國立臺北護理健康大學健康事業管理研究所碩士論文

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(1)國立臺北護理健康大學健康事業管理研究所碩士論文 Graduate Institute of Health Care Management National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 臺灣地區急診病患三天內重返急診及其相關因素分析 The Analysis of Factors Associated with Revisits to Emergency Department within Three Days in Taiwan.. 研究生：林韶穎撰 Name: Lin, Shao-Ying 指導教授：陳楚杰博士 Advisor: Chen, Chu-Chieh Ph.D. 中華民國一○四年六月 June, 2015.

(2) 致謝在這段看似短暫的兩年研究所求學期間，非常感謝陳楚杰院長、林寬佳主任、蘇慧芳老師、謝碧晴老師、楊長興老師、陳世新老師、陳依兌老師、李佩珍老師、邱尚志老師、陳素秋老師、林敬恒老師、王本仁老師以及洪芳明老師的教導，也謝謝國立臺灣大學健康政策與管理研究所楊銘欽副教授和臺北市立聯合醫院中興院區柯明中主任在碩士學位論文口試時的指導。其中最要感謝是我的指導教授陳楚杰院長，從一開始的資料處理到最後論文寫作，老師總是能夠提供不同面向的思維，協助解決研究過程中的難題，而當論文接近完稿的最後階段，不厭其煩的為我審視論文內容，促使本論文得以順利完成。在此向老師說聲：「老師，您辛苦了！」。離開學生身份進入職場，從未想過 14 年後會再度重拾書本當起學生。在本論文完成的那一刻起，代表著研究所的生涯即將告一段落，回想在這兩年求學的日子，研究室裡充斥著 SAS 程式碼及文獻的討論，接踵而來的報告作業，生活小事的談天說地與加油打氣，依如小電鍋的溫暖等這些共同的生活點滴，感謝同學、學長姐、學弟妹的支持鼓勵與幫助，因為你們的陪伴讓兩年研究所的生活變得絢麗多彩。謝謝新北市立聯合醫院長官，讓我能在工作之餘順利完成碩士學位，也感謝同仁們給予工作上的支援。當然一定要用力感謝我的父母、兄嫂與親愛男友愷民，在求學過程中給我的支持與鼓勵，對我的包容與體諒，讓我可以無後顧之憂的追求學業與工作上的成就。最後，真摯地感謝所有關心我、幫助過我的人。僅以此小小成就與大家分享！. 林韶穎謹誌國立臺北護理健康大學健康事業管理研究所中華民國 104 年 6 月 I.

(3) 中文摘要臺灣地區急診病患三天內重返急診及其相關因素分析. 背景：急診返診是衡量個別醫師、急診照護組織及系統績效的重要品質指標，在急診就醫人次不斷成長的今日，部分病人在短時間內重複至急診就醫，不僅增加醫療資源的耗用，其中亦隱含許多病患錯誤的就醫認知及醫療品質的問題，然而，我國急診重返相關的研究數量並不多，且以全國人口為研究對象探討急診返診的研究非常有限。. 目的：本研究首先探討臺灣地區 2011 年急診病患三天內重返急診及因相同疾病診斷類別重返急診的概況，其次，分析影響急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診的相關因素。. 方法：本研究使用國家衛生研究院發行的全民健康保險研究資料庫 2010 年百萬人抽樣歸人檔資料，利用 SAS 9.3 統計套裝軟體進行資料處理及統計分析，首先使用描述性統計描述臺灣地區 2011 年急診病患三天內重返急診的就醫資料；其次，以廣義估計方程式（Generalized Estimating Equations, GEE）探討影響急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診以及重返不同醫院急診的相關因素。. 結果：臺灣地區 2011 年首次急診就醫共 241,435 人次，急診就醫後三天內重返急診有 15,531 人次，三天內急診重返率為 6.43%；而因相同疾病診斷類別三天內重返急診有 9,475 人次，重返率為 3.92%，其中有 4,045 人次（42.69%）重返不同醫院急診。影響臺灣地區急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診的因素有性別、年齡層別、疾病診斷類別、投保地區區域別以及病患就醫機構層級別。（1）在性別方面，相較於女性病患，男性病患的勝算比為 1.17；（2）在年齡層別方面，相較於< 6 歲，6-17 歲的勝算比 II.

(4) 為 1.39，18-64 歲的勝算比為 1.33；（3）在疾病診斷類別方面，相較於神經系統，外傷的勝算比（10.47）最高；（4）在投保地區區域別方面，相較於東部地區，北區的勝算比為 1.33；（5）在病患就醫機構層級別方面，相較於醫學中心，區域醫院的勝算比為 1.12。而影響臺灣地區急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返不同醫院急診的因素有性別、年齡層別、檢傷分類級數、投保地區都市化程度、是否為低收入戶、病患就醫機構層級別及就醫機構權屬別。（1）在性別方面，相較於女性病患，男性病患的勝算比為 1.21；（2）在年齡層別方面，相較於< 6 歲，18-64 歲的勝算比為 1.41；（3）在檢傷分類級數方面，相較於檢傷分類第 5 級，檢傷分類第 1 級的勝算比為 1.80，檢傷分類第 2 級的勝算比為 1.85，檢傷分類第 4 級的勝算比為 1.58；（4）在投保地區都市化程度方面，相較於鄉村，都市的勝算比為 0.76；（5）在是否為低收入戶方面，相較於低收入戶，非低收入戶的勝算比為 1.49；（6）在病患就醫機構層級別方面，相較於醫學中心，區域醫院的勝算比為 0.60；（7）在病患就醫機構權屬別方面，相較於非公立醫院，公立醫院的勝算比為 1.29。. 結論：急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診率為 3.92%，有 42.69%的急診病患重返不同醫院急診。影響急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診的相關因素為性別、年齡層別、疾病診斷類別、檢傷分類級數、投保地區區域別、投保地區都市化程度、是否為低收入戶、病患就醫機構層級別及就醫機構權屬別。. 關鍵詞：急診、三天內重返急診、全民健康保險. III.

(5) ABSTRACT The Analysis of Factors Associated with Revisits to Emergency Departmentwithin Three Days in Taiwan. BACKGROUND:Return visit to emergency department (ED) is an important index to evaluate the performance of individual doctors and the whole care system of ED. The visits to ED increases in the recent decades, and some patients visit ED repeatedly in short term. It not only increases the waste of medical resources but also decreases the quality of medical services. It also indicates that most patients have wrong cognition of medical services. However, there are only a few of researches regarding return visits to ED, and the researches based on national population are much fewer in Taiwan. OBJECTIVES:First of all, we discussed the situation that patients revisit ED within 3 days and with the same diagnosis in Taiwan in 2011. Besides, we analyzed the factors resulting in repeated visiting ED. METHODS:Data will be obtained from theNational Health Insurance Research Database (NHIRD). The annual files of one million subjects randomly selected from all beneficiaries in year 2010 will be analyzed in this study.All statistic analysis was done with statistic software SAS 9.3. Firstly, we stated the data of return visits to ED within 3 days in Taiwan in 2011 by descriptive statistics. Furthermore, we discussed factors affecting return visits due to the same diagnosis categoryand revisiting different hospitals by Generalized Estimating Equations (GEE). RESULT: In 2011,there were 241,435 person-times of first visit to ED and 15,531 person-times of return visit within 3 days in Taiwan. The 3-day ED revisit rate was 6.43%. Besides, there were 9,457 person-times of return visit due to the same diagnosiscategory, and IV.

