平衡時，即產生壓力。 黃等學者於台灣的長照機構發現，自我效能與照顧者之教育程度、照顧時間 以及失智患者是否較少有肢體非異常激躁行為有正相關（Huang, Shyu, Chen, & Hsu, 2009）。自我效能亦能作為探討家庭照顧者壓力、憂鬱與失智照顧者異常行 為之間之關係之重要工具（Rabinowitz, Mausbach, & Gallagher-Thompson, 2009） 。 Norlan 與急性醫療的護理人員進行深度訪談，發現護理人員對於無激躁行為的失 智患者感到更安全，若護理人員對於失智病人的激躁行為過度反應，可能會加劇 失智病人的問題行為，並導致失智病人和護理人員之間的距離（Norlan, 2007）。 目前探討失智症照護者自我效能的研究對象以失智家庭照顧者居多，只有少 數研究以急性醫療護理人員為探討對象（Norlan, 2007; Kokkonen, Cheston, Dallos, 10.

& Smart, 2013）。經由上述文獻可歸納出，護理人員需要更加深入學習如何照護 失照顧者智症患者，進而減少照顧失智患者之壓力及負荷，間接改變對失智照護 之態度，以提供失智患者舒適的照護環境及良好的功能。. 第三節 失智照護相關之理論 經文獻查證後，針對與失智症照護相關之理論模式及概念進行探討，以下列 舉出與本研究問題相關之理論及概念，列舉如下： 一、壓力閾值漸進降低模式（progressively lowered stress threshold, PLST） 二、理性行為理論（Theory of reasoned action, TRA） 三、自我效能（self-efficacy）下文為針對上述三種相關理論進行論述： （一）壓力閾值漸進降低模式 此模式由 Hall 及 Buckwalter 於 1987 年所發展，壓力閾值之定義為個體所能 承受的最大壓力上限，生物機制的改變會降低個體對壓力的耐受力，當壓力逐漸 累積，將導致焦慮及功能缺損之行為；PLST 與環境造成之壓力有關，當內外在 環境產生需求時，失智患者會產生激躁、夜間混亂、意識混淆等異常行為；若修 正環境減少壓力閾值，逐漸修正外在環境之刺激，便能維持患者之正常功能，因 此此模式被設計於促進失智者照顧者提供具有組織性的行為、選擇適合的照護模 式、修正及避免造成壓力及不舒適的行為，以幫助失智者適應環境及增加功能行 為（Smith, Hall, Gardner, & Buckwalter, 2006）。 此模式將失智症異常行為分為三個層次:正常行為、焦慮性行為及功能失常 行為，當壓力環境持續增加或超過閾值時會出現功能異常的問題行為，而壓力環 境可能來自於失智患者疲憊、日常作息改變、照顧者及環境改變、內外在需求造 成失智者能力降低、過多或多樣之刺激及生理壓力，如:疾病、藥物作用（Smith, Hall,Gerdner , & Buckwalter, 2006）。 功能失常的問題行為包括：躁動不安、遊走、攻擊行為、夜間混亂或重複行 為等，若能在失智者激躁發生前以介入措施進行改善環境，但不剝奪失智者之知 11.

覺，便可增加對環境壓力閾值耐受度（Hall, 1994） 。有六種照護原則能減低失智 者之環境壓力： 1. 以 支 持 性 的 方 式 （ maximize safe function by supporting all losses in a “prosthetic” manner）維持患者最大的安全功能，如：以簡單的方式喚醒失智 者殘存的能力，包括：沉靜、持續的生活常規、避免因為任何”理由”要求失 智者做超出自己能力能做到的事情；減少刺激，如：噪音、飢餓、疼痛（Smith, Hall, Gerdner, & Buckwalter, 2006）。 2. 提供非制約性的正向反應（provide unconditional positive regard）：對失智者 以尊重的態度對待，用正常的方式進行溝通，以一對一溝通模式使用簡單及 容易了解的適當語言表示強調，去除”你是錯誤的”訊息（Smith, Hall, Gerdner, & Buckwalter, 2006）。 3. 以行為表現判別失智者所遭受之刺激強度：當失智者表現出”要離開”、不斷 踱步、不願意配合每日固定的活動時，要尊重他們的意願，這些有可能是焦 慮的行為表現，其他如愁眉苦臉、輕拍腳趾、增加步行速度都在表示失智者 可 能 遭 受 不 舒 適 或 焦 慮 程 度 增 加 （ Smith, Hall, Gerdner, & Buckwalter, 2006）。 4. 教導照顧者學習”聆聽”:失智者無法以正確的語言表達實際需求及感受，更顯 出照顧者必需要敏感的觀察失智者的行為，以觀察是否有未被滿足的需求， 與之對話時須避免使用術語或選項太多的問題（Smith, Hall, Gerdner, & Buckwalter, 2006）。 5. 修正環境以降低失落（modify the environment to support losses） ：環境的修正 以維持失智者安全及減低外在壓力為原則，避免造成失智者身體障礙及損傷， 如不適當的光線、樓梯、地毯等（Smith, Hall, Gerdner, & Buckwalter, 2006）。 6. 提供專業照顧者（formal caregiver）及非專業照顧者（informal caregiver）持 續的協助（Smith, Hall, Gerdner, & Buckwalter, 2006）。 經由文獻發現，PLST 多應用於社區失智者及照顧者，較少應用於急性醫療。 12.

