國立臺北護理健康大學護理系碩士論文

國立臺北護理健康大學護理系 碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 糖尿病病人足部截肢後情緒與相關因子之探討 Emotion and Related Factors in Diabetic Foot Amputation Patients. 楊惠美 Hui-Mei Yang. 指導教授：蔡秀鸞 博士 Advisor: Shiow-Luan Tsay Ph.D.. 中華民國 103 年 6 月 June, 2014.



致謝 臨床工作將近三十年，照顧糖尿病足部潰瘍病人常有許多的想法或新發現， 但要讓它量化或應證，對臨床工作的我是一大挑戰；再加上喪夫之痛及兩位女兒 因上學離開，僅剩一人面對電腦的空巢期，讓我鼓起勇氣在五十歲時投入碩士學 位課程。幸運的是在過程中遇到許多貴人，工作中有同事及長官的幫忙，課業與 同學相互支持，在學習過程中有教授的用心的指導，讓我能完成這一段學習之 旅。 首先要感謝的是我的恩師-指導教授蔡秀鸞博士，當我在研究過程中遇到瓶 頸時，能引導我找到方向，書寫論文期間耐心批改我不成熟的文章，用心指正我 的論點，讓我能越挫越勇，不會迷失方向，因她的鼓勵使我完成論文寫作，能有 這麼一位耐心、學識豐富及思想敏捷的教授真是我的福氣。再來要感謝兩位共同 指導教授：梁淑媛教授非常有耐心及仔細地提供非常多的論點及建議，讓我在收 案的過程順利及最後論文的論述清晰。也要感謝林口長庚紀念醫院新陳代謝科黃 禹堯主任，在工作上的幫忙及論文口報時的提點，使研究成果更加完善。 研究過程中感謝整形科葉俊廷醫師、門診護理師們及陳企萍衛教師的幫忙， 使得收案能順利進行。同時也感謝我可愛的病友及家屬們，願意分享內心的感受， 協助我完成問卷。 最後感謝我兩位可愛的女兒在媽媽讀書期間，能自立自強及用功向上，讓我 在學習的過程無後顧之憂，希望未來你們也有光明的前程。僅將這份成果與喜悅 與所有關心及協助我的人分享。. 楊惠美. 謹誌於國立臺北護理健康大學專科護理師研究所 中華民國一 0 三年六月.

摘. 要. 慢性腎衰竭糖尿病病人足部截肢不但會造成病人日常生活極大的影響，且易 引發情緒困擾，但針對慢性腎衰竭糖尿病病人足部截肢後情緒與相關因子之探討 則少見，本研究目的在探討慢性腎衰竭糖尿病與糖尿病截肢病人之情緒困擾。 本研究採橫斷式設計，研究對象為北部某醫學中心糖尿病足多團隊照護小組 病房住院病人，以方便取樣方式收集糖尿病截肢病人，分為四組，第一組腎衰竭 重大截肢病人 25 位，第二組無腎衰竭重大截肢病人 25 位，第三組腎衰竭非重大 截肢病人 25 位及第四組無腎衰竭非重大截肢病人 25 位，共 100 位截肢病人。以 問卷方式收案，包括人口學特性、疾病相關資料、自覺健康狀況及情緒溫度計量 表(Emotion Thermometers)。個案資料以描述性統計（Descriptive statistic）、樣本 t 檢定（Student's t-test） 、皮爾森卡方檢定（Pearson's chi-squared test）、魏克森排 序和檢定（wilcoxon rank sum test） 、變異數分析（Analysis of variance, ANOVA）、 費氏精確檢定（Fisher’s exact test）及邏輯回歸分析（Logistic Regression Analysis） 進行預測因子分析。 本研究共有 100 位糖尿病截肢病人參與，研究顯示截肢病人有高程度的情緒 困擾，而腎衰竭重大截肢病人最為嚴重。在痛苦、焦慮、憂鬱及生氣的情緒，腎 衰竭重大截肢病人明顯的大於其他組病人（p＜.05）。結果也顯示情緒困擾的預 測因子在腎衰竭糖尿病截肢病人為年齡、有工作、透析時間、臥床、心室功能不 全、神經病變及有疼痛感受；無腎衰竭糖尿病截肢病人情緒困擾之預測因子為臥 床和神經病變；而重大截肢糖尿病病人為年齡、糖尿病罹病時間、透析時間、心 室功能不全及疼痛感受者；非重大截肢糖尿病病人為年齡、糖尿病罹病時間、透 析時間及疼痛。在腎衰竭病人人口特性、疾病資料及自覺健康狀況可預測情緒困 擾方面，心室功能不全增加 3.25 倍痛苦，透析時間每增加一年即增加 1.14 倍焦 慮及臥床增加 2.39 倍焦慮；透析時間每增加一年即增加 1.17 倍憂鬱及心室功能 ⅰ.

不全比增加 7 倍憂鬱；心室功能不全者會增加 4.80 倍的生氣情緒。 本研究結果期能提供醫護人員在臨床照護糖尿病截肢病人的重要參考。. 關鍵字:腎衰竭. 糖尿病. 截肢. 情緒. ⅱ.

Abstract Foot amputations in diabetic patients with chronic renal failure can not only substantially affect patients’ daily lives but also trigger emotional disorders. However, few studies have examined emotional status and its related factors among diabetic patients with chronic renal failure who have undergone foot amputation. This study aims to investigate the emotional status of chronic renal failure in diabetic patients with amputation. This study applied a cross-sectional design, with a sample of in-patients in the diabetic foot care unit in a medical center in the north of Taiwan. A total of 100 diabetic patients with amputations were recruited using convenience sampling. Patients were divided into four groups: 25 patients with renal failure and major amputations in Group One, 25 with major amputations but no renal failure in Group Two, 25 with renal failures and non-major amputations in Group Three, and 25 with no renal failure and non-major amputations in Group Four. In the case of questionnaires received, including demographic characteristics, disease-related information, perceived health status and emotion thermometers. Data were analyzed with descriptive statistic, student's t-test, Pearson’s chi-squared test, Wilcoxon rank sum test, analysis of variance, fisher's exact test and logistic regression. The result showed that amputated patients suffered from high levels of emotional disorders, and patients with renal failure and major amputations had the most severe disorders. Patients with renal failure and major amputations had significantly higher levels of pain, anxiety, depression, and anger than did patients in other groups (p<.05). The results also showed that predictive factors of emotional disorders in patients with renal failure and diabetic amputations were age, being employed, dialysis duration, ⅲ.

being bedridden, ventricular dysfunction, neuropathy, and pain. Predictive factors in patients with diabetic amputations but no renal failure were being bedridden and neuropathy; those in patients with major diabetic amputations were age, diabetes duration, dialysis duration, ventricular dysfunction, and pain; and those in diabetic patients with non-major amputation were age, diabetes duration, dialysis duration, and pain. For patients with renal failure, patient characteristics, disease data, and perceived health status were predictors of emotional disorders. Ventricular dysfunction increased suffering by 3.25 times, each additional year of dialysis increased anxiety by 1.14 times, and being bedridden increased anxiety by 2.39 times. Each additional year of dialysis increased depression by 1.17 times and ventricular dysfunction increased depression by 7.00 times. Ventricular dysfunction also increased anger by 4.80 times. The results of this study can provide health care in the clinical care of patients with diabetic amputation important reference.. Key words：chronic renal failure, diabetes mellitus, amputation, emotion. ⅳ.

目. 次 頁次. 中文摘要.................................................................................................................ⅰ 英文摘要................................................................................................................ ⅲ 目次........................................................................................................................ ⅴ 圖表目錄................................................................................................................ ⅹ 第一章 緒論............................................................................................................ 1 第一節 研究背景和動機........................................................................................ 1 第二節 研究目的.................................................................................................... 2 第二章 文獻查證.....................................................................................................3 第一節 糖尿病足部潰瘍流行病學.....................................................................3 第二節 糖尿病足部潰瘍治療影響因子.............................................................4 第三節 腎衰竭病人之周邊動脈疾病.................................................................6 第四節 情緒理論................................................................................................11 第五節 慢性腎衰竭、糖尿病足部潰瘍及截肢病人的情緒困擾....................14 第三章 研究方法....................................................................................................25 第一節 研究架構……………………………………………………………... 25 第二節 研究問題……………………………………………………………....26 第三節 研究假設……………………………………………………………....26 第四節 名詞界定……………………………………………………………....26 一、情緒困擾：……………………………………………………………..26 二、腎衰竭…………................................…………………………………..26 三、周邊動脈疾病：……………………………………………………......27 四、截肢：………………………………………………………………......27 ⅴ.

