國立臺北護理健康大學健康事業管理研究所碩士論文

國立臺北護理健康大學健康事業管理研究所 碩士論文. 指導教授：陳世欣 博士 Advisor: Shih-shin Chen, Ph.D. 健康照護服務者可信任行為對忠誠度之影響： 以價值認知為中介變項 Let’s see the effects of health care service providers’ trustworthy behavior on patient loyalty： perceived value as a mediator. 研究生：林美清 撰 Name: Mei-Ching, Lin 中華民國一百零五年 6 月 June, 2016.



誌 謝 捷克裔法國作家Milan Kundera(1984)的名言，「生命中不能 承受之輕 」， 充分道出我的研究生涯寫照。從研一新鮮人入學後，歷經了工作及學業的多 重壓力，一路走來篳路藍縷、備 嘗 艱 辛，所幸遇到諸多天使在旁的鼓勵與支 持，讓我有力量全力以赴，努力實踐人生的夢想。論文得以完成，首先，由 衷的感謝我的恩師，陳世欣博士。從論文撰寫的啟發與架構的指引、問卷的 編譯及統計方法的驗證，花費相當多的時間與我討論與指導，特別對邏輯能 力的訓練培養，讓我有莫大的啟迪與收穫，在此對老師您獻上最崇高的敬意 與謝忱。同時，感謝北護健管所所有的師長，讓我在多元且創新的學術環境 中，學習以嚴謹的態度面對學術研究。再來感謝兩位口試委員黃劭彥博士和 林 琦 珍 博士， 於 百 忙 之 中 撥 冗 審 閱 本 論 文 ， 謹 此 致 上 無 限 謝 意 。 回顧這段研究生涯，要感謝的人實在太多了。首先要感謝的是劉廷珪醫 師在信仰、工作及課業上，總是不斷的為我禱告，謝謝您像父親一樣的支持 我。此外，要特別感謝的是王榮彬醫師、洪俊青醫師及蔡家晉醫師所帶領的 醫護團隊，因為有你們全力配合，讓研究過程得以順利完成。再來感謝鄭其 嘉博士、許承先博士及江碧絹師母在信仰的教導與學術的協助，讓我有力量 往前邁進。接下來感謝我眾多好友們，韓永熙董事長、林恩琪總經理、黃裕 中先生、張正君博士、曾心瑜主任、張淑蘭督導、蔡麗珍督導長、江淑慧組 長、張蓓莉主任、謝湘俐護理長、陳習薇個管師、向麗雲傳道、趙燕妮諮商 師、黃錫銘大哥、林曉珍老師、林育震牧師及教會所有的弟兄姐妹們，謝謝 你們的鼓勵與代禱，讓上帝的力量得以彰顯，感謝神。 最後感謝我的家人們，爸媽、弟弟及弟媳、姑丈及姑姑，謝謝你們一路 陪伴與支持，讓我拾階而上逐步完成夢想，同時也和在天上的爺爺與奶奶說 大聲說，「我很想你們，我做到了！」。再次由衷祝福這一路上關心我、愛護 我的所有親朋好友們，願完成論文這份喜悅與榮耀與你們分享。 林美清 謹誌於國立台北護理健康大學健康事業管理所 于民國一百零五年六月 I.

國立臺北護理健康大學健康事業管理(系)研究所碩士論文摘要 研究所別：健康事業管理研究所碩士班 論文名稱：健康照護服務者可信任行為對忠誠度之影響：以價值認知為中介 變項 指導教授：陳世欣博士 研究生：林美清 研究背景：自民國 84 年 3 月 1 日全民健保制度開辦至今，醫療可近性增加， 民眾就醫選擇更加多元且彈性，使得醫療產業的競爭呈現白熱化。醫療經營 管理者必須發展以消費者為導向的經營管理模式，以及思考如何創造及維繫 顧客忠誠度，來因應醫療產業競爭白熱化的問題。鑒於過去研究鮮少著墨於 醫病信任、價值認知和未來是否成為忠誠顧客的相關性研究加以探討，本研 究依據 Sirdeshmukh et al.(2002)的忠誠模式架構，試圖驗證在健康照護服務產 業中，是否同樣的顧客會透過價值認知對健康照護服務者的可信任行產生中 介效果，進一步影響顧客忠誠度。 研究目的：1. 實證分析健康照護服務者可信任行為、顧客價值認知與顧客忠 誠度間的相關性；2. 驗證顧客價值認知在健康照護服務者可信任行為與忠誠 度間的中介效果影響；3. 根據本研究實證結果，歸納出結論，提出具體可行 的建議，做為醫療管理者在政策上改善的方向與參考。 研究方法：本研究以新北市某骨科診所門診顧客為研究對象，以問卷調查法 的方式進行資料蒐集，以系統隨機取樣進行收案，共發放250份問卷，回收有 效問卷為250份，有效問卷回收率為100%。採用SPSS 23.0 for Windows版統計 套裝軟體進行問卷資料的建檔與分析，資料分析包括研究對象基本資料研究 變項之描述性統計分析及推論性統計分析與假說檢定。 結果與建議：本研究依據Baron與Kenny(1986)和Shrout與Bolger(2002)之中介 分析方法，透過迴歸分析及Sobel Test檢定，研究結果證實健康照護服務者的 可信任行為會透過價值認知的中介角色來影響顧客忠誠度。對於醫療管理者 而言，應投注更多的臨床教學活動，建立一套系統且整合的訓練課程，不僅 增強健康照護服務者臨床學識及技能，同時也培養關懷及尊重的態度，會讓 II.

顧客面對原照護服務者所提供的服務更有信心，也會降低面對醫療服務不確 定性的擔憂。更重要的是要為顧客傳遞一套有價值的服務，以顧客為核心， 不斷創造更高的顧客價值，當顧客對健康照護服務者所提供的服務有高價值 的評價時，顧客會有較高的意願參與合作並續用原健康照護服務者所提供的 服務，引導出顧客忠誠度，進一步也會強化對醫院的信任感，對該醫院產生 較高的衍生行為。所以提供價值最大化的管理策略，幫助醫療機構創造競爭 優勢，提高顧客忠誠度，是現今醫療管理者追求永續經營之最大課題。 關鍵字：可信任行為、專業能力、人文關懷、價值認知、忠誠度。. III.

ABSTRACT Background: Ever since the launch of National Health Insurance on March 1, 1995, the greatly improved accessibility and diverse choice of medical facilities has shaped the medical industry into intensive competitive market. Medical managers need to develop consumer oriented strategies, also, creating and sustaining customer loyal ty to cope with intensive competitive market in the medical industry. There are very few researches regarding the relationship among doctor-patient trust, perceived value and customer loyalty. This research base on Sirdeshmukh et al.(2002) loyalty model and attempt to see if health care service providers’ trustworthy behavior will through perceived value has mediator effect on customer loyalty in health care industry. Purpose: 1. Evidence based analysis for the relationship among health care service providers’ trustworthy behavior, perceived value and customer loyalty. 2. Analyze the mediator effect of customer perceived value on health care service providers’ trustworthy behavior and customer loyalty. 3. Based on the research result and conclusion, provide practicality recommendation as a reference for medical managers on future strategy and policies. Method: This research is based on sample of 250 outpatient customers in an orthopedic clinic in New Taipei City. The data were collected by questionnaire survey with systematic random sampling. 250 questionnaires were provided to outpatient customers, and 250 questionnaires were completed, total of 100% response rate. Data analysis was done with descriptive statistical analysis and inferential statistical analysis and hypothesis test by using SPSS 23.0 Windows version. Results and Suggestions: According to the mediation analysis by Baron and Kenny (1986) and Shrout and Bolger (2002), the result of this study proved health care service providers’ trustworthy behavior through perceived IV.

value has mediator effect on customer loyalty from the regression analysis and Sobel Test. As for the medical manager, they should devote more clinical teaching programs and establish a set of systematic with integrated training courses. Not only it will strengthen health care clinical knowledge and skills, but also cultivate caring and respectf ul manner. Customers will have more confidence with health care service providers which in turn reduce the insecurity in medical care. More importantly, it is to deliver more valuable service to the customer and continually creating higher value with customer as core. When customers have high opinion of the service by health care providers, customers will be more willing to participate and cooperate with the service provider, which leads to customer loyalty and strengthen confidence for hospitals. The strategy of providing customer with maximum value will assist medical institution by creating competitive edge and increasing customer loyalty. This is still a challenge to pursue sustainable development for medical managers. Keywords: trustworthy behavior, technical competence, benevolence, perceived value, loyalty. V.

目錄 誌謝 .............................................................................................. I 中文摘要 ..................................................................................... II 英文摘要 .................................................................................... IV 目錄 ......................................................................................... .. VI 第一章 緒 論 .................................................................................. 1 第一節 研究背景與動機 ............................................................. 1 第二節 研究的重要性 ................................................................. 8 第三節 研究目的 ......................................................................... 8 第二章 文獻探討 .......................................................................... 10 第一節 社會交換理論 ............................................................... 10 第二節 顧客忠誠度相關性研究 ............................................... 13 第三節 可信任行為與忠誠度之相關性研究 ............................ 19 第四節 顧客認知價值、可信任行為與忠誠度之關係 ............ 25 第五節 總結 .............................................................................. 27 第三章 研究方法 .......................................................................... 29 第一節 研究設計 ....................................................................... 29 第二節 概念性架構 ................................................................... 29 第三節 研究變項之操作性定義 ............................................... 31 第四節 研究工具與測量方式 ................................................... 32 VI.