表二、壓力閾值漸進降低模式應用於失智照護之文獻 作者. 研究目的. 結果與建議. Cheung, Chien, & Lai. (2011). 發展以非藥物性治療、音 依此理論發展出非藥物性治療、 樂治療改善失智病人之 音樂治療應能改善失智患者之異 異常行為之概念架構 常行為，建議未來慎選類似介入 性措施進行研究及推廣。. Gallagher-Thompson D., Coon. (2007). 針對失智者家庭照顧者 以 evidence-base psychological treatments （EBTs）進行文獻回顧. 文獻回顧發現實證基礎精神治療 （evidence-based psychological treatments, EBTs），能顯著減少認 知障礙或身體功能缺損家庭照護 者的憂鬱，並增加其安適感。符 合 EBTs 有三種面向的研究：教育 計劃類（14 篇研究） ，心理治療類 （3 篇研究），以及多面向介入措 施（2 篇研究）。教育心理治療類 以逐步降低閾值理論（PLTS）改 善行為、憂鬱與憤怒的情緒管 理。認知行為治療享有強有力的 實證支持。在多面向介入措施 中，也發現使用至少二個不同的 理論方法（例如，個別輔導及支 持團體）的組合方案是有效的。 未來研究建議更良好的多組分方 法的發展，加入不同種族的家庭 照顧者，進行創新的治療技術。. Coon, Thompson et al. (2003). 針對失智者家庭照顧者 以 Revised Memory and. 失智者最常發生之負向行為:記憶 導致之問題、破壞行為與憂鬱， 照顧者若為女性有較多照顧問. Behavior Problems Checklist（RMBPC）進行 題，男性照顧者多為非洲裔美國 調查 人. （二）理性行為理論 Theory of reasoned action, TRA（Fishbein & Ajzen 1975） Fishbein 及 Ajzen 於 1975 年提出一個理性行動理論來說明人們產生行為的影 響歷程，其理論假設「行為的發生乃是基於個人的意志力控制（volitional control）」， 13.

主要目的為了解、解釋與預測個人行為。其理論概念說明如下： 1. 態度（attitude） 態度無法直接被觀察，需由其他反應推測，例如:以言語表達喜不喜歡、 生理表現（如：以儀器測試皮膚電流反應、瞳孔放大或縮小、心跳次數改變 等）、潛意識表現的認知（cognitive bias reflected latencies），因此被定義為: 對心理對象表現出喜不喜歡的反應。態度可以用不同操作定義測量，例如： 態度量表（如：likert scale 及 Guttman scale），其他包括:陳述感受、言詞、 表達動機、意向，觀察到的外顯行為及心理測驗；其特徵有三點：1.態度可 以被學習（過去經驗會影響或修正個人行為） 、2.態度是一種傾向、3.個人對 某件事的好惡與態度表現出來是一致的；態度是一種潛在的預測因子，會影 響行為的表現；個體對特定行為所抱持的正面或負面感覺，故當個體對特定 行為抱持正面感覺越強，其態度就越正面，對採取該行為的意願越高，反之 則越低（Fishbein & Ajzen, 1975）。 2. 信念（belief） 態度歸因於對某心理對象的好惡，信念則呈現出對某心理對象訊息的歸 因（attribute） ，例如:避孕藥（標的）=能避孕（歸因） ，心理對象可能為人、 制度、政策、行為或事件，可能歸因為特徵、屬性、品質、性格或結果（outcome）； 個體對於不同標的信念強度（belief strength）造成了不同的行為（Fishbein & Ajzen, 1975）。 3. 行為意向（behavioral intention） 「行為意向」乃指對於採取某行為的個人主觀機率的判斷，即從事某特 定事物的意願，行為意圖提供了最精確的行為預測，而行為意圖則會受到對 該行為之態度和主觀規範所影響；個體的行為意圖（behavioral intention）會 受 到 個 體 對 該 行 為 的 態 度 （ attitude toward the behavior ） 與 主 觀 規 範 （subjective norm）影響（Fishbein & Ajzen, 1975）。 4. 行為（behavior） 14.