(6) the return visit rate is 3.92%. Of the 9,457 revisits, 4,045 (42.69%) werereturned to the ED of a different hospital.In adjusted analyses, revisit to ED with the same diagnostic categorywithin 3 days was associated with gender, age, diagnostic category, insuring region, and level of hospital.The important findings of this research as following: (1) Comparedtofemale,malewas associated with a higher rate of revisited to ED, adjusted OR 1.17.(2) Comparedto the age of <6 year-old, 6 to 17year-old and 18 to 64 year-old were associated with a higher rate of revisited to ED, adjusted OR 1.39 and 1.33.(3) Comparedtothe diagnostic category of neurological system, injurieswasassociated with thehighest rate of revisited to ED, adjusted OR 10.47. (4)Comparedtothe patients who live in the eastern region of Taiwan, patients who live in thenorthern region ofTaiwanwasassociated with a higher rate of revisited to ED, adjusted OR 1.33. (5) Comparedto the patients who visited to the ED of medical center, patients who visited to the ED of regional hospital was associated with a higher rate of revisited to ED, adjusted OR 1.12. Further analysis of data, revisit to ED of a different hospital with the same diagnostic categorywithin 3 days was associated with gender, age, level of emergency triage, level of urbanization of insuring region, low-income earner, level and type of hospital.The important findings of this research as following: (1) Comparedtofemale, male was associated with a higher rate of revisited to ED of a different hospital, adjusted OR 1.21. (2) Comparedto the age of <6 year-old, 18 to 64 year-old wasassociated with a higher rate of revisited to EDof a different hospital, adjusted OR 1.41. (3) Comparedto the patients with lever 5 of Taiwan triage and acuity scale (TTAS), the patients with lever 1 of TTAS, lever 2 of TTAS and lever 4 of TTAS were associated with a higher rate of revisited to ED of a different hospital, adjusted OR 1.80, 1.85 and 1.33. (4) Comparedto the patients who live in rural areas, patients who live in urban areas was associated with a lower rate of revisited to ED of a different hospital, adjusted OR 0.76. (5)Comparedto low-income earner, patients who were not low-income earner was associated V.

(7) with a higher rate of revisited to EDof a different hospital, adjusted OR 1.49. (6) Comparedto the patients who visited to the ED of medical center, patients who visited to the ED of regional hospital was associated with a lower rate of revisited to ED of a different hospital, adjusted OR0.60. (7) Comparedto the patients who visited to the ED of private hospital, patients who visited to the ED of public hospital was associated with a higher rate of revisited to ED of a different hospital, adjusted OR 1.29. CONCLUSION:The 3-day ED revisit rate with the same diagnosiscategory was 3.92% , and there were 42.69% of them who returning tothe ED of a different hospitals.The factors associated with revisited to the ED with the same diagnostic categorywithin 3 days were as following: gender, age, diagnosis, level of emergency triage, insuring region, level of urbanization of insuring region, low-income earner, level and type of hospital. KEYWORDS:emergency department (ED), 3-day ED revisit, National Health Insurance. VI.

(8) 目錄致謝............................................................................................................................................. I 中文摘要....................................................................................................................................II 英文摘要.................................................................................................................................. IV 目錄......................................................................................................................................... VII 表目錄................................................................................................................................... VIII 圖目錄...................................................................................................................................... IX 第一章緒論................................................................................................................................. 1 第一節研究背景與動機 ................................................................................................... 1 第二節研究目的與研究問題 ........................................................................................... 7 第三節研究的重要性 ....................................................................................................... 8 第二章文獻探討......................................................................................................................... 9 第一節急診醫療的定義 ................................................................................................... 9 第二節急診部門的功能 ................................................................................................. 10 第三節急診檢傷分類系統 ............................................................................................. 11 第四節急診醫療利用者的特質 ..................................................................................... 12 第五節病患重返急診的相關因素 ................................................................................. 15 第三章研究方法....................................................................................................................... 24 第一節研究架構 ............................................................................................................. 24 第二節研究對象 ............................................................................................................. 25 第三節資料來源及處理 ................................................................................................. 27 第四節研究變項及其操作型定義 ................................................................................. 29 第五節資料分析方法 ..................................................................................................... 33 第四章研究結果....................................................................................................................... 37 第一節研究對象之急診就醫狀況 ................................................................................. 37 第二節急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診之情形及相關因素分析 ..... 41 第三節急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返不同醫院急診之情形及相關因素分析 ................................................................................................................... 47 第五章討論與建議................................................................................................................... 54 第一節研究結論 ............................................................................................................. 54 第二節研究結果之討論 ................................................................................................. 56 第三節研究優點與限制 ................................................................................................. 63 第四節建議 ..................................................................................................................... 66 參考文獻................................................................................................................................... 68 VII.

(9) 表目錄表 1 重返急診的相關實證研究之文獻整理 ................................................................. 18 表 22011 年急診醫療利用概況表 ................................................................................. 26 表 3 研究變項之操作型定義與屬性 ............................................................................. 30 表 4 比較迴歸模式之膨脹係數 ..................................................................................... 35 表 52011 年首次急診之就醫資料 ................................................................................. 39 表 6 影響急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診之相關因素分析 ............. 43 表 7 影響急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返不同醫院急診之相關因素分析50. VIII.

(10) 圖目錄圖 1 研究架構 ................................................................................................................ 25 圖 2 研究對象篩選流程圖 ............................................................................................. 26 圖 3 重返急診之檔案間變項串檔 ................................................................................. 28. IX.

(11) 第一章緒論本章為本研究之緒論，共有三節，第一節為研究背景與動機，第二節為研究目的與問題，第三節為研究的重要性，以下將分別說明之。. 第一節研究背景與動機急診部門對民眾而言，是一個進入健康照護體系的獨特入口；當有緊急醫療需求時， 24 小時全年無休的醫療服務，提供民眾重要的就醫管道（莊逸洲、黃崇哲，2005；Verelst, Pierloot, Desruelles, Gillet, & Bergs, 2014）。研究指出，英國、紐西蘭、加拿大及美國急診醫療利用每年的成長率為 3％至 6％（Lowthian et al., 2011）。Tang, Stein, Hsia, Maselli, and Gonzales（2010）的研究結果顯示，1997 年至 2007 年間，美國民眾急診醫療利用次數由 9,490 萬人次上升為 1 億 1,680 萬人次，增幅為 23.1%；有不少的研究也指出類似的成長，顯示美國的急診醫療利用自 1990 年起穩定成長，其增幅為 12%至 27%之間（McCaig & Nawar, 2006; Nawar, Niska, & Xu, 2007; Niska, Bhuiya, & Xu, 2010; Pitts, Niska, Xu, & Burt, 2008; Timm, Ho, & Luria, 2008; Xu, Nelson, & Berk, 2009），而此時，同期提供急診醫療醫院的家數，則呈現下降的趨勢，減少的幅度為 5%~25%之間（Burt & McCaig, 2006; Lambe et al., 2002; Pitts et al., 2008; Schull, Szalai, Schwartz, & Redelmeier, 2001; Tang et al., 2010）。其次，在美國的研究結果顯示，約有五分之一的民眾在一年內曾經利用急診醫療 1 次以上（Garcia, Bernstein, & Bush, 2010），而加拿大也有類似的研究結果（Mustard, Kozyrskyj, Barer, & Shep, 1998）。此外，Tang et al.（2010）亦指出，1997 年至 2007 年間，美國民眾急診醫. 1.

(12) 療利用的次數，由每 100 人 1 年 35.28 人次增加為 39.05 人次；加拿大安大略省也顯示出與美國相似的研究結果（Li et al., 2007）。在臺灣，自 1995 年 3 月 1 日施行全民健康保險後，降低民眾就醫的財務障礙，使得就醫管道更為便利及順暢。依據衛生福利部中央健康保險署（2015a）業務執行報告資料顯示，截至 2014 年 11 月底，全民健康保險的保險對象共 23,573,790 人，特約醫療院所計 20,592 家，特約率為 93.27%。為了讓民眾獲得完善的醫療服務，允許民眾自由選擇就醫院所一直是全民健康保險的原則（衛生福利部中央健康保險署，2013a）。然而，依據全民健康保險醫療統計年報統計資料顯示，自 1998 年至 2012 年，急診人次由 6,304,756 人次上升至 12,614,216 人次，14 年間增幅高達 100.07%（衛生福利部統計處， 2014a，2014b），在急診就醫人次不斷成長的今日，部分病人在短時間內重複至急診就醫，不僅增加醫療資源的耗用，其中亦隱含許多病患錯誤的就醫認知及醫療品質的問題（黃金安、賴其勛、翁瑞宏、胡為雄、楊大羽，2004；黃耀緯、游斯雯、簡戊鑑，2010）。醫院急診部門的壅塞是一個普遍、系統性及嚴重的公共健康議題，目前世界各國醫院的急診部門皆面臨壅塞的問題（Ding et al., 2006; Drummond, 2002; Institute of Medicine, 2006; Li et al., 2007; Richards, Navarro, & Derlet, 2000; Schull et al., 2001; Wong, Morra, Caesar, Carter, & Abrams, 2010）。急診部門的壅塞對於病人安全及照護品質會產生負面的影響（吳秋芬、吳肖琪、石富元、許銘能，2008；Ben-Isaac, Schrager, Keefer, & Chen, 2010; Lambe et al., 2002; Trzeciak, & Rivers, 2003），諸如潛在增加死亡率（吳秋芬等，2008; Bernstein et al., 2009; Drummond, 2002; Schull, Slaughter, & Redelmeier, 2002; Trzeciak et al., 2003）、等待時間變長（吳秋芬等，2008; Berry, Brousseau, Brotanek, Tomany-Korman, & Flores, 2008; Derlet & Richards, 2000; Drummond, 2002; Lambe et al., 2002; Li et al., 2007; Lowthian 2.