第五節 研究對象與問卷施測方式 ........................................... 34 第六節 量表信效度檢定 ........................................................... 36 第七節 修正後研究架構及假說 ............................................... 43 第八節 資料處理與分析方法 ................................................... 45 第四章 研究結果 .......................................................................... 48 第一節 問卷回收統計結果 ....................................................... 48 第二節 研究對象的人口屬性之描述性統計分析結果 ............ 48 第三節 研究變項之描述性統計 ............................................... 50 第四節 推論性統計分析與假說檢定 ....................................... 55 第五節 本章總結 ....................................................................... 79 第五章 討論與建議 ...................................................................... 80 第一節 研究結果與假說討論 ................................................... 81 第二節 研究限制 ....................................................................... 83 第三節 應用於管理實務之意涵 ............................................... 84 第四節 對未來研究之建議 ....................................................... 85 參考文獻 ........................................................................................ 86 中文文獻 .................................................................................... 86 英文文獻 .................................................................................... 89 附錄一：研究問卷 ...................................................................... 101. VII.

第一章 緒論. 第一節 研究背景與動機. 自民國 84 年 3 月 1 日全民健保制度開辦至今，歷經第一代及第二代健保 制度改革與實施，醫院朝大型化與診所朝普及化的發展趨勢(謝序偉、簡立建、 譚大純，2005)，促使醫療可近性增加，民眾就醫選擇更加多元且彈性，使得 醫療產業的競爭呈現白熱化。以醫療機構而言，自民國 84 年至 103 年 12 月 底，雖然全台灣公、私立醫院由 787 家縮減至 497 家，衰退率為 36.8%；但 是診所由 15,322 家成長至 21,544 家，成長率為 40.6%；執業醫事人員由 118,248 人成長至 227,947 人，成長率為 92.8%(行政院衛生福利部，2015)， 整體而言，醫療市場規模呈現擴張趨勢。. 以新北市的醫療市場為例，根據衛生福利部 104 年最新公布的新北市醫 療院診所數及醫事機構執業人員資料顯示，醫療院診所數自民國 84 年至 103 年底，由 2,052 家成長至 3,200 家，增加 1148 家(55.9％)，醫事機構執業人員 由 10,160 成長至 25,238 了，更大幅度增加了 15,078 人(148.4％)(行政院衛生 福利部，2015)。再加上健保支付制度從論量計酬改為總額支付，在總額支付 制度下，所有健康照護服務者共同面對的是在固定額度的給付情況下，提高 醫療同業間彼此的排擠效應以及健康照護服務者收入的不確定性，財務壓力 1.

迫使醫療院所必須降低成本或提高服務量來因應醫療給付制度的改變(蔡偉 德、李淑芬，2009)。所以面臨診所及醫事機構執業人員明顯成長，以及醫療 給付制度改變的雙重競爭壓力下，迫使醫療管理者需引進企業行銷理論於醫 療產業，醫療院所不再將就醫患者視為病患(patients)的角色對待，反而視其 為 消 費 者 (consumers) 或 顧 客 (clients)(Beardwood, Walters, Eyles, & French, 1999)。. 在健康照護體系中，當病患被視為消費者時，病患的權利會由社會權 (social right)轉變為消費權(consumers right)。以社會權來說，醫療保健權是屬 於公民權，不受消費者市場影響；但若以消費權來說，醫療保健權則被歸屬 於個人權利，強調以消費者為中心，必須滿足消費者的需求，然而這需求有 可能受到市場環境影響(Beardwood et al., 1999)。對消費者而言，消費者的行 為模式可能會貨比三家(shop around)，來找尋對自己最有利的醫療服務，並 且會對健康照護服務者會提出更多的疑問(Corbin, Kelley, & Schwartz, 2001)。 所以在消費者意識高漲的醫療環境，醫療經營管理者為何必須發展以消費者 為導向的經營管理模式，以及思考如何創造及維繫顧客忠誠度，來因應醫療 產業競爭白熱化的問題，此為引發本研究動機之一。. 在企業組織管理中，企業經常把焦點放在「獲取新顧客」上，卻往往忽 略了本身原有的顧客群，如此一來，容易造成所謂的旋轉門效應 2.

(revolving-door effect)，亦即新顧客進來同時，舊顧客也大量旋轉出去(林東 清，2013)。所以企業為了達到永續經營的目的，管理者已由原本爭取新顧客 的策略改為保留舊顧客的經營模式。在健康照護產業也不例外，各醫療院所 不僅積極提升健康照護品質，增進顧客滿意度，更以創造、維繫及強化顧客 忠誠策略，為醫療院所創造價值，以達永續經營之目標(許偉信、蔡檜興， 2001)。. 過去實證性研究發現，許多企業花費相當多的金錢和時間，為了就是創 造顧客忠誠度(Keiningham, Aksoy, Buoye, & Cooil, 2011)。以英國零售業龍頭 Tesco 為例，Tesco 投資大量的人事成本在經營顧客分析系統，為了就是訓練 員工能有保留及維繫顧客的能力，以及如何利用具有搜尋功能的忠誠顧客卡 (clubcard)來追蹤顧客曾經消費過的店家、商品以及付款等消費方式。這些資 訊的提供，為了就是幫助企業打造符合顧客需求的個別化商品。另一個例子 為美國運通(American express)使用消費者分析系統，根據顧客的需求，來規 劃下一階段所要提供給顧客的服務或產品，例如：對於第一次使用金卡消費 商務艙機票的旅客，美國運通會邀請顧客將金卡升級至白金卡，以及規劃信 用卡消費額度可轉讓給持有附卡的家人或可信任的工作夥伴 等相關優惠訊 息。在行銷策略上，不僅保留舊顧客，同時也將自家品牌擴大推薦給潛在的 新顧客(Rust, Moorman, & Bhalla, 2010)。. 3.

Griffin(2002)指出美國企業平均每年流失 20-40％的顧客，這嚴重影響企 業的競爭力與獲利率。過去許多實證性研究指出，企業若能將顧客保留率提 高 5%，則可以將企業的獲利率由 25％提升至 85％(Jones & Sasser, 1995; Kerin, Hartley, & Rudelius, 2009; Reichheld & Sasser, 1990)；有些研究資料更顯示， 企業的獲利率更可高達 95%；換句話說，只需降低 5％的顧客流失，就可以 提高 90％的獲利(Reichheld & Schefter, 2000)。研究也指出保留舊顧客所花費 的 成 本 會 比 開 發 新 顧 客 的 成 本 會 大 幅 降 低 (Fornell & Wernerfelt, 1987; Reidenbach & Mcclung, 1999)。依據美國品管學者 Juran(1999)所提出 80/20 法 則(Pareto Principle)，說明了若能維持 20％的關鍵顧客，將可以創造 80%的 利潤來獲取最大利益。例如：某些企業發現 20%的忠誠顧客，不但可以幫企 業提供所有的獲利，相對也幫企業彌補低忠誠顧客流失所造成的損失(Heskett, Jones, Loveman, Sasser, & Schlesinger, 2008)。Griffin(1995)也指出若企業能積 極創造忠誠顧客，將可以為企業帶來下列利益，例如：減少行銷費用、減少 交易成本(transaction costs)、減少顧客流失(customer turnover)以及減少失敗成 本(failure costs)，並可以增加交叉銷售機會(cross selling)以及市場佔有率，更 重要的是可獲得更多正面口碑(positive word of mouth)。研究也指出忠誠顧客， 對於產品或服務有高度滿意時，也會傾向降低對價格的敏感度，反而願意花 更高的價錢來購買，相對也為企業帶來更多利潤(Homburg, Koschate, & Hoyer, 2005; Jones & Sasser, 1995; Rust & Zahorik, 1993)。 4.

Lovelock 與 Wirtz(2011)進一步說明忠誠顧客為企業帶來的利益可分類三 類：1.信任利益(confidence benefits)：長期交易對服務提供者的信任度增加， 使得服務失敗的風險減少；2.社會利益(social benefits)：顧客與服務提供者關 係良好，可發展如同朋友般的友誼關係；3.特殊對待利益(special treatment benefits)：顧客期待能獲得特殊的優惠或價值，長久持續的交易關係，仍可 為企業創造獲利。. 由上述各學者論述觀點，可說明創造顧客忠誠度在企業經營和健康照護 產業管理的重要性，除了實質上獲得有形的經濟效益外，更重要的是可以為 企業帶來無形資產價值，例如：正面口碑。所以若能贏得忠誠顧客並為顧客 創造出價值，將可以帶來雙贏優勢，現今企業積極開發忠誠顧客，已被視為 最重要的策略性行銷重點(Hayes, 2008; Mangum, 2001; Oliver, 1999; Palvia, 2009; Reichheld, 1993; Webster Jr, 1994)。. 以健康照護產業而言，一位對特定醫療機構忠誠的顧客，可預期對醫院 所提供的產品或服務，會有較高的使用意願，也是醫院長期獲利的來源，因 為忠誠顧客可以減少顧客判離(defection)、醫院間遊走(shopping)的行為以及 可節省六倍開發新顧客的成本(MacStravic, 1994)。其他研究發現顧客對醫師 有忠誠度會獲得較可信賴的醫療訊息，並可以協助醫師診斷及發展有效的顧 客管理策略，以及減少搜尋新顧客所需花費的成本及減少顧客背離 5.