被定義為對心理對象顯而易見的行動，無法獲得知識後的態度預測行為， 但行為可由預測行為意向而來。影響個人採取某項行為的主觀規範 （subjective norm） ，為個人在採取某種行為時所受的社會壓力的情況，主觀 規範涉及了社會規範、他人期望或團體壓力等。其基本假設為個人在採取某 行動之前，會「理性」考慮其行為。 5. 主觀規範會受到個人規範信念（personal normative beliefs） 與社會規範信念（social normative beliefs）影響，其中個人規範信念是 指當個體採取某行為，認為這個行為是否與自己所認知相斥，且是否具動機 認為應該執行，而社會規範信念則是指個體對採取某行為時，個體感受到其 所認為重要的個人或組織成員給予的壓力，故當個體所欲採取的特定行為是 與自己本身認同之規範相斥，或是個體所認為重要的人所不願意樂見的，個 體採取某行為的意願越低，反之則越高。. Attitude toward behavior X. Beliefs about consequences of behavior X. Normative beliefs about behavior X. Subjective norm concerning behavior X. Intention to perform behavior X. Behavior. ----------------------Feeback. Influence. 圖一、理性行為理論概念圖（Fishbein &Ajzen, 1975）. （三）自我效能（self-efficacy） 此概念由社會學者Bandura於1977年提出，Bandura基於個人、環境、行為的 彼此交互作用的概況，提出解釋人類行為的社會認知理論（Social Cognitive Theory），自我效能（self-efficacy）定義為：一個人對自己組織和執行某些活動 15.

是否可達到某種預期結果的能力判斷（對於自身執行技能的信心）。自我效能是 人類與生俱來的心理結構，會因環境、個人的知覺與情感、壓力感受、人格特徵、 生活滿意度等動機影響，而讓表現的行為有所不同（Aleksandra, 2005） ，Bandura 將自我效能定義為「人們評斷自己能夠組織並執行一連串工作的能力，而產生某 種成果的信念，不僅關於完成該工作所需的能力，尚包含自身所擁有的技能」， 當自覺任務來臨時，個人會調整自我行為，根據想要的結果做出決策，故自我效 能在各種行為過程中具有極大的解釋力，此種評斷的信念是個人對於自己從事某 項任務或行為所具備的能力，以及對於工作或行為可達到某種程度的主觀評價 （Bandura, 1986）。 自我效能概念容易與能力混淆，其與能力的不同在於自我效能是個人對其自 我的能力所產生多少效果的「信念」，而能力是評估個人的知識，技能以及所執 行的行為（張、徐、陳、邱、黃，2012）。 Bandura 認為人類的行為受 1.內在個人因素（P: internal personal factor）:認 知、情感及生物事件（biological event）、2.行為表現（B： behavior）以及 3.外 在環境因素（E: external enviroment）三者之間雙向交互影響（Bandura, 1977）。 Bandura 相信引發人類動機及產生行動的主要基礎是效能信念（belief），信念的 強度會影響決定人們是否願意盡力應付困難的情境（Bandura, 1977）；而行動之 後產生之結果預期（outcome expectations）來自行為造成某結果之估計，決定個 人因應各種情境的行為、願意付出努力的強度以及能否面對障礙；而效能動機 （effectance motive）則經由知識的獲取以及處理的技能而來（Bandura, 1977）。 自我效能對個人的評估可分為三個向度，分述如下： 1. 程度大小（magnitude） ：自我效能的大小指個人相信自己能執行不同行為困難 的程度，自我效能高的人相信自己能夠完成較困難的任務，反之，效能低者 認為自己僅能完成簡單的任（Bandura, 1977）。 2. 強度（strength） ：自己能夠被判斷力說服的強度，評斷自己從事某特定行為時 的信心，自我效能弱的人容易因阻礙而受挫，反之，自我效能高者則不易因 16.

阻礙而放棄（Bandura, 1977）。 3. 一般性（generalizability） ：自我效能的延伸性，能將個人的效能運用於不同的 情況中（李、林、林，2007）。有些人相信在只有在特定情形下才能完成某些 工作，卻也有人認為在任何情形下自己都能完成特定工作（Bandura, 1977）。 自我效能是將知識化為行為表現的重要關鍵，當預期自己沒有能力完成該項 任務時，就會企圖避開甚至不採取任何行動（Bontis, Hardie, ＆ Serenko, 2008） 目前國內外文獻中並無統一的理論架構用於失智病人的照護上（Gladman et al., 2013） ，而自我效能理論符合本研究主題，故於本研究中以該理論為概念進行 研究。自我效能評估概念如圖二：. 結果. 行為. 人. 效能信念(Efficacy 程度 強度 普遍性. 結果預期(Outcome. Beliefs). Expectations). 生理、社會 自我評價. 自我效能的評估 Bandura,1997.The exercise of control: self-efficacy(p.22). 圖二、自我效能的評估 Bandura（1997). 第四節比較以變項為依歸和以個案為依歸之分析法在護理研究之 應用 一、線性迴歸 線性迴歸分析為探討自變項或依變項間的預測關聯性，而分析的目的在找出 17.