五、疼痛：………………………………………………………………......27 六、自覺健康狀態：……………………………………………………......27 第五節 研究設計…………………………………………………………........28 第六節 研究步驟…………………………………………………………........28 第七節 收案對象與場所…………………………………………………........29 第八節 研究工具…………………………………………………………........30 第九節 資料處理分析方法………………………………………………........33 第十節 倫理考量…………………………………………………………........34 第四章 研究結果....................................................................................................35 第一節 截肢病人基本資料………………………………………………........35 一、截肢病人之人口學特性：…………………………………………......35 二、截肢病人之疾病資料：……………………………………………......38 三、截肢病人之自覺健康狀況：………………………………………......41 四、截肢病人之疼痛狀況：……………………………………………......41 第二節 截肢病人的情緒困擾………………………………………………....42 一、痛苦情緒：…………………………………………………………......42 二、焦慮情緒：…………………………………………………………......43 三、憂鬱情緒：…………………………………………………………......44 四、生氣情緒：…………………………………………………………......45 第三節 腎衰竭與否及重大截肢與否與情緒困擾之相關性…………… ......45 一、腎衰竭糖尿病截肢病人與情緒困擾之差異(重大/非重大)………......46 二、無腎衰竭糖尿病截肢病人與情緒困擾之差異(重大/非重大)……......46 三、重大截肢糖尿病病人與情緒困擾之差異(有/無腎衰竭)………….......47 四、非重大截肢糖尿病病人與情緒困擾之差異(有/無腎衰竭)……….......48 第四節 腎衰竭與否及重大截肢與否其人口特性、疾病資料及自覺健康 ⅵ.

狀況與情緒困擾之關係……………………………………………......49 一、腎衰竭糖尿病截肢病人其人口特性、疾病資料及自覺健康狀況與截肢狀 態之差異………………………………………………………………....49 二、無腎衰竭糖尿病截肢病人其人口特性、疾病資料及自覺健康狀況與截肢 狀態之差異………………………………………………………………51 三、重大截肢糖尿病病人其人口特性、疾病資料及自覺健康狀況與腎衰竭狀 態之差異……………………………………………………………….....52 四、非重大截肢糖尿病病人其人口特性、疾病資料及自覺健康狀況與腎衰竭 狀態之差異…………………………………………………………….....54 第五節 人口特性、疾病資料及自覺健康狀況對情緒困擾之預測：………...56 一、痛苦情緒：…………………………………………………………….....56 二、焦慮情緒：…………………………………………………………….....56 三、憂鬱情緒：…………………………………………………………….....57 四、生氣情緒：…………………………………………………………........57 第五章 討論……………………………………………………………………......58 第一節 糖尿病截肢病人基本資料：…………………………………….........58 第二節 糖尿病截肢病人疾病資料及自覺健康狀況………………….............59 第三節 截肢病人之情緒困擾狀態……………………………………….........61 一、痛苦情緒：………………………………………………………….......61 二、焦慮情緒：………………………………………………………….......61 三、憂鬱情緒：……………………………………………………..…….....62 四、生氣情緒：………………………………………………………….......62 第四節 腎衰竭與否及重大截肢與否與情緒困擾之差異……………….........63 一、腎衰竭糖尿病截肢病人……………………………………………......63 二、無腎衰竭糖尿病截肢病人……………………………………….…......63 ⅶ.

三、重大截肢糖尿病病人………………………………………….……......64 四、非重大截肢糖尿病病人………………….…………………………......65 第五節 糖尿病截肢病人基本資料、疾病資料和自覺健康狀況對情緒困擾之影 響………………………………………………………………….........65 一、腎衰竭糖尿病截肢病人………………………………………….….......65 二、無腎衰竭糖尿病截肢病人…………………………………………........66 三、重大截肢糖尿病病人…………………………………............................66 四、非重大截肢糖尿病病人……………………………………………........64 第六節 人口特性、疾病資料及自覺健康狀況對情緒困擾之預測……..........67 一、痛苦情緒：………………………………………………………….........67 二、焦慮情緒：………………………………………………………….........67 三、憂鬱情緒：………………………………………………………….........68 四、生氣情緒：………………………………………………………….........69 第五章 結論與建議...................................................................................................69 第一節 結論：……………………………………………………………...........69 第二節 研究限制：………………………………………………………….......71 一、研究方法：………………………………………………………….........71 二、研究樣本：………………………………………………………….........71 三、研究工具：………………………………………………………….........71 第三節 研究建議…………………………………………………………...........71 一、臨床實務方面……………………………………………………….........71 二、護理研究方面………………………………………………………..........72 第六章 參考資料........................................................................................................72 中文部分......................................................................................................................72 英文部分......................................................................................................................73 ⅷ.

附錄…………………………………………………………………………………83 附錄一 Wagner 分級法：………………………………………………………….83 附錄二 美國德州大學傷口分類系統……………………………………………..83 附錄三 研究參與同意書…………………………………………………………..84 附錄四 研究工具…………………………………………………………………..88 附錄五 情緒溫度計量表…………….…………………………………………….89 附錄六 同意書授權書……………………………………………………………..89 附錄七 臨床試驗同意證明書……………………………………………………..90. ⅸ.

表. 次. 表 2-1：糖尿病足部截肢的危險因素相關研究……………….………….........7 表 2-2：末期腎衰竭糖尿病足部潰瘍相關研究……………….……………….9 表 2-3：糖尿病腎衰竭及截肢情緒困擾狀態…………………………….........19 表 3-1：問卷資料表及統計方式………………………………………….........33 表 4-1：截肢病人之人口學特性………………………………………….........37 表 4-2：截肢病人之人口學特性資料分析…………………………………….38 表 4-3：截肢病人之疾病資料…………………………………………….........39 表 4-4：截肢病人之疾病資料分析………….………………………………….40 表 4-5：自覺健康狀況資料分析…………….…………………………….........41 表 4-6：疼痛資料分析……………………………………………………..........42 表 4-7：截肢病人的情緒困擾資料分析…………………………………..........43 表 4-8：腎衰竭糖尿病截肢病人情緒困擾之差異分析…………………..........46 表 4-9：無腎衰竭糖尿病截肢病人情緒困擾之差異分析……….......................47 表 4-10：重大截肢糖尿病病人情緒困擾之差異分析……………......................48 表 4-11：非重大截肢糖尿病病人情緒困擾之差異分析………………………..49 表 4-12：腎衰竭糖尿病截肢病人其人口特性、疾病資料、自覺健康狀況與截肢狀 態之差異分析……………………….……………………………..........50 表 4-13：無腎衰竭糖尿病截肢病人其人口特性、疾病資料及自覺健康狀況與截肢 狀態之差異分析……………………………………………………........51 表 4-14：重大截肢糖尿病病人其人口特性、疾病資料及自覺健康狀況與腎衰竭狀 態之差異分析………...............................................................................52 表 4-15：非重大截肢糖尿病病人其人口特性、疾病資料及自覺健康狀況與腎衰竭 狀態之差異分析………………………………………………..…..........54 ⅹ.

表 4-16：人口特性、疾病資料及自覺健康狀態對痛苦情緒的預測………........56 表 4-17：人口特性、疾病資料及自覺健康狀態對焦慮情緒的預測…..…..........57 表 4-18：人口特性、疾病資料及自覺健康狀態對憂鬱情緒的預測…..…..........57 表 4-19：人口特性、疾病資料及自覺健康狀態對生氣情緒的預測…..…..........58. ⅹⅰ.

圖次 圖 2-1：詹姆士－蘭格理論圖..................................................................................12 圖 2-2：坎農－八德理論圖......................................................................................13 圖 3-1：G*Power 3.1.7 軟體樣本數計算表.............................................................30 圖 4-1：疼痛資料分析..............................................................................................42 圖 4-2：痛苦情緒資料分析......................................................................................43 圖 4-3：焦慮情緒資料分析......................................................................................44 圖 4-4：憂鬱情緒資料分析......................................................................................45 圖 4-5：生氣情緒資料分析......................................................................................45. ⅹⅱ.

