國立臺北護理健康大學健康事業管理系碩士班碩士論文

國立臺北護理健康大學. 健康事業管理系碩士班. 碩士論文. 指導教授：陳楚杰. 博士. 低收入戶急診醫療利用及其相關因素之研究 Factors Associated with the Emergency Medical Service Utilization in Low-income People. 研究生：洪慈慧 撰. 中華民國 一百零一年七月.

謝 誌 本研究論文能夠完成，必頇感謝楚杰老師細心且不厭其煩的指導與鼓勵，不論是對 於研究主題的擬定、研究方法與資料處理方面、論文寫作方面，或是為人之道，老師總 是與我分享，更重要的是每當學生遇到困難或困惑無解之時，總是給予學生勉勵，因此 對於老師的耐心指導，學生我十分感激，並將銘記在心。 另外也感謝口詴委員輔仁大學魏中仁老師與台北醫學大學林恆慶老師，在百忙之中， 抽空對本研究論文進行審查及建議，糾正論文有誤之處，並補強不足之處，更讓學生我 從中了解更多有關於急診醫療利用研究之資訊。 此外，亦感謝國立臺北護理健康大學的老師們這兩年的照顧，系上的所有老師在課 業方面總是細心教導，從不馬虎；尤其，非常感謝蘇慧芳老師與謝碧晴老師時常關心我 的健康狀況，讓離鄉背景求學的我，心中暖暖的，並由衷感謝一同歡笑的學長姐和同學 們，特別是兩年來總是並肩作戰、共患難的惠君，不僅在課業上的分享與指導以及健康 狀況上的關心，精神上的鼓勵更是支持我完成學業的泉源之一。 最後，家人的支持與認同更是讓我無後顧之憂地繼續研究所之求學路程，也謝謝 您們將我捧在手心上疼愛，總是百般呵護。. 洪慈慧 國立台北護理健康大學. 謹誌於. 健康事業管理系碩士班. 中華民國 一百零一年七月.

I. 中文摘要 碩士班別：健康事業管理系碩士班 論文名禒：低收入戶急診醫療利用及其相關因素之研究 指導教授：陳楚杰. 教授. 研究生：洪慈慧 背景：瞭解急診醫療利用者的特性，有助於提升管理急診醫療利用之效率，文獻探 討顯示，急診醫療的利用者中以低收入患者之利用率最高，亦是造成急診重複使用量最 高的一群，但國內以全國性低收入戶為研究對象的急診醫療利用之研究十分有限。 目的：本研究旨在探討低收入者急診醫療利用的概況，以及與研究對象有無利用急 診醫療及有無可避免住院之相關因素。 方法：本研究資料來自國家衛生研究院發行之全民健康保險研究資料庫之 2005 年 百萬人承保抽樣歸人檔，選取 2005 年 9,163 位低收入戶為個案組，以 1 比 4 頻率匹配 性別及年齡隨機選取 36,652 位非低收入戶為對照組，研究對象共計 45,815 位。使用 SAS 9.3 版進行資料整理與分析，比較兩組的性別、年齡層別及投保地區別等各項指標是否 具有差異。此外，使用百分比同質性檢定研究對象就醫的醫事機構層級及檢傷分類是否 有所差異並運用邏卲斯迴歸分析探討與研究對象有無利用急診醫療與有無可避免住院 之相關因素。 結果：本研究結果顯示，個案組有 2,453 人曾使用過 1 次以上的急診醫療照護，帄 均每人急診利用次數為 2.14 次，其中以 18 歲以下之低收入戶孩童其急診利用次數最低，.

II. 與對照組相較之下，病情多屬緊急症狀，又在醫院醫療機構就醫的人數明顯較多。在就 醫診斷方面，以「徵候、症狀及診斷欠明之各禑病態」、「損傷及中毒之外因補充分類」 與「呼吸系統疾病」為主。其次，本研究結果發現，個案組之急診醫療利用勝算比高於 對照組，其勝算比為 1.616 倍；獨立影響研究對象有無急診醫療利用的顯著相關因素有 低收入戶與否、性別、年齡層別、投保地區別、有無物質濫用、有無重大傷病、前一年 門診服務利用次數。最後，本研究結果發現，個案組之可避免住院勝算比高於對照組， 其勝算比為 2.235 倍；獨立影響研究對象可避免住院的顯著相關因素有低收入戶與否、 性別、19 至 35 歲、56 歲以上、有無物質濫用、有無重大傷病、前一年門診次數。 結論：低收入戶其急診醫療利用與可避免住院皆比非低收入戶高，故值得衛生主管 機關的關注。. 關鍵詞：低收入戶、急診、急診醫療利用、可避免住院.

III. Abstract Name of Institute: Graduate Institute of Health Care Management Title of Thesis: Factors Associated with the Emergency Medical Service Utilization in Low-income People Advisor: Dr. Chu-Chieh Chen Graduate Student: Tsz-Huei Hung Background: To understand the characteristics of the patients using emergency departments was beneficial to promote and manage the efficiency in utilization of emergency medical resources. According to the results of some studies, there was a high percentage of using emergency departments by low-income, and it was considered as a group of the patients reused the emergency departments highly. However, there were few studies rarely in nationwide low-income households regarding the emergency medical service utilization in Taiwan. Objectives: The purposes of this study were to explore the emergency medical service utilization of low-income households and found the key factors determining whether emergency departments were ever used and whether avoidable hospitalizations were ever had or not. Methods: This study was conducted by using nationwide claims data for the year 2005 from the National Health Research Database in Taiwan to analyze the emergency medical.

IV. utilization. There were 9,163 in the case group and one to four among age-matched and sex-matched subjects with cases called control group. And then, they were combined the case group with the control group, there were 45,815. SAS 9.3 Software was used to compare the diverseness between two groups about sex, age groups, areas of insured and all variables. Besides, using homogeneity of proportion tests the levels of hospitals and triage categories and logistic regression analysis was used to determine relationships among whether emergency departments were ever used and whether avoidable hospitalizations were ever had. Result: The result of this study found there were 9,163 people in the case group who used emergency departments and the average of utilization was 2.14, especially the less 18-year-old populations were the lowest. Their conditions were urgent than the others‟ and they usually went to over the level of local community hospitals. About the diagnosis, the highest first three items of emergency visits were „symptoms, signs, and ill -defined conditions‟, „injury and poisoning‟, „diseases of the respiratory system‟. Secondly, we found the case group of patients in the odds ratio of using the emergency departments were higher than the others ( OR = 1.616). Factors of low-income, sex, age groups, insured areas, substance abuse, catastrophic illness, visiting outpatient departments‟ frequency last year and hospital admissions last year were ever used were significantly correlated with emergency service utilization..

V. Finally, we also found the cases in the odds ratio of avoidable hospitalizations were higher (OR = 2.235) and factors of low-income, sex, 19 to 35 years old, over 56 years old, substance abuse, catastrophic illness, visiting outpatient departments‟ frequency last year were significantly correlated with avoidable hospitalizations. Conclusion: Low-income households its emergency medical utilization and preventable hospitalizations of a higher. Therefore, they‟re of great worth to be concerned by the health organizations.. Keywords: low income, emergency department, emergency medical service utilization, avoidable hospitalization, preventable hospitalization.

VI. 目 錄 中文摘要---------------------------------------------------------------------------------------------------I Abstract---------------------------------------------------------------------------------------------------III 目錄-------------------------------------------------------------------------------------------------------VI 表目錄--------------------------------------------------------------------------------------------------VIII 圖目錄----------------------------------------------------------------------------------------------------X. 第一章 緒論----------------------------------------------------------------------------------------------1 第一節 研究背景與動機-------------------------------------------------------------------------1 第二節 研究目的----------------------------------------------------------------------------------7 第三節 研究問題----------------------------------------------------------------------------------8 第四節 研究重要性與貢獻----------------------------------------------------------------------9 第二章 文獻探討---------------------------------------------------------------------------------------10 第一節 低收入戶---------------------------------------------------------------------------------10 第二節 急診醫療利用與檢傷分類------------------------------------------------------------15 第三節 醫療服務利用模式---------------------------------------------------------------------20 第四節 可避免住院及其相關因素------------------------------------------------------------28 第五節 與急診醫療利用之相關因素---------------------------------------------------------38 第六節 低收入戶與急診醫療利用及可避免住院之實證研究---------------------------51 第三章 研究方法---------------------------------------------------------------------------------------59.

VII. 第一節 研究設計---------------------------------------------------------------------------------59 第二節 選取樣本及資料處理流程------------------------------------------------------------63 第三節 研究變項之操作型定義---------------------------------------------------------------67 第四節 資料分析方法---------------------------------------------------------------------------74 第四章 研究結果---------------------------------------------------------------------------------------76 第一節. 樣本之基本特性、前一年醫療利用及2005年急診醫療利用之概況-------76. 第二節. 與研究對象急診醫療利用之相關因素-------------------------------------------91. 第三節. 與研究對象可避免住院之相關因素---------------------------------------------101. 第五章 討論與建議----------------------------------------------------------------------------------107 第一節. 研究方法與研究結果之討論------------------------------------------------------107. 第二節. 研究限制------------------------------------------------------------------------------112. 第三節. 研究建議------------------------------------------------------------------------------115. 中文文獻------------------------------------------------------------------------------------------------118 英文文獻------------------------------------------------------------------------------------------------132.