函數式的迴歸模型，以探討每一個解釋變項如何影響自變項，例如：每增加一吋 腰圍會增加多少罹患高血壓之機率？ 本研究以全部進入法探討自變項之間的影響，以所有自變項同時預測依變項 相關之分析，主要目的是檢視變項間之關係是否為線性關係及其獨立關聯性是否 為共線性，程序上控制其他自變項後可探索自變項與應變項間部分線性關係，逐 一檢視某一自變項及進一步加入此自變項之平方後，檢視兩個迴歸模式間是否達 顯著之差異。目的為：以多個自變項預測一個依變項，同時兼具篩選自變項的能 力，進而檢定多個包含不同自變項的模式。 二、分類與迴歸樹分析（Classification and Regression Tree, CART） 分類迴歸樹是 Breiman 等共同開發的資料探勘和預測演算法，為一種無母數 分析模式，用於探索影響結果之預測因子以及與其他變項的影響模式，透過此規 則診斷次群體類別所在。此分析技術逐漸廣泛運用於健康行為研究中，細節技術 包括集群分析、區判分析、對數線性迴歸、分類與迴歸樹等（Teng, Lin, & Ho, 2007）。 許多臨床研究目的為發展出一條具高度信度之決策路徑，可將欲探討之對象 區分成重要的類別(分為高、低風險)，而傳統的統計分析方式則有其限制，例如： 以變項為依歸的分析法，著重探討 X 之核心效果，例如：探討護理人員每增加 數年工作年資或不同科別對於自我效能之影響力為多少?統計公式為：. Y=a+b1x1+b2x2+....+e 此類分析方法之缺點為 1.以變項為依歸之分析法只能探討 X 對 Y 之平均效 果，但無法分析出次群體診斷脈絡效果。2.無法進行高維度之交互作用（high-order interactions） 。3.一個變項可能對自變項有重要性的影響，但存在於複雜的交互作 用中將無法被輕易的建立出模式。據此，為克服上述缺點，迴歸樹其優點為： 1.. 具備無母數分析技術，對於研究變項分佈屬性沒有限制，透過族群樣本 間互相排除與徹底檢視的過程，萃取與依變相關聯的次群組中具有類似. 18.

特徵的結果，能有效率的將族群區隔有意義的次族群，以階層化方式區 辨次族群對 Y 之影響效果 2.. 可進行高階交互作用，觀察出 X 與 Y 之互動關連，避免共線性（Dohoo et al., 1997; Lemon et al., 2003; Roger, 2000)。且此統計分析方法較能符 合臨床常規決策處置（Roger, 2000)。. 在使用 CART 進行資料分析時，可同步處理連續型與間斷型資料，連續型 資料可應用於預測及估算投入變數權重值，而間斷型資料則可應用於類別辨識， 在處理續型資料時所使用的演算法為迴歸樹（regression tree），自 1900 年以來， CART 開始廣泛運用於健康照護領域中，Wu、Chou、Chen、Yeh 及 Lin 等學者 將此分析法運用於探討影響台灣民眾使用輔助醫學之多重交互作用因子，結果顯 示影響接受輔助醫學最重要路徑為家庭每月經濟收入高於$1000 美金且過去曾有 不良或無效醫學治療經驗同時年齡層大於 30 歲的民眾較容易接受輔助醫學治療 （Wu, Chou, Chen, Yeh, & Lin, 2012）；Tsai 等學者則建立比較分類迴歸樹與邏 輯氏迴歸預測模式，探討於地震倖存者之持續性創傷後壓力症狀（Tsai et al., 2009）；錢、邱、黃運用於蘭陽地區糖尿病照護管理，解釋糖尿病病人利用醫療 資源差異除就醫次數外，其他最重要影響因子為性別、年齡（錢、邱、黃，2001)； Kuhn 等學者運用於探討延誤急性心肌梗塞治療之相關因素，偵測到影響延誤治 療最主要因素為到達醫院方式以及病人是否為外地送至醫院以及病人背景，若病 人未搭乘救護車、自都會區到醫院同時無法以英語溝通者較容易延誤治療（Kuhn, Worrall-Carter, Page, 2013)。Austin 等學者則分析出心衰竭住院病人之血液 BUN ≧12.15 mmol/L、收縮壓≦121.5mmhg 有 25.2%的死亡率（Austin, Tu, & Lee, 2010)。 Erickson 等學者則運用於預測失智病人跌倒次數的分析，自我照顧功能越差以及 有激躁行為的失智病人，有較高重複發生跌倒的機率，以提供臨床護理人員偵測 此類高危險群病人，並介入防跌措施，避免失智病人一再發生跌倒造成身體傷害 （Erickson, Lundquist, Gustafson, & Lundin-Olsson, 2010)。以 CART 進行分析的 基本原則，藉由分類的過程，以分類準則將研究變項（預測變項）分成相似組別， 19.

使組與組之間在預測變項上差異最大，但在組內差異最小，資料的分類會一直重 複進行直到滿足分類前設定的標準，每次分類前都將上一層的資料分割（split） 成兩組，最後再以決策樹的方式呈現資料（Steinberg, 1995） 。架構決策樹有下列 階段：1.樹的成長（growing） ：運用遞迴分割（recursive partition）以選擇預測因 子；2.停止規則（stopping tree pruning building）以選擇預測因子。3.修剪樹（tree pruning） ，4.選擇最佳路徑（optimal tree selection） ，5.交叉驗證（cross validation）， 概念圖如圖三（Roger, 2000）。. 圖三、迴歸樹（regression tree）概念. 20.