(13) &Cameron, 2009; Richardson & Mountain, 2009; Timm et al., 2008）、延長病人的痛苦（Bernstein et al., 2009; Derlet et al., 2000; Richardson et al., 2009）、病人自動出院或不告而別（Bernstein et al., 2009; Ding et al., 2006;）、救護車轉送的時間變長（Derlet et al., 2000; Drummond, 2002; Richardson et al., 2009; Schull, Morrison, Vermeulen, & Redelmeier, 2003）、急診醫護人員的負擔過重（Derlet et al., 2000; Drummond, 2002; Kroner, Hoffmann, & Brousseau, 2010; Lambe et al., 2002; Li et al., 2007; Richardson et al., 2009; Timm et al., 2008）、增加醫療成本（Derlet et al., 2000）、病人與醫護人員的不滿（Bernstein et al., 2009; Berry et al., 2008; Derlet et al., 2000; Gardner, Sarkar, Maselli, & Gonzales, 2007）、暴力行為（Derlet et al., 2000）、不愉快的治療環境（Bernstein et al., 2009; Derlet et al., 2000; Gardneret al., 2007; Lambe et al., 2002）、病人隱私無法確保（吳秋芬等，2008）、醫療照護服務延遲（吳秋芬等，2008; Bernstein et al., 2009; Drummond, 2002; Lowthian at al., 2009; Richardson et al., 2009; Timm et al., 2008; Trzeciak et al., 2003）、不良事件發生（Derlet et al., 2000; Lambe et al., 2002）等，特別是可能延遲危急疾病（如心肌梗塞、中風）的診斷與治療（Cowan & Trzeciak, 2004; Lucas et al., 2009; Richardson et al., 2009; Schull, Vermeulen, & Stukel, 2006; Schull, Vermeulen, Slaughter, Morrison, & Daly, 2004; Trzeciak et al., 2003），最終將產生不良的結果。不適當的醫療利用次數增加是造成醫院急診部門壅塞主要原因之一（Wood & Cliff, 1986; Buesching et al., 1985），良好的病人教育可以將急診醫療的誤用減到最低，提供真正需要急診醫療服務的病患更好的急診醫療服務（O’Dwyer & Bodiwala, 1991）；有研究指出約有三分之一的急診 72 小時內返診可以在初次就診時，藉由提供更好的病人教育（Hu, 1992; Keith, Bocka, Kobernick, Krome, & Ross, 1989; Lerman & Kobernick, 1987; Wong & Lam, 1994）或有品質的醫療照護來加以避免（Lerman & Kobernick, 1987; Wong & Lam, 1994）；亦有研究指出部分急診返診的. 3.

(14) 醫療疏失是可以避免的（Hu, 1992; Kelly, Chrinside, & Curry, 1993; Keith et al., 1989; Pierce, Kellerman, & Oster, 1990; Wong & Lam, 1994），因此，急診返診早已被用來監測急診醫療品質（Hu, 1992; Keith et al., 1989; Wong & Lam, 1994），也是今日臺灣臨床成效指標（Taiwan Clinical Performance Indicator, TCPI）綜合照護指標之急診照護指標之一（財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2014）。急診返診是衡量個別醫師、急診照護組織及系統績效的重要品質指標，研究結果顯示：2 天內的返診率為 3.0%（Pierce et al., 1990），3 天內的返診率為 2.7%（Gordon, An, Hayward, & Williams, 1998），72 小時內的返診率為 3.4%（Keith et al., 1989），或介於 1.32%-2.38%之間（Liaw, 1999），7 天內的返診率為 4.9%（Hu, 1992）。Wu et al.（2010）以臺灣中部某一家教學醫院 2006 年的急診病人為研究對象，研究結果顯示，72 小時內的返診率為 5.47%。Trivedy and Cooke（2013）指出，大多數的研究採用 72 小時為急診返診期間。此外，由於複雜的醫療和社會問題，老年人有更高的急診非預期返診風險（Trivedy &Cooke,2013）。老年人常罹患心血管疾病（Tresch, 1987）、感染性疾病（Fox, 1988）、神經系統疾病（O’dell, 1988）、內分泌失調疾病（Gambert & Escher, 1988）、營養問題（Gupta, Dworkin, & Gambert, 1988），在急診室的表現較不典型，可能導致不正確診斷或過早離開急診室，促使其離院後不久又返診；研究結果顯示，65 歲以上老年人 6 個月內急診非預期返診率高達 43.9% （McCusker, Cardin, Bellavance, & Belzile, 2000）。由於各研究對急診返診期間的定義有很大的不同，所以急診返診率由 0.4%到 43.9%，變異性非常大（Trivedy &Cooke, 2013）。急診醫療利用在健康照護系統中是一個重要的議題，所以國外急診相關的研究不少，包括探討重返急診（Blom, Jonsson, Landin-Olsson, & Ivarsson, 2014; Foran, Wuerth-Sarvis, &Milne, 2010; Kuan &Mahadevan, 2009; McCusker, Cardin, Bellavance, & Belzile, 2000; 4.

(15) Moore, Gerdtz, Manias, Hepworth, &Dent, 2007; Trivedy &Cooke, 2013; Wong &Lam, 1994）、壅塞（Drummond, 2002; Richards et al., 2000; Schull et al., 2001; Timm et al., 2008; Wong et al., 2010）、急診醫療利用的趨勢或特質（Alpern, et al., 2014; Ben-Isaac et al., 2010; Berry et al., 2008; Brousseau, Gorelick, Hoffmann, Flores, & Nattinger, 2009; Brown & Goel, 1994; Burt & McCaig, 2006; Garcia et al., 2010; Hsia, Macisaac, Palm, & Baker, 2008; Institute of Medicine, 2006; Kroner et al., 2010; Lambe et al., 2002; Li et al., 2007; Lowthian et al., 2011; Ludwick, Fu, Warden, & Lowe, 2009; McCaig & Nawar, 2006; Mustard et al., 1998; Nawar et al., 2007; Niska et al., 2010; Nourjah, 1999; Pitts et al., 2008; Shah et al., 2008; Sharma et al., 2000; Suruda, Burns, Knight, & Dean, 2005; Tang et al., 2010; Xu et al., 2009）、經常利用急診醫療者之特質（Castillo, Brennan, Killeen, & Chan, 2014; Hunt, Weber, Showstack, Colby, & Callaham, 2006; van der Linden et al., 2014; Wajnberg, Hwang, Torres, & Yang, 2012）、未看診即離開急診（Ding et al., 2006）、特殊族群（如長照機構住民、寄養兒童、弱勢族群等）或特定疾病病人（如氣喘、低體溫症、燒傷、藥物過量、自殺、意外事故等）之急診醫療利用趨勢或特質（Baumgartner, Belson, Rubin, & Patel, 2008; Fagenholz, Castillo, Harris, Pelletier, & Camargo, 2007; Gruneir et al., 2010; Hirshon, Weiss, Locasale, Levine, & Blaisdell, 2006; Jee, Antonucci, Aida, Szilagyi, & Szilagyi, 2005; Larkin & Claassen, 2007;Larkin, Smith, & Beautrais, 2008; Owens et al., 2008; Rosychuk et al., 2010; Shen & Hsia, 2010; Skarbek-Borowska, Amanullah, Mello, & Linakis, 2006）、急診成本（Williams, 1996）等研究。相較於國外，我國急診相關的研究數量並不多，其研究主題有探討重返急診（黃耀緯等，2010；黃金安等，2004；葉時烊等，2010；劉彥芳，2011；賴春輯，2005；Liaw et al., 1999; Wu et al., 2010）、急診醫療品質（陳靜誼，2005；詹雪娥，2008；廖晏辰、胡百敏、廖浩欽、林作彥、葉美枝，2010）、急診醫療利用（李孟智、張永福、呂碧鴻，. 5.