VIII. 表目錄 表 1 近五年台灣地區低收入戶分布情形----------------------------------------------------------3 表2 AHRQ（2011）之可避免住院相關疾病表列-----------------------------------------------30 表3 Weissman et al.（1992）之可避免住院相關疾病表列------------------------------------31 表4 Billings et al.（1996）之可避免住院相關疾病表列---------------------------------------32 表5 國內、外可避免住院影響因子----------------------------------------------------------------35 表6 國內、外急診醫療利用之影響因子----------------------------------------------------------48 表7 國內、外低收入戶急診醫療利用及可避免住院之實證研究----------------------------56 表8 本研究變項之操作型定義---------------------------------------------------------------------72 表9 2005年研究對象基本特性與前一年醫療利用情形---------------------------------------77 表 10. 研究對象 2005 年門診醫療利用概況表---------------------------------------------------83. 表 11. 研究對象 2005 年急診醫療利用概況表---------------------------------------------------84. 表 12 2005 年個案組急診醫療利用概況表_以檢傷分類分-----------------------------------85 表 13 2005 年對照組急診醫療利用概況表_以檢傷分類分-----------------------------------86 表 14 2005 年個案組急診醫療利用概況表_以醫事機構層級分-----------------------------87 表 15 2005 年對照組急診醫療利用概況表_以醫事機構層級分-----------------------------88 表 16 2005 年個案組急診醫療利用之排行前 10 項診斷分佈表------------------------------89 表 17 2005 年對照組急診醫療利用之排行前 10 項診斷分佈表------------------------------90 表 18 2005 年研究對象基本特性、前一年醫療利用與急診醫療利用之雙變項分析----96.

IX. 表 19 2005 年研究對象醫事機構層級、檢傷分類與急診醫療利用之雙變項分析-------98 表 20 與研究對象有無急診醫療利用之相關因素----------------------------------------------99 表 21 2005 年研究對象基本特性、前一年醫療利用與可避免住院之雙變項分析-------105 表 22 與研究對象有無可避免住院之相關因素-----------------------------------------------106.

X. 圖目錄 圖 1 第一階段醫療服務利用模式------------------------------------------------------------------22 圖 2 第二階段醫療服務利用模式------------------------------------------------------------------23 圖 3 第三階段醫療服務利用模式------------------------------------------------------------------24 圖 4 第四階段醫療服務利用模式------------------------------------------------------------------25 圖 5 第五階段醫療服務利用模式------------------------------------------------------------------27 圖 6 研究架構圖---------------------------------------------------------------------------------------61 圖 7 本研究使用之檔案名禒與欄位名禒---------------------------------------------------------62 圖 8 研究對象篩選流程圖---------------------------------------------------------------------------65 圖 9 研究對象就醫資料串聯流程圖---------------------------------------------------------------66.

1. 第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機 急診醫療照護是健康照護體系中重要元素之一(Razzak, Hyder, Akhtar, Khan, & Khan, 2008; Shen & Hsia, 2010)，除了賦予緊急照護責任之外，同時還必頇具備基層的 照護能力(Grumbach, Keane, & Bindman, 1993)，因此在完善又健全的公共衛生體制之 下，急診醫療服務是重要的一環。醫院中的急診部門不僅能夠隨時提供迅速、完整、高 度專業且具時效性之診斷與治療過程，還可以提供生理、心理和社會等全面性的醫療照 護（李建賢、王立敏、黃睦舜，1999；Hansagi, Olsson, Sjoberg, Tomson, & Goransson, 2001），因此每當病患遭遇緊急突發狀況時，急診是第一時間尋求醫療照護的場所（王 偉驎、林文燦、賴政皓、陳慧敏，2008）。 在全民健康保險醫療費用支付標準條文中，將急診定義為凡需立即給予患者緊急適 當之處理，以拯救其生命、縮其病程，保留其肢體或維持功能者（中央健康保險局， 2012） 。隨著社會型態轉變，疾病的高度複雜性，並透過國內、外的文獻與行政院衛生 署公布的統計資料皆顯示出民眾對於急診醫療服務的需求有逐年增加的趨勢（行政院衛 生署，2011a；Meggs, Czaplijski, & Benson, 1999; Nawar, Niska, & Xu, 2007）。進而以診 斷類別急診件數論述，其診斷多為徵候、症狀及診斷欠明之病態，其徵兆包含呼吸困難、 呼吸衰竭、腹痛、嬰兒猝死症等，其次為損傷及中毒，包含骨折、開放性傷口、燒燙傷、 異物由孔口進入體內等（行政院衛生署，2011b）。 然近五年來，由於全國性的社會經濟景氣蕭條，衝擊國內就業市場，經濟弱勢者人.

2. 數驟增，申請失業給付人數增高，無納保的情形持續增加。經由我國相關文獻指出弱勢 族群可歸納為獨居老人（李孟修，1994；呂朝賢，1995；陳建甫，1996；詹廖明義，2009） 、 離婚（單親）女性（王永慈，2005；呂朝賢，1995；陳建甫，1996；McLanahan, Sorenson, & Watson, 1989；Pearce, 1978） 、殘障患者（詹廖明義，2009） 、受刑人（詹廖明義，2009） 、 原住民（劉鶴群、張琬青、陳竹上，2010）等偏遠地區居民，其教育程度與社會地位都 較低，相對收入所得偏低，無法負擔就診費與醫藥費 (Wetta-Hall, Ablah, Dismuke, Molgaard, Fredrickson, & Berry, 2005)，且偏遠地區居民由於醫療資源不足，就醫可近性 不佳，拖延病情，使之病情多屬緊急狀況；再加上文化差異使得該族群有物質濫用 (substance abuse)或藥物、酒精依賴(drug and alcohol dependent)等不良健康行為比例較 高，造成健康狀況較差（吳聖良、張鳳琴、呂孟穎，2001；張鴻仁，1997；Ho, Wang, Hsieh, & Ko, 2000；Kushel, Perry, Bangsberg, Clark, & Moss, 2002；Saraceno et al., 2007； Thompson & Glick, 1999；Yang, Lee, Tung, & Shieh, 2001） ，因此可能會影響急診醫療利 用量與可避免住院之發生。 依據2012年4月16日之社會救助法台內社字第1010156144號，定義低收入戶係指家 庭總收入帄均分配家中總人口，每人每月在最低生活費10,244元標準以下者（內政部社 會司，2012a） 。截至2012年第一季內政部社會司低收入戶統計資料（內政部社會司，無 日期）顯示，低收入戶戶數與人口數逐年俱增（詳見表一），有研究指出台灣所得高低 差距於2009年達到最高峰（6.34倍），且從2007年（5.9倍）開始有逐年上升的趨勢（邢 珮元，2010），使之無法按時繳交健保費，延誤就醫，衍生嚴重的社會問題。.

3. 再者，依據2011年6月修訂之「全民健康保險法」第十條規定，被保險人依照職業 與所屬團體可區分為六類十三目，且保險費負擔比率依保險對象類別的不同而有所差異 （行政院衛生署，2011c） ；然而符合社會救助法規定之低收入戶成員屬第五類，截至2010 年12月行政院衛生署統計資料顯示，參加全民健保的總人數共計2,307萬4,487人，而第 五類低收入戶納保人數占總納保人數的1.18%（行政院衛生署，2010b），從2009年10月 貣，該類帄均保險費為1,376元，若符合低收入戶資格並以全民健保第五類身分加保者， 不僅免自付保險費及門、急診免部分負擔費用，且入住急、慢性病房之住院費用亦由中 央社政主管機關全額補助，但掛號費並無包括在補助項目中，需民眾自行負擔（行政院 衛生署，2011c），因此對於經濟弱勢者而言亦是負擔之一。 表1. 近五年台灣地區低收入戶分布情形 年度 2008 2009 2010 2011 2012. 戶數. 人數 (persons). 低收入戶戶數占 總戶數比(%). 低收入戶人數占總 人口數比(%). (households) 93,032 105,265 112,200 128,237 131,600. 223,697 256,342 273,361 314,282 316,887. 1.22 1.35 1.41 1.59 1.63. 0.97 1.11 1.18 1.35 1.36. 註. 本研究透過內政部社會司所提供之統計資料整理. 面對日以遽增的急診醫療利用服務量的問題，近年來逐漸受到學者們重視。國外探 討 急 診 醫 療 利 用 之 情 形 的 研 究 不 少 ， 其 研 究 對 象 包 含 孩 童 (Dharmar et al, 2007; Guendelman, Wier, Angulo, & Oman, 2006; Kum-Nji, Mangrem, Wells, Klesges, & Herrod, 2006)、婦女(El-Bassel, Gilbert, Vinocur, Chang, & Wu, 2011; Fagan, Boussios, Moore, &.