第三章 研究方法 第一節 研究設計 本研究採橫斷式研究，運用問卷調查法，使用結構性問卷，針對北部某家醫 學中心的護理人員，以自填式結構性問卷立意取樣將有意願參與研究之護理人員 納入，目的在探討北部一家醫學中心的護理人員，對失智症異常行為照護的知識、 態度與異常行為處力自我效能。. 第二節 研究概念架構 根據本研究的目的，並依據相關文獻，本研究之目的為探討護理人員基本屬 性背景、失智照護知識、失智照護態度對異常行為處理效能之相關性。以基本屬 性背景、失智照護知識、失智照護態度為自變項，異常行為處理效能為依變項， 提出以下的研究概念架構： （一）以變項為依歸分析視角---概念架構一（圖四）. 態度 照護想法、照護意願. 知識. 異常行為處理 自我效能. Background. 圖四、臨床護理人員對照護失智症的知識、態度與異常行為之自我效能架構圖之一. 21.

(二)以個案為依歸之分析視角---概念架構二 為預測影響異常行為處理自我效能族群，以迴歸樹延伸推論統計，形成概念架構 二；將基本屬性背景、失智照護知識、失智照護態度為自變項設定為投入端，投 入結果端分析並預測對異常行為處理自我效能(連續變項)，為此部分研究概念架 構：(圖五). 投入端. 結果端. 決策端. 次族群(一). 背景特徵: 年齡、性別、年資、職稱、 學歷、科別. 失智知識. 異常行為處理. 次族群(二). 自我效能. 次族群(三). 失智態度 照護想法、照護意願. 圖五、臨床護理人員對照護失智症的知識、態度與異常行為之自我效能架構圖之二. 22.

第三節 名詞界定. 一、 護理人員：醫院任職領有護士護理師職照之護理師、副護理長。 二、 失智症異常行為知識：指護理人員對於失智症異常行為的相關知識（包括 對失智症的定義、診斷、病因類型、症狀、問題行為的處理。）以蔡芸芳、 韋淑玲發展之失智症照護知識量表的得分評估。 三、 失智症照護態度：係指護理人員對於失智症照護所持的意見與想法，包括： （對失智症患者的想法及對執行失智智照護的想法和意願）；以韋淑玲、 蔡芸芳發展之失智症照護態度量表的得分評估。 四、 自我效能：係指護理人員對於處理失智症異常行為後自覺的效果與自覺能 力，以失智症異常行為自我效能量表的得分評估。 五、 基本屬性：包括個人因素：年齡、婚姻狀況、是否有子女及親友中是否有 失智症患者。工作因素：職稱、護理工作總年資、照顧失智症患者的經驗。 六、 教育背景：目前最高之護理教育程度、畢業年數、護理級階。. 第四節 研究對象 一、 選擇自護理學校畢業後進入護理臨床工作二年以上護理人員（完成行政院 衛生署教學醫院 PGY2 補助計畫者），曾有照顧失智病人經驗之護理人員。 二、 考量門診、小兒科、產科、開刀房、復健病房等專科屬性較少有失智患者， 故予以排除上述專科護理人員。. 第五節 研究工具 問卷的內容共包括三個部份： 第一部份：護理人員基本屬性。 第二部份：失智症知識結構式問卷、失智症態度結構式問卷 韋淑玲及蔡芸芳於 90 年發展之「失智症知識結構式問卷｣問卷，信度：知識 量表 Cronbach α 係數為 0.85。共 32 題，答對給 1 分，得分範圍 0-32 分，分數 越高表示知識越正確。 「失智症態度結構式問卷」分為兩個次量表， 「對失智症患 者的照護想法」次量表 10 題，Cronbach α 係數為 0.72；「對失智症患者的照護 23.