第一章 緒論 糖尿病病人常伴隨腎病變，而慢性腎衰竭則為糖尿病病人常被診斷的腎疾病 ，治療腎衰竭之最終方式為長期的透析治療，也因為全民健保的社會醫療福利制 度和透析科技的進步，病人得以得到適切的醫療照護，如此得以延長壽命。依據 統計資料，2009 年台灣透析病人共超過五萬人，其中糖尿病合併慢性腎衰竭接 受透析治療病人約有三萬人之多(Ndip, Lavery, et al., 2010; Wu, Wu, Shih, & Hsu, 2011)，而糖尿病病人易合併有周邊動脈疾病而產生足部潰瘍之現象，一 旦發生足部潰瘍其截肢率及死亡率均比一般人高。截肢造成病人日常生活極大的 不便，易引起發病人情緒困擾及影響日常的生活功能。本章就研究背景和動機及 研究目的分別陳述之。. 第一節 研究背景和動機 糖尿病在世界各地快速成長，是本世紀重要的健康問題，根據國際糖尿病聯 盟（International Diabetes Federation，IDF）之統計，在 2011 年全世界 20 歲以上 成年人，糖尿病盛行率為 8.5％，相當於 3 億 6 千 6 百萬人，推估 2030 年，全球 糖尿病盛行率將高達 8.9％，為 5 億 5 千 2 百萬人（莊立民, 2012）。在台灣，由 2000 至 2009 年健保資料庫顯示，糖尿病總人口數增加 70%，2009 年已經超過 120 萬人(Chang et al., 2012)，可見糖尿病是國人嚴重的健康問題。 自 1995 年起台灣施行全民健保，在健保給付制度之下，國人得以接受適當 的健康照護，糖尿病病人在適切的醫療照護下生命得以延長(Chang et al., 2012)。 然罹病時間久易合併慢性腎衰竭，須接受長期的透析治療，於 2001 年糖尿病已 躍居透析治療人數的首位(Yang & Hwang, 2008)，且在 2009 年健保資料庫也顯示 糖尿病透析病人約 3 萬人，佔全國透析病人的 44.3% (Wu et al., 2011)。不但如此， 根據美國腎臟病資料庫系統（United States Renal Data System，USRDS)之數據比 較，台灣慢性腎衰竭合併透析治療之盛行率為全世界第一(Yang & Hwang, 2008)。近年來國內透析治療及照護品質的進步，死亡率大幅下降、存活率也隨 1.

著提高，因此透析治療人數逐年增加，唯病人面臨多種合併症，導致他們的身心 遭受各種衝擊。除此之外，糖尿病除了易伴有慢性腎衰竭的合併症，也常會發生 足部潰瘍的健康問題，發生之平均年齡為 64 歲(SD=12)，且常合併心血管疾病、 腦血管問題、高血壓及周邊血管疾病等問題。 糖尿病腎衰竭合併透析的病人，一旦罹患周邊血管疾病，有足部潰瘍其截肢 率高達 35.1％(Tsai et al., 2013)。截肢帶給病人很大的衝擊，文獻顯示病人常有嚴 重的情緒困擾(Bentley & Foste, 2007)，進而影響其生活品質。研究發現糖尿病透 析病人之情緒困擾，盛行率為 13%至 68%，如有截肢事件其情緒困擾將會更加 嚴重(Chen, Wu, Wang, & Jaw, 2003)。另外糖尿病血液透析比没有糖尿病的病人， 有較高的比率產生情緒困擾；常見的情緒困擾為痛苦、焦慮、憂鬱和生氣等情緒 (Liu, Williams, Liu, & Chien, 2010)，如發生嚴重情緒困擾的病人死亡率會上升 (Winkley et al., 2012)。情緒困擾也會嚴重影響他們的日常生活功能、社交生活及 人際關係，若未給予適當治療及照護，甚至可能導致自殺(陳宜亞, 2012)，因此 適當的篩檢並提供早期預防及治療相當的重要。 總之，糖尿病在世界各地快速的成長，糖尿病衍生的嚴重合併症是需要正視 的。台灣在健保照護下糖尿病合併慢性腎衰竭病人快速增加，病人常有周邊動脈 血管疾病而有下肢缺血性潰瘍的發生，病人長期面對疾病與治療的影響，常伴隨 著情緒困擾。多數病人年紀大並伴有多種合併症，病人情緒問題常見，因而影響 治療成效。國內外雖有許多探討糖尿病、透析、足部潰瘍及截肢問題的相關研究， 但針對慢性腎衰竭糖尿病病人足部截肢後情緒與相關因子之探討則少見，故引發 筆者研究之動機。期望由研究能發現病人的情緒困擾問題及了解負向情緒的影響 因子，研究結果期能提供臨床醫護人員在照護慢性腎衰竭糖尿病病人足部截肢之 參考，以協助病人緩解負向的情緒，以提升生活品質。. 第二節 研究目的 本研究目的如下： 2.

一、探討糖尿病截肢病人之痛苦、焦慮、憂鬱和生氣情緒之狀態。 二、探討糖尿病截肢病人之基本資料、臨床資料和自覺健康狀況對痛苦、焦慮、 憂鬱和生氣情緒之影響。 三、探討糖尿病截肢病人腎衰竭與否其痛苦、焦慮、憂鬱和生氣情緒之差異。 四、探討重大截肢與否之糖尿病病人其痛苦、焦慮、憂鬱和生氣情緒之差異。 五、探討人口學特性、個人疾病屬性、自覺健康狀況、截肢狀況及腎衰竭狀況預 測病人的情緒狀態。. 第二章 文獻查證 本研究主要探討腎衰竭合併糖尿病截肢病人的情緒困擾和其影響因子。以下 文獻探討包括糖尿病足部潰瘍流行病學、糖尿病足部潰瘍治療影響因子、腎衰竭 病人之周邊動脈疾病、情緒理論、慢性腎衰竭、糖尿病足部潰瘍及截肢病人的情 緒困擾，描述如下。. 第一節 糖尿病足部潰瘍流行病學 糖尿病足部潰瘍是一個重大的公共健康問題，它的截肢率高，且常伴隨大、 小血管病變，導致高的併發症和死亡率(Boulton, Vileikyte, Ragnarson-Tennvall, & Apelqvist, 2005)。在糖尿病病人一生中有 15~25％會發生足部潰瘍，它是糖尿病 病人住院常見原因，也是截肢最強的獨立危險因子(N. Singh, Armstrong, & Lipsky, 2005; Wild, Roglic, Green, Sicree, & King, 2004)，根據文獻指出非創傷性截肢一半 為糖尿病病人(Brownrigg, Apelqvist, Bakker, Schaper, & Hinchliffe, 2013)，其截肢 率比非糖尿病病人高出 15 至 40 倍(Fard, Esmaelzadeh, & Larijani, 2007)。這些截 肢病人一側截肢後 5 年死亡率為 41~70%，再截肢率 3 年有 30%(Most & Sinnock, 1983)。Ghanassia 追蹤糖尿病足部潰瘍住院病人，出院後 6.5 年發現死亡主因心 臟問題，而腎臟病變是再截肢和死亡的一個重要預測因子(Ghanassia et al., 2008)。 從台灣 2000~2009 年的健保資料庫顯示，糖尿病足潰瘍每年約 1 萬 3 千人， 3.

這 9 年的治療結果並沒有顯著改善，平均截肢率為 28.35％(Huang et al., 2012)。 而糖尿病慢性腎衰竭自從健保實施以來快速增加，現有 3 萬位病人，他們發生糖 尿病足部潰瘍風險為糖尿病病人的 4~5 倍(Ndip, Lavery, et al., 2010)。他們容易發 生周邊動脈疾病，發生率約 57％~64％，比一般糖尿病病人多 2 倍的風險(Margolis, Hofstad, & Feldman, 2008; Ndip, Rutter, et al., 2010)，一旦有足部潰瘍，重大截肢 率為 31％(Boufi et al., 2006)，截肢率高於非透析個案 10 倍(Lewis, Raj, & Guzman, 2012)，如發生高位截肢存活率低，死亡率比非透析病人高 3.9 倍，對側再截肢率 高 2.6 倍(Lavery et al., 2010)，這表示透析病人有高的截肢率及死亡率。而糖尿病 慢性腎衰竭病人因周邊動脈疾病會使生活品質下降，容易心臟血管疾病死亡及增 加住院風險(Rajagopalan et al., 2006)。 綜合以上文獻發現糖尿病足部潰瘍是住院常見原因，也是截肢最強的獨立危 險因子，截肢率比非糖尿病病人高出 15 至 40 倍。有腎臟病變是再截肢和死亡的 重要因子，透析病人足部潰瘍風險高於糖尿病病人 4~5 倍，因他們容易發生周邊 動脈疾病，這些病人一旦有足部潰瘍，重大截肢率上升 10 倍，如發生高位截肢 存活率低，死亡率比非透析病人高 3.9 倍，對側再截肢率高 2.6 倍。故糖尿病透 析病人因周邊動脈疾病易發生足部潰瘍，在治療過程截肢率及死亡率高，這些病 人治療非常困難。. 第二節 糖尿病足部潰瘍治療影響因子 糖尿病足潰瘍是一個複雜的疾病，它的致病機轉包括糖尿病併發的周邊神經 病變、周邊動脈疾病及感染，這些原因會讓病人發生嚴重問題；於周邊神經病變 方面有感覺、運動及自主神經病變(沈惠民, 2011)。感覺的神經病變會使病人對痛 、溫度及壓力感覺不佳而容易受傷(Gershater et al., 2009)；運動性神經病變會影 響骨骼肌肉，造成足部腳趾及腳弓變形，容易有破皮及長繭；自主神經病變會使 足部乾燥龜裂，形成潰瘍。周邊動脈疾病因血液循環不佳，下肢血液供應不足， 一旦有足部潰瘍形成傷口，會造成傷口長期不癒合，而演變成壞疽或慢性傷口。 4.