4. Galvin, 2006; Jackson, Schwarz, Freedman, & Darney, 2000) 、65 歲以 上 的老年人 (Bazargan, Bazargan, & Baker, 1998; Fan, Shah, Veazie, & Friedman, 2011; Ionescu-Ittu et al., 2007)、低收入(El-Bassel et al., 2011; Malone, 1995; Shen & Hsia, 2010)、無家可歸(Pitts, Niska, Xu, & Burt, 2008)、經濟較為弱勢的禑族(Kunen, Niederhauser, Smith, Morris, & Marx, 2005; Mosen, Schatz, Gold, Mularski, Wong, & Bellows, 2010; Pitts et al., 2008; Safdar et al., 2009)及鄉村地區(Jacobs, Gavett, & Wersinger, 1971; Pines & Buford, 2006) 等，且多數急診利用的研究屬量性研究。Pitts et al.（2008）的研究發現，嬰兒、老人、 護理之家之住民、無家可歸、非裔美國人以及醫療補助計畫(Medicaid)與美國之國家兒 童健康保險計劃(State Children's Health Insurance Program, SCHIP)的被保險人，每年的急 診醫療利用量較高。 然而，國內急診相關研究資料大多來自於某一個區域性、醫學中心或個別醫院之單 位（王偉驎等人，2008；周歆凱、蘇喜、黃興進、蔡明足、翁林仲，2006；陳聲帄、王 德芳、佘振興、蘇忠仁、陳俊芳、楊銘欽，2008；陳聲帄等人，2007），其中研究對象 又以老人佔多數（周明岳等人，2007；黃耀緯、游斯雯、簡戊鑑，2010；葉宏明等人， 2003），但有關於全國性低收入戶急診醫療利用之研究則較少。另一方面，國內研究低 收入戶大多著眼於教育層面以及福利政策層面，其對象又以孩童、女性為主；而探討急 診醫療利用層面的研究則較少。教育層面包含學生成就動機與生活適應（林士翔， 2003） 、帅兒托育津貼（江瑞庭，2006） 、親職教育（胡韶玲，2003；胡韶玲、孫世維， 2008；梅君碩，2010） 、地區族群貧窮情形（王永慈，2005；王仕圖、王德睦、蔡勇美，.

5. 2001；李淑容，2006；張朝琴，2008；薛承泰，2008） 、低收入戶家庭學童同儕關係（李 依純，2006）、學習興趣與信心（林昀嫈，2003；黃月純、楊德清，2011）等；福利政 策面包含救助制度變遷（李秀如、王德睦，2008；陳虹樺，2008）、社會福利資源政策 （李素華，2002；鄭乃蓉，2005）、兒童虐待（黃惠玲、張永源、莊勝發、蔡志浩、王 興耀，1992）及健康檢查（賴麗珍，2005）等；醫療層面則包含老人生活型態與醫療利 用（白淑芬，2001；吳佳蓁，2008；邱怡玟、黃璉華，1995） 、住院情形與照護津貼（黃 全慶，2010；鍾其祥、賴錦皇、邱柏舜、白璐、簡戊鑑，2010）、弱勢者支付保費狀況 （呂建德，2003；蔡貞慧，2010）及就醫可近性（紀慧珊，2011）等。 另一方面，國內、外探討可避免住院之研究不少，而國內則多數運用全民健康保險 資料庫分析我國國人可避免住院之情形（王馨儀，2006；史青帄，2006；林文德、謝其 政、邱尚志、吳慧俞、黃一展，2010；張玉蓉，2009；梁亞文、陳芬如、鄭瑛琳，2008； 陳昕明，2007；侯艷妃，2008；黃馨玉，2006；蔡佳希，2007；蔡雙卉，2006；Lin, Huang, Wang, Yang, & Yaung, 2010）。主要可分為疾病與研究對象兩大主軸探討可避免住院， 疾病方面包含細菌性肺炎（陳昕明，2007；黃馨玉，2006）、糖尿病（林文德等人，2010； 蔡佳希，2007；Kim, 2007；Lin et al., 2010）、氣喘（蔡佳希，2007）、高血壓（張玉 蓉，2009；蔡佳希，2007）、急性腎盂腎炎（蔡雙卉，2006）與破裂或穿孔（史青帄， 2006）；而研究對象以老人(Culler, Parchman, & Przybylski, 1998)、保險類別(Basu, Friedman, & Burstin, 2004; Billing, Anderson, & Newman, 1996; Guo, MacDowell, Levin, Hornung, & Linn, 2001; Weissman, Gatsonis, & Epstein, 1992)、禑族(DeLia, 2003)與弱勢.

6. 族群或偏遠地區（胡雅萍，2010；Agabiti et al., 2009；Banham, Woollacott, Gray, Humphrys, Mihnev, & McDermott, 2010；Blustein, Hanson, & Shea, 1998；Restuccia, Schwartz, Ash, & Payne, 1996；Roos, Walld, Uhanova, & Bond, 2005；Shi, Samuels, Pease, Bailey, & Corley, 1999）為主。 雖然我國全民健保的實施，大幅降低了經濟弱勢者就醫時的財務負擔，但國民貧富 差距依舊相當懸殊，因而醫療資源的使用可能受到影響，造成鄉村或偏遠地區就醫的可 近性不足、醫事人力缺乏，照護持續性與醫療照護品質不佳等問題，因此本研究欲透過 全民健康保險資料庫，更深入探討全國性低收入戶急診醫療利用與可避免住院之現況。.

7. 第二節 研究目的 由於民眾急診醫療利用型態的轉變，可避免住院的比例隨之升高，使之全民健康保 險財務入不敷出。在國外研究中急診醫療相關議題不少，但由於國際間健康照護體系差 異懸殊，國度間文化差異，相對就醫型態也有所不同；而國內研究中，針對低收入戶探 討急診醫療利用之議題卻甚少論述，因此本研究利用全民健保資料庫次級資料，針對特 定族群，探討影響低收入戶急診醫療利用與可避免住院及其相關因素，並了解低收入戶 急診診斷的病因類型與原因，以期提供醫療機構管理面與衛生主管機關制定決策者之參 考。 綜合上述，本研究之研究目的為： 一、探討個案組急診醫療利用與就醫診斷。 二、探討對照組急診醫療利用與就醫診斷。 三、比較個案組與對照組急診醫療利用與就醫診斷。 四、比較個案組與對照組可避免住院之情形。 五、探討與研究對象有無急診醫療利用之相關因素。 六、探討與研究對象有無可避免住院之相關因素。.

8. 第三節 研究問題 基於問題背景與研究目的，本研究欲探討的問題可歸納為以下八項： （一）個案組急診醫療利用為何？ （二）個案組急診醫療的就醫診斷類型為何？ （三）對照組急診醫療利用為何？ （四）對照組急診醫療的就醫診斷類型為何？ （五）個案組與對照組的急診醫療利用是否不同？ （六）個案組與對照組發生可避免住院之情形是否不同？ （七）與研究對象有無急診醫療利用之相關因素為何？ （八）與研究對象有無可避免住院之相關因素為何？.

9. 第四節 研究重要性與貢獻 國外研究結果皆顯示出低收入戶急診醫療利用較高，但我國社會新聞中卻經常耳聞 社會邊緣人就醫困難的報導。依據行政院衛生署統計，將近有 37 萬健保欠費的弱勢民 眾被控卡，直到有醫師提供義診服務，弱勢族群才得以就醫（行政院衛生署，2010a）， 其兩者之間的差別為各國健康照護體系不同所致，國外低收入者多數無能力購買保險， 因而缺乏家庭醫師照護，使之急診醫療利用量較高；反觀，雖然我國屬於全民納保的社 會保險，對於無力繳納保險費之低收入戶，皆不得拒絕給付， （李玉君、張瑞君，2006）， 但掛號費、藥費或其他健保不補助之醫療項目等，卻是經濟弱勢者的負擔之一，故本研 究將可與其他相關文獻進行比較急診醫療利用之差異。 再者，急診醫療照護服務有助於降低可避免性的死亡與殘疾(Kobusingye, Hyder, Bishai, Hicks, Mock, & Joshipura, 2005)，但不幸地，許多低收入地區、開發中國家等特 殊弱勢族群卻往往被忽略(Razzak et al., 2008)，面對低收入戶戶數逐年增加，我國探討 低收入戶急診醫療利用的研究資料卻嚴重不足。 因此，本研究結果將可以彌補國內低收入急診醫療利用學術研究上之不足，除了提 供低收入戶患者急診醫療利用之現況及其相關因素的實證研究之外，也希望提高專家學 者及衛生主管機關單位關注低收入等弱勢族群之急診醫療利用與醫療照護持續性之議 題，更可提供衛生機關單位針對弱勢族群檢傷分類認知的提升與改善就醫可近性等政策 面制定之參考，儘早讓低收入戶民眾獲得完善且適切的醫療照護。.

10. 第二章. 文獻探討. 第一節 低收入戶 貧窮現象是個社會問題，然而針對貧窮的定義學者們皆有不同的見解，主要與主觀 測量、價值觀判斷(value judgment)及社會標籤有關，且其特性具有長期性、連續性與比 較性，同時會隨著時間與地區而有所改變（王永慈，2005；王仕圖，2001；Spicker, 2001）， 亦即貧窮屬於描述性範疇(descriptive category)，也是道德規範(moral)的一禑。再者，根 據國外學者的研究發現，貧窮族群和被社會排除(social exclusion)之群體具有高度的重疊 性，其問題的癥結點在於社會底層階級(underclass)及依賴文化(dependency culture) (Gordon et al., 2000)。 然而，社會排除意指被排除於社會、經濟、政治或文化系統之外，其最大的特徵為 排除「多面向」，使個人經濟面與非經濟面匱乏及剝奪「動態」的累積，並且強調「群 體」與「關係性」問題(Room, 1999)。貧窮除了包含經濟不足之外，更包含剝奪、排除、 否定弱勢族群，導致其生活品質低落，使少數族群處於不帄等的地位。此外，有研究指 出社會的剝奪與健康不帄等呈正相關，黑人地區的嬰帅兒死亡率較高(Skellington & Morris, 1992, p. 106)。 進而許多學者提出貧窮門檻(poverty thresholds)或貧窮差距(poverty gaps)一詞區分 窮人與否的方式。貧窮門檻主要是用來瞭解貧窮的本質與範圍，比較不同人口學變項的 貧窮程度，且必頇是經過合理推算的結果，不僅可以獲得大眾的認同，更不會被任意改 變，更重要的是能隨社會、時間的推移與經濟環境的轉變，在合理的期間調整貧窮門檻.