意願」次量表共 8 題，Cronbach α 係數為 0.58。Likert 5 點計分法（1=非常不同 意，3=沒意見，5=非常同意），對失智症患者的照護想法得分範圍分別為 10-50 分，分數越高態度越負向；對失智症患者的照護意願得分範圍為 8-40 分，分數 越高表示態度越正向。 第三部份：失智異常行為處理自我效能量表 本問卷以中文版的激動情緒行為量表（Cohen-Mansfield Agitation Inventory, CMAI）由香港理工大學 Claudia Lai 於 1997 年所翻譯，各次量表之 Cronbach’s α值介於.6-.9（Huang, Shyu, Chen, Chen, & Lin, 2003; Huang, Shyu, Chen, & Hsu, 2009） ，顯示具有良好之內在效度。原始英文版由 Cohen-Mansfield（1989）發展 用來測量失智症老人最近二星期內的問題行為，共 42 題，可分為下列四大類躁 動問題行為（Cohen-Mansfield, Marx, & Rosenthal, 1989）：(1)身體的攻擊性行為 （physically aggressive behavior），如：打、咬、踢。(2)身體的非攻擊性行為 （physically non-aggressive behavior） ，如：重複做出一些動作。(3)語言的攻擊性 行為（verbally aggressive behavior），如：咒罵、發出怪聲。(4)語言的非攻擊性 行為（verbally non-aggressive behavior） ，如：重覆問問題。計分方式為詢問照顧 者觀察失智症患者的問題行為在最近二星期內發生的頻率，1 分（未發生過） ，2 分（每週少於一次但仍有發生） ，3 分（每週一至二次） ，4 分（每週三次或以上）， 5 分（每天一至二次） ，6 分（每天三次或以上） ，7 分（每小時二次或以上） 。分 數在 0 到 294 分之間，分數越高表示某個行為問題發生的頻率越高或是有多種行 為問題的發生。 激動情緒行為處理自我效能評估表由黃惠玲及徐亞瑛於 2001 年發展，內容 為逐項評估照顧者對行為問題之處理自我效能。本研究場所為醫院，且各專科臨 床護理人員過去未接受過使用此量表之相關教育訓練，故修改中文版的激動情緒 行為量表，將問題行為發生頻次去除，計分項目以對處理異常行為照顧者自我效 度（我自認能處理的效能和程度），無法處理為 1 分，很難處理 2 分，部份能處 理 3 分，多數能處理 4 分，完全能處理 5 分。並延請 5 位專家(一位神經內科專 24.

家、一位精神科專家、一位老人護理專家，二位護理經驗專家)對量表的題目內 容及措辭給予相關性評分。其計分方式為十分相關 5.0 分、相當相關為 4.0、有 些相關為 3.0 分、不相關為 1.0 分。剃除一題不適用於醫院的選項，最後剩餘 41 題。. 第六節 研究倫理考量 本研究計畫通過收案場所倫理審查，研究工具經原作者同意並授權學術使用。 於研究過程中，為保障研究對之權益，於倫理問題中依照不傷害原則、自主原則、 保密原則、利益原則，針對上述原則提出以下方法，以解決研究過程中可能遭遇 之道德倫理困境。 一、不傷害原則：進行研究前，經收案場所研究倫理審查委員會審查通過。 二、自主原則：立意取樣選擇出臨床護理人員，研究者於進行研究前以書面說明 研究目的、方法及步驟，以徵求研究者同意，出示倫理審查並取得研究說明邀請 函之同意，若研究對象同意則填寫受試者同意書後，始進行研究資料的收集。並 保證無論是否參與研究均不影響個人工作權益。 三、保密原則：以書面向研究對象保證問卷所填寫之真實資料將予以保密，決不 對外公開或做為他用，相關資料將妥善處理保存，研究過程 不會危害身心健康 或影響工作。 四、利益原則：可能遭遇倫理困境為：研究對象不清楚研究過程中可以獲得之利 益、風險性、擔心無隱私權，解決方式:詳細說明研究目的及可能貢獻，其研究 問卷只限於本研究使用，不必擔心資料外洩。. 第七節 資料處理與分析方法 本研究資料處理以 SPSS for Windows 21.0 版統計套裝軟體進行資料建檔與 統計分析，在進入推論性統計前了解資料是否成常態分佈，資料呈現非常態分佈 應採無母數統計進行資料分析。本研究假設與各變項資料、性質，其使用之統計 方法如下（圖六）： 25.

ㄧ、描述性分析 （一）次數分配、百分比：描述性別、婚姻狀況、宗教信仰、科別、職稱。以中 位數、眾數、平均值、標準差，描述護理人員人口學資料（年齡、性別、教育程 度、工作年資）。 （二）失智照護知識為是非題，以答對人數及百分比呈現，失智照護態度（照護 想法、照護意願）及異常行為處理自我效能量表，以平均數、標準差、眾數、最 大值及最小值來說明。 二、推論統計： （一）單變項部份 以皮爾森積差相關（pearson product-moment correlation coefficient）、獨立樣 本 T 檢定（Independent samples T test） 、單因子變異數分析（One way ANOVA）， 檢視基本資料與個人基本屬性與失智照護知識、失智態度與異常行為處理自我效 能，探討基本屬性與異常行為處理自我效能之總體表現，另分別檢視基本屬性與 各次構面：身體的攻擊性行為、身體的非攻擊性行為、語言的攻擊性行為及語言 的非攻擊性行為等之關連性。 （二）進一步以多元線性迴歸分析探討變項間相關性，及影響自我效能之因子。 配合理論架構採以階層式線性／迴歸分析法進行，步驟如下圖 3-3 左側流程 部份，依次投入依變項：身體的攻擊性行為、身體的非攻擊性行為、語言的攻擊 性行為及語言的非攻擊性行為，自變項部分步驟一：將背景資料視為第一層變數 群，其包括：性別、年齡、工作年資、工作科別、職稱等，第二層為照護知識， 第三層則為失智照護態度(包含次構面照護想法、照護意願)。步驟二：檢視多元 迴歸分析之結果:包括整體模式之適合度（goodness of fit） ，每一個自變項所對應 之解釋力（R2） 。步驟三：檢視完整體模式解釋力，逐一檢視各自變項之斜率（slope） 迴歸係數是否達到顯著，如果某一自變項之係數達顯著水準的話，此一自變項之 獨特影響力（unique effect）為何。右側部份：依據迴歸樹建構階段，成長（growing） 、 停止成長（stopping rule）、修剪（prunung），並進行交叉確認。 26.