另外血糖控制不良會造成免疫功能下降，使糖尿病病人容易感染而形成足部發炎 ，輕者蜂窩組織嚴重者壞死性筋膜炎(沈惠民, 2011)。 發生糖尿病足部潰瘍應做臨床評估與監測：包括詳細詢問過去是否有足部潰 瘍或截肢的病史，神經與周邊動脈疾病症狀(Boulton et al., 2008)，是否有其他糖 尿病併發症，如視網膜病變引起的視力受損、腎臟病變及接受透析或腎臟移植等 ，也要詢問是否有抽煙，因為抽煙與周邊動脈血管病變有著高度關聯。檢查方面 應包括：視診：足部是否有潰瘍、感染的徵兆、顏色異常、足部皮膚毛髮喪失、 皮膚蒼白、變薄、變得有光澤及變形；在神經病變方面可做振動感覺測試、輕觸 覺測試及 10-g 單股尼龍纖維測試(Armstrong, Lavery, Vela, Quebedeaux, & Fleischli, 1998)；評估足部血管方面，可觸診足背動脈(dorsalis pedis artery)與脛後 動脈(posteriortibial artery)脈搏是否存在或檢查踝肱收縮血壓指數，簡稱為踝肱指 數(Ankle Brachial Index，ABI)(Boyko et al., 1999)及測試肢體末稍的經皮氧分壓 (Trans-cutaneous Oxygen Tension，TcPO2)(Peripheral, 2003)，ABI 是測量足背動脈 與脛後動脈收縮壓與肱動脈的比值，若 ABI 小於 0.9，則要懷疑可能有動脈阻塞 疾病，若 ABI 大於 1.4，則要考慮是動脈內側管壁鈣化。TcPO2 是測量足部氧分 壓，如果小於 30mmHg，代表傷口癒合可能會較差，甚至需要截肢。如果強烈懷 疑周邊血管疾病，臨床上常安排血管攝影來確認血管可能阻塞的部位。 一旦發生足部潰瘍，應針對潰瘍的部位特徵描述，包括位置、大小、深度與 外觀。潰瘍的系統分類法有相當多種，其中最常被使 Wagner Ulcer Classification System(附錄 1)，它是根據傷口的深度與組織壞死的範圍來分類，及 The University of Texas system (附錄 2)，它描述了潰瘍的深度並評估是否缺血與感染(Samaon O. Oyibo, 2001)。 糖尿病足部潰瘍治療方面，因病人有許多慢性合併症，治療過程須注意相關 問題，故治療時應有糖尿病足多團隊照護小組(multidisciplinary team)，以增加保 肢機率及減少死亡率(Bentley & Foste, 2007)。治療時如出現壞死感染組織應考慮. 5.

清創手術，採取潰瘍深層組織做細菌培養並給予適當的抗生素(劉伯瑜, 2012)， 針對周邊動脈疾病病人清創必須保守，盡量保留活體組織，必要實行血管重建術 以增加癒合機會(Fard et al., 2007)。 糖尿病足部潰瘍治療在截肢危險因子方面，根據台灣電話訪查 369 位糖尿病 足部潰瘍病人，發現截肢危險因子為：男性、罹病時間長、使用較多胰島素、高 血脂、教育程度低及抽菸(Tseng, 2003)，英國衛生資訊網資料(Health Information Network)也發現相關危險因素有男性、老人、周邊動脈疾病、周邊神經病變、高 血壓、心肌梗塞病史、下肢潰瘍病史 、下肢截肢病史及慢性腎衰竭(Margolis et al., 2008)。截至 2010 前的系統回顧中發現截肢危險因子為糖尿病神經病變、周邊動 脈疾病、腳畸形、以前有足部潰瘍和截肢(Monteiro-Soares, Boyko, Ribeiro, Ribeiro, & Dinis-Ribeiro, 2011)，在台灣臨床研究指出 Wagner 分級高、踝肱指數低、低白 蛋白、低血色素及白血球高較可能截肢(Sun et al., 2012)。 綜合以上研究，影響截肢因子為：男性、老人、抽菸、教育程度低、罹病時 間長、高血脂、高血壓、心肌梗塞病史、下肢潰瘍病史、下肢截肢病史、腳畸形、 慢性腎衰竭、周邊動脈疾病、周邊神經病變、使用較多胰島素、Wagner 分級高、 踝肱指數低、低白蛋白、低血色素及白血球高。. 第三節 腎衰竭病人之周邊動脈疾病 糖尿病腎病變是因血糖長期控制不良，使腎絲球產生結構及功能的改變，造 成腎功能惡化進而形成慢性腎衰竭，他們需血液透析或腹膜透析來排除身體毒素 (蕭匡智, 2013)。因高磷酸血症會使軟組織的骨骼外鈣化，在大型的研究中發現， 血清磷大於 6.5mg/dl 以及血中鈣磷乘積產物大於 72mg/dl 時，會增加動脈鈣化； 另補充維生素 D 治療續發性副甲狀腺機能亢進，會增加腸道吸收鈣磷能力，因 血中鈣磷含量增加，而增加血管鈣化可能(Swain et al., 2012; 陳霞聲, 2006)；另 外同胱胺酸濃度比一般族群高，會造成血管內皮細胞損傷，易形成動脈粥狀硬 化，病人普遍營養不良、會有炎症反應及動脈粥狀硬化的問題，研究指出低血清 6.

白蛋白濃度及高 C 反應蛋白與罹患周邊動脈阻塞性疾病有相關(Chen. et al., 2008)。因以上機轉糖尿病腎衰竭病人血管阻塞或鈣化厲害，接受踝肱指數檢查 時，阻塞病人會小於 0.9，但因血管鈣化常大於 1.4，血管鈣化 ABI 值高占 31.3 ％，因此透析病人應以超音波之波形為診斷標準（波型為單波或雙波表血管阻塞） (Tsai et al., 2013)。 透析病人為罹患周邊動脈疾病高危險群，根據美國研究顯示，血液透析病人 有 23％合併周邊動脈疾病，是造成透析病人十大死因之一(Cheung et al., 2000)， 在台灣相關研究顯示透析病人周邊動脈疾病盛行率為 16.9%~55%(吳淑榕, 2010; 蔡岳峰, 2010)，每增加一歲罹患率多 8%，周邊動脈疾病為非糖尿病透析病人 2 倍(周明瑾, 2010; 陳妙佩, 2012)。根據跨國研究 466 位糖尿病透析個案 57％有周 邊動脈病變，其中有 95％罹患下肢併發症(Ndip, Lavery, et al., 2010)，糖尿病透析 病人有 13％的截肢風險，一旦有傷口就難於癒合，比無腎衰竭病人高 10 倍 (Margolis et al., 2008)，其致死原因第一名為心血管事件，不正常的踝肱指數可預 測血液透析病人的死亡率(周明瑾, 2010)。 綜合相關文獻可了解，糖尿病慢性腎衰竭病人其血管因鈣磷不平衡、高同胱 胺酸、低血清白蛋白濃度、發炎反應、血糖及血壓控制不良，易造成粥狀動脈硬 化，周邊動脈疾病盛行率為 16.9%~55%，一旦有傷口截肢率比無腎衰竭病人高 10 倍，死亡率比非透析病人高 3.9 倍。 表 2-1 糖尿病足部截肢的危險因素相關研究（依時間排列） 作者/年代. 主題. 對象. 研究方. 研究結果. 法 Tseng et al./. 台灣糖尿病 第二型. 電話訪. 台灣糖尿病足罹病率. 2003. 足部問題患 糖尿病. 問. 2.9％，其中 26.9％壞. 病率與風險 病人. 疽及截肢。危險因子 7.