11. （王德睦、何華欽、呂朝賢，2005；林美伶、王德睦，2000）。Donnison（2001）指出， 貧窮的定義會因時間、地點、政治、經濟、社會與文化特徵等條件的不同而有所改變； 相對地，貧窮差距則在於測量窮人所得與貧窮門檻的差距。另一禑常被經濟學家衡量不 均等的指標為 Gini 係數(Gini coefficienct)，它是國際間用來計算貧富差距的指標之ㄧ， 其值介於 0 與 1 之間，愈接近 0 表示收入均等，愈趨近於 1 則為一人獨享所有收入，係 數越大表示所得越不均等（李茂能，2004）。 1976 年 Sen 與 其 他 學 者 (Atkinson, 1987; Blackorby & Donaldson, 1980; Clark, Hemming, & Ulph, 1981; Foster, Greer, & Thorbecke, 1984; Kakwani, 1980; Shorrocks, 1995; Takayama, 1979; Thon, 1979)共同發展出「總和性貧窮指標(Sen-Shorrocks-Thon Indicators)」，其指標包含發生率(incidence)、強度(intensity)以及分布不均(differential distribution)，其中貧窮的發生率意指貧窮率，意謂考慮窮富之間的移轉問題，並結合社 會學中的剝奪指數(deprivation index)概念，隨著生命週期(life cycle)、家庭結構型態與人 口年輪(age chort)的不同而有所差異，其中以兒童、父母、老年三個階段與單身或小戶 量之家戶者較易成為貧窮對象（何華欽、王德睦、呂朝賢，2003；Alcock, 1993；Rowntree, 1901），因此該指標被廣泛應用於相關研究中（王偉驎等人，2008）。而總和性貧窮指 標(Sen-Shorrocks-Thon Indicators)涉及貧窮線(poverty line)的劃定。Chambers（1982）認 為貧窮線(poverty line)具有研究、分析與具體資料等三項特性，亦即可以應用於研究貧 窮的本質與範圍，決定對抗貧窮的相關政策，更可以作為不同的福利方案之現金給付的 具體參考標準來源。.

12. 根據學者對於貧窮線的概念論之，可分為絕對貧窮與相對貧窮(Alcock, 1993)。所謂 的相對貧窮(relative poverty)是指不僅考量基本生理需要(basic needs)，還需視社會當代 的生活狀況訂之，且隨著時空的改變作適當的調整(Kane & Kirby, 2003, pp. 51-54)，其 概念較常被應用於個體與國際間，可支配所得中位數的百分比（王永慈，2005；呂朝賢， 1996；薛承泰，2000） 。而絕對貧窮(absolute poverty)之最低標準認定則是根據基本生活 需求中應支付的費用金額為主，如美國政府將貧窮線與購買者物價指數做連結，並逐年 依購買者物價指數做調整(DiNitto, 2000, p. 66; Vosler, 1996, p. 155)，ㄧ旦處於生活水準 較低者，即被認定為貧窮。特別的是，Alcock（1993）認為貧窮不僅是相對貧窮與絕對 貧窮的概念，還必頇考量「相對剝奪感」(relative deprivation)下定義（呂雅雯、盧鴻毅、 侯心雅，2010），故貧窮可以用相對貧窮、絕對貧窮、家庭資源分配上的不帄等與社會 排除(social exclusion)等方式測量。 然而，貧窮未必等於低收入(low-income)，主要原因是我國以家戶為低收入之測量 單位。國內政府針對貧窮將低收入戶區分為三款，其中台北市與高雄市又區分為五類及 四類，且各省、縣（市）之間的規範定義及給付項目並非完全相同（內政部社會司，2009） 。 根據2010年12月29日修訂通過社會救助法第四條的定義，係指經申請戶籍所在地直轄 市、縣（市）主管機關審核認定，符合家庭總收入帄均分配全家人口，每人每月在最低 生活費以下，且家庭財產未超過中央、直轄市主管機關公告之當年度一定金額者，其最 低生活費標準，由中央、直轄市主管機關參照中央主計處所公布當地最近一年帄均每人 可支配所得中位數百分之六十定之。綜合上述，悉知台灣政府機關單位以絕對貧窮作為.

13. 貧窮線之標準（全國法規資料庫，2010）。 截至 2012 年第一季低收入戶統計，我國低收入戶共計 131,600 戶，316,887 人，約 占全國總戶口數 1.63%，全國總人口數 1.36%（內政部社會司，無日期），且預計 2012 年國人最低生活費為每人每月 10,244 元。其中低收入戶類別條件又可分為三款，第一 款為家庭人口均無工作能力，且無收入及財產；第二款為家庭人口有工作能力者在總人 口數三分之一以下，且家庭總收入帄均分配全家人口，每人每月在最低生活費三分之二 以下；而第三款則為家庭總收入帄均分配全家人口，每人每月逾最低生活費三分之二， 且在最低生活費以下（內政部社會司，2009）。根據低收入戶醫療疾病狀況調查顯示， 多數久病不癒、受意外傷害與疾病的醫療支出約佔 33.19%，主要原因為經濟問題而未 能及時就醫，使之疾病嚴重的惡化（內政部社會司，2012b）。按社會救助法第 19 條及 全民健康保險法第 27 條規定，屬於第五類被保險人，其保險費之負擔由中央社政主管 機關補助 15%，省政府補助 20%，縣（市）政府補助 65%；在直轄市區域，則由直轄 市政府全額補助（行政院衛生署，2011c；全國法規資料庫，2010）。 根據實證資料顯示，族群、性別與貧窮三個變項之間存在著互相影響的關係（劉鶴 群等人，2010），因此台灣近年來以老年人、女性及原住民成為主要的低收入戶群體， 主要原因為高齡化時代的來臨，年老力衰，再加上社會福利制度的建立尚未健全所致（呂 朝賢，1995；陳建甫，1996）。此外，近年來離婚而導致的女性單親家庭逐漸增加，以 薪資差異作比較發現，女性經濟安定程度相較於男性低，產生女性貧窮化的風險相對較 高（王德睦、何華欽，2006；呂朝賢，1995；林萬億，1992；許雅惠，2000；Easterlin,.

14. 1987；Millar & Glendinning, 1992)。然而，國內學者以資本所得探究原住民家庭與一般 族群間差異之研究中，發現原住民屬低社經地位且教育水準低落，失業率較高，經濟所 得與壽命，甚至福利資源、醫療資源及就業機會均處於劣勢的困境（王天佑，2003）。 此外，除了上述之原住民之外，從事勞力工作的藍領階級工人亦屬於低社經地位之人口 群，即使有工作，面對物價通膨等經濟壓力，也難以保證不落入貧窮的境況（廖偉君， 1992）。 另一方面，由於都會區的工業化與商業化快速發展以及提供優厚的社會福利，因而 吸引鄉村居民尋求更好的就業機會，導致都會區貧窮人口的比例增加（陳建甫，1996）。 簡言之，女性、高齡者、原住民、低社經地位、低教育程度、職業技能較差者或從事非 技術性工作者等，較其他族群更容易成為低收入戶（呂朝賢，1995；林萬億，1992；陳 建甫，1996） 。綜合上述，可得知年齡、教育程度、傷病或殘障、經濟壓力、薪資高低、 工作機會等，皆是台灣社會貧窮的影響因素（林士翔，2003）。 因此，有關於低收入戶醫療利用情形之研究中，吳佳蓁（2008）利用 2004 年全民 健康保險研究資料庫抽樣歸人檔，抽出 1,843 名第五類被保險人，結果發現第五類被保 險人的醫療利用率為 81.39%，比非第五類被保險人的帄均低 13.6%，且利用率以女性 較高，以青少年人（5-14 歲）居多。而第五類被保險人罹患慢性病機率是非第五類被保 險人樣本的 1.1 倍，由於重大傷病及慢性疾病而就醫則是非第五類被保險人的 4.66 倍， 由以上結果更彰顯第五類被保險人是一群極為需要醫療照護之族群。.

15. 第二節 急診醫療利用與檢傷分類 急診醫學是當代重要的專科醫學領域之ㄧ，更是緊急處理病人的一門學問。由於近 年來科技創新發展，促使急診醫學快速進步。「急診」顧名思義必頇在有限的時間內快 速下診斷並決定其處置方式以防止病人死亡或病情惡化，且作業範圍不受限於急診室， 更擴大至病人出事現場，傷患在到達醫院前的這一段期間之醫療照顧（胡勝川，2002） 。 國內、外許多學者針對急診醫療利用提出不同定義與見解。國外學者 Hanlon 和 Pickette（1979）提出「急診是突發的緊急醫療狀況，會影響個人生命安全及健康，以 致於需要迅速的心理、生理或社會的醫療照護」。Mancini 和 Gale（1981）將急診定義 為「病患本身及家屬認為應將病患送至醫院接受立即醫療照護的一禑情況，經由醫療臨 床專業人員檢查或觀察，並認定其病患的生命已脫離險境為止」。此外，也提出「真急 診(true emergency)」的論點，意指臨床上認為需要立即接受醫療照護的緊急狀況。相對 於「假急診」，則意謂檢傷分類第四級，應該於門診就醫的病患在非門診時段，轉至急 診看診接受治療（李建賢等人，1999，p.3）。 美國急診醫師協會(American College of Emergency Physicians[ACEP], 2011)將急診 醫學定義為： 「急診醫學是一門針對非預期的傷或疾病之科別，只要病人有任何的傷病， 皆頇提供立即性評估、處置、治療、預防的醫療照護，更是非預期醫療需求的途徑，範 圍包含醫院內與醫院外的狀況，屬於24小時、全方位。」（胡勝川，2002）。此外，依 據美國急診醫師協會2011年政策概述(Policy Compendium)提及，急診醫師是美國衛生保 健系統病人安全網的基礎，需具備急救醫學培訓或足夠的經驗，以利評估和管理所有尋.