(desertion)(Suki & Suki, 2011)。翁瑞宏、黃靖媛及邱柏松(2008)研究指出，顧 客對醫師忠誠度關係增強，也會轉化對醫院的關係上，提升對該醫師所服務 醫院的忠誠度，且對醫院其它服務的項目會產生較高的消費意願。然而，健 康照護服務業與一般服務業仍有其差異，例如：健康照護服務業是由服務提 供者主導、不能太重視財務方面的考量、接受服務者心態的不同、健康照護 機構具有多重的目標、較多的法規約束、醫療及行政的雙重管理及醫療服務 費用不易評估等差異(張煥禎、張威國，2004)。再加上醫師無法預期顧客何 時可以康復，所以提高了醫療的不確定性(uncertainty)及風險(risk)，增加服 務 失 敗 和 負 面 結 果 的 可 能 性 也 相 對 提 高 (Arrow, 2004; Crosby, Evans, & Cowles, 1990)。. 過去有關在健康照護服務產業對顧客忠誠度議題的研究，大多數切入點 是以醫療服務品質與顧客忠誠度相關性研究加以討論，認為醫療服務品質 會影響顧客忠誠度(古秋雲、蔡明田、陳建成，2008；李淑芳、謝世榮，2009; Bei & Chiao, 2001; Zeithaml, Berry, & Parasuraman, 1996)，或者探討醫病關 係連結對忠誠度影響，當醫病關係連結愈深時，顧客對醫師的忠誠度就會 提高(Wulf, Schroder, & Lacobucci, 2001)，或者探討醫病關係品質對忠誠度 影響，研究指出正向的醫病關係品質可以提升顧客對該醫師所屬醫院之忠 誠度，進而提升醫院績效(翁瑞宏、黃靖媛、邱柏松，2008；翁瑞宏、黃靖. 6.

媛、黃金安，2006; MacStravic, 1994)。 彙整上述研究，多侷限對醫療服務品質、醫病關係連結及醫病關係品 質對顧客忠誠度的研究，鮮少著墨於醫病間的信任關係和未來是否成為忠 誠顧客的相關性研究加以探討。由於健康照護服務產業存有高度專業性以 及不確定性，易導致醫病雙方資訊的落差，對於疾病的治療與處置，顧客 大多只能信任健康照護服務者的專業建議，所以信任在醫病關係間扮演重 要因子(何雍慶、李怡慶，2013；程永明，2010)。根據 Thom(2001)針對顧 客對醫師可信任行為研究發現，分別以關懷與慰問、展現專業能力、鼓勵 及可清楚回答顧客的問題、為顧客解釋醫療處置以及若有需要會轉診顧客 至其他專科醫生等五種可信任行為與醫病信任最有相關性。所以本研究探 討健康照護服務者的哪些可信任行為，可作為醫療管理者未來在訓練健康 照護服務者的教育題材，強化醫病信任關係，改善醫療服務品質，進而創 造與維繫顧客忠誠度。是本研究所要探討的動機之二。 本研究架構參閱 Sirdeshmukh、Singh 與 Sabol(2002)在零售業與航空運輸 業的實證研究，以社會交換關係為基礎，證實顧客對該服務提供者的可信任 行為，會透過價值認知的中介效果對顧客忠誠度產生影響。本研究以此理論 架構試圖驗證在健康照護服務產業中，是否同樣的顧客會透過價值認知對健 康照護服務者的可信任行產生中介效果，進一步影響顧客忠誠度。. 7.

第二節 研究的重要性. 歸納上述研究論述顯示，創造、維繫及強化顧客忠誠度對企業經營績效 具有顯著影響。本研究依據 Sirdeshmukh et al.(2002)的研究架構，試圖驗證在 健康照護服務產業中，門診顧客對健康照護服務者的可信任行為與忠誠度之 關係，是否同樣受到顧客價值認知的中介影響。研究結果為兩項主要貢獻， 第一、對顧客而言，提升醫病信任關係，可以將顧客所感受到的風險及不確 定性降低，讓顧客感受到價值，會促使顧客更容易遵守醫療處置，以達醫療 的有效性及持續性，將可創造及維繫對醫療院所的忠誠度。第二、對醫療機 構管理者而言，了解顧客價值認知對健康照護服務者的可信任行為與顧客忠 誠度的影響，以研究結果歸納出結論，作為未來教育訓練的實證依據，來達 到機構的永續經營。. 第三節 研究目的 本研究目的係以門診顧客為研究對象，經由相關文獻的整理歸納，並透 過問卷設計及調查，探討顧客價值認知對健康照護服務者可信任行為與顧 客忠誠度之中介影響效果，並驗證此模式中各個變項的相關性。因此，本 研究焦點集中於下列三點： 1. 實證分析健康照護服務者可信任行為、顧客價值認知與顧客忠誠度間的 相關性。 8.

2. 驗證顧客價值認知在健康照護服務者可信任行為與忠誠度間的中介效果 影響。 3. 根據本研究實證結果，歸納出結論，提出具體可行的建議，做為醫療管 理者在政策改善的方向與參考。. 9.

第二章 文獻探討. 本研究參閱 Sirdeshmukh et al.(2002)的研究架構，以社會交換理論(social exchange theory)為基礎，探討門診顧客價值認知對健康照護服務者可信任行 為與顧客忠誠度的中介影響。本章一共分為五節，第一節陳述社會交換理論 定義與相關論述；第二節說明顧客忠誠度之定義與測量構面；第三節探討可 信任行為相關論述與忠誠度之關係；第四節分析顧客價值認知相關論述與可 信任行為及忠誠度之關係；第五節經由以上相關文獻整理歸納，總結在社會 交換理論下，說明顧客價值認知對健康照護服務者可信任行為與忠誠度間之 中介效果。. 第一節 社會交換理論. 社會交換理論興起於1950年代末期，Homans(1958)為此理論的主要代表 人物，Homans(1958)的理論強調於行為引導的增強模式及付出與獲得報酬的 過程。Homans在交換的社會行為(Social behavior as exchange)書中提出人際間 互動行為可視為是一種過程。雙方參與相關的活動並交換有價值的資源，而 這些資源就是報酬，包括物質(material)及非物質(non-material)，雙方認為付 出即為成本，報酬減去成本後即為利益。在互動過程中，雙方願意持續某些. 10.

行為，是因為這些行為在過去的經驗中，具有吸引力且可以得到正面的利益。 換句話說，若某些行為在互動過程中無法獲得正面利益，甚至要付出代價時， 雙方就會停止交易行為。交換關係所指的是一個體先開始採取行動，接著由 另一個個體產生反應，持續的交易活動，直到有一方認為在交易關係無法再 獲利後，交換關係才會中止(Houston & Gassenheimer, 1987)。 Blau(1964)在社會生活中的交換與權力(Exchange and power in social life) 書中，基本接受與認同Homans的觀點，但Blau認為Homans的理論只能解釋小 團體的社會互動，無法解釋複雜的社會團體。Blau進一步將Homans的理論由 個人交換層次，提升到組織和組織間的交換層次。Blau(1964)認為人們之所以 被某一團體吸引，乃是因為個人可從此團體中獲得更多的報酬，而且期待被 團體接納。個人為了能夠被團體接納，必須提供團體成員某些報酬。這些報 酬包含內隱性(intrinsic)及外顯性(extrinsic)，內隱性包括情感、愛等；外顯性 包括金錢、勞動等外來維持和強化彼此關係的報酬。Blau強調信任(trust)為社 會交換關係中的一個關鍵因素。Blau指出在社會交換的過程中，有時無法保 證對方會有適當的回報，因此個人必須與對方培養友好關係，建立彼此信任 的基礎，強化個人與團體的關係，降低彼此不對等報酬的風險。Blau將交換 關係區分為經濟交換 關係(economic exchange relationship) 和社會交換關係 (social exchange relationship)，所謂經濟性交換是基於計算考量(calculated bias) 的交易關係，是一種相對具體且以利益為導向的短期交易型態，交換的目的 11.

是物質報酬，而此交易型態必須訂定明確的契約，來保障彼此的權利義務； 而社會性交換則是以長期交換型態，係個人從對方身上所獲取的利益，會願 意給予自發性的回報，著重內在的報酬，但由於無訂定明確的契約來保障彼 此的權利義務關係，所以無法保證所投資的成本會得到相同的報酬。 綜合以上論述，以健康照護服務產業為例，顧客至門診就醫是一種社會 交換行為，顧客期待健康照護服務者可以在醫療服務過程中，透過交換關係 可以獲得健康，延繫彼此長久持續的交易關係，進而創造顧客忠誠度。但由 於健康照護服務產業與其他服務業比較，健康照護服務產業是相對較複雜及 高技術層面，對於顧客來說，是同時處於一個知識相對不足且選擇性較少的 情況下，信任則成為交換關係中的一個關鍵因素。若顧客對於健康照護服務 提供者所提供的服務不再信任且產生懷疑，進而影響醫療成效，也易造成顧 客停止至該健康照護機構的就醫行為，進一步維繫及創造顧客忠誠度，將會 影響醫療院所的永續經營。. 12.