（N﹦. 為：男性、罹病時間、. 112531）. 使用較多胰島素、高 血脂、教育程度低及 抽菸. Margolis et al. /. 糖尿病腎衰 糖尿病. 回顧性. 下肢截肢危險因子為. 2008. 竭和足部潰 腎衰竭. 研究. 高血糖、年齡、有足. 瘍與下肢截 病人. 部潰瘍病史、末期腎. 肢的關係. （N﹦. 衰竭、周邊動脈疾病. 90617）. 、周邊神經病變、心 肌梗塞病史及下肢截 肢病史. Ghanassia et al. /. 糖尿病足潰 糖尿病. 回顧性. 追蹤 6.5 年重大截肢. 2008. 瘍住院治療 足潰瘍. 研究. 有 21.7％，死亡 33.3. 的長期療效 病人. ％主因心臟問題。而. 和殘疾. （N﹦. 腎臟病變是長期預後. 96）. 的一個重要的預測因 子. Monteiro-Soares, 對於糖尿病 研究論 et al. / 2011. 足潰瘍的危 文數據. 系統回. 危險因子為糖尿病神. 顧. 經病變、周邊動脈疾. 險分層：系 庫. 病、腳畸形、以前有. 統性回顧. 足部潰瘍和截肢. （至 2010 年 4 月）. Sun et al. / 2012. 糖尿病足下 糖尿病. 回顧性. 下肢截肢危險因子為. 肢截肢的危 足部潰. 研究. 高瓦格納等級、低踝. 8.

險因素以瓦 瘍病人. 肱動脈壓比、低白蛋. 格納分類. （N﹦. 白、低血色素及白血. 789）. 球高. 表 2-2 末期腎衰竭糖尿病足部潰瘍相關研究（依時間排列） 作者/年. 主題. 對象. 研究方法. 研究結果. 透析病. 前瞻性研. 末期腎臟疾病病人，周邊動. 究. 脈疾病 25.33％；周邊動脈. 代 Rajagopa 末期腎臟疾 lan et al.. 病周邊動脈. 人. / 2006. 疾病人-透析. （N﹦. 疾病會使生活品質下降，容. 預後及實踐. 29873）. 易心臟血管疾病死亡及增. 模式. 加住院風險. Mourad. 末期腎衰竭. 透析有. 回顧性研. 透析比非透析重大截肢為. et al./. 病人足部壞. 足部壞. 究. 31％：8％，透析足部壞疽. 2006. 疽的病例對. 疽病人. 病人有 25％死亡，表示透. 照研究. （N﹦. 析病人有高的截肢率及死. 40）. 亡率. Margolis. 糖尿病和腎. 足部潰. 回顧性研. 慢性腎衰竭和足部潰瘍或. , et al./. 衰竭足部潰. 瘍病人. 究. 下肢截肢之間有很強的關. 2008. 瘍下肢截肢. （N﹦. 之關聯性. 90617）. Ndip,. 糖尿病慢性. 糖尿病. Lavery,. 腎病第 4 或 5 慢性腎. et al.,. 級透析治療. 衰竭病. 多 2 倍風險；其中周邊動脈. /2010. 是足部潰瘍. 人（N﹦. 疾病有 64％，周邊神經病. 聯性. 橫斷面研. 透析比非透析足部潰瘍. 究. 多 5 倍風險，周邊動脈疾病. 9.

的一個獨立. 變有 79％. 326）. 風險 吳淑榕,. 血液透析病. 慢性腎. 橫斷面研. 周邊動脈疾病盛行率. et al.,. 患周邊動脈. 衰竭病. 究. 16.9%，每增加一歲罹患率. /2010. 疾病盛行率. 人（N﹦. 及相關因素. 275）. 蔡岳峰. 以足踝－臂. 慢性腎. 橫斷面研. 透析病人周邊動脈疾病盛. et al.,. 血壓比值方. 衰竭病. 究. 行率 32.4%，其中糖尿病透. /2010. 法檢視血液. 人（N﹦. 析病人周邊動脈疾病盛行. 透析病患周. 68）. 率 55%. 多 8%. 邊動脈疾病 的盛行率及 相關因子 周明瑾. 利用踝肱血. 慢性腎. 橫斷面研. 周邊動脈疾病盛行率. et al.,. 壓比來預測. 衰竭病. 究. 20.9%，致死原因第一名為. /2010. 血液透析病. 人（N﹦. 心血管事件；不正常的踝肱. 人的死亡率. 230）. 指數可預測血液透析病人 的死亡率. Lavery ,. 糖尿病慢性. 糖尿病. 橫斷面研. 高位截肢糖尿病慢性腎衰. et al.,. 腎臟病截肢. 足部潰. 究. 竭病人存活率低，死亡率高. /2010. 後的存活率. 瘍病人. 3.9 倍，對側截肢率高 2.6. （N﹦. 倍. 1043） Ndip,. 糖尿病透析. 糖尿病. 橫斷面研. 糖尿病透析病人發生足部. Lavery,. 病人足部潰. 透析病. 究. 潰瘍有 12％，周邊神經病. 10.

et. 瘍及截肢風. 人. 變 79％，周邊動脈疾病. al.,/2010. 險之多種族. （N﹦. 57％；足部潰瘍高危險群為. 研究. 466）. 有截肢病史、透析及周邊動 脈疾病. 陳妙佩,. 踝肱指數檢. 慢性腎. 橫斷面研. 周邊動脈疾病盛行 19.4%. et. 測可能可以. 衰竭病. 究. ，非糖尿病病人盛行率 13.2. al.,/2012. 做為血液透. 人（N﹦. ％，糖尿病病人盛行率 36.6. 析病人周邊. 155）. ％，糖尿病病人比非糖尿病. 動脈疾病的. 病人高 2 倍風險. 例行篩檢. 第四節 情緒理論 情緒理論，分成情緒生理論與情緒認知論。前者強調生理的反應是產生情緒 的主因，以詹姆斯郎格的情緒論和坎農巴德情緒論為代表。後者是將情緒的產生 ，歸因於人的認知，以沙克特辛格情緒論為代表。 一、詹姆士－蘭格理論 James（1884）認為情緒是產生於交感神經系統的活動，情緒的產生是身體 外圍活動的變化。情緒是一種身體狀態的感覺，因先有生理變化而後才有情緒， 既情緒的生理變化才是情緒產生的原因。如顫抖而產生懼怕、打鬥而產生憤怒及 笑而產生高興（James, W., 1884)。蘭格認為，情緒是內臟活動的結果，是血管的 變化，血管變化是情緒產生的真正和最初原因(Lange, C.,1885)。例如：眼睛看見 老鼠，耳聞老鼠叫，於是，老鼠的形象和聲音通過我們的眼睛和耳朵這兩種感覺 器官傳到大腦皮層，使我們產生了對於老鼠的認識，知道這是老鼠，又聯想到老 鼠是噁心、恐怖等等，於是，由大腦皮層的外導神經通路引起肌肉的收縮，另外， 還會出現心跳和呼吸加快、腎上腺素分泌增加及唾液分泌減少等生理變化，這些 變化通過内導神經通路傳回大腦皮層，使人產生一種主觀的體驗，這就是情緒。 11.

也就是由感覺器官到大腦皮層(例如看見老鼠，知道是老鼠，聯想到老鼠很噁心、 恐怖等等)，因而引起的一系列生理變化，通過內導神經再傳回大腦皮層，才有 了情緒的體驗或情緒的意識。所以詹姆士－蘭格的理論主張一個刺激會影響交感 神經及血管的生理變化進而影響情緒的變化。 圖 2-1： 詹姆士－蘭格理論圖： 大腦皮質 2 4 內臟. 1 接受器. 3 骨骼肌. 二、坎農－八德理論 美國心理學家坎農（1927）認為情緒的中心不在外圍神經系統，而在中樞神 經系統的視丘，當視丘被喚起時情緒的特殊性質就附加於簡單的感覺之上。由外 界的刺激引起感覺器官的神經衝動，透過一定的內導神經傳導至視丘，再由視丘 發出神經衝動傳到大腦皮質，同時傳遞衝動到內臟和骨骼肌。輸送到大腦皮質的 訊息產生情緒體驗，輸送至內臟和骨骼肌的訊息產生生理變化，如血壓增高、心 跳加快、瞳孔放大、內分泌增多和肌肉緊張等，使個體進入壓力準備狀態(Cannon, W. B., 1927)。所以坎農－八德的理論主張一個刺激會傳入視丘，並在視丘獲得一 定的「情緒特性」，然後具有情緒特性的神經衝動一方面傳入大腦皮層引起情緒 體驗，另一方面激發神經系統，引起相應的情緒反應。. 12.