(16) 1987；胡勝川、顏鴻章、高偉峰，2001；張齡芝，2006；黃妙鈴，1999；黃耀緯，2010；鄭生芳，2008；賴春輯，2005）、急診暫留（吳秋芬等，2008；周歆凱等，2007）、兒童急診醫療利用及品質（李松澤，2011；沈希哲、胡鎮如、李中一、柯明中、陳楚杰，2015；林桂枝，2009；胡鎮如，2012；楊正偉，2008）、急診醫療與其他醫療服務的關係（黃金安、賴其勛、胡哲生，2006；黃郁清、支伯生、鄭守夏，2010）、急診就醫後的流向（陳世雄、胡百敏、廖浩欽、廖訓禎，2009）、急診使用適當性評估（姜錦燁、王榮德， 1987）、急診可近性之影響（劉詩婷，2010）、非特異性徵候症狀之急診病人初探（曾柏昌、胡百敏、廖浩欽、黃紀倫、廖訓禎，2009）、居家照護使用者之急診醫療利用（吳姿璇、謝碧晴、李中一、蘇慧芳，2013）等研究。國內外有關重返急診的實證研究，大多以單一家醫院或數家醫院的急診病患為研究對象（范渚鑫等，2005；洪世昌等，2010；黃金安等，2004； Blom, Jonsson, Landin-Olsson, & Ivarsson, 2014; Foran, Wuerth-Sarvis, & Milne, 2010; Hu, Lu, Lin, Guo, & Foo, 2012; Kuan & Mahadevan, 2009; Lerman & Kobernick, 1987; Liaw et al., 1999; McCusker et al., 2000; Verelst et al., 2014; Wang, Chew, Kung, Chung, & Lee, 2007; Wong & Lam, 1994; Wu et al., 2010; Yen, Shih, Tsai, Chen, & Chen, 2003），以全國人口為研究對象探討急診返診的研究尚屬少數（陳世雄等，2009；葉時烊等，2010）。有關單一家醫院或數家醫院的急診病患為研究對象探討各自的返診狀況，研究指出，病患重返急診不一定會回原醫療院所，重返急診病患屬於高危險病人群，亦常代表著潛在醫療疏失與法律問題之存在（Yen et al.,2003）；這類病患返回原醫療院所急診的可能性相對較低，且在是否為預期性返診或因同一問題返診等定義上也有可能不同，另外相同醫院不同醫師或不同醫院不同醫師的看法和定義亦可能有所不同（葉時烊等，2010），因此，單純由單一醫院急診自身的角度來探究返診，會低估重返急診率，無法暸解病患重返急診的全貌。故本研究. 6.

(17) 使用全民健康保險研究資料庫 2010 年百萬人歸人檔，嘗試對此議題提供另一個探究角度，探討病患、醫師、醫療機構相關特性與相同疾病診斷三天內重返急診的關係。第二節研究目的與研究問題本研究目的旨在利用「全民健康保險研究資料庫」，探討臺灣地區 2011 年急診病患三天內重返急診的情形，進一步探討因相同疾病診斷類別重返的情形，以及瞭解影響急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診的相關因素。一、研究目的（一）探討臺灣地區急診病患三天內重返急診的情形。（二）探討臺灣地區急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診的情形。（三）探討臺灣地區急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返不同醫院急診的情形。（四）探討影響臺灣地區急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診的因素。（五）探討影響灣地區急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返不同醫院急診的因素。二、研究問題（一）臺灣地區急診病患三天內重返急診的情形為何？（二）臺灣地區急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診的情形為何？（三）臺灣地區急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返不同醫院急診的情形為何？（四）影響臺灣地區急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診的因素為何？（五）影響臺灣地區急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返不同醫院急診的因素為何？ 7.

(18) 第三節研究的重要性本研究結果可提供臺灣地區急診病患三天內重返急診的情形與相關因素的實證研究資料，以彌補臺灣地區對於急診病患三天內重返急診在學術研究上之不足，亦可提供給醫療管理者及衛生政策制定者，在監測醫療品質與制定降低急診病患重返急診介入策略的參考。. 8.

(19) 第二章文獻探討本章共分五節，第一節介紹急診醫療的定義；第二節介紹急診部門的功能；第三節介紹急診檢傷分類系統；第四節介紹急診醫療利用者的特質；第五節介紹病患重返急診的相關因素。. 第一節急診醫療的定義 American College of Emergency Physicians（2008）對急診醫療的定義為「急診醫療是一個醫療專業，主要的任務是評估、管理、治療及預防突如其來的疾病和傷害」；另外，International Federation of Emergency Medicine（n.d.）對急診醫療的定義為「急診醫療是一個實踐的領域，基於預防、診斷、管理急性與緊急的疾病和傷害－身體及行為上無明顯特徵，且影響著全部年齡層的病人－所需的知識、技能」。在臺灣，衛生福利部中央健康保險署（2015b）對於急診醫療的定義為「凡需立即給予患者緊急適當之處理，以拯救其生命、縮短其病程、保留其肢體或維持其功能者」，其適用範圍如下：（一）急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。（二）腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰協痛）、關節痛或牙痛、需要緊急處理以辦明病因者。（三）吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。（四）急性中毒或急性過敏反應者。（五）突發性體溫不穩定者。（六）呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。 9.

(20) （七）意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。（八）眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿、生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。（九）精神病患有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。（十）重大意外導致之急性傷害。（十一）應立即處理之法定或報告傳染病。（十二）生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。. 第二節急診部門的功能 Mustard et al.（1998）指出急診部門有二個核心功能，一是提供專科化的臨床技能，集中於評估、管理急迫或緊急的醫療需求；另一是提供 24 小時持續性的基層照護服務。再者，Shen and Simon（2010）提及急診部門的主要功能是治療嚴重疾病或傷害的病患。所以，任何人在任何時間皆有可能需要醫療照護，因此，急診部門必須能提供 24 小時服務，當病患需要迅速的醫療、手術或精神照護時，能提供初步的評估、診斷、治療和處置；並對健康照護系統提供有價值的臨床和管理服務，包含缺乏其他健康照護的個人、醫院外醫療照護的計畫和管控、跨機構與醫療提供者之間的照護協調等。急診部門的存在能提供全部非計畫但有醫療需求之病人所需的服務，且能提供早期警示、監視、接軌基層照護及預防等服務（American College of Emergency Physicians, 2008; Holliman, 2004; Russi & Hamilton, 2005; Schneider, Hamilton, Moyer, & Stapczynski, 1998）。綜合以上得知，急診部門必須能提供 24 小時的醫療服務，且對所有的病患不論其疾病型態、年齡、種族及經濟狀況，迅速提供初步的評估、診斷與處置，以及後續治療的轉介，並確保病人的醫療需求被滿足，生命得以維持。. 10.

(21) 第三節急診檢傷分類系統檢傷（Triage）為急診就醫時的第一個關卡，而檢傷分類的主要目標在於「運用有限緊急醫療資源，在適當時間內，於適當的地方，使用適當資源做正確的處置。」（衛生福利部，2008）。我國醫院急診部門於 1999 年統一施行中央健康保險署公告之四級檢傷分類系統做檢傷分類，並採人為主觀判斷，因此，判定級數的一致性較低（詹靜媛，2003；Loke, Liaw, Lee, Ling, & Chiang, 2002），且主訴類別不敷臨床使用（邱曉彥等，2008）。我國為有效運用有限的緊急醫療資源，因應時勢並建置具有信效度之電腦系統，於 2010 年 1 月 1 日起全面實施急診五級檢傷分類標準，使用呼吸窘迫程度、血行動力變化、意識程度、體溫、疼痛程度、受傷機轉等六種之調節變數，將病患依照其病情嚴重度與急迫性，分為復甦急救（Resuscitation，屬第一級，指病況危急，生命或肢體需立即處置）、危急（Emergent，屬第二級，指潛在性危急生命、肢體及器官功能狀況，需快速控制與處置）、緊急（Urgent，屬第三級，指病況可能持續惡化，需要急診處置，病人可能伴隨明顯不適的症狀，影響日常活動）、次緊急（Less Urgent，屬第四級，指病況可能是慢性疾病的急性發作，或某些疾病之合併症相關，需要在 1-2 小時做處置，以求恢復、避免惡化）、非緊急（Not Urgent，屬第五級，指病況為非緊急狀況，需做一些鑑別性的診斷或轉介門診，以避免後續之惡化）等五種等級，建議處理等候時間依據檢傷等級的標準分為立即急救、10 分鐘、30 分鐘、60 分鐘、120 分鐘。病患到達急診後，由醫護人員依據求診的原因、病患的主訴、病史、疾病的嚴重度及急迫性等加以篩檢，以疾病的輕重緩急來決定看診的順序。由於五級檢傷分類較為詳細且客觀，輔以電腦系統判讀，可精確區分病患嚴重度，使危急者得以優先處置，使各級醫院能適切處置危急病患，維護病患的醫療照護品質（衛生福利部，2008）。 11.