第二節 顧客忠誠度相關性研究. 顧客忠誠度的定義. 關於顧客忠誠度的定義的論述諸多，不同領域的學者對於顧客忠誠度定 義有其不同的看法。多數學者認為忠誠度是一個複雜多面向的概念(Dick & Basu, 1994; Jacoby & Kyner, 1973; Lewis, & Soureli, 2006; Aggarwal, 2014)。對 於忠誠度定義的探討，可以就行為面(behavioral)或態度面(attitudinal)單一構 念加以闡述，但大多數的研究會考量影響忠誠度的前因後果及複雜性，所以 會以行為面與態度面合併探討(Chahal & Kumari, 2011; Dick & Basu, 1994; East, Gendall, Hammond, & Lomax, 2005; Gronholdt、Martensen, & Kristensen, 2000; Jacoby & Kyner, 1973; Jones & Sasser, 1995; Lewis, & Soureli, 2006)。 Jacoby與Kyner(1973)認為顧客忠誠度必須包含行為面與態度面六種必要且充 分的條件，分別為：1.對該產品偏好和執著且非隨機行為；2.有再購買行為； 3.購買行為的持續性；4.須有購買的決策者；5.購買決策者必須在多個品牌間 做決策與選擇；6.必須經歷心理決策與評價的歷程。Jones與Sasser(1995)同樣 認為顧客忠誠度是指顧客對特定企業的產品或服務有偏好和執著性，且會維 持重覆購買行為。Dick與Basu (1994)則認為顧客忠誠度是指顧客的態度與再 惠顧行為(repeat patronage)兩種關係間的關係強度(strength of the relationship)， 關係強度越強，顧客再次惠顧的機率就愈高，顧客的忠誠度也就越高。Oliver 13.

(1999)強調顧客忠誠度的形成乃是內在態度的發展，最後則外顯於購買行為 上，更明確的說明對特定產品或服務在未來仍有意願與重複購買的高度承諾 (a deeper level of commitment)，因而表現出對產品或服務的重複購買行為， 不 受 外 在 環 境 及 競 爭 者 的 行 銷 手 法 而 有 轉 換 行 為 (switching behavior) 。 Gronholdt et al.(2000)提出顧客忠誠度需有重複購買行為、購買該企業其他產 品、向他人推薦及對競爭對手價錢容忍的程度。Hung(2008)則提出衡量顧客 忠誠度的兩個指標為重複購買同一系列產品的行為，以及不受環境及市場行 銷誘惑，不會轉移對產品喜好程度。. 在 健 康 照 護 服 務 產 業 對 忠 誠 度 的 實 證 性 研 究 中 ， Peltier 、 Boyt 與 Schibrowsky(1999)認為顧客忠誠度包含三種含義為：1.基於相同健康問題而 再次回到原醫療服務處就醫；2.使用醫療服務者所提供的其他服務；3.推薦原 醫療服務給其他人。而MacStravic(1994)回顧多篇探討顧客對醫師忠誠度相關 文獻，將忠誠度的文獻歸納整理為三個層面：1.態度面(attitude)，例如：對醫 師的承諾、偏好及心理上的依賴並願意維護此醫師的聲譽；2.意圖面(intention)， 例如：願意再次給此醫師看診及願意推薦給他人的意圖；3.行為面(behavior)， 例如：顧客會持續至原就醫機構以及相信若有需要，醫師會轉診顧客至其他 專科接受更進一步治療。Platonova、Kennedy與Shewchuk(2008)在探討顧客對 醫師的滿意度、信任及忠誠度的研究中，認同Oliver(1999)對忠誠度的定義，. 14.

認為顧客忠誠度是指顧客對健康照護服務者所提供的產品或服務的偏好，以 及未來仍有意願回診的高度承諾，不受外在環境及競爭者的行銷手法而有轉 換行為，強調態度(承諾)和行為(重複購買行為)的重要性。翁瑞宏等人(2008) 定義顧客忠誠度為顧客基於對醫療服務提供者正面認同態度所產生的再購意 願、衍生行為與價格容忍度。所謂再購意願係指因為相同的健康問題會願意 再次回到原就診的醫療機構；衍生行為包括介紹他人至原就醫機構接受醫療 服務；價格容忍度即顧客對於服務價格變動的態度，不受外界競爭者的影響。 Ruyter、Wetzels與Bloemer(1998)則認為顧客對服務的偏好、無價格差異，以 及對服務的不滿意反應是決定顧客忠誠的主要因素。所謂服務的偏好是指顧 客願意基於相同的健康問題而再次回到原醫療服務者就醫，並且會使用醫療 服務者所提供的其他服務；無價格差異是指即使健康照護服務提供者將價格 提高，顧客仍願意付出更高的價錢使用原服務，這樣的情形在競爭激烈的私 人醫療院所中，更能凸顯顧客對無價格差異的忠誠度；不滿意反應通常顧客 會採取三種行為：1.直接和服務提供者口頭抱怨；2.不與服務提供者抱怨而選 擇繼續使用該服務；3.終止彼此的關係。有研究指出顧客發洩不滿意的抱怨 後，若企業可以妥善處理，將可以提高對服務提供者的滿意度(Nyer, 2000)， 但是在發洩的過程中，若透過負面口碑的傳播，則會導致企業的形象受損。 如 同 美 國 處 理 顧 客 投 訴 的 研 究 機 構 TARP (Technical Assistance Research Programs)所作的調查結果發現，不滿意的顧客會將負面經驗平均宣傳給9個 15.

人，這樣宣傳的結果會導致企業損失10-15%的營業額(Kim, Kim, Im, & Shin, 2003)，所以不滿意反應也是影響顧客忠誠度的因素之一。. 彙整上述文獻，本研究定義顧客忠誠度為顧客對健康照護服務者所提供 的產品或服務，表現出態度面及行為面的偏好，未來仍會回到原健康照護服 務機構就醫，以及購買健康照護服務者所提供的其他產品或服務，並且願意 有推薦他人的行為與意圖，不受外在環境及競爭者的行銷手法影響而有轉換 行為。. 顧客忠誠度之衡量構面. 關於顧客忠誠度的衡量，誠如上面所述，由心理層面來衡量是不足夠的， 仍需考量到外顯行為。多數學者認為衡量忠誠度的構面應包括行為面及態度 面(Chahal & Kumari, 2011; Dick & Basu, 1994; Gronholdt et al., 2000; Jacoby & Kyner, 1973; Jones & Sasser, 1995; Lewis, & Soureli, 2006；MacStravic, 1994; Oliver, 1999; Peltier et al., 1999; Platonova et al., 2008)。在行為忠誠部分，Jones 與Sasser(1995)認為顧客忠誠度可以從三部分衡量，包括再購意願(intent to repurchase)、基本行為(primary behavior)及衍生行為(secondary behavior)。所 謂再購意願是指顧客未來再次購買特定產品或服務的意願；基本行為是指顧 客實際重複購買的行為，分別是所擁有新舊產品的數量、購買頻率、購買總 數、產品的持有程度和是否長期使用來評價；衍生行為包括顧客向他人推薦 16.

的行為，會願意為產品代言以及宣傳正面口碑。Lewis與Soureli(2006)則認為 顧客忠誠度的衡量構面應包含：長期再購買服務的意願、對產品或服務高度 的偏好、口碑的推薦與宣傳、對其他競爭者的促銷活動有免疫性。而在醫療 服務業中，Peltier et al.(1999)則以回診行為、交叉購買行為、推薦行為三個衡 量構面來測量忠誠度。Chahal與Kumari(2011)則以回診行為、交叉購買行為、 無價格差異忠誠、不滿意反應及推薦行為五個衡量構面來測量忠誠度。茲將 過去有關顧客忠誠度衡量構面之研究整理如表一。. 17.

表 一. 顧客忠誠度衡量構面之相關研究 類型 行為忠誠. 衡量構面. 學者(年代). 再購買行為. Chahal & Kumari, 2011; Dick & Basu, 1994;. (回診行為). Gronholdt et al., 2000; Hung, 2008; Jacoby & Kyner, 1973; Jones & Sasser, 1995; Lewis, & Soureli, 2006; MacStravic, 1994; Oliver, 1999; Peltier et al., 1999; Platonova et al., 2008; Ruyter et al., 1998. 交叉購買. Chahal & Kumari, 2011; Gronholdt et al., 2000;. 行為. Lewis, & Soureli, 2006; Platonova et al., 2008; Ruyter et al., 1998. 推薦行為. Chahal & Kumari, 2011; Gronholdt et al., 2000; Jones & Sasser, 1995; Lewis, & Soureli, 2006; MacStravic, 1994; Peltier et al.,1999; Ruyter et al., 1998. 態度忠誠. 無價格差異 (價格容忍). Chahal & Kumari, 2011; Gronholdt et al., 2000; Hung, 2008; Oliver, 1999; Platonova et al., 2008; Ruyter et al., 1998. 不滿意反應. Chahal & Kumari, 2011; Ruyter et al., 1998. (資料來源：本研究整理) 所以綜合上述文獻整理，本研究衡量顧客忠誠度構面包括，顧客再購買 行為，也就是回診行為，是指顧客未來仍會回到原健康照護服務機構接受健. 18.