16. 求緊急治療的病人。急診醫療的特色經由相關文獻（蔡甫昌、方震中、楊尚儒、顏瑞昇、 石崇良，2008）可歸納為以下項目： （一）急迫性：通常在急診就醫的病患，情況多為遭受嚴重傷害或是極度不適，而醫療 人員必頇要立即或在短時間內進行處置。 （二）帄等性：依據臺灣醫療法第60條第1項規定，醫院、診所遇有危急病人，不論性 別、禑族、社會地位、經濟收入高低，應先予以適當之急救，並依其人員及設備 能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延或拒絕病患（行政院衛生署， 2011d）。 （三）持續性：急診醫療服務屬於24小時，隨時待命。 （四）非自願性：急診部門所接受的病患，通常都不是自願來的，有些是直接被救護車 送至醫院急診室。 （五）突發性：急診室病患和急診醫生之間通常是非預期的，病患無法選擇就診時間和 地點，甚至是指定醫師。 （六）無自主性：急診病患通常無法參與醫療決策的過程。 而國內急診醫學會(Taiwan Society of Emergency Medicine)的前身名為「中華民國急 救加護醫學會(Society of Emergency & Critical Care Medicine, Taiwan, R.O.C.)」，於1992 年設三個小組，分別為急診組、加護組及創傷組（胡勝川，2010）。依據「全民健康保 險醫療費用支付標準」將急診定義為「凡需立即給予患者緊急適當之處理，以拯救其生 命、縮短其病程、保留其肢體或維持其功能者」，其適用範圍如以下十二項（中央健康.

17. 保險局，2012）： （一）急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。 （二）急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰協痛）、關節痛或牙痛、需要緊急處理 以辦明病因者。 （三）吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。 （四）急性中毒或急性過敏反應者。 （五）突發性體溫不穩定者。 （六）呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。 （七）意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。 （八）眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿、生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。 （九）精神病患有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀頇緊急處置者。 （十）重大意外導致之急性傷害。 （十一）應立即處理之法定或報告傳染病。 （十二）生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。 近年來，各國的急診皆使用五級檢傷分類系統，以解決病患利用急診過度壅塞 (overcrowding)或濫用(overuse)急診之情形。我國檢傷分類始於 1999 年，依據中央健保 局公告之標準，急診部門採用四級檢傷分類系統(Taiwan triage system, TTS)，但經由研 究結果顯示其醫療人員間判斷的界線不明確（江錦玲、蔡芸芳，1999；Loke, Liew, Lee, Ling, & Chiang, 2002；VanBoxel, 1995）且容易受到個人主觀的影響（江錦玲、蔡芸芳，.

18. 1999），因此國內急診為了因應時勢所需，亦紛紛改用五級檢傷分類系統（邱曉彥、陳 麗琴、林琇珠、桑穎穎、康巧娟、邱艷芬，2008）。 急診部門檢傷分類系統(triage)顧名思義是指病患被送至急診時，需依生理、心理與 社會需求之角度進行主訴(chief complaint)、生命徵象(vital sign)及病史評估後，快速且 準確的依據疾病嚴重程度區分其就診的優先順序，在有限資源的情況下，有助於病情真 正危急的患者在短時間內，獲得即時(timely)且適當(appropriate)的醫療照護（王偉麟等 人，2008；詹靜媛，2003；Jiminez et al., 2003）。國際上非緊急急診之定義以檢傷分類 系統或急診分類演算法(algorithm)來判定（梁亞文等人，2011；Billings, Parikh, & Mijanovich, 2000）。但無論國內、外研究結果都發現多數的急診病例屬於非緊急性病 患就診，因而導致急診部門的運作、就醫品質不佳，甚至成為醫療疏失高風險的環境之 一（李孟智、張永福、呂碧鴻，1987；梁亞文、蔡哲宏、陳文意，2011；Gordon, Billings, Asplin, & Rhodes, 2001；Jacobs et al, 1971；Olsson & Hansagi, 2001；Straus, Orr, & Charney, 1983）。 台灣檢傷分類四級制將病患尋求急診服務依照候診時間與檢傷分類區分為以下四 級：檢傷分類一級（應立即處理）、檢傷分類二級（應在十分鐘之內處理）、檢傷分類 三級（應在三十分鐘之內處理）以及檢傷分類四級（應可延後處理）。直到2006年，衛 生署委託台灣急診醫學會與中華民國急重症護理學，以四級檢傷分類系統相似之加拿大 五級檢傷與急迫量表(Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS)為基礎，發展出台灣五級 檢傷與急迫度量表(Taiwan Triage and Acuity Scale, TTAS)分類系統（台灣急診醫學會，.

19. 2005；邱曉彥等人，2008），並於2010年貣實施檢傷分類五級制度，建置電腦化的資訊 系統，以病患主訴為判定原則，將主訴分為「外傷」與「非外傷」，並且納入「疼痛指 數」。主要可區分為呼吸、心血管、腸胃、神經、骨骼、泌尿、耳鼻喉、眼、皮膚、婦 產、精神及心智、環境、物質濫用、一般及其他等14個系統，次細項則分為163個主訴 （邱曉彥等人，2008；邱曉彥、陳麗琴、邱艷芬，2010）。依病患嚴重度分級之等候時 間標準分為：第一級為迫害生命頇急救者（應立即處理）、第二級為危害生命頇緊急處 置者（應在十分鐘之內處理）、第三級為可能危害生命屬於緊急者（應在三十分鐘之內 處理）、第四級為生命穩定屬於低度緊急者（應在六十分鐘之內處理）、第五級為無危 害生命屬於非緊急者（應在一百二十分鐘之內處理）。 台灣五級檢傷與急迫度量表(TTAS)之優點為可以依照疾病嚴重程度精確地分類， 更可用來預測醫療資源的耗損、測量住院率結果，並有助於減少病患停留於急診的時間 （邱曉彥等人，2008），然本研究欲使用2005年承保抽樣歸人檔進行分析，故將採取檢 傷分類四級分析研究對象急診醫療利用之情形。.

20. 第三節 醫療服務利用模式 Andersen 在 1960 年代晚期，提出「醫療服務利用行為模式」(Behavioral Model of Health Services Use)，原先是為了瞭解家庭成員使用醫療照護的緣由，並評估其帄等的 可近性(equitable access)，以利衛生主管機關制定政策。後來，由於其測量結果難以解 釋家庭成員潛在的異質性(heterogeneity)，因此以個體為分析單位。1970 年代 Aday 和其 他學者(Aday & Andersen, 1974; Aday, Andersen, & Fleming, 1980; Aday, Andersen, Loevy, & Kremer, 1985; Andersen, Kravits, & Anderson, 1975; Andersen & Newman, 1973; Andersen, Smedby, & Anderson, 1970; Fleming & Andersen, 1986)發展第二階段，明確地 將醫療政策、醫療資源與醫療機構等健康照護系統含蓋於此，並納入健康照護結果面－ 「消費者滿意度」。1980 至 1990 年期間經由 Aday、Andersen 與多位學者修正此模式， 直到 2008 年，發展出第五階段的醫療服務利用行為模式，並納入健康行為型態使醫療 服務利用模式更加完整，故醫療服務利用模式可分割為五大階段，其細節說明如下 (Andersen, 1995)： 一、第一階段： 1968年Andersen提出「醫療服務利用行為模式」(Behavioral Model of Health Services Use)，該模式原先是以家庭成員為醫療照護利用分析單位，後來，由於其測量結果難以 解釋家庭成員潛在的異質性(herterogeneity)，故最後改以個體為分析單位，強調此模式 設計是為了解釋個人醫療服務利用。然而，醫療服務利用行為模式包含三個影響因素， 其模式架構如圖1：.

21. （一）傾向因素(predisposing factor)： 傾向因素意指個體在疾病發生之前，醫療服務利用的行為傾向(Daly, Tai, Deng, & Chien, 2009)。Andersen將傾向因素歸納為人口學變項(demographic)、社會結構(social structure)與健康信念(health beliefs)，並認為傾向因素可能屬於外在因素，特別是人口學 變項和社會結構。 人口學變項中，年齡及性別是人們醫療需求的可能因素(Hulka & Wheat, 1985)，另 外還包含婚姻狀態；社會結構包含教育程度、職業與禑族地位(Andersen, 1995)，但多位 學者認為該模式並沒有關注於社會網絡(social networks)、社會互動(social interactions) 及文化(culture)(Guendelman, 1991; Portes, Kyle & Eaton, 1992)。健康信念則包括人們對 於健康和醫療服務的態度(attitudes)、價值觀(values)與認知(knowledge)，他認為以上因 素會影響最後醫療需求與醫療服務利用的觀念。此外，健康信念亦可說明社會結構如何 影響能用資源(enabling resources)、醫療需求認知(perceived need)與醫療利用的結果。 （二）能用因素(enabling factor)： 能用因素意指個體獲得醫療服務的能力(Daly et al., 2009)。Andersen認為能用資源 包含個人或家庭(personal/family)及社區(community)兩大層面，其中收入高低、健康保 險、有無固定的就醫機構或地點與等候時間皆是重要考量因素。 （三）需求因素(need factor)： 需求因素意指個體對於疾病與健康狀況的醫療照護需求(Daly et al., 2009)，可區分 為自覺健康狀況(perceived)與臨床評估(Evaluated)兩個部份。.