(22) 第四節急診醫療利用者的特質由於近年來急診醫療利用率呈現成長的趨勢，因此，瞭解急診醫療利用者的特質，極其重要；以下依據年齡、性別、保險狀態、種族、經濟狀態、健康狀態、居住地區及其他等八個面向，探討急診醫療利用者的特質。一、年齡 LaCalle and Rabin（2010）對 1999 年至 2009 年間發表與急診醫療利用相關之文獻進行系統性回顧，指出 25 至 44 歲和 65 歲以上的族群有較高的急診醫療利用。美國於 1996 年至 2005 年間，老年人急診醫療的利用趨勢顯著增加，而 75 歲以上的老年人，更可能於 1 年內至少利用 1 次的急診醫療（Garcia et al., 2010; Xu et al., 2009）；而 Callahan and Cooper（2010）研究結果顯示，19 至 24 歲年輕成人較 13 至 18 歲的青少年更常使用急診醫療。又 Tang et al.（2010）的研究結果則顯示，美國於 1997 年至 2007 年間，18 至 44 歲及 45 至 64 歲的急診次數，增幅最大且達到統計上的顯著水準。在臺灣，急診醫療利用以 18 至 44 歲為最多（張齡芝，2006）。沈希哲等（2015）針對 2005 年兒童急診醫療利用的研究指出，1 至 6 歲兒童之急診醫療利用率高於未滿 1 歲之兒童，而 7 歲以上之兒童則最低。二、性別美國的急診醫療利用者以女性居多，且於 1997 年至 2007 年間，女性的急診醫療利用人次增幅最大（Gardner et al., 2007; Tang et al., 2010）。Foran et al. （2010）的研究結果顯示，加拿大於 2007 年至 2008 年的急診醫療利用者以男性居多。在臺灣，急診醫療利用者男性多於女性（沈希哲等，2015；胡鎮如，. 12.

(23) 2012；陳靜誼，2005；張齡芝，2006；黃妙鈴，1999；鄭生芳，2008；賴春輯， 2005；Huang, Hu, Yang, Weng, & Tsai, 2003）。三、保險狀態在美國，沒有健康保險的民眾較易利用急診醫療（Li et al., 2007; Zuckerman & Shen, 2004）；但也有研究顯示，Medicaid 的被保險人更有可能於 1 年內至少利用 1 次的急診醫療，且其於 1999 年至 2007 年間之急診醫療利用率顯著增加（Ben-Isaac et al., 2010; Garcia et al., 2010; Tang et al., 2010）；而只有 Medicare 或有二種以上保險的被保險人，急診醫療之利用趨勢顯著增加，但沒有保險或只有私人保險的被保險人，則顯著減少（Xu et al., 2009）。另外 Anderson, Dobkin, and Gross（2012）的研究結果顯示，19 歲年輕成人（超出 Medicare 和 Children’s Health Insurance Program 涵蓋範圍），其保險涵蓋範圍的減少與降低整體急診醫療利用有關；但在危急和非危急的情況下，年輕成人之保險涵蓋範圍並不能完全解釋其對急診醫療利用的影響（Chua,Schuster,& McWilliams,2013）。四、種族 Tang at al.（2010）的研究結果顯示，黑人的急診醫療利用人次增幅最大，相較於其他種族有將近 2 倍的增幅。美國某些少數族群，在急診醫療利用者中佔很高的比率，非西班牙裔黑人更可能於 1 年內至少利用 1 次的急診醫療；而 1996 年至 2005 年間，黑人急診醫療利用是呈現顯著增加的趨勢，但西班牙裔則是減少（Garcia et al., 2010; Shen & Hsia, 2010; Xu et al., 2009）。梁亞文、蔡哲宏、陳文意（2011）的研究則指出，中臺灣閩南籍者的急診醫療利用較非閩南籍者高。. 13.

(24) 五、經濟狀態 Xu at al.（2009）的研究指出，1996 年至 2005 年間，美國聯邦貧困水準在 100%~199%的病患，急診醫療利用的趨勢顯著增加，相對於聯邦貧困水準大於 200%以上及有工作的病患，其急診醫療的利用則顯著減少。另外，有研究指出，貧窮者的急診醫療利用率較高，且 1 年內至少利用 1 次急診醫療；隨著家庭收入的增加，急診醫療利用 1 次以上的可能性會減少（Garcia et al., 2010; Shen & Hsia, 2010）。國內的研究結果也顯示，低收入戶者其急診醫療利用比非低收入戶者高（洪慈慧，2012；陳靜誼，2005；黃妙鈴，1999）。綜合國內外的研究，經濟狀態不佳的民眾相對較容易利用急診醫療。六、健康狀態有研究指出，急診醫療的利用乃由健康狀態來決定，而不是保險狀態，健康狀態一般或不佳的民眾，於 1 年內至少利用 1 次的急診醫療（Garcia et al., 2010; Li et al., 2007）；Xu et al.（2009）的研究亦顯示，美國於 1996~2005 年間，身體及精神健康不佳或尚可之病人，利用急診醫療之趨勢顯著增加。臺灣的研究同樣顯示，重大傷病、殘障者與慢性病者之急診醫療利用率較高（沈希哲等， 2015；吳姿璇等，2013；胡鎮如，2012；陳靜誼，2005；Huang et al., 2003）。整體而言，國內外的研究皆顯示，健康狀態不佳的民眾相對較容易利用急診醫療。七、居住地區不同的地理區域，其急診醫療之利用率也會有所差別（Mustard et al., 1998），而 Xu et al.（2009）則指出，居住於鄉村的居民相較於城巿的居民，急診醫療的利用率較低，可能是因為急診部門所在的地理區域所導致，且醫療照護系統 14.

(25) 的可近性，也會影響急診醫療的利用。臺灣的研究顯示，東區分局被保險人（偏遠地區民眾）之急診醫療利用率最高（陳靜誼，2005；黃妙鈴，1999）；但都市兒童則呈現出較高的急診醫療的利用（沈希哲等，2015；胡鎮如，2012）八、其他有研究指出，適度利用門診照護似乎與低的急診醫療利用有關，有住院經驗的病人更可能利用或高度利用急診醫療。Xu et al.（2009）研究顯示，美國於 1996 年至 2005 年間，1 年內曾有 1 至 5 次門診醫療利用的病人，其急診醫療的利用趨勢呈顯著減少，而住院至少 1 次的病人，則急診醫療的利用趨勢則呈現顯著增加。根據美國「2007 年全國醫院門診醫療照護調查：急診摘要」的報告，於下班時間（17:00~08:00）以及週末就醫者，佔急診醫療病人的 64.7%（Niska et al., 2010）。在我國的研究顯示，醫院門診利用的次數與住院利用次數，可顯著預測急診醫療的利用次數，門診的經常利用者（1 年門診總次數大於 12 次以上）有 2.5 倍的可能，是經常利用急診醫療者（黃金安等，2006）；其他的研究則顯示，急診醫療利用者就醫時段以小夜班最多（44.43%），檢傷分類件數以第三級為最多，疾病類別則以損傷及中毒、外傷或上呼吸道之疾病為最多（李孟智等，1987；吳秋芬等，2008；張齡芝，2006）。. 第五節病患重返急診的相關因素本研究參考國內外文獻，將病患重返急診的因素分為病患及疾病相關因素、醫師相關因素及健康照護制度相關因素等三類，分別說明如下：. 15.