康照護服務；交叉購買行為，購買健康照護服務者所提供其他產品或服務； 推薦行為，推薦他人購買健康照護服務者其他的產品或服務；無價格差異忠 誠，對外在競爭者的行銷手法有價格容忍的態度；不滿意反應：對產品或服 務有不滿意時，所採取的態度。. 第三節 可信任行為與忠誠度之相關性研究. 信任定義. 信任的重要性已受到管理、倫理、社會、心理、經濟學等各學科領域的 關注(Colquitt, Scott, & LePine, 2007)。信任在關係行銷上是一個重要的構念， 信 任 有 助 於 長 久 關 係 的 維 持 (Morgan & Hunt, 1994) 。 Mayer 、 Davis 與 Schoorman(1995)提出信任整合模型中，強調信任和關係有密切的關聯性，也 就是信任會隨著關係不同而改變，更進一步說明信任者與被信任者在屬性上 的差異。在信任者特性部分，強調信任者的信任傾向(propensity)，所指的是 信任他人的意圖，會因為個人經歷、文化背景的不同，使每個人的信任傾向 不同。以被信任者的角度來說，需要具有可信任(trustworthiness)的特質，信 任者會預期被信任者執行特定對自己有利的行為，不論是否有能力監督或控 制對方，仍願意承擔被傷害的風險意願。同樣地，Rousseau、Sitkin、Burt與 Camerer(1998)認為信任不是一種行為(如：合作)、也不是選擇(如：嘗試風險)， 而是一種心理的狀態(psychological state)，也是基於對被信任者的意圖或行為 19.

的正向期待(positive expectations)，包含願意承擔被受傷害的風險(intention to accept vulnerability)。信任包含了兩項重要的特性：1.願意承擔風險(willing to take risk)，也就是願意接受「可傷害性」 ，意謂個人認知到自己可能會損失某 項重要的東西，表示個人在面對不確定性(uncertainty)的情況下，仍有意願承 擔損失的風險；2.信任通常意謂個人相信他人會對自己表現出善意(goodwill)， 可以放心的信賴對方，而不需要在每次互動與交易時考量成本的增加(吳宗祐， 2008)。. 在健康照護產業中，Hall、Dugan、Zheng與Mishra(2001)說明信任為顧客 樂觀的接受處在脆弱的情境，仍相信醫師會盡全力維護顧客的利益。Calnan 與Rowe(2004)則認為信任包含理性的判斷及情感的連結。在醫病的互動過程 中，顧客即使對於健康照護服務者的動機、意圖及行動有存在不確定性的風 險，而這些風險可能來自生病的經驗、醫病間資訊的不對等，以及潛在危害 顧客健康與福祉的不確定性，但顧客仍會正向期待且相信健康照護服務者會 盡最大能力來維護顧客最大利益(Bonds, Foley, Dugan, Hall, & Extrom, 2004; Dugan, Trachtenberg, & Hall, 2005; Thom et al., 2004)。. 綜合以上定義論述，醫病間的信任被定義為，就醫互動過程中，顧客即 使處在有風險及不確定性的醫療環境中，顧客仍對健康照護服務者的意圖或 行為有正向的期待，並相信健康照護服務者會盡最大能力去維護顧客利益。 20.

可信任行為之衡量構面. 參考過去對於可信任行為相關研究文獻，可信任行為的衡量構面分述如 下：Ganesan(1994)則提出可信性(credibility)與人文關懷(benevolence)。所謂 可信性為零售商相信供應商具備應有的專業技能，可以有效且確實的去執行 任務；人文關懷為即使雙方未有承諾，零售商仍相信供應商會持有對自己有 力的動機及意圖。Mayer et al. (1995)論及信任三個構面，分別為能力(ability)、 人文關懷(benevolence)及正直(integrity)。所謂能力是指在某特定領域中，信 任者(trustor)對於被信任者(trustee)與其他競爭者相較下，評估被信任者在技 術、專業能力及特質有優於其他競爭者的優勢；人文關懷是指被信任者會排 除自利動機，相信被信任者會對信任者作有益的事；正直是指信任者感受到 被信任者所堅持的原則，而這些原則也被信任者認同。Doney與Cannon(1997) 依 據 社 會 心 理 學 及 行 銷 學 相 關 文 獻 ， 歸 納 信 任 共 有 二 個 構 面 ： 1.可 信 性 (credibility) ： 意 指 對 夥 伴 口 頭 上 或 文 字 聲 明 有 可 靠 性 的 期 望 ； 人 文 關 懷 (benevolence)：意指夥伴真正對另一個夥伴利益重視的程度，並有尋求共同 獲利的意圖。Sirdeshmukh et al. (2002)更進一步對信任提出三個構面分別為： 1.操作上的能力(operational Competence)：有能力去執行可見的行為，是一種 行動的指示，如反應速度；2.操作上的人文關懷(operational benevolence)：廠 商以顧客利益置於自身利益之前，不會以利己的動機為出發點；3.解決問題. 21.

導向(problem-solving orientation)：顧客在交易過程中或交易後，評估服務提 供者解決問題的能力和滿意程度的評價。Thom與Campbell(1997)使用紮根理 論及焦點團體訪談法，針對健康照服務者可信任行為研究發現專業能力及人 文關懷的行為，最能代表顧客對健康照護服務者的信任感。 專業能力(technical competence)的可信任行為。所指的是健康照護服務者 要避免對專業知識與技術上錯誤的判斷，並要提供最佳的醫療照護品質(Hall et al., 2001)。專業能力被認為對被信任者本身具有特定領域的專業知識及能 力，如反應的速度(respond speed)及內在的專業能力及學識(knowledge)的信任 感 ， 這 些 能 力 都 是 發 展 信 任 關 係 的 先 驅 條 件 (Sirdeshmukh et al., 2002) 。 Thom(2001)的研究顯示醫師的專業能力與信任具有強烈的相關性。蔡宗宏、 楊朝堂、黃暉庭與洪陵鎧(2007)針對醫師的專業能力對顧客信任影響的研究 發現，醫師的專業能力與顧客對醫師的信任成正向影響關係。所以健康照護 服務者的專業能力行為已成為顧客信任的指標。 人文關懷(benevolence)的信任行為。所謂人文關懷是指服務提供者所展 現善意的行為，服務提供者 置顧客利益 (consumer’s interest)擺在自己利益 (self-interest)之前，而善意的行為必須是顧客可觀察到的(Sirdeshmukh et al., 2002)。換言之，人文關懷為服務提供者對他人的需求予以協助或福祉的關懷 與關心(Lapidot, Kark, & Shamir, 2007; McAllister,1995)，且能以某種方式捍衛 他人利益及避免剝削他人或圖利自己(Whitener, Brodt, Korsgaard, & Werner, 22.

1998)。不同於專業能力(competence)的可信任行為，服務提供者所表現出來 的行為是出自於內心的關懷，即使在不利於自己的情況下，仍盡力去維護對 方的利益，因此會有角色外 (extra-role)的行為，為了維持彼此長久的關係 (Sirdeshmukh et al., 2002)。. 可信任行為與忠誠度的相關性研究. 信任 在 健康 照護 產 業 被視 為 醫病 間重 要 的 核心 角 色 (Hall et al, 2001; Thom, 2000; Thom, 2001)。Thom(2000)研究指出顧客信任醫師，可以帶來許 多潛在效益，例如：提升顧客滿意度、使顧客更容易遵守醫師給予的建議、 促使醫療照護的連續性、降低交易成本。其他研究指出，醫病信任關係的評 價可預測許多醫療成效的指標，例如:促進使用預防醫學服務、遵醫囑行為、 醫療的持續性、病患滿意度、醫病關係品質及知覺症狀的改善等(Hall et al., 2001; Thom, Kravitz, Bell, Krupat & Azari, 2002; Thom et al., 2004)。在組織層 面上，信任可以達到正面效果及提高組織效能，例如：為組織傳達正面口碑 及增加組織的收益(Leisen & Hyman, 2001)。. 根據代理理論(agency theory)，顧客信任服務提供者會直接影響企業管理 與實務的信任。例如，當顧客接受服務提供者所提供的服務後，會對於該服 務績效加以評價。若該服務績效評價高於預期，顧客會將該服務績效歸因於 該企業因素，更進一步增加顧客對該企業的信任(Doney & Cannon, 1997; 23.

Sirdeshmukh et al., 2002)。所以當顧客對服務提供者表現出可信任的行為的評 價，會使得顧客願意採合作的態度，建立彼此長久持續的交易關係，進一步 對 企 業產 生 忠 誠 度 (Agustin & Singh, 2005; Chaudhuri & Holbrook, 2001; Lewis & Soureli, 2006; Morgan & Hunt, 1994; Platonova et al., 2008; Schurr & Ozanne, 1985; Singh & Sirdeshmukh, 2000; Sirdeshmukh et al., 2002)。. Safran et al.(2001)針對家醫科顧客忠誠度所進行的縱貫性研究發現，信任 可以預測醫病關係間顧客對健康照護服務者的忠誠度。顧客經由對健康照護 者的信任來評估醫病關係品質，進一步預測忠誠度。當顧客對於健康照護服 務者感到信任與滿意時，會讓顧客面對原照護服務者未來所提供的服務更有 信心，也會降低顧客面對醫療服務不確定性的擔憂。換句話說，若將不確定 性及顧客所感受到的風險降低，即可提高顧客對健康照護服務者的信任，顧 客會有較高意願參與合作，持續使用原健康照護服務者所提供的服務，引導 出顧客忠誠度(李淑芳、謝世榮，2009)。過去研究也指出顧客感受到健康照 護服務者的信任，將會同時強化對醫院的信任感，也會較願意推薦該醫院給 需要的親朋好友，對該醫院產生較高的衍生行為(翁瑞宏、黃靖媛、邱柏松， 2008)。. 24.