圖 2-2： 坎農－八德理論圖： 大腦皮質 5. 4. 2. 視丘 3. 1 接受器. 內臟. 骨骼肌. 三、沙克特辛格情緒論 是生理的喚醒和認知評價間的密切聯繫與相互作用決定情緒。既當個體意識 到某一刺激情境，並引起特定生理反應，同時會根據刺激情境賦予的認知標籤， 而產生情緒反應，個人在情緒狀態時，雖然自己對情緒原因有所解釋(他恐懼是 因為什麼)，但解釋時並不完全將情緒產生歸於生理變化(不一定說因為心悸而恐 懼)。他們認為個人解釋自己情緒經驗時，主要是參考引起情緒反應外在情境中 的性質，因此，在看到某人表現某種情緒反映時，除非了解當時置身的情境，否 則就不會真正了解情緒中所含的意義（Schachter, S.,1959)。既情緒狀態實際上是 認知的過程、心理狀態和環境因素共同作用的結果。大腦外皮層將外界環境訊息 、內在生理變化訊息以及經驗、情境的認知訊息整合起來，產生一定的情緒。 綜合以上理論，可以了解詹姆士理論強調一個刺激先會引起生理變化而後才 有情緒；蘭格理論認為一個刺激先會發生血管的生理變化進而影響情緒的變化； 他們理論探討的領域，限制在有明顯的身體表達的情緒上，注重於具有直接的和 容易觀察的身體變化的心智歷程。而坎農及八德認為一個刺激會傳入視丘，並在 視丘獲得一定的「情緒特性」，然後具有情緒特性的神經衝動一方面傳入大腦皮 層引起情緒體驗，另一方面激發神經系統，引起相應的情緒反應，他注重有一個 刺激情境再引起身心變化造成情緒經驗。最後沙克特辛格認為情緒狀態實際上是. 13.

認知的過程、心理狀態和環境因素共同作用的結果，既大腦外皮層將外界環境訊 息、內在生理變化訊息以及經驗和情境的認知訊息整合起來，產生一定的情緒。 前兩位理論家注重於刺激引起生理變化再造成情緒變化，而沙克特辛格不只注重 生理變化還注意到認知的過程、當時心理狀態和環境因素。臨床上病患會被多種 因素影響例如疾病、家人支持、當時情境及自我心理狀況，故筆者採用沙克特辛 格情緒理論。. 第五節 慢性腎衰竭、糖尿病足部潰瘍及截肢病人的情緒困擾 情緒是一種複雜的心理感受，影響身體狀態；在心理上，它常伴隨著強烈的 情感以及想以某種特定方式去行動（Drever, 1952） 。情緒是個體因外界訊息或刺 激而產生的中介或可預測狀態（Nowlis & Nowlis, 1956)。Morris(1992)則將情緒 定義為個體對環境刺激所知覺到的生理、心理及社會層面之主觀自我狀態感受， 亦是個體自我調適的一種功能。McNair and Lorr（1964)認為情緒包括緊張、焦 慮、沮喪、害羞、失意、生氣、敵意、疲勞、懶惰、活力、好動、困擾及迷惑等 感受狀態。綜合以上文獻可了解情緒是一種複雜的狀態，它會因外在情境或內在 心理狀態而改變，也是自我調適的方式，其表現為興奮、活力、好動、緊張、疲 勞、懶惰、消極、悲傷、焦慮、沮喪、害羞、失意、生氣、敵意、困擾及迷惑等 感受狀態。 情緒困擾是慢性腎衰竭、糖尿病足部潰瘍及截肢病人常見的心理反應，其中 慢性腎衰竭透析病人常因疲勞、肌肉痙攣等身體症狀，而產生焦慮及憂鬱等情緒 困擾(Abdel-Kader, Unruh, & Weisbord, 2009)；另外糖尿病足部潰瘍病人因傷口照 顧、行動受限制、社交減少、家庭關係緊張增加或失去工作及健康影響其生氣、 恐懼、憂鬱和失去自尊的情緒困擾(Price, 2004)。除此之外截肢病人因行動不便 及身體心像改變的影響而有憂鬱、焦慮(Coffey, Gallagher, Horgan, Desmond, & MacLachlan, 2009)、生氣、恐懼等情緒(Liu et al., 2010)。另有研究指出腎衰竭血 液透析病人 13~68%有情緒困擾問題，合併有糖尿病者其生活品質滿意度更低， 14.

如病人再合併截肢問題則情緒困擾會更加嚴重(Chen et al., 2003)。常見的情緒困 擾包括痛苦、焦慮、憂鬱、和生氣。以下分項描述: 一、痛苦 痛苦是指身體或精神感到難受，是對某事件感到痛苦的感受（Rhodes & Watson, 1987; 陳鐵君, 2008;李鍌, 2012)。根據美國國家綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）對於心理痛苦（distress）的定義，痛苦 是一種在心理、社會和靈性精神上的不愉快情緒經驗，他會干擾個人對於身體症 狀與治療上的有效因應。心理痛苦的範圍可從受傷害、悲傷和害怕等正常情緒到 憂鬱、焦慮、恐慌、社會疏離與靈性危機等異常的情緒困擾(Fulcher & Gosselin-Acomb, 2007)。 糖尿病是一種挑戰性的慢性疾病，需要不斷的自我疾病管理、控制飲食、定 期運動、服藥及監測血糖以減少嚴重合併症的發生，所以，糖尿病病人容易因憂 鬱、焦慮和其他合併疾病而引發嚴重的心理痛苦（Li et al., 2009)。研究也顯示患 有糖尿病的成年人比沒有糖尿病的成人多 1.81 倍易發嚴重的心理痛苦感受，而 高度相關因子為女性、未婚、低教育程度、肥胖、吸煙和少活動的病人(Shin, Chiu, Choi, Cho, & Bang, 2012)。進一步的，糖尿病及心理痛苦會增加併發症的風險， 甚至增加死亡率(Hamer, Stamatakis, Kivimaki, Pascal Kengne, & Batty, 2010)。 糖尿病接受血液透析治療的病人因性趣下降、性功能障礙、無力、骨或關節 疼痛、疲勞及全身不適而有 77％病人有痛苦之情緒，痛苦情緒與年齡、身體健 康、社會關係、心理健康、環境健康及生活品質有關性(Mohammadi, Asadifard, & Babaheidari, 2013)。另外研究也顯示下肢截肢病人中，有四分之一（24.6％）的 病人有重大的創傷後心理壓力之痛苦症狀。不但如此，87.8 ％的人會經歷幻肢 痛或殘肢痛，如有殘肢痛的病人其情感困擾比沒有幻肢痛或殘肢痛的病人高 (Desmond & MacLachlan, 2006)。 綜合相關文獻，糖尿病接受透析治療及下肢截肢的病人有嚴重的痛苦感受，. 15.

影響因素有女性、未婚、低教育程度、肥胖、吸煙和少活動的病人。 二、焦慮 焦慮（Anxiety）一詞來自於拉丁文 Anxius，意思為「窒息」，指心中不安、 不愉快、不確定或可怕的主觀感受，引起的原因為實際的或主觀感受到危脅 （Mcneil, Turk, & Ries, 1994）。Gail 指出焦慮是一個不確定的感覺(Gail, 2005)。 Beck 心理學家認為焦慮是一種個人主觀擔心和不安的感覺，由生理影響及行為 改變而引起，其來源是為特定或不知曉的（Beck, 1988） 。焦慮病人臨床上常表現 出身體症狀如疲勞、肌肉緊張、記憶損失或失眠等(Goodwin, 2002)。遠東英漢漢 英雙向辭典（2003）對焦慮的解釋為憂慮、不安，使人憂鬱的感覺。 焦慮是末期腎臟病人常見的合併症，焦慮對生活品質有負面影響，研究發現 透析病人超過半數(53％)有焦慮的症狀，其中 36％的病人同時有憂鬱(Feroze et al., 2012)。焦慮對生活產生負面影響，改善焦慮症，可提高末期腎病病人的生活質 量和醫療成效(Cukor et al., 2008)，另 Johnson and Dwyer (2008)研究發現持續性血 液透析病人，70％有憂鬱或焦慮症狀（Johnson, & Dwyer, 2008)。而其他研究者 發現糖尿病病人下肢截肢後憂鬱和焦慮是常見的問題，其中有憂鬱症狀 17.6％及 焦慮症狀 19.1％(R. Singh, Hunter, & Philip, 2007)。可見末期腎臟病人接受透析治 療的病人其焦慮情緒之普遍性與嚴重性。 三、憂鬱 憂鬱在字典的解釋為愁悶、憂愁、鬱悶、憂傷及抑鬱，是一種導因於環境 壓力或心理因素的心理情緒，其症狀為情緒低落、悲觀，嚴重者甚至陷入絕望 或輕生（李鍌, 2012）。憂鬱包括情緒低落、自責、自罪及焦慮不安等症狀（陳 鐵君, 2008）。學者認為憂鬱是人類的正常情緒，是生活經驗的一部分，產生原 因可能是生活遭遇了特別事件（Becker & Kleinman, 1991），它是一個模糊且複 雜的情緒字眼，常伴隨其他心理、生理疾病出現，是多面向的症狀，其特質包 括感到悲傷會憂愁、無價值感、不快樂、對活動失去興趣、失眠、注意力不集. 16.