(26) 一、病患及疾病相關因素所謂病患及疾病相關因素包括：病患的年齡（Garcia et al., 2010; Tang et al., 2010; Trivedy & Cooke, 2013; Wu et al., 2010; Xu et al., 2009）、疾病預期中可能的進展與復發（Wu et al., 2010）、病情惡化（Wu et al., 2010）、末期癌症病患病情惡化（洪世昌等，2010；黃金安等，2004；Wu et al., 2010）、慢性疾病（梁亞文等，2011；Trivedy &Cooke, 2013）、心理疾患或主觀需求（Wu et al., 2010）、兩不相干新病灶返診及疾病併發症等（洪世昌等，2010；黃金安等，2004；Wu et al., 2010）、不尊重醫囑自動出院（范渚鑫等，2005；洪世昌等，2010：黃金安等，2004；Huang & Chen, 2007、Wu et al., 2010）、回家後遵從醫囑差（poor compliance）（范渚鑫等，2005；黃金安等，2004；Wu et al., 2010）、非必要性急診返診等（洪世昌等，2010；Wu et al., 2010）、檢傷級數（梁亞文等，2011； Foran et al., 2010）、酒精依賴、社會階層、教育水準、治療的完整性、對基層醫療的信心（Trivedy & Cooke, 2013）。二、醫師相關因素所謂醫師相關因素包括：專科醫師（Kuan &Mahadevan, 2009）、醫師的年齡、診斷不確實（Kuan &Mahadevan, 2009; Wu et al., 2010）、處置錯誤或治療不完全（Kuan &Mahadevan, 2009; Wu et al., 2010）、無出院指導或出院指導不足等（黃金安等，2004）。Trivedy and Cooke（2013）指出影響醫師及其決策過程的因素包括臨床經驗、非臨床技能（如語言及溝通技能）、專業支持和服務的可用性、臨床指引及路徑的可得性等。. 16.

(27) 三、健康照護制度相關因素所謂健康照護制度因素包括：家庭醫師及假日就醫的可及性（李麗惠、薛亞聖、楊長興，2006；梁亞文等，2011；Trivedy&Cooke, 2013）、急診壅塞（Trivedy & Cooke, 2013）、社會相關因素（如家庭支持系統、健康保險規定）及醫院相關因素等（如滿床、醫院評鑑等級）（范渚鑫等，2005；黃金安等，2004；葉時烊等，2010；Wu et al., 2010；Blom et al., 2014）。. 關於重返急診的相關實證研究，詳如表 1。. 17.

(28) 表1. 重返急診的相關實證研究之文獻整理作者（年代）. 研究目的. 研究期間/地點/材料. 結果. Blom, M. C.,. 探討醫院佔床率與. 2011 年 1 月 1 日至 2012 年. Jonsson, F.,. 非計畫性急診 72 小 12 月 31 日在瑞典南部的一. Landin-Olsson,. 時內重返率之間的. 家 420 個床位的急診醫院，. M., & Ivarsson, K.. 關聯。. 針對所有急診就醫資料，共. 1.非計畫性急診 72 小時內重返率為 5.8%。重返後住院佔 1.5%。 2.醫院佔床率與非計畫性急診 72 小時內重返率及急診重返後住院之間的沒有關聯。. 81,878 急診診次。. (2014) Verelst, S.,. 探討急診 72 小時內 2010 年 8 月 1 日至 2011 年 7 1.急診 72 小時內重返率為 2.7%，其中 69.9%屬於非計畫性重返（即. Pierloot, S.,. 重返病患的特性；以月 31 日在比利時 the. Desruelles, D.,. 及急診重返與急診. Catholic University Leuven. 2.返診病人以男性居多（53%）。. Gillet, J. B., &. 壅塞之間的關係。. 急診部門，針對>16 歲急診. 3.平均年齡 47 歲。. Bergs, J. (2014). 非計畫性急診重返率為 1.9%）。. 病患就醫紀錄，進行回顧性 4.重返的原因：病歷審查，共計 44,574 急診（1）85.1%為症狀未改善；病患。. （2）12.0%為初次診斷錯誤；（3）2.9%是治療後產生不良事件。 5.相較於首次急診（index visit）病患：（1）返診病患在急診留觀時間較長（平均急診留觀 6 小時 51 分）；（2）出院返家比率較低（53.7%）；（續下頁） 18.

(29) 作者（年代）. 研究目的. 研究期間/地點/材料. 結果（3）住院及手術的比率較高（36.1%住院；1.8%入住加護病房；4.2% 送至手術室）。 6.急診重返與急診壅塞之間沒有關係。. Hu, K. W., Lu, Y.. 探討三日內非計畫. 2008 年 1 月 1 日至 3 月 31. H., Lin, H. J., Guo,. 性急診重返與非計. 日臺灣奇美醫院，針對 15. H. R., & Foo, N. P.. 畫性急診重返後住. (2012). 1.三日內非計畫性急診重返率為 3.1%。重返後住院佔 35.6%，其中 6.1%入住加護病房，住院後死亡率為 4.1%。. 歲以上非計畫性重返急診及 2.三日內非計畫性急診重返後住院病人與重返後未住院病人相比：（1）年紀≧65 歲較多（平均年齡為 59 歲比 50 歲，p<.001）；院之間的差異，以及重返急診後住院者，共 413 （2）檢傷級數較嚴重（62%比 39%，p< .001）；非計畫性急診重返名病人。（3）較低門診追蹤（45%比 63%，p< .001）；後住院之預測因素。（4）較多潛在疾病（如惡性腫瘤，糖尿病，高血壓，冠狀動脈疾病，心臟衰竭，慢性阻塞性肺部疾病；p< .001）。 3.三日內非計畫性急診重返常見的原因以疾病因素為主（47.9%， p< .001）。 4.三日內非計畫性急診重返後住院之獨立預測因素：（1）年紀≧65 歲，AOR 2.2（95%CI [1.4, 3.5]）；（2）檢傷級數較嚴重，AOR 2.1（95%CI [1.3, 3.2））；（3）醫師因素（如誤診，治療錯誤），AOR 3.5（95%CI [2.0, 6.1]）。. （續下頁） 19.

(30) 作者(年代). 研究目的. 研究期間/地點/材料. 結果. 葉時烊、胡百敏、瞭解急診病人離開. 2000 年至 2005 年臺灣全民. 廖浩欽、林作彥、急診後三日內返診. 健康保險研究資料庫之承保 2.三日內重返急診之病人男性佔 56.3%（p< .000）。. 1.三日內急診重返率為 7.4%。. 王少谷、廖訓禎. 之狀況，以及返回原歸人檔，十萬人口之世代樣 3.三日內重返急診之病人平均年齡 39.64 歲；>64 歲佔 20.7%，18-64. （2010）. 急診與他院急診之. 本資料中所有西醫急診者，. 相關影響因素。. 去除年度急診就醫超過 20. 歲佔 60.0%，<18 歲佔 19.3%（p< .000）。 4.重返急診病人中有 47.5%至其他醫院急診，其中相同疾病診斷佔. 人次者。共 109,404 急診診. 72.2%。. 次。. 5.三日內重返急診之病人有 24.1%急診後住院，其中重返他院佔 63.7% （p< .000），與評鑑等級增加呈正相關（p=.008）。 6.三日內重返急診之病人返回原院就醫之相關影響因素：（1）18-64 歲組較<18 歲組少，AOR 0.667（95%CI [0.585, 0.760]）；（2）醫學中心與區域醫院較地區醫院多，AOR 分別為 2.563（95%CI [2.231, 2.943]）與 1.758（95%CI [1.571, 1.966]）；（3）相同疾病診斷較多，AOR 1.388（95%CI [1.239, 1.553]）。. Foran, A.,. 探討鄉村地區的急. 2007 年 4 月 1 日至 2008 年 3 1.72 小時內急診重返率為 2.9%；七日內急診重返率為 4.5%。. Wuerth-Sarvis, B.,. 診重返率及其特性。月 31 日在加拿大安大略省. 2.重返急診之病人男性佔 54%（p< .000）。 3.重返急診之病人年齡中位數為 46 歲。. & Milne, W. K.. South Huron Hospital，針對. (2010). 每次急診就醫紀錄，進行病 4.加拿大五級檢傷與急迫量表（CTAS）以檢傷四級為最多（45.3%），歷審查，共計 429 急診診次。. 其次為三級（33.3%）、五級（20.2%）、二級（1.2%）。（續下頁）. 20.