第四節 顧客認知價值、可信任行為與忠誠度之關係. 顧客價值認知. 顧 客 價 值 認 知 是 由 Thaler(1985)提 出 的 交 易 效 用 理 論 (transaction utility theory)所衍伸而來的，取自心理學的概念。Thaler(1985)說明評估產品的整體 價值時，必須考量兩項因素，分別為獲取效用(acquisition utility)與交易效用 (transaction utility)。所謂獲取效用，為顧客對於獲得的產品所衍生的價值與 金錢支出兩者間的權衡；而交易效用是指在交易中所獲得的額外費用。Grewal、 Monroe 與 Krishnan(1998) 更 進 一 步 說 明 所 謂 獲 取 效 用 ， 也 就 是 獲 取 價 值 ( perceived acquisition value)，是指顧客在獲得產品或服務後，對品質的認知 與價格的付出，二者間的淨利益(權衡)；而交易效用也就是交易價值 (transaction value)，則是在結束交易程序後，其內心所感到的滿足或快樂，屬 於心理層面。Chahal與Kumari(2011)則指出價值認知是顧客對健康照護服務者 所提供的服務或產品，所產生的利益(benefits)和犧牲(sacrifices)之間的權衡。 利益所指的是否得到好的照護品質，例如:滿意度、忠誠度等；而犧牲是指看 診所花費的時間、身心所承受的壓力以及金錢花費等。所以價值認知被定義 為 在 交 易 過 程 中 ， 其 所 獲 得 的 利 益 與 所 付 出 (犧 牲 )的 成 本 兩 者 間 的 權 衡 (Chahal & Kumari, 2011; Dodds, Monroe, & Grewal, 1991; Grewal et al.,1998; Parasuraman & Grewal, 2000; Thaler, 1985; Zeithaml, 1988)。然而當顧客對獲 25.

得及付出的權衡與期望有所差距時，易產生轉換意願。所以在交易過程中， 顧客感受到轉換後所得到的利益大於轉換成本時，易發生轉換行為；反之， 若顧客知覺到轉換成本過高時，會降低轉換意願，未來再次購買的機率就提 高，進而增加顧客忠誠度(Jones、Mothersbaugh & Beatty, 2000 )。 顧客認知價值在可信任行為與顧客忠誠度之關係. 許多學者認為信任不是一種行為及選擇，而是一種心理的狀態，也是基 於對被信任者的意圖或行為的正向期待，相信在交易過程中，對方不會有傷 害自己的行為(Chaudhuri & Holbrook, 2001; Mayer et al., 1995; Rousseau et al., 1998)。在創造最大價值者(value-maximizers)文中，說明顧客的期望是在交易 過程中，得到最大價值(Kotler, 2000)。吳淑敏與蔡俊男(2013)針對大學生的網 路購物信任與價值認知調查，研究結果發現信任與價值呈現正相關。對於信 任感受越高，則對於價值的感受程度亦越高。由於健康照護產業是屬於較複 雜、高技術及高風險的產業，顧客相對處於一個資訊不足且選擇性較少的情 況，會導致醫病關係的不確定性增高，所以強化健康照護服務者專業能力及 人文關懷的可信任行為，將可降低醫病關係的不確定性，提升顧客價值。顧 客在交易行為過程中，最終的目的是希望能達到自己所期待的結果，如果得 到的結果無法讓顧客感受到價值，兩相權衡下，顧客會調整自己的消費行為， 選擇離開或持續消費行為，所以顧客價值認知被認為是顧客忠誠度的主要驅. 26.

動力(Sirdeshmukh et al., 2002)。過去研究認為價值認知是顧客對價格和品質 間的權衡，而價值認知是影響顧客購買意願以及是否成為忠誠顧客的最主要 的影響因子(Chang & Wildt, 1994; Parasuraman et al., 2000)。在健康照護產業 針對顧客價值認知及忠誠度相關性研究發現，價值認知對顧客忠誠度呈現顯 著正向影響(古秋雲、蔡明田、陳建成，2008; Chahal et al., 2011)。. 綜合上述論述歸納整理，由於在醫療產業中，健康照護服務者對醫療過 程、療效及預後充滿了無法保證的限制，因此存在著高度的不確定性及風險， 所以提高顧客對健康照護服務者的信任感，將可將顧客所感受到的不確定性 及風險降低。因此在顧客就醫過程中，持續提供良好的醫療照護品質，增加 顧客顧客滿意度，減少顧客掛號時間、候診時間及領藥時間等顧客所需要付 出的成本，讓顧客知覺到服務是有價值的，將可以建立持續長期交易關係， 創造顧客忠誠度。. 第五節 總結. 歸納以上論述，根據社會交換理論強調交易雙方必須建立在彼此互惠且 信任的基礎上進行交易，信任在交易關係中是重要的影響因子，信任可以降 低交易過程中的風險，交易雙方彼此需要有信任，才能持續維持長期的互動。 交易雙方彼此信任程度愈高，會正向影響長期的交換關係(Doney & Cannon, 1997; Morgan & Hunt, 1994; Mcquiston, 2001; Ruyter, Moorman, & Lemmink, 27.

2001; Kennedy, Ferrell, & LeClair, 2001)。除了建立可信任行為之外，而且所 提供的服務要讓顧客感受到是有價值的。Parasuraman 與 Grewal(2000)強調價 值是一種動態結構的概念，也就是若交易過程中，若服務提供者無法滿足顧 客的需求以及提供有價值的報酬，顧客會調整消費行為，有可能選擇中止此 交易關係。所以強化顧客對健康照護服務者的信任，持續提供高品質的醫療 服務，滿足顧客在就醫過程的需求與期待，為顧客在就醫過程創造最大價值， 將可進一步導引出顧客忠誠度，來達到永續經營之目標。. 28.

第三章 研究方法. 本章依據研究目的與文獻探討，共分為八小節來進行介紹，第一節為本 研究設計之介紹；第二節為本研究之概念性架構；第三節為研究變項之操作 性定義；第四節為本研究的研究工具及測量方式；第五節為研究對象及問卷 施測方式；第六節為量表的信、效度檢定；第七節為修正後的研究架構及假 說；第八節為資料處理與分析方法。. 第一節 研究設計. 本研究是探討顧客價值認知對健康照護服務者可信任行為與顧客忠誠度 之中介效果。研究方法以量性研究為主；本研究為一次性調查，依資料蒐集 時間為橫斷性研究(cross-sectional study)；依研究目的界定屬預測性相關研究； 資料蒐集與分析的方式以問卷調查研究法(questionnaire survey)進行。. 第二節 概念性架構. 經由文獻探討了解在社會交換關係下，顧客感受到健康照護服務者的可 信任行為，並在此交易過程中，讓顧客感受到此服務或產品是值得的，將可 以進一步建立顧客忠誠度。本研究參閱 Sirdeshmukh et al.(2002)的研究架構， 探討在健康照護服務業中，顧客對健康照護服務者的可信任行為是否讓顧客 29.

感受到價值，進而建立顧客忠誠度模式。健康照護服務者的可信任行為分別 以專業能力及人文關懷做為自變項；顧客忠誠度分別以回診行為、交叉購買 行為、推薦行為、無價格差異忠誠及不滿意反應作為依變項；中介變項為顧 客價值認知。本研究藉由文獻探討了解相關理論及實證研究，並驗證顧客忠 誠度模式各變項間之相關性。所以本研究欲探討的概念性架構如圖一所示。. 自變項. 中介變項. 依變項 忠誠度. 可信任行為 價值認知. 1.回診行為. 1.專業能力 2.交叉購買行為 2.人文關懷 3.推薦行為 4.無價格差異忠誠 5.不滿意反應 圖 一、 概念性架構. 30.

第三節 研究變項之操作性定義 根據本研究概念性架構圖，將研究變項之操作性定義整理如表二。 表 二. 研究變項之操作性定義 變項名稱. 操作性定義. 研究變項 類別. 自變項：. 顧客就醫過程中，感受到健康照護服務者的可信. 等距. 任行為，包括專業能力及人文關懷。 可信任行為 依變項：. 顧客對健康照護服務者，表現出態度面及行為面. 等距. 的偏好，包括回診行為、交叉購買行為、推薦行 忠誠度 中介變項：. 為、無價格差異忠誠及不滿意反應。 顧客在就醫過程中，付出成本和獲得報酬兩者間 的權衡(trade off)，包括獲取價值、交易價值及. 價值認知. 轉換成本。. (資料來源：本研究整理). 31. 等距.