中、體重減輕、反覆想死、心情低落及食慾減少(Brage & G., 1995; Sellick, Scott M., & Crooks., 1999)。Bowman(2001)將憂鬱定義為心情沮喪的精神症狀、精神 動力退化、失眠和體重減輕、有時與自責感有關、身體偏見和通常有錯誤想法， 而憂鬱情緒則是一種失去興趣、減少能量導致疲憊感增加和減少活動(Bowman. & S., 2001)。 綜合相關文獻，憂鬱是人類的正常情緒，是生活經驗的一部分，是一種綜 合生理心理認知及社會互動的結果，產生原因可能是生活遭遇了特別事件，是 一種導因於環境壓力或受到嚴重的精神刺激而引起的心理症狀，包括愁悶、憂 愁、鬱悶、憂傷及抑鬱，它的特質包括感到悲傷會憂愁、無價值感、不快樂、 對活動失去興趣、減少能量導致疲憊感增加和減少活動、失眠、注意力不集中、 體重減輕、反覆想死、心情低落及食慾減少，其症狀多為情緒低落、悲觀，嚴 重者甚至陷入絕望或輕生。 糖尿病、透析、足部潰瘍及截肢因面臨諸多環境壓力或嚴重的精神刺激會有 憂鬱的症狀，下列一一敘述之： 糖尿病因身體問題如慢性合併症、血糖控制、低血糖及飲食控制，造成心 理社會層面的衝擊，高達 23.84％有憂鬱之情緒問題，研究顯示女性糖尿病病人 較男性糖尿病病人易有憂鬱狀態，飯前血糖值、糖化血色素值愈高的糖尿病病 人較容易有憂鬱狀態(陳秀鳳, 2005)。更高達 30％的糖尿病病人有顯著憂鬱，而 12-18％符合憂鬱症的診斷標準(Li, Ford, Strine, & Mokdad, 2008)。第一次發生糖 尿病足部潰瘍病人有 32.2％罹患憂鬱，憂鬱狀態會使病人 5 年死亡率上升，長 期憂鬱病人更有高達兩倍的死亡風險(Winkley et al., 2012)。糖尿病足部潰瘍病 人生活品質較差，尤其是男性、獨居、肥胖，其他影響因素有年齡和教育程度 (R. Singh et al., 2007)。 血液透析病人有 33.4％~73％罹患憂鬱，影響因素為年齡、有無工作、糖尿 病、教育程度及經濟狀況有顯著差異(Chen et al., 2003)。病人因基本屬性和血液. 17.

檢驗值的異常，會影響睡眠品質(盧素真, 2010)。憂鬱是住院率和死亡率的獨立 危險因素，有較高的心血管事件、住院、急診和死亡率(Hedayati et al., 2008)。透 析病人會面對複雜的生活、藥物治療、飲食限制、和角色的轉變，這些壓力最終 可能導致不良的適應反應，並影響疾病的進程和病人的依從性(Kimmel, Cohen, & Peterson, 2008)。憂鬱使問題處理和執行日常生活之功能變差(Agganis et al., 2010)，因而影響生活品質（Yamamoto et al., 2009)和死亡風險(Park, Katon, & Wolf, 2013)。 綜合相關文獻，糖尿病足部潰瘍接受透析治療病人，須長期面對許多疾病不 適症狀和治療相關的壓力，導致憂鬱的情緒。影響憂鬱情緒的因子有男性、年齡、 低教育程度、獨居、肥胖、睡眠品質差及無工作者。 四、生氣 生氣為人的基本情緒之一，即遇到與願望相違背或願望不能達到，並一再受 到阻礙，從而逐漸累積而產生的情緒狀態，生氣時身體內部會表現呼吸加速加 深、心跳加速加強、周圍血管舒張、血壓上升及血糖升高，身體外部會表現怒容 滿面、毛髮豎起及雙手緊握等，生氣最容易在遇到不合理的挫折或被人惡意中傷 等不幸情境下發生，情緒是個體遭到真實或想像中極為不悅的事情(Hamilton， 1991）或自覺受到傷害(Alschuler & Alschler ，1984） 。生氣是一種強烈的不愉快 的感受，生氣是由不悅厭惡的事件所引發，透過認知過程及行為表現的交互作用 所形成。埃夫里爾（Averill）認為生氣是一種衝突的情緒，生氣的目的是要更正 一些已被認定的錯誤，是維持已被接受的行為標準（Averill，1983）。生氣對健 康會有不良的影響，生氣引發交感神經的激活系統，啟動的炎症反應(Staicu & Cuţov, 2010)。 針對情緒困擾常用的量表為醫院焦慮和憂鬱量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）、貝克憂鬱量表（Beck Anxiety Inventory, BDI）、台灣 人憂鬱量表(Taiwanese Depression Questionnaire, TDQ)、流行病學中心憂鬱量表. 18.

（Center for Epidemiological Studies Depression Scale, CES-D）、和情緒量表 (Profile of Mood States, POM)等。然該些量表較長，需花費病人較長的時間填寫， 因此使用該些量表之合適性需要考量。 綜合國內外相關文獻，糖尿病下肢截肢及透析病人的情緒困擾主要以痛苦、 焦慮、憂鬱和生氣為主，本研究個案年齡高、身體狀況較差及注意力低，使用量 表以時間短、簡單、易懂及方便的工具較適合。為了短時間內有效的篩檢出情緒 困擾病人，筆者將採用 2007 年亞歷克斯•米切爾博士發展出的情緒溫度計測量， 它只需用 55 秒完成，且敏感度及特異性佳。 表 2-3 糖尿病腎衰竭及截肢情緒困擾狀態（依時間排列） 作者/年代. 主題. 對象. 研究方法. 研究結果. Chen et al.. 血液透析. 血液透析. 台灣人憂鬱量. 血液透析病人有. /2003. 病人之憂. 病人. 表. 33.4％憂鬱，影響因. 鬱. （N﹦. (TDQ). 素為年齡、無工作及 糖尿病. 108） 孫宜孜等人. 血液透析. 血液透析. 中文版貝氏憂. 血液透析病人 73％. / 2005. 病人之憂. 病人. 鬱量表. 有憂鬱狀態。其中無. 鬱狀態及. （N﹦. （BDI）. 工作、年齡、教育程. 影響因素. 100）. 度及經濟狀況有顯. 探討. 著差異. Desmond,&. 在長期創. 男性截肢. 醫院焦慮和憂. 四分之一（24.6％）. MacLachlan,. 傷性截肢. 病人. 鬱量表. 的病人表示重大的. /2006. 的老年男. （N﹦. （HADS）. 創傷後心理壓力症. 性情感痛. 582）. 事件衝擊量表. 狀，87.8 ％的人經. （IES20）. 歷幻肢痛或殘肢痛. 苦與疼痛 19.