(31) 作者(年代). 研究目的. 研究期間/地點/材料. 結果 5.常見診斷為腹痛（4.0%），其次是上呼吸道感染（3.7%）與氣喘（3.3%）。 6.重返急診後流向分布：（1）86.5%出院返家；（2）7%急診後直接住院；（3）3.7%轉院。. Wu, C. L., Wang F.. 探討非計畫性急診. 2006 年 1 月 1 日至 2006 年. 1.每月 72 小時內返診率為 2.85％-6.25％（平均值為 5.47％）. T., Chiang Y. C.,. 72 小時內重返的因. 12 月 31 日在臺灣中部某一. 2.返診病人以男性居多（51.8%）。. Chiu, Y. F., Lin, T.. 素，並找出初次急診家 710 個床位的教學醫院， 3.平均年齡 47 歲。. G., Fu, L. F., &. 就醫後流向。. Tsai, T. L. (2010). 針對急診病患就醫資料，共 4.重返急診後之流向分布：計 34,714 名病患。. （1）72.9%出院。（2）22.6%急診後住院。（3）0.8%急診後入住加護病房（4）3.1%自動出院（5）0.6%不告而別 5.重返的原因：（1）80.9%與疾病相關，其中因症狀未改善佔 60.4%；（2）10.9%與病患相關；（3）8.2%與醫師相關，其中誤診佔 3.7%，以腹痛最多（55.7%）。. （續下頁） 21.

(32) 作者(年代). 研究目的. 研究期間/地點/材料. 結果. 陳世雄、胡百敏、以全國性長期資料. 2000 年至 2005 年臺灣全民 1.平均每年有 14,393 人至急診就醫 21,476 次，每人平均 1.5 次。. 廖浩欽、廖訓禎. 來瞭解急診病人就. 健康保險研究資料庫之承保 2.急診就醫後三天內流向分布：. （2009）. 醫後流向可能之相. 抽樣歸人檔，十萬人口之世（1）54.4%無後續就醫。. 關影響因素. 代樣本資料中所有西醫急診（2）11.4%急診後直接住院。者，區分出年急診就醫超過（3）28.6%急診後至門診就醫。 20 次者。. （4）5.7%重返急診。 3.病患急診後三天內再至急診就醫之相關影響因素：（1）女性較男性少，AOR 0.853（95%CI [0.805, 0.903]）。（2）0-17 歲組與 18-64 歲組較 65 歲以上族群少，AOR 分別為 0.496 （95%CI [0.451, 0.545]）與 0.604（95%CI [0.560, 0.652]）。（3）平常日較假日少，AOR 0.938（95%CI [0.884, 0.995]）。（4）具其他免部分負擔以及重大傷病身分者較無部份負擔身分者多，AOR 分別為 1.239（95%CI [1.107, 1.387]）與 2.422（95%CI [2.103, 2.790]）。（5）醫學中心與區域醫院較地區醫院少，AOR 分別為 0.716（95%CI [0.661, 0.774]）與 0.830（95%CI [0.778, 0.886]）。（6）健保給付制度改革前（論量計酬時期）較改革後多，AOR 1.161 （95%CI [1.084, 1.244]）。. （續下頁） 22.

(33) 作者(年代). 研究目的. 研究期間/地點/材料. 結果 1.72 小時內非計畫性急診返診率為 2.2%（842/38,414），其中有 50 名病患在 72 小時內重返急診 3 次。 2.返診病人以男性居多（62.6%）。. Kuan, W. S., & Mahadevan, M. (2009). 2005 年 1 月 1 日至 2005 年 6 探討非計畫性重返. 月 30 日新加坡國立大學醫. 急診的因素. 院，針對急診病患就醫資料，共計 38,414 名病患。. 3.32-30 歲年齡層別重返急診次數最多（29.8％），16-20 歲年齡層別次之。 4.重返急診常見主訴為腹痛（25.10%），其次是外傷（12.2%）。 5.非計畫性急診重返的原因有 3.8%為醫師誤診，這又與專科醫師別相關(p< .001).。 6.就診醫師別以一般專科醫師（Medical Officer, MO）最多，佔 2.17%；其次為急診次專科醫師（0.61%）。. Wang, H. Y.,. 使用 Charlson. 2004 年 1 月間臺灣高雄某醫 1.72 小時內急診返診率為 2.67%（168 /6,282），其中有 60 名於返診. Chew, G., Kung,. Comorbidity Index. 學中心急診 72 小時非外傷. C. T., Chung, K. J.,. (CCI)來評估急診 72 再回診成人病人。共 168 急 2.合併症嚴重度較高（CCI≧2）的返診病人與嚴重度較低者相比：. & Lee, W. H.. 小時再回診病人的. (2007). 合併症嚴正程度，並. （2）較高的住院風險，OR 2.06（95%CI [1.14, 3.75]）；. 預估回診病患住院. （3）住院後有較長的住院天數（11.79±8.92 天比 6.78±5.17 天，p. 診個案。. 後住院（住院率為 35.7%）。（1）較高的住院比率（67.3%比 22.7%，p< .001）；. 的可能性。. = .003）。. 23.

(34) 第三章研究方法本章主要敘述本研究之研究設計、資料處理及研究方法，共分為五節。第一節為研究架構；第二節為研究對象；第三節為資料來源及處理；第四節為研究變項及其操作型定義；第五節為資料分析方法。各節分述如下：. 第一節研究架構本研究旨在探討急診病患三天內重返急診與病患及疾病、醫師、健康照護制度相關因素之間的關係，以瞭解那些因素與急診病患三天內重返急診有關。經由文獻蒐集結果並且考量全民健康保險研究學術資料庫所提供之變項後，本研究採行之自變項為（1）病患及疾病相關因素，包括：性別、年齡層別、疾病診斷類別、檢傷分類級數、投保薪資別、投保地區都市化程度、投保地區區域別及是否為低收入戶；（2）醫師相關因素，包括：性別、年齡層別以及專科別；（3）健康照護制度相關因素，包括：機構層級別、權屬別、以及是否為假日就醫。依變項則為（1）是否因相同疾病診斷類別三天內重返急診；（2）是否因相同疾病診斷類別三天內重返不同醫院急診。研究架構，如圖 1 所示。依研究目的而言，本研究探討急診就醫病患及其有無因相同疾病診斷類別三天內重返急診之相關因素，利用迴歸模式檢查變數之間的關係，檢測自變數（如：病患及疾病、醫師、健康照護制度相關因素）對依變數（相同疾病診斷三天內重返急診）的關係，屬於預測性相關研究設計（predictive correlational design）；依資料收集時間為縱貫性（longitudinal）研究方法，本研究對象收集時間為 2011 年 1 月 1 日. 24.

(35) 至 2011 年 12 月 31 日；而依使用資料種類而言，本研究使用國家衛生研究院發行的全民健康保險研究資料庫進行資料分析，因此屬於次級資料研究法。. 自變項病患及疾病相關因素性別年齡層別疾病診斷類別檢傷分類級數投保地區都市化程度投保地區區域別投保薪資別是否為低收入戶. 依變項  是否因相同疾病診斷類別三天內重返急診  是否因相同疾病診斷類別三天內重返不同醫院急診. 醫師相關因素性別年齡層別專科別健康照護制度相關因素機構層級別權屬別是否為假日就醫. 圖 1 研究架構. 第二節研究對象本研究對象是由國家衛生研究院發行的全民健康保險研究資料庫之 2010 年百萬人承保抽樣歸人檔，使用 2011 年門診處方及治療明細檔（CD）中的就醫日期（FUNC_DATE）與案件分類欄位（CASE_TYPE），案件分類代碼為「02」視為有急診就醫記錄，首先找出 2011 年有急診就醫記錄者，再根據國際疾病分類號一（ACODE_ICD9_1）欄位，排除因癌症至急診就診者（ICD-9-CM 診斷代碼前三碼為 140 至 208），得到 2011 年急診就醫有 176,597 位，277,295 人次，如表 2。. 25.