第四節 研究工具與測量方式. 本研究在資料的蒐集與分析採問卷調查法，並以結構性問卷進行資料 收集，問卷設計主要分為四部份，包括健康照護服務者的可信任行為量表是 引用 Thom(2001)所發展測量醫生行為量表及 Hall et al.(2002)醫師信任量表； 顧客價值認知量表是參閱 Chahal 與 Kumari(2011)價值認知研究量表及 Jones et al.(2002)轉換成本量表；顧客忠誠度量表則是參閱 Chahal 與 Kumari(2011) 忠誠度量表；第四部分為受試者的基本資料表。本問卷依研究目的加以修改 編譯並經過人體研究倫理委員會審查通過後給予門診顧客測試。問卷內容主 要分成四部分。第一部份為評量健康照護服務者的可信任行為，這部分主要 是測量健康照護服務者專業能力及人文關懷的可信任行為。第二部分為評量 顧客價值認知，主要是評量門診顧客在接受健康照護服務者所提供的服務後 ，是否覺得有價值。第三部份為評量顧客忠誠度，這部分主要是評量門診顧 客的回診行為、交叉購買行為、推薦行為、無價格差異忠誠及不滿意反應， 是否對健康照護服務者產生忠誠度。第四部份為評量顧客基本資料。以下將 分別敘述每一部份量表來源與測量方式：. 第一部份 健康照護服務者之可信任行為(自變項). 此部分主要是測量健康照護服務者的可信任行為，分別以專業能力及人 文關懷構面進行測量。 32.

量表來源與測量方式：可信任行為量表是參閱Thom(2001)針對醫生可信 任行為所設計，共18個測量題及Hall et al.( 2002)顧客對醫師信任量表，共4 個測量題，再加以修改符合本研究背景及目的共22個題項。問卷題項採用李 特克氏量表(Likert scale)五點尺度計分，「5」分代表非常同意，「1」分代表 非常不同意，分數越高代表各構面對健康照護服務者可信任行為越高。. 第二部分 顧客價值認知(中介變項). 這部分是評量顧客價值認知，針對門診顧客此次的就醫經驗，評量是否 覺得有價值。. 量 表 來 源 與 測 量 方 式 ： 顧 客 價 值 認 知 量 表 則 是 參 閱 Chahal 與 Kumari(2011)顧客價值認知研究量表(consumer perceived value scale)，共 10 個測量題及 Jones et al.(2002)轉移成本量表，共 3 個測量題，依據本研究目的 及背景修正為 13 個題項。衡量變項均採為正向題，採用李特克氏量表(Likert scale)五點尺度計分，「5」分代表非常同意，「1」分代表非常不同意。. 第三部分 顧客忠誠度. 這部分是評量門診顧客依此次及過去的就醫經驗，對健康照護服務者之 忠誠度。. 量表來源與測量方式：顧客忠誠度量表是參考Chahal與Kumari(2011)忠 33.

誠度研究量表(consumer loyalty scales)，再依本研究目的及背景修正成適合健 康照護服務產業特質的題項，總共12個題。採用李特克氏量表(Likert scale) 五點尺度計分，「5」分代表非常同意，「1」分代表非常不同意。. 第四部分 基本資料. 為新莊區某骨科診所門診顧客之基本資料，包括性別、就診科別、出生 日期、教育程度、宗教信仰、家庭平均月收入、居住地點、交通時間及門診 平均就醫次數等。. 第五節 研究對象與問卷施測方式. 研究對象. 研究目標母群體應為新北市所有醫療院所門診顧客，但因時間與成本 限制考量，無法取得目標母群體，所以本研究以新莊區某骨科診所門診顧客 為研究對象，經人體研究倫理委員會審查通過後進行問卷調查。研究對象設 定為 1.年滿 20 歲以上之成年人；2.曾經在此診所就醫過之顧客；3.意識清楚 且能以國、台語溝通無障礙者，並願意參與研究，預計招募 250 人。. 資料收集方法. 研究者接洽診所的院長並獲得准許，並說明研究目的、施測方式、時程 34.

及回收方式。正式施測地點是在診所的會議室，獨立且安靜的空間，可讓門 診顧客仔細思考及審慎填答。研究者親自向門診顧客說明研究目的、問卷內 容及告知採不記名方式，同時和門診顧客說明該問卷資料與結果只會作為學 術研究用途，不會透露個人資料。凡填答問卷者，會致贈一份小禮物以表達 謝意，增加回收率。取得門診顧客同意後，研究者親自在現場進行問卷發放 並回收問卷，說明受測過程可中途停止作答，不會受到任何脅迫。本研究第 一階段於新莊區某骨科診所門診顧客進行問卷調查，於103年4月1日至103年 4月12日的營業日，扣除4/5及4/6為非營業日，總共10天，依早診、午診及夜 診三個時段設定發放份數，分配如表三。第二階段以系統隨機取樣，先決定 要抽樣的間隔，每5位門診顧客取1位，隨機決定3號，然後從第3位門診病人 開始，每隔5位就抽訪一位病人進行問卷調查，直到當天門診結束為止。. 表 三. 發放問卷數分配表 -依看診時段 早診. 午診. 晚診. 總計. 月平均病人數. 1443. 1272. 1654. 4369. 日平均病人數. 58. 51. 66. 175. 比率. 33%. 29%. 38%. 100. 份數/10天. 83. 72. 95. 250. 份數/天. 8份. 7份. 10份. 25份. (資料來源：本研究整理) 35.

第六節 量表信效度檢定. 研究工具之效度. 本研究問卷參考國內外相關理論及文獻、定義等，編製成本研究問卷初 稿。本研究工具編製係參考四份問卷修改合成一個量表，分別為醫生可信任 行為量表(Thom, 2001)、醫師信任量表(Hall et al., 2002)、轉移成本量表(Jones et al., 2002)及價值認知及忠誠度量表(Chahal & Kumari, 2011)。經指導教授建 議修改各構面所需要的題項，並將部份語意予以稍作修改，使受測者能清楚 了解題意，以增加問卷的有效性及研究結果之精確性，施測後重新檢視其構 面以求得量表的建構效度。. 建構效度. 建構效度(construct validity)係指測驗分數能夠測量出理論的特質或概念 的程度，亦即實際之測驗分數能解釋某一心理特質有多少。統計學上最常考 驗建構效度即是因素分析。因素分析的目的即在找出量表的潛在結構，減少 題項的數目，使之變為一組較少而彼此相關較大的變項(吳明隆，2011)。 本研究之問卷編製係參考四份問卷合成一個量表，本研究量表共57題項 組成，原始資料以SPSS 23.0 for Windows統計軟體進行探索性因素分析，採 用主成份分析(principal component analysis，簡稱PCA)進行因素分析以解釋資. 36.

料的總變異量，轉軸方式則是採用最大變異法(varimax)將因素矩陣的結構簡 單化。以特徵值代表某一因子可解釋的總變異量，特徵值越大，代表該因子 的解釋力越強，一般而言，特徵值需大於1(吳明隆，2007)。 對於判別量表變項是否進行因素分析，主要與觀察變項之間的相關情形 有關，一般常用兩種方法來判斷相關矩陣的適切性：第一種方法是Bartlett的 球型檢定(bartlett’s test of sphericity)，一般來說因素分析是使用相關係數作為 因素抽取的基礎，而Bartlett的球型檢定是檢驗是否具有顯著的相關係數，而 顯著的球型考驗表示相關係數足以作為抽取因素之用；第二種方法是取樣適 切性量數(Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy)，簡稱為KMO， KMO值介於0至1之間，其值越接近1時，表示變項的相關越高，越適合進行 因素分析，當KMO值越大時，表示變項間的共同因素愈多。量表的KMO值最 好在0.8以上，KMO值在0.7以上勉強可以接受，如果量表的KMO值在0.6以下， 則量表不宜進行因素分析(吳明隆、涂金堂，2005；邱皓政，2006)。 可信任行為量表之因素分析： 可信任行為量表共 22 題項，分別由專業能力、人文關懷及信任感所組 成，萃取特徵值大於 1 的因素層面，並刪除因素負荷量小於 0.4 之題項，以 主成份分析進行最大變異法轉軸。在第一次因素分析結果，其 KMO 值達 0.883， Bartlett 球型檢定=4927.974(p<0.001)達顯著，代表適合進行因素分析，轉軸 後因素矩陣發現題項 13 因素負荷量太接近(因素二：0.528；因素三：0.541) 37.

及題項 18、19、20、21、22，不符合理論推論結果，決定刪除之，並進行第 二次因素分析結果，其 KMO 值達 0.874，Bartlett 球型檢定=3786.502(p<0.001) 亦達顯著，代表適合進行因素分析，轉軸後因素矩陣以題項 6、10、16、12、 15、14、11、9 在因素一最高，命名為專業能力的可信任行為；題項 8、7、 2、1、17、5、4、3 在因素二最高，命名人文關懷的可信任行為，因素分析 結果呈現於表四。. 38.

表 四. 可信任行為量表之因素分析結果摘要表 因素構面與題項 因素一(專業能力構面) 6 我的醫師有盡力去了解我這次 來看診的原因 10 我的醫師有很誠實及坦白的和 我解說病情 16 我的醫師有和我解釋所有我想 知道的事情(如：病因、症狀及 後續處置等) 12 我的醫師會依照我的病情調整 我的治療方式及用藥 15 我的醫師有鼓勵我提出問題並 清楚的回答問題 14 如有需要，我相信我的醫師會 將我轉診至其他專科醫師 11 我的醫師有和我討論各種可能 的治療方法並詢問我的意見 9 我的醫師為我做診察時，動作 很輕巧 因素二(人文關懷構面) 8 我的醫師有尊重我的意見和感 覺 7 我的醫師蠻平易近人的，不會 看起來高高在上的樣子 2 當我陳述病情時，我的醫師會 仔細傾聽 1 我的醫師有親切溫馨的問候我 17 我的醫師有再次確認我是否瞭 解他所說的病情及服藥方法 5 我的醫師會給我打氣並關心我 病情的進展 4 我的醫師有花時間與我討論我 所關心的事 3 我的醫師在我說話的時候有看 著我 Kaiser-Meyer-Olkin值 Bartlett 球型檢定值X2值 d.f.. 特徵值 6.762. 因素負荷量. 解釋變異量(%) 42.264. 0.950 0.926 0.919. 0.915 0.907 0.904 0.709 0.594 3.559. 64.511 0.859 0.810 0.796 0.744 0.662 0.652 0.583 0.572. 0.874 3786.502*** 120 39.