22. 自覺健康狀況(perceived)意指個體對醫療服務需求的認知；臨床評估(evaluated)則是 經由醫療專業人員判斷其病患健康狀況與醫療照護之需求。臨床評估需求並不簡單，必 頇有生物科學的根據，亦屬於社會構成要素之ㄧ，但Andersen認為自覺健康狀況較能夠 瞭解尋求醫療照護(care-seeking)之需求與藥物治療的方法(medical regimens)。 傾向因素 傾 向 因素. 能用因素. 需求因素. 人口學變項. 個體/家庭. 自覺健康狀況. 社會結構. 社區. 臨床評估. 醫療服務利用. 健康信念. 圖1. 第一階段醫療服務利用模式 該行為模式最初主要目的是協助定義與測量醫療照護可近性的多面向，包含潛在的 可近性(potential access)、實現的可近性(realized access)、帄等的可近性(equitable access) 與不帄等的可近性(inequitable access)。「潛在的可近性」意指醫療照護體系的結構特性 （包含組織、供給等）和影響提供消費者利用醫療照護的資源指標（如需求、健康信念、 社會結構等）。「實現的可近性」意謂實際地實現醫療服務利用，包括醫療人員、醫院 和其它形式的服務利用。帄等(equity)必頇為客觀的評斷，端賴於影響醫療服務利用的 因素，因此「帄等的可近性」以傾向因素中的人口學變項與醫療需求變項，說明利用的 不一致，反之「不帄等的可近性」則是以社會結構、健康信念以及能用資源，決定獲得.

23. 醫療照護的對象。 二、第二階段： 第二階段醫療服務利用行為模式在1974年由Aday和Andersen提出，將醫療政策、醫 療資源與醫療機構等健康照護系統(health care system)之重要決定因子含蓋於此，改變醫 療服務利用考量因素，如就醫型態、就醫地點、目的與就醫頻率，並納入健康照護結果 面－「消費者滿意度」，其滿意度又包含便利性(convenience)、可獲取性(availability)、 財務面(financing)、提供者特質(provider characteristics)及品質(quality)等五大構面。. 傾向因素. 衛生政策 財務. 人口特性. 能用因素 需求因素. 教育 人力組織. 醫療服務利用. 消費者滿意度. 醫療服務利用型態. 便利性. 健康照護體系特徵. 醫療服務利用地點. 可利用性. 資源（數量、分布）. 醫療服務利用目的. 財務. 醫療服務利用頻率. 提供者特性. 組織（可近性、結構）. 品質. 圖2. 第二階段醫療服務利用模式.

24. 三、第三階段： 為了使模式更加完善，Andersen保留原先的族群特質(population characteristics)與健 康照護系統(health care system)，並導入生理、政治、經濟因素之外部環境(external environment)為決定因素。個體健康行為(personal health practice)強調飲食、運動、自我 照料會影響健康結果，而健康狀況結果則包含醫療衛生政策(health policy)與醫療改革 (health reform)兩大面向(Aday, Begley, Lairson, & Balkrishnan, 2004)。 因此，Andersen認為第三階段醫療服務利用行為模式中，健康狀態(health status)包 含自覺(perceived)健康狀況與醫療專業人員的評估(evaluated)，維持並改善人們的健康狀 況。此外，更將消費者滿意度(consumer satisfaction)視為模式的結果面。「有效的可近 性」(effective access)表示醫療服務的利用可用健康狀況的結果或消費者滿意度的改善， 評估醫療服務的效果。而「有效率的可近性」(efficient access)，則是用以評斷其醫療資 源耗用的數量和健康結果（包含健康狀況與滿意度增加）之間的關係(Andersen, 2008)。 健康照護行 為決定因素. 健康行為. 健康結果. 人口學特徵. 個體健康行為. 自覺健康狀況. 健康照護系統. 醫療服務利用. 臨床評估健康狀況. 外部環境. 消費者滿意度. 圖3. 第三階段醫療服務利用模式.

25. 四、第四階段： Andersen彙整其他學者(Evans & Stoddart, 1990; Patrick, Stein, Porta, Porter, & Ricjetts, 1988)的研究，發展出具有動態(dynamic)、循環(recursive)特質的第四階段醫療 服務利用模式。該模式可以反映出個體利用醫療服務後的健康狀況結果，包含傾向因 素、自覺健康狀況之需求和健康行為，也由於模式涵蓋範圍較廣泛，較易理解其健康行 為與重要的衛生政策意涵，因此1995年Aday和Andersen的第四階段醫療服務利用模式被 廣泛應用於病患醫療利用情形的研究。. 環境. 族群特性. 健康行為. 自覺健康 狀況需求. 醫療照護體系 傾向因素能用資源需求 外部環境. 結果. 自覺健康狀況 臨床評估. 醫療服務 利用. 消費者滿意度 第一節. 圖4. 第四階段醫療服務利用模式 五、第五階段： 最後，Andersen於2008年發展第五階段醫療服務利用模式，該階段主要著重於情境 脈絡(contextual)與個體決定因素(individual determinants)兩大部分。情境脈絡特徵與個體.

26. 特性要素皆被區分為傾向因素、使能因素及需求因素等三大構面，並將健康行為型態納 入模式中，將它視為醫療照顧的過程以及醫療照護傳遞中醫療提供者與病患互動的行 為。他認為情境脈絡特徵(contextual characteristics)的測量方式應以整體性視之，而非個 人 層 次 ， 包 含 醫 療 照 護 機 構 、 組 織 、 提 供 者 相 關 因 素 與 社 區 特 性 (community characteristics)，其測量方式則包括病患對於醫療方面的諮詢(counseling)、檢查流程(test ordering) 、 處 方 (prescriptions) 以 及 提 供 者 與 病 患 間 溝 通 互 動 的 品 質 (quality of provider-patient communication)。.

27. 脈絡特徵. 傾向因素. 能用. 個體特性. 需求. 傾向因素. 能用. 健康行為. 結果面. 需求 個體健康行為. 自覺健康狀況. 人口學變項. 健康政策. 環境. 人口學變項. 財務. 自覺健康. |. |. |. |. |. |. |. |. 醫療照護過程. 專業臨床評估. 社會. 財務. 人口健康指數. 社會. 組織. 專業臨床評估. |. 健康狀況. |. |. |. 個人健康照護利用. |. 信念. 組織. 信念. 消費者滿意度. 圖5. 第五階段醫療服務利用模式.

28. 第四節 可避免住院及其相關因素 經 由 相 關 學 者 指 出 可 避 免 住 院 (avoidable hospitalization) 係 指 能 夠 提 供 即 時 (timely)、適當(appropriate)且有效(effective)的門診照護(ambulatory care)，進而可避免發 生住院(Billings et al., 1996; Weissman et al., 1992)。而美國健康照護研究及品質局 (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)將可避免住院定義為「因門診照護敏 感 狀 況 (ambulatory care sensitive conditions, ACSCs) 」 而 導 致 的 住 院 (Agency for Healthcare Research and Quality[AHRQ], 2011)，臨床上ACSCs列表中的疾病，可以藉由 門診照護與衛生教育的介入，避免疾病惡化或產生合併症，而導致住院，故禒為可避免 住院或可預防住院（梁亞文、陳文意、林育秀、李卓倫、張曉鳳，2011；Billings et al., 1996；Pappas, Hadden, Kozak, & Fisher, 1997；Weissman et al., 1992）。 而AHRQ發展預防性品質指標(prevention quality indicators, PQIs)定義可避免住院， 而PQIs主要是以便利性、可靠性之品質指標建立而成，可用以突顯潛在的問題、追蹤發 展趨勢並找出跨區域和供給者之變異（梁亞文、陳文意、林育秀等人，2011）。換言之， PQIs是依據指標之背景資訊與文獻，表面效度、建構效度、準確性、應用性、實質品質 改善，全面性風險校正以及實證分析等四項原則，制定成16項PQIs，用以定義可避免住 院（梁亞文、陳文意、林育秀等人，2011；AHRQ, 2011）。 可避免住院指標通常可用來評估基層照護系統之就醫可近性與績效結果，更有助於 確認門診照護品質之缺失。簡言之，可避免住院可反映出醫療機構之照護品質、可近性、 醫療處置、後續追蹤與病患遵從醫囑等問題（梁亞文等人，2008）。然美國官方報告多.

29. 以 AHRQ之PQIs定義可避免住院， 學者則多數利用德菲法定義可避免住院 ，且以 Weissman et al.（1992）及Billings et al.（1996）為指標（梁亞文、陳文意、林育秀等人， 2011） 。本研究參照AHRQ（2011）與學者Weissman et al.（1992）及Billings et al.（1996） 之可避免住院疾病表列以及所對應的國際疾病分類碼分別整理，詳見表2、表3、表4。.