變項描述分析---. 連續變項: 以分層進行 Student’s. 瞭解資料集中與離散趨勢. t 檢定. 知識、照護態度與依變 項異常行為處理自我 效能分數進行描述. 資料處理. 類別變項: 以分層進行卡方檢定. 模式建構 迴歸樹 依變項（異常行為處理 自我效能）與整體自變 項分佈分析. 線性迴歸: 依變項異常行為處理 自我效能與個別屬性 自變項之探討. 建構迴歸樹階段 1.成長（growing） 2.停止成長（stopping rule） 3.修剪（prunung）. 進入法（Enter） 階層分析法（hierarchical） 適合度檢定 （goodness-of-fit test） 模式確認，指標應用方向討論. 交叉確認 （cross validation）. 交叉確認 （cross validation）. 結論 結論 方法學與分析結果比較. 圖六、資料處理與統計分析流程圖. 27.

第四章 研究結果 第一節 資料整理方法 一、資料來源以及篩選方式 本研究採橫斷式研究設計，以方便取樣方式，於北部某醫學中心進行收案， 採用結構式問卷調查方式進行資料蒐集，依據某醫學中心護理部護理師員額分配， 分為內科系、外科系、精神科、高齡醫學科，選擇從事臨床護理工作二年以上護 理人員，共發放 300 份問卷，扣除填寫不完整問卷及護理長等級，共回收 268 份 有效問卷。. 第二節 臨床護理人員之基本屬性 護理人員基本屬性包括年齡、性別、學歷、工作年資、護理級階及工作科別， 分別以人數、百分比、平均數及標準差描述。 一、基本屬性 有效受訪者以女性居多，共計 258 人（96.3%），男性共 10 人（3.7%）；平 均年齡 33.3± 6.415 歲；教育程度以大學 212 人（79.1%）佔最多，其次為專科 30 人（11.2%） 、研究所 26 人（9.7%） ；宗教信仰:佛道教 130 人（48.5%） 、無固 定宗教信仰 104 人（38.8%） 、其他:34 人（12.7%） ；工作年資 6 年以下共 105 人 （39.2%） 、6~12 年 77 人 （28.7%） 、12~18 年 46 人 （17.2%） 、18 年以上 40 人（14.9%） ； 級階分佈情形:N=7 人（2.6%） 、N1=23 人（8.6%） 、N2=169 人（63.1%） 、N3=48 人（17.9%）、N4=21 人（7.8%） 。 工作科別：分別於精神科（35 人，13.1%）、高齡醫學科（22 人，8.2%）、 神經內科（44 人，16.4%） 、新陳代謝科（26 人、9.7%） 、胃腸科（50 人，18.7%）、 腎臟科（9 人，3.4%）、心臟內科（20 人，7.5%）、感染科（5 人，1.9%）、一般 內科（26 人，9.7%）、胸腔內科（3 人，1.1%）、一般外科（7 人，2.6%）、骨科 （17 人，6.3%）及大腸直腸外科（4 人，1.5%）收案，將神經內科、新陳代謝 科、胃腸科、腎臟科、心臟內科、感染科、一般內科及胸腔內科歸類為內科系病 28.

房，內科系病房護理人員共 183 人（68.3%） ，一般外科、骨科及大腸直腸外科歸 類為外科系病房，共 28 人（10.4%）；工作職稱:護士:135 人（50.4%）、護理師 74 人（27.6%）。見表三、基本屬性變項次數分配。. 表三、基本屬性變項次數分配（n=268） 變項類別 性別 學歷. 宗教信仰. 工作年資. 工作職稱. 護理級階. 工作科別. 人數 男 女 專科 大學 研究所 無. 10 258 30 212 26 104. 百分比（%） 3.7 96.3 11.2 79.1 9.7 38.8. 佛教 天主教 基督教 道教 民間宗教 其他 6 年以下 6-12 年 12-18 年 18 年以上 契約護士 護士 護理師 副護理長 N N1 N2 N3 N4 精神科 高齡醫學 內科 外科. 74 4 16 56 13 1 105 77 46 40 47 135 74 12 7 23 169 48 21 35 22 183 28. 27.6 1.5 6 20.9 4.9 0.4 39.2 28.7 17.2 14.9 17.5 50.4 27.6 4.5 2.6 8.6 63.1 17.9 7.8 13.1 8.2 68.3 10.4. 29.