。有殘肢痛的病人情 感困擾分數比沒有 幻肢痛或殘肢痛的 病人高 Rajiv Singh. 下肢截肢. 一側或雙. 醫院焦慮和憂. 下肢截肢後憂鬱和. et al. / 2007. 術後的憂. 側下肢截. 鬱量表. 焦慮是常見的，有憂. 鬱和焦慮. 肢病人，. （HADS）. 鬱症狀 17.6％及焦. 症狀：上. 追蹤 2-3. 慮症狀 19.1％，但在. 升和下降. 年. 住院康復期間獲得. （N﹦68）. 解決。出院後的發病 率，會再次上升。. Rajiv Singh. 下肢截肢. 一側或雙. 醫院焦慮和憂. 下肢截肢病人憂鬱. et al./ 2007. 後快速解. 側下肢截. 鬱量表. 和焦慮是常見的，有. 決憂鬱和. 肢病人. （HADS）. 些可達 10 年之久，. 焦慮的症. （N﹦. 入院時病人憂鬱. 狀. 105）. 26.7％，焦慮 24.8 ％。裝義肢後到出院 時，憂鬱病人 3.8％ ，焦慮病人 4.8％。 新的復建技巧增加 病人的獨立性及活 動性，可減少憂鬱及 焦慮，就算他非常痛 苦也有效。. Lis Ribu et. 比較非糖. 非糖尿病. 生活品質量表 20. 糖尿病足部潰瘍病.

al./2007. 尿病、糖. 、糖尿病. 尿病及糖. 及糖尿病. 尤其是男性、獨居和. 尿病足部. 足部潰瘍. 肥胖。其他影響因素. 潰瘍之生. 病人（N. 有年齡和教育程度. 活品質. ﹦5903：. (SF-36). 人生活品質較差﹔. 221：127） Cukor et al.. 血液透析. 血液透析. 醫院焦慮憂鬱. / 2008. 病人焦慮. 病人. 量表（HADS） 產生負面影響，改善. 症：單中. （N =70） 腎臟病生活質. 心研究. 焦慮症對生活品質. 焦慮症，可提高末期. 量簡表. 腎病病人的生活質. (KDQOL-SF). 量和醫療成果. Coffey et al.. 糖尿病截. 糖尿病截. 醫院焦慮憂鬱. 糖尿病截肢病人心. / 2008. 肢的心理. 肢病人. 量表(HADS). 理困擾的風險升高. 調適. （N =38） 截肢身體心像 量表(ABIS-R). 它與合併症有關。個 案應做焦慮和憂鬱 篩查和提供適當的 護理。. Cukor et al. /. 成年血液. 血液透析. 醫院焦慮憂鬱. 有 45.7％的受試者. 2008. 透析治療. 病人. 量表(HADS). 符合焦慮症，準確的. 病人的焦. （N =70） 腎臟病生活質. 診斷和有效治療，有. 慮症：單. 量簡表. 可能提高末期腎病. 中心研究. (KDQOL-SF). 患者的生活質量和 醫療成果. Abdel-Kader, 末期腎疾. 腎衰竭病. 透析症狀指數. 末期腎疾病和腎衰. 病和腎衰. 人及末期. （DSI）. 竭病人有症狀負擔. et al. / 2009. 21.

竭病人症. 腎疾病病. 病人健康問卷. 狀負擔，. 人（N =. －9（PHQ－9） 活品質低下. 憂鬱和生. 80：87）. 生活品質量表. 活品質. 、高憂鬱盛行率及生. (SF-36). Hedayati et. 憂鬱症是. 血液透析. 結構性臨床訪. 血液透析病人 25％. al. / 2008. 住院率和. 病人（N = 談精神疾病診. 有憂鬱，住院率和死. 死亡率，. 98）. 斷和統計手冊. 一個獨立. 亡率為 2.11 和 2.07 倍. 的危險因 素。 馬麗卿等人. 血液透析. 血液透析. 中文生活品質. 血液透析病人. / 2010. 病人之憂. 病人. 滿意度量表及. 1.生活品質滿意度. 鬱狀態及. （N﹦. 貝克憂鬱量表. 以家庭層面得分最. 生活品質. 146）. （BDI）. 高，健康層面最低. 滿意度相. 2.生活品質滿意度. 關性研究. 會隨著年齡、經濟 狀況、有無慢性 病、有無糖尿病之 不同而有顯著差異 3.血液透析病人中 ，45.9%的人有憂鬱 狀態 4.血液透析病人的 生活品質與憂鬱狀 態呈顯著負相關 22.

5.血液透析病人生 活品質滿意度最大 預測因子為憂鬱得 分 盧素真等人. 血液透析. 血液透析. 匹茲堡睡眠品. 血液透析病人有. / 2010. 病人睡眠. 病人. 質量表. 60%憂鬱狀態，高密. 障礙、憂. （N﹦. （PSQI）、. 度脂蛋白、三酸甘油. 鬱程度及. 114）. 貝氏憂鬱量表. 脂、鈉及尿酸與憂鬱. 其生活品. （BDI）. 程度有正相關。病人. 質的分析. 臺灣版世界衛. 的基本屬性及血液. 探討. 生組織生活品. 檢驗值的異常，會影. 質量表. 響血液透析病人的. （WHOQOL-B. 睡眠品質、憂鬱程度. REF）. 及生活品質，生活品 質也會影響睡眠品 質及憂鬱程度。. Harmwr et. 成年糖尿. 糖尿病人. 12 項一般健康. 心理痛苦是糖尿病. al.. 病病人有. （N＝. 問卷（GHQ. 病人死亡的獨立危. 無心理痛. 11546）. -12）. 險因素. 質性訪談. 截肢病人有生氣、. /2010. 苦及糖化 血色素之 死亡率 Liu et. 下肢截肢. 截肢病人. al./2010. 者的生活. （N＝22）. 經驗. 焦慮、憂鬱、恐懼、 哀傷和悲傷情緒. 23.

Agganis et. 血液透析. 血液透析. 簡易精神狀態. 血液透析憂鬱病人. al./2010. 病人的憂. 病人. 檢查. 處理事情速度和執. 鬱症和認. （N＝. 流行病學中心. 行功能的認知表現. 知功能. 241）. 憂鬱量表. 差. （CES-D） Winkley et. 5 年長期. 第一次罹. 神經精神科臨. 第一次罹患糖尿病. al./2012. 追蹤第一. 患糖尿病. 床評估(SCAN). 足部潰瘍病人，有. 次罹患糖. 足部潰瘍. 32.2％罹患憂鬱症. 尿病足部. 病人. ﹔長期憂鬱症在第. 潰瘍病人. （N﹦. 一次罹患糖尿病足. 世代研究. 253）. 部潰瘍病人有兩倍. ：長期憂. 的死亡風險. 鬱與死亡 率 Shin et al.. 成人第 2. 成人第 2. 凱斯勒-6 量表. 患有糖尿病的成年. /2012. 型糖尿病. 型糖尿病. (K6). 人比沒有糖尿病的. 嚴重的心. 人及非糖. 成人，多 1.81 倍發. 理痛苦，. 尿病人. 生嚴重的心理痛苦. 健康危險. （N﹦. ，高度相關因子為：. 行為和糖. 4280：. 女性、未婚、低教育. 尿病護理. 45364）. 程度、肥胖、吸煙、. ：2007 年. 少活動及多喝蘇打. 加州健康. 水. 訪問調查 Feroze et al.. 透析病人. 血液透析. 貝克焦慮量表 24. 透析病人焦慮和憂.

/ 2012. 的焦慮和. ：腹膜透. 貝克憂鬱量表. 鬱是常見，建立良好. 憂鬱：初. 析（N﹦. 焦慮處理以維持血. 步數據的. 155： 15）. 液透析治療。. 橫斷面研 究和簡要 文獻綜述 Mohammadi. 慢性腎功. 血液透析. 透析症狀指數. 血液透析病人經歷. et al. /2013. 能衰竭血. 病人. （DSI）. 許多痛苦的症狀，他. 液透析病. （N﹦. 世界衛生組織. 們的生活質量產生. 人痛苦症. 200）. 生活質量問卷. 負面影響。教導自我. 狀及其與. （WHOQOL-B. 照顧行為可減少痛. 生活質量. REF）. 苦的症狀，可以改善. 的關係. 血液透析病人的生 活質量. 第三章. 研究方法. 本研究為描述性設計，以方便取樣進行，以門診或電話訪談方式，依據結構 式問卷收集病人資料，探討糖尿病截肢病人情緒困擾。同時進行橫斷性研究設計 方式，探討糖尿病截肢病人情緒困擾之影響因子。本章就研究架構、研究問題、 研究假設、名詞界定、研究設計、研究步驟、收案對象與場所、研究工具及信效 度、資料處理與分析和倫理考量等部分分別敘述說明。 第一節 研究架構 人口特性 疾病資料 自覺健康狀況. ---> --->. 腎衰竭糖尿病截 肢病人 無腎衰竭糖尿病 25 截肢病人. 痛苦 焦慮 憂鬱 生氣.