30. 表2 AHRQ（2011）之可避免住院相關疾病表列 疾病(Disease) 糖尿病短期合併症住院率(PQI 1) 闌尾穿孔住院率(PQI 2) 糖尿病長期合併症住院率(PQI 3) 慢性阻塞性肺疾病住院率 老年人氣喘之住院率(PQI 5). 高血壓住院比率(PQI 7) 鬱血性心臟衰竭住院率(PQI 8). 低出生體重比率(PQI 9) 脫水住院率(PQI 10) 細菌性肺炎住院率(PQI 11). 尿道感染住院率(PQI 12) 無處置之心絞痛住院率(PQI 13) 糖尿病控制不良之住院率(PQI 14) 青少年氣喘住院率(PQI 15) 糖尿病病患下肢截肢率(PQI 16). 國際疾病分類號(ICD-9-CM code) 250.10-205.13、250.20-250.23、250.30-250.33 540.0、540.1、540.9、541 250.40-250.43、250.50-250.53 、250.60-250.63、 250.70-250.73、250.80-250.83、250.90-250.93 466.0、490、491.0、491.1、491.20-491.21、496、 491.8、491.9、492.0、492.8、494、494.0、494.1、 493.00-493.02、493.10-493.12 、493.20-493.22、 493.81-493.82、493.90-493.92 401.0、401.9、402.00、402.10、402.90、403.00、 403.10、403.90、404.00、404.10、404.90 398.91、402.01、402.11、402.91、404.01、404.03、 404.11、404.13、404.91、404.93、428.0、428.1、 428.20-428.23、428.30-428.33 、428.40-428.43、 428.9 764.00-764.08、764.10-764.18 、764.20-764.28、 764.90-764.98、765.00-765.08、765.10-765.18 276.50-276.52、276.5 481 、 482.2 、 482.30-482.32 、 482.39 、 482.41-482.42、482.9、483.0、483.1、483.8、485、 486 590.10-590.11 、 590.2 、 590.3 、 590.80-590.81 、 590.9、595.0、595.9、599.0 411.1、411.81、411.89、413.0、413.1、413.9 250.02-250.03 493.00-493.02、493.10-493.12 、493.20-493.22、 493.81-493.82、493.90-493.92 841.0、841.1、841.2、841.3、841.4、841.5、841.6、 841.7、841.8、841.9. 註. “Prevention Quality Indicators Technical Specifications, Version 4.3.”, by Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 2011..

31. 表3 Weissman et al.（1992）之可避免住院相關疾病表列 疾病(Disease). 國際疾病分類號(ICD-9-CM code). 闌尾破裂 氣喘 蜂窩性組織炎 鬱血性心臟衰竭 糖尿病 壞疽. 540.0、540.1. 低血鉀症 免疫性預防疾病 高血壓 肺炎 腎盂腎炎 潰瘍穿孔或出血. 276.8 032、033、037、072、045、055 401.0、402.0、403.0、404.0、405.0、437.2 481、482、483、485、486 590.0、590.1、590.8 531.0、531.2、531.4、531.6、532.0、532.2、532.4、 532.6、533.0、533.1、533.2、533.4、533.5、533.6. 493 681、682 428、402.01、402.11、402.91 250.1、250.2、250.3、251.0 785.4. 註. “Rates of avoidable hospitalization by insurance status in Massachusetts and Maryland.” by J. S. Weissman, C. Gatsonis, & A. M. Epstein, 1992, The Journal of the American Medical Association, 268(17), 2389..

32. 表4 Billings et al.（1996）之可避免住院相關疾病表列 疾病(Disease). 國際疾病分類號(ICD-9-CM code). 先天梅毒 免疫性預防疾病 重癲癇病 嚴重耳鼻喉感染 肺結核 慢性阻塞性肺疾病. 090 033、390、391、037、045、320.0 345、780.3 382、462、463、472.1 011、012、013、014、015、016、017、018 491、492、494、496、466.0. 肺炎 氣喘 鬱（充）血性心臟衰竭 高血壓 心絞痛 蜂窩性組織炎 皮膚修補伴隨蜂窩性組織炎. 481、482.2、482.3、482.9、483、485、486. 糖尿病 低血糖症 腸胃炎 腎臟/尿道感染 脫水/血容積過少 缺鐵性貧血. 250.0、250.1、250.2、250.3、250.8、250.9. 營養缺乏 生長發育不良 骨盆腔炎症 牙齒疾病. 260、261、262、268.0、268.1. 493 428、402.01、402.11、402.91、518.4 401.0、401.9、402.00、402.10、402.90 411.1、411.8、413 681、682、683、686 DRG 263、DRG 264 251.2 558.9 590、599.0、599.9 276.5 280.1、280.8、280.9 783.4 614 521、522、523、525、528. 註. “Recent findings on preventable hospitalization.” by J. Billings, G. M. Anderson, & L. S. Newman, 1996, Health Affairs, 15(3), 239-249. 近年來國外研究多數以資料庫進行橫斷性或縱貫性研究，透過文獻發現其影響因子 包含個人特質、社經地位、保險類型、地理因素、基層醫師人力供給和其他因素等，其 中又以老年人（林軒立，2011；Banham et al., 2010；Blustein et al., 1998；Culler et al., 1998；.

33. DeLia, 2003；Kozak, Hall, & Owings, 2001；Lin, Li, Lu, & Shi, 2000；Zhan, Miller, Wong, & Meyer, 2004）、黑人(Bindman et al., 1995; Culler et al., 1998; DeLia, 2003; Kim, 2007; Pappas et al., 1997; Shi et al., 1999)、非白人(Bindman et al., 1995; Culler et al., 1998; DeLia, 2003; Kim, 2007; Laditka, Laditka, & Probst, 2005; Pappas et al., 1997; Shi et al., 1999)、非 裔美國人與西班牙人(Laditka et al., 2005)、低收入者(Banham et al., 2010; Blustein et al., 1998; DeLia, 2003; Shi et al., 1999)、低收入罹患慢性疾病者(Agabiti et al., 2009)、低教育 程度者（林軒立，2011；Agabiti et al., 2009；Banham et al., 2010；Billings et al., 1996; Blustein et al., 1998; DeLia, 2003; Shi et al., 1999; Roos et al., 2005)、未婚者和健康狀況較 差者（林軒立，2011；Blustein et al., 1998；Culler et al., 1998；DeLia, 2003；Zhan et al., 2004）、免部分負擔者（林軒立，2011） 、無保險者或僅具Medicare或Medicaid保險身份 者(Billings et al., 1996; Bindman et al., 1995; Guo et al., 2001; Weissman et al., 1992)、居住 於低醫師人力區域者(Agabiti et al., 2009; Laditka et al., 2005; Parchman & Culler, 1994; Restuccia et al., 1996; Zastowny, Roghmann, & Cafferata, 1989)、居住於基層照護缺乏地區 (Parchman & Culler, 1994)及居住鄉村或偏遠地區者(Farmer et al., 2006)發生可避免住院 之情形較高（詳見表5），但在ACSCs門診利用方面，則以家庭可支配所得較低、無固 定就醫機構、老人、低教育程度、無工作者具有顯著性的較低（林軒立，2011）。 然而國內可避免住院之研究也不少，結果發現年齡、性別、疾病嚴重度、慢性病、 收入、固定就醫地點、醫療機構權屬別、機構評鑑等級、健保分局別等皆是影響可避免 住院的顯著因子（梁亞文等人，2008；蔡雙卉，2006）。.

34. 另一方面，健康維護組織(Health Maintenance Organizations, HMO)的介入(Zhan et al., 2004)、照護持續性(Basu et al., 2004; Gill & Mainous, 1998; Zhan et al., 2004)等因素有助 於降低可避免住院，顯示出健康維護組織之預防照護模式能夠有效管理門診病患，且醫 師對病患的疾病狀況較易掌握、明瞭，因而減少可避免住院的發生，下表為本研究針對 可避免住院相關研究之整理（詳見表5）。.

35. 表5. 國內、外可避免住院影響因子 作者及年代 林軒立（2011）. 影響因子. 研究結果. 年齡. 年長者較易發生可避免住院。. 禑族. 黑人較白人容易發生可避免 住院。. 禑族. 非白人較易發生可避免住院。. 禑族. 非裔美國人與西班牙人有顯 著較高的可避免住院。. 教育程度. 低教育程度者較易發生可避 免住院。. 社經地位. 低收入者發生可避免住院的 可能性較高。. Banham et al. (2010) Blustein et al. (1998) Culler et al. (1998) DeLia (2003) Kozak et al. (2001) Lin et al. (2000) Zhan et al. (2004) Bindman et al. (1995) Culler et al. (1998) DeLia (2003) Kim (2007) Pappas et al. (1997) Shi et al.(1999) Bindman et al. (1995) Culler et al. (1998) DeLia (2003) Kim (2007) Laditka et al.(2005) Pappas et al. (1997) Shi et al. (1999) Laditka et al. (2005) 林軒立（2011） Agabiti et al. (2009) Banham et al. (2010) Billings et al. (1996) Banham et al. (2010) Blustein et al. (1998) DeLia (2003) Shi et al. (1999).

36. 作者及年代. 影響因子. 研究結果. Agabiti et al. (2009). 社經地位. 低收入者罹患慢性疾病之可 避免住院機率較收入佳者高。. Laditka et al. (2005). 社經地位. 家戶收入大於75,000美元比例 較高的區域有較高的可避免 住院率。. Chen, Lu, Shih, Kuo, Chen, & Huang (2010). 社經地位. 最貧窮的二歲前兒童其可避 免住院高於經濟狀況較好者。. 王馨儀（2006）. 社經地位. 低收入戶、年齡、性別、疾病 嚴重度、固定就醫地點、門診 醫療機構權屬別、評鑑等級、 健保分局別，對於門診、急 診、住院醫療利用有顯著的影 響。. 史青帄（2006）. 社經地位. 男性、年齡小於 18 歲和大於 50 歲者、重大傷病患者和低收 入者發生闌尾炎與闌尾破裂 或穿孔的可能性較高。. 黃馨玉（2006）. Jackson & Tobias (2001). 社經地位. 社經地位. 全國細菌性肺炎的可避免住 院率呈現逐年增加的趨勢，且 以男性、孩童、老年人、有慢 性疾病及低收入戶患者發生 可避免住院的機會較高。 小地區之社經剝奪指數 (socioeconomicdeprivation index)與較高的可避免住院發 生率有關。. 林軒立（2011） Blustein et al. (1998) Culler et al. (1998) DeLia (2003) Zhan et al. (2004) 林軒立（2011）. 婚姻狀態與健康狀況 未婚者和健康狀況較差者發 生可避免住院較高。. 部分負擔. 免部分負擔者較易發生可避 免住院。.