第三節 描述性統計 失智照護知識為是分題，共 32 題，失智態度（分為照護想法、照護意願兩 個次構面）共 18 題，異常行為處理自我效能量表由身體非攻擊性行為、身體攻 擊性行為、語言非攻擊性行為、語言攻擊性行為等四個構面組成，共 41 題。. 表四、描述性統計：失智知識、失智態度與異常行為處理自我效能 變項類別 失智知識 失智態度總分 照護想法 照護意願 異常行為處理自我效能（總分） 身體非攻擊性行為 身體攻擊性行為 語言非攻擊性行為 語言攻擊性行為. 題數. 得分範圍. Mean. SD. 32 18 10 8. 0-1 1~5 1~5. 27.13 53.21 21.64 31.57. 2.65 6.14 4.51 4.50. 1~5 1~5 1~5 1~5. 134.62 52.35 38.97 24.20 18.93. 24.19 9.66 8.10 4.00 3.84. 41 16 12 7 6. 一、臨床護理人員在失智疾病知識得分情形 知識選項共 32 題，皆為是非題，得分範圍 0~32 分，平均得分 27.13± 2.65 分，答對百分率最高的前三項依序為:1.照顧失智症症患者需注意其安全 （100%） 、 2.失智症可以尋求精神科、老人科、神經內科、家庭醫學科或記憶門診的醫師來 診治（98.9%）、失智症雖然無法完全治癒，但照顧得當可以改善惡化的程度 （98.5%） 。答對率最低的前三項依序為:1.失智症患者容易健忘，應與其爭辯讓他 們知道自己的錯（28.4%） 、2.照顧失智症患者，應將其隔離於適當房間內，以免 過多刺激使症狀更加嚴重（35.1%） 、3.平日控制好血壓，預防腦中風就可避免失 智症的產生（39.9%）。見表五。. 30.

表五、知識變項得分情形（依得分排序排列）（n=268）. *同分. 題 號. 變項內容. 29 21. 照顧失智症症患者需注意其安全。 失智症可以尋求精神科、老人科、神經內科、家庭醫學 科或記憶門診的醫師來診治。 失智症雖然無法完全治癒，但照顧得當可以改善惡化的 程度。 *照顧失智症患者，有時要定時提醒他們吃飯、洗澡、 上廁所等日常活動。 *任意更動失智症患者周圍環境的物品擺設會使其更不安 維持固定的作息時間對失智症患者有幫助。 失智症初期，患者可能對過去的往事還記得清楚，卻常 忘記最近發生的事。 嚴重的失智症，患者健忘的程度會影響日常生活的執行 失智症末期，患者的生活幾乎完全依賴他人照顧 失智症中期，患者經常有睡眠障礙，日夜顛倒的情況 對於失智症的症狀控制，除了藥物外還有其它的方式 *失智症中期，患者經常發生妄想、幻覺等等精神症狀 *失智症中期，患者的精神狀常引起行為問題，如攻擊 遊走。 *部份的失智症患者可以透過醫師的系列性檢查，找到 病因給予治療，繼而改善症狀 *失智症末期，患者經常無法辨認親人。 *失智症中期，患者對時間及地點經常混淆不清。. 268 267. 100 98.9. 264. 98.5. 263. 98.1. 262 261. 97.8 97.4. 260 259 258 257. 97.0 96.6 96.3 95.9. 256. 95.5. 255. 95.1. 「阿茲海默症」是一種退化性的失智症。 失智症患者可以申請身心障礙手冊。 退化性失智症是腦部細胞不知原因持續破壞無法修復 失智症初期，患者常顯得多疑，有時會有懷疑別人故意 把他們的東西藏起來；或想要霸佔他們的財產。 血管性失智症通常是因腦中風引起 失智症中期，患者的健忘無論別人如何提醒都無法迴想 老年人得失智症的機會較大。 失智症症初期，患者常會有個性改變的情形。 所謂失智症是以記憶障礙為主的一群症狀。 失智症和一般的正老化現象相同。 安排熟悉單純的環境，也可以改善失智症患者的症狀。 經常的鼓勵與讚美失智症患者，可以安撫他們的情緒。 失智症患者可以申請重大傷病卡 平日控制好血壓，預防腦中風就可避免失智症的產生。 照顧失智症患者，應將其隔離於適當房間內，以免過多 刺激使症狀更加嚴重。 失智症患者容易健忘，應與其爭辯讓他們知道自己的錯. 248 245 243 240. 92.5 91.4 90.7 89.6. 225 220 214 213 206 186 181 180 171 107 94. 84.0 82.1 79.9 79.5 76.9 69.4 67.5 67.2 63.8 39.9 35.1. 76. 28.4. 22 24 26 27 10 6 18 16 19 12 13 23 17 15 7 31 5 11 4 14 2 9 1 3 20 32 30 8 25 28. 依 答 對 排 序. 31. 答度 率 ％.