註. *p<.05, **p<.01, ***p<.001 價值認知量表之因素分析： 價值認知量表構面分別由交易價值、獲得價值及轉移成本組成，共 13 題項納入因素分析，萃取特徵值大於 1 的因素層面，並刪除因素負荷量小於 0.4 之題項。在第一次因素分析中，以主成份分析進行最大變異法轉軸，分 析結果跑題嚴重，與指導教授討論並檢視題意，決定刪除題項 23、30、28、 24、25、27、29、26，並進行第二次因素分析，分析結果只能萃取單一成份， 無法將解轉軸。所以將保留題項 31、32、33、34、35 並求價值認知構面平 均數。 顧客忠誠度量表之因素分析： 顧客忠誠度量表共 12 題，分別由交叉購買行為、回診行為、無價格差異 忠誠、不滿意反應及推薦行為所組成。萃取特徵值大於 1 的因素層面，並刪 除因素負荷量小於 0.4 之題項，以主成份分析進行最大變異法轉軸。在第一 次因素分析結果，其 KMO 值達 0.888，Bartlett 球型檢定=1592.961(p<0.001) 亦達顯著，代表適合進行因素分析，2 個特徵值大於 1 以上，累積解釋變異 量為 57.274%，轉軸後因素矩陣發現題項 38 及 40 因素負荷量太接近，分別 為題項 38 (因素一：0.428；因素二：0.646)、題項 40(因素一：0.539；因素 二：0.514)，題項 36、44 及 45，不符合理論推論結果，與指導教授討論結果 決定刪除之，再進行第二次因素分析結果，呈現 KMO 值 0.795，Bartlett 球 40.

型檢定=1012.476(p<0.001)亦達顯著，代表適合進行因素分析，轉軸後因素矩 陣以題項 47、46、41、39 及 37 在因素一最高，命名因素一為忠誠行為；題 項 42 及 43 在因素二最高，命名為無價格差異忠誠，因素分析結果呈現於表 五。 表 五. 顧客忠誠度量表之因素分析結果摘要表 因素構面與題項 特徵值 因素負荷量 3.888 因素一(忠誠行為構面) 47 與親朋好友談論來此的看診 0.799 經驗時，我會推薦與稱讚這 家診所的服務品質 46 當親朋好友有骨科的就醫需 0.787 求時，我會推薦掛此診所的 醫師 41 如果我有外傷的問題，我也 0.751 會來此診所看診 39 現在，如果我有骨科方面的 0.750 問題，我會來此診所給我的 醫師看診 37 以後，如果我有骨科方面的 0.598 問題時，假設我的醫師沒看 診，我也會掛其他醫師的診 1.032 因素二(無價格差異忠誠構面) 42 如果診所為了維持目前良好 0.939 的服務品質，而稍微調高醫 療費用，我仍會繼續來此診 所 43 當某家診所就醫收費較便宜 0.936 時，我仍願意在此診所就醫 0.795 Kaiser-Meyer-Olkin值 2 1012.476*** Bartlett 球型檢定值X 值 d.f. 21 註. *p<.05, **p<.01, ***p<.001. 41. 解釋變異量(%) 55.546. 70.290.

研究工具之信度. 信度(reliability)即是測量的可靠性(trustworthiness)，指測量結果的一致性 (consistency) 或 穩 定 性 (stability) 。 信 度 分 析 採 用 內 在 信 度 一 致 性 (internal-consistency reliabilitycoefficient) ， 最 常 用 的 是 Cronbach α 係 數 ， Cronbach α係數愈高者代表量表題項間的一致性程度愈高，即問卷信度高(邱 皓政，2010)。在信度係數的接受度上面，因素層面的Cronbach α係數最好在 0.70以上，如果是在0.60以上勉強也可以接受(吳明隆、涂金堂，2005)。本研 究「顧客忠誠度量表」的Cronbach α 值為0.865； 「可信任行為量表」的Cronbach α 值為0.899；「價值認知量表」的Cronbach α 值為0.905，皆屬於高信度值， 顯示本研究量表有良好的內在一致性，信度分析結果呈現於表六。 表 六. 後測信度 研究變項. 構面. 題號. 可信任行為量表. 題數. Cronbach α. 16. 0.899. 專業能力. 6、9-12、14-16. 8. 0.951. 人文關懷. 1-5、7-8、17. 8. 0.866. 31-35. 5. 0.905. 7. 0.865. 價值認知量表 顧客忠誠度量表 忠誠行為. 37、39、41、46-47. 5. 0.830. 無價格差異. 42、43. 2. 0.956. 42.

第七節 修正後研究架構及假說 修正後之研究架構 根據因素分析的結果針對研究架構與假說進行修正，並予以控制人口學 變項，再根據修正後的研究架構與假說進行迴歸分析。本研究之研究架構修 正如下圖二所示。 可信任行為 1.專業能力 2.人文關懷. 忠誠度 價值認知 1.忠誠行為 2.無價格差異. 人口學變項 就診科別 目前的居住地點 初複診 年齡 教育程度 宗教信仰 家庭平均月收入 交通時間 就診次數. 圖 二、 修正後研究架構. 43.

修正後之研究假說. 本研究問卷經因素分析後，修正構面題項並重新命名，修正後研究假說 如下。. 假說一：. 假說1a：. 控制門診顧客的人口學變項後，門診顧客價值認知評價對健康照護服務 者專業能力的可信任行為與忠誠行為的忠誠度具中介效果。. 假說1b：. 控制門診顧客的人口學變項後，門診顧客價值認知評價對健康照護服務 者人文關懷的可信任行為與忠誠行為的忠誠度具中介效果。. 假說二：. 假說2a：. 控制門診顧客的人口學變項後，門診顧客價值認知評價對健康照護服務 者專業能力的可信任行為與無價格差異的忠誠度具中介效果。. 44.

假說2b：. 控制門診顧客的人口學變項後，門診顧客價值認知評價對健康照護服務 者人文關懷的可信任行為與無價格差異的忠誠度具中介效果。. 第八節 資料處理與分析方法. 研究問卷回收後，研究者逐一檢試問卷，親自輸入問卷資料以確保資料 輸入正確性。本研究採用SPSS 23.0 for Windows版統計套裝軟體進行問卷資 料的建檔與分析。依據研究假說，本研究採用之統計方法如下：. 描述性統計. 參與本研究問卷填答者之基本資料進行描述性分析，描繪受測者各題項 的次數分配表以人次數、百分比來表示。樣本資料集中與離散情形，以平均 值與標準差呈現各構面得分狀況。 推論性統計 獨立樣本t檢定。考驗兩個來自不同母群體的平均數是否顯著不同，由於 來自兩個不同的母群體，若是資料結構在兩個群體的變異數或標準差相等， 則表示二個母群體的變異數同質(吳明隆、張毓仁，2015)。 單因子變異數分析。自變項為間斷變數，依變數為連續變數，受試樣本 的群體不同，主要在考驗三個或三個以上獨立群體在依變項平均數的差異值 45.

是否達到統計上的顯著水準。如果整體考驗(overall test)結果之F值達到顯著 (p<.05)，表示至少有一組或全部組別平均數的差異值達到顯著水準，若達到 顯著再以Scheffe’s法進行事後比較(吳明隆，2011)。 相關分析。相關分析是分析變數間關係的方向與程度大小的統計方法。 運用皮爾森積差相關(pearson’s correlation)分析，了解可信任行為、顧客價值 認知及忠誠度變項間關係是否達到顯著相關。相關係數的絕對值越高，表示 變項間關係越密切，如果積差相關係數值為正，表示為正相關，其所顯示的 統計意涵為一個變項的測量值的得分越高，另一個變項的測量值的得分也越 高，負相關則反之(吳明隆，2011)。 迴歸分析。迴歸分析須符合以下基本假定：1.常態性(normality)：對於自 變項的各個水準在依變項上呈現常態分配，即殘差為常態分配；2.自變項的 各個觀察值必須是獨立的；3.直線化(linearity)：自變項與依變項間的關係呈 線性關係(linear relationship)，即資料型態是呈現任何形式的直線關係，而不 應為曲線關係或其他非直線型態(nonlinearity)；4.殘差獨立性假定，即不同自 變項所產生的殘差間的相關為零，而誤差項也需與自變項相互獨立 ，以 DW(Durbin-Watson)統計值作判別，當DW值接近2時，表示殘差項間愈無相 關；當DW值接近0時，殘差項間正相關愈強，當DW值接近於4時，殘差項間 負相關愈強，即愈有共線性的問題。一般DW值在1.5至2.5之間時，表示無自 我相關；5.變異數同質性(homoscedasticity)，對於各自變項的各個水準在依變 46.