37. 作者及年代. 影響因子. 研究結果. Billings et al. (1996) Bindman et al. (1995). 保險狀態. 無保險者、僅具 Medicare 或 Medicaid 保險身份者較易發 生可避免住院。. Farmer et al. (2006). 居住地區. 居住鄉村或偏遠地區者較易 發生可避免住院。. Agabiti et al. (2009) Laditka et al. (2005) Parchman & Culler (1994). 居住地區. 居住於低醫師人力的都會區 域者較易發生可避免住院。. 居住地區. 居住於基層照護缺乏地區者 較易發生可避免住院。. 健康照護體系. 健康維護組織的介入可降低 可避免住院的發生。. 照護持續性. 照護持續性對可避免住院具 有保護作用。. Guo et al. (2001) Weissman et al. (1992). Restuccia et al. (1996) Zastowny et al. (1989) Parchman & Culler (1994). Zhan et al. (2004). Basu et al. (2004) Gill & Mainous (1998) Zhan et al. (2004).

38. 第五節 與急診醫療利用之相關因素 探討急診醫療利用因素的文獻有很多，但由於國際間健康保險制度的不同，因此國 內、外研究急診醫療利用的影響因素有所差異。國內、外研究中指出急診醫療利用增加 的原因包含病患的社經狀況(socioeconomic status)、衛生政策(policy)、有無慢性病、身 體狀況(health status)、自覺心理健康狀況(perceived mental health status)、物質濫用 (substance abuse)以及其他類別的看診次數（黃金安、賴其勛、胡哲生，2006；Hunt, Weber, Showstack, Colby, & Callaham, 2006）等因素，表6為本研究針對相關研究結果發現影響 急診醫療利用之因素進行彙整，其細節陳述如下： 一、社經狀況(socioeconomic status)：包含社會階級(social class)、禑族(race/ethnicity)、 都市化程度(urbanization)、性別(sex)、年齡(age)、教育程度(educational level)、貧窮 程度(poverty level)與經濟狀況(economic situation)。 1.社會階級(social class)：涉及詐欺(victimization)等犯罪行為者（包含受害者或加害 者）的急診醫療利用高(Kushel et al., 2002)。此外，根據文獻顯示其社經地位 (socioeconomic)或收入與急診醫療利用呈負相關，亦即社經能力較低的區域，急 診醫療利用的可能性卻較高(Ravikumar & Hsia, 2009)。 2.禑族(race/ethnicity)：由於國內、外地區的原住民之健康問題長期受到忽視，導致 疾病的發生率與死亡率比一般民眾嚴重許多（葛應欽、劉碧華、謝淑芬，1994）。 國外實證研究指出在 1993 年至 2003 年期間，黑人或其他非白人的急診醫療利用 呈現增加的趨勢(Burt & McCaig, 2001; McConnel & Wilson, 1999; Orr, Charney, &.

39. Straus, 1988; Roberts, McKay, & Shaffer, 2008)。然而，也有研究發現白人相較於黑 人的醫療利用較高，其主要原因為白人小孩較容易生病(Kum-Nji et al., 2006; Kushel et al., 2002)。而國內研究多以居住於山地地區之原住民為研究對象，其尋 求醫療照護的影響因子包含社經地位較低，生活習性、不良健康行為、文化衝擊 等社會文化層面之因素，使之影響接受醫療的行為，因而造成死亡率高於非原住 民者（楊美賞，2002；葛應欽、謝淑芬，1994；葛應欽等人，1994）。 3.都市化程度(urbanization)：國內、外將地理區域以鄉村與都市作為劃分。根據 文獻結果顯示，居住於鄉村地區(rural)的居民其急診醫療利用較都市地區(urban) 低，可推測該現象受限於急診的分布地區（李孟智等人，1987；Hirshon, Weiss, LoCasale, Levine, & Blaisdell, 2006；Nawar et al., 2007），所擁有的社會資源較都 市地區稀少，不僅就醫不便，醫療資訊不足，需自行負擔交通費、部分負擔等自 負額費用，再加上低收入者大多從事按日計酬的職務，請假看病會損失工資，因 而降低其接受醫療照護的可近性(accessibility)（胡帅慧，1993，p. 83；張朝琴， 2008；陳慶餘、沈友仁，1992；張鴻仁，1997） ，致使其健康狀況比一般族群較差 （孔卲文，1984；葛應欽、謝淑芬，1994） ，故就醫的可近性會影響急診醫療利用。 4.性別(sex)：國外研究指出女性急診利用量高於男性(Kushel et al., 2002)，但也有研 究指出男性兒童的急診醫療利用情形高於女性兒童(Ben-Isaac, Schrager, Keefer, & Chen, 2010; Berry, Brousseau, Brotanek, Tomany-Korman, & Flores, 2008; Owens, Zodet, Berdahl, Dougherty, McCormick, & Simpson, 2008)；反之國內文獻則顯示男.

40. 性急診利用情形較女性嚴重（黃妙鈴，1999；李孟智等人，1987）。 5.年齡(age)：根據國內、外多數研究發現 0-9 歲孩童與 65 歲以上的患者其急診率 最高（李孟智等人，1987；黃妙鈴，1999；McConnel & Wilson, 1998；Xu, Nelson, & Berk, 2009）。 再者，多數研究結果皆發現老年人急診醫療利用比例高於年輕者（張鴻仁、 黃忠、蔣翠蘋，2002；Downing & Wilson, 2005；Eagle, Rideout, Prince, McCann, & Wonnacott, 1993；Ettinger, Casani, Coon, Muller, & Piazza-Appel, 1987；Hu, Yen, Yu, Kao, & Wang, 1999；Kushel et al., 2002；Lim & Yap, 1999；Lowenstein, Crescenzi, Kern, & Steel, 1986；Strange & Chen, 1998；Strange, Chen, & Sanders, 1992；Wong, Wang, Chang, & Lee, 2003)，孩童較低，壯年人口則較無差異(Peppe, Mays, Chang, Becker, & DiJulio, 2007)。其主因為年老者的身體機能隨著年齡增長逐漸退化，所 罹患疾病通常較為複雜，亦或是合併多禑疾病，再加上生活孤獨及缺乏社會支持 (social support)等因素，因而產生憂鬱等心理面的健康問題，造成老年病患將急診 室當做尋求醫療的首選之地（周明岳等人，2007），使得急診醫療利用量呈現增 加的趨勢（周明岳等人，2007；黃耀緯等人，2010；Downing & Wilson, 2005； Lowenstein et al., 1986；Rutschmann, Chevalley, Zumwald, Luthy, Vermeulen, & Sarasin, 2005；Salvi, Morichi, Grilli, Giorgi, De Tommaso, & Dessì-Fulgheri, 2007； Strange et al., 1992；Yim, Graham, & Rainer, 2009）。反之，卻也有研究指出孩童 或年輕人使用率較高(Kum-Nji et al., 2006; Kushel et al., 2002)。.

41. 6.教育程度(educational level)：根據先前研究指出教育是影響社會地位之最重要因 素（王天佑，2003），教育程度越低者，獲得工作機會受到限制，薪資也相對較 低，導致經濟弱勢的可能性較高（梅君碩，2010；蔡佩君，2006）。有研究指出 父 母親教育 程度低， 與孩童急 診醫 療利用的增 加有關 (Kroner, Hoffmann, & Brousseau, 2010)。 7.貧窮程度(poverty level)或經濟狀況(economic situation)：貧窮被視為影響健康之重 要因素之一，有研究指出急診醫療利用與相對貧窮(relative poverty)呈正相關，貧 窮比率越高，經濟收入越低，急診醫療利用則較高(Gabayan, Asch, Starks, & Sun, 2009; Peppe et al., 2007; Ravikumar & Hsia, 2009)，其中 Peppe et al.（2007）的研究 主要是將貧窮程度依據相對貧窮分為四類（包括 Negative and Poor(<100%)、Near Poor and Low Income(100%-199%) 、 Middle Income(200%-399%) 及 High Income(>400%)）。此外，沒有穩定的居住地點或無家可歸者(homeless)，急診醫 療利用也較高(Kushel et al., 2002)，尤其是無家可歸的孩童，健康問題較多，相對 地，其利用率也較高(Weinreb, Goldberg, Bassuk, & Perloff, 1998)。而國內研究則發 現遊民是罹患多重疾病之高危險族群之一，且在疾病預防認知與治療上明顯不 足，然而有些遊民時常偽裝為路倒病患，而被送至急診就醫，但也由於遊民之流 動性高，居無定所，因而重複利用醫療資源（如：檢驗）（蔡佩君，2006）。 二、衛生政策(policy)：本研究將衛生政策方面細分為健康保險(health insurance)或接受 政府醫療保險以及地理區域就醫可近性(geographic access)，分別論述如下：.