(36) 本研究對象限篩選出 2011 年首次急診就醫資料者，作為本研究的分析樣本，並保留急診就醫後四天內的就醫資料，共計研究對象有 241,435 人次，研究對象就醫資料篩選流程，如圖 2 所示。表2 2011 年急診醫療利用概況表. 急診次數. 急診就醫人數 N. 累計. %. 就醫人數. 急診就醫人次數 N. 累計就醫人次數. %. 0. 816,735. 82.22. 816,735. 0. 0. 0. 1. 124,260. 12.51. 940,995. 124,260. 44.81. 124,260. 2. 32,074. 3.23. 973,069. 64,148. 23.13. 188,408. 3. 10,681. 1.08. 983,750. 32,043. 11.56. 220,451. 4-12. 9,218. 0.93. 992,968. 48,665. 17.55. 269,116. 364. 0.04. 993,332. 8,179. 2.95. 277,295. 13-450. 2010 年百萬人承保抽樣歸人檔（1）2010 年-2012 年之門診處方及治療明細檔中的就醫日期（FUNC_DATE）與案件分類欄位（CASE_TYPE）代碼為「02」（2）排除因癌症至急診就診（ICD-9-CM 診斷代碼前三碼為 140 至 208） N=277,295納入條件：人次首次急診（index visit）. 首次急診就醫有 156,073 位研究對象 N=241,435 人次. 圖 2 研究對象篩選流程圖 26.

(37) 第三節資料來源及處理本研究資料來自國家衛生研究院發行全民健康保險研究資料庫之 2010 年百萬人承保抽樣歸人檔，2010 年至 2012 年之承保資料檔（Registry for beneficiaries, ID）、門診處方及治療明細檔（Ambulatory care expenditures by visits, CD）、住院醫療費用清單明細檔（Inpatient expenditures by admissions, DD）、醫事機構基本資料檔（Registry for contracted medical facilities, HOSB）、醫事人員基本資料檔（Registry for medical personnel, PER）、專科醫師證書主檔（Registry for board-certified specialists, DOC），各檔案使用之欄位名稱及串檔說明，如圖 3 所示。. 27.

(38) 門診處方及治療明細檔（CD） 1.費用年月 2.申報類別 3.醫事機構代號 4.申報日期 5.案件分類 6.流水號 7.就醫科別 8.就醫日期 9.出生年月 10.身分證號統一編號 11.國際疾病分類號 12.醫師代號 13.性別 14.診察費項目. 住院醫療費用清單明細檔（DD） ID ID_BIRTHDAY. 1.費用年月 2.申報類別 3.醫事機構代號 4.申報日期 5.案件分類 6.流水號 7.身分證號統一編號 8.出生年月 9.性別 10.入院年月日 11.出院年月日 12.轉歸代碼 13.主診斷代碼 14.主治醫師代碼 15.就醫科別. ID ID_BIRTHDAY. 承保資料檔（ID）. 醫事機構基本資料檔（HOSB） HOSP_ ID. 1.醫事機構代號 2.特約類別 3.縣市區碼 HOSP_ ID. 醫事人員基本資料檔（PER） 1.醫事人員身分證號 2.出生年月 3.性別 4.執業場所 5.分局別 PRSN_ ID. ID ID_BIRTHDAY. 專科醫師證書主檔（DOC）. 1.個人身分證號 2.出生年月 3.性別 4.郵遞區號 5.投保點數 6.單位屬性. 1.醫事人員身分證號 2.專科醫師科別. 圖 3 重返急診之檔案間變項串檔. 28.

(39) 第四節研究變項及其操作型定義本研究之首次急診（index visit）的定義為該次急診就診前 14 天，沒有任何急診就診記錄；三天內重返急診定義為同一病人首次急診就醫日期與第二次急診就醫日期相差三天（含）以內。本研究研究變項包括：一、自變項：（一）病患及疾病相關因素（包括性別、年齡層別、疾病診斷類別、檢傷分類級數、投保薪資別、投保地區都市化程度、投保地區區域別及是否為低收入戶）。（二）醫師相關因素（包括性別、年齡層別以及是否具急診專科醫師證書）。（三）健康照護制度相關因素（包括機構層級別、權屬別、是否為假日就醫）。二、依變項：（一）是否因相同疾病診斷類別三天內重返急診。（二）是否因相同疾病診斷類別三天內重返不同醫院急診。. 操作型定義與屬性，如表 3。. 29.

(40) 表3. 研究變項之操作型定義與屬性變項名稱. 變項尺度. 操作型定義. 自變項病患及疾病相關因素性別. 類別. 使用承保資料檔（ID）中的性別（ID_SEX）欄位，判斷研究對象的性別，將性別分為男性（M）、女性（F）兩類. 年齡層別. 序位. 使用承保資料檔（ID），以年中日期（2011 年 7 月 1 日）減研究對象的出生日期（ID_BIRTHDAY），取得年齡，並分為<6 歲、6-17 歲、18-64 歲及>64 歲等四類. 類別. 使用門診處方及治療明細檔（CD）中的國際疾病分類號一（ACODE_ICD9_1）欄位，將疾病診斷類別為代碼 240-279 （Endocrine system 內分泌系統）、320-359 （Neurological system 神經系統）、390-459（Circulatory system 循環系統）、460-519（Respiratory system 呼吸系統）、520-579（Digestive system 消化系統）、780-799 （Symptoms and Signs 症狀徵候）、800-999（Injuries 外傷）及 Miscellaneous（其他）等八類. 序位. 使用門診處方及治療明細檔（CD）中的診察費項目代號（TREAT_CODE）欄位，依據全民健康保險（以下簡稱健保）醫療服務支付標準，西醫基本診療門診診察費項目中，急診診察費（按檢傷分類）的標準，做為檢傷分類級別的定義，區分為檢傷分類第一級（健保支付代碼：00201B）、檢傷分類第二級（健保支付代碼： 00202B）、檢傷分類第三級（健保支付代碼：00203B）、檢傷分類第四級（健保支付代碼：00204B）及檢傷分類第五級（健保支付代碼：00225B）等五類. 序位. 使用承保資料檔（ID）中的郵遞區號（REG_ZIP_CODE）欄位，得到研究對象投保所在地的縣巿名稱，再將居住地區依行政院主計處（1993）都巿化程度的定義，區分為都巿、衛星巿鎮及鄉村等三類. 類別. 使用承保資料檔（ID）中的郵遞區號（REG_ZIP_CODE）欄位，得到研究對象投保所在地的縣巿名稱，再將投保地區區域別分為北、中、南、東部等四類. 疾病診斷類別. 檢傷分類級數. 投保地區都市化程度. 投保地區區域別. （續下頁） 30.

(41) 變項名稱投保薪資別. 是否為低收入戶. 變項尺度. 操作型定義. 序位. 使用承保資料檔（ID）中投保點數（INS_AMT）欄位，將投保薪資分為≦15,840 元、15,841 元~25,000 元、≧ 25,001 元等三類. 類別. 使用承保資料檔（ID）中的單位屬性（UNIT_INS_TYPE）欄位，分為低收入戶（51、52）及非低收入戶二類. 類別. 使用醫事人員基本資料檔（PER）中的性別（PRSN_SEX）欄位，判斷醫師的性別，將性別分為男性（M）及女性（F）二類. 序位. 使用門診處方及治療明細檔（CD），以年中日期（2011 年 7 月 1 日）減去醫事人員基本資料檔（PER）檔中的出生日期（ID_BIRTHDAY），取得醫師年齡，分為<30 歲、30-39 歲、40-49 歲、50-59 歲及>60 歲等五類. 類別. 使用專科醫師證書主檔（DOC）中的專科醫師專科別（PROV_TPE_ID）欄位，分為有急診醫學科專科醫師（A2200）、無急診醫學科專科醫師二類. 醫師相關因素性別. 年齡層別. 專科別. 健康照護制度相關因素. 機構層級別. 權屬別. 是否為假日就醫. 序位. 使用醫事機構基本資料檔（HOSB）中的特約類別（HOSP_CONT_TYPE）欄位，區分為醫學中心（01、 31、32、33）、區域醫院（03、34、35、36）、地區醫院（06、07、37、38、39）等三類. 類別. 使用醫事機構基本資料檔（HOSB）中的醫事機構代號（HOSP_ID）欄位之後 2 碼，分為公立醫院（01-07）、非公立醫院二類. 類別. 使用使用門診處方及治療明細檔（CD）中的就醫日期（FUNC_DATE）欄位，若該次就醫日期符合行政院人事行政局，公佈之「民國 100 年政府行政機關辦公日曆表」中定義之假日者，則視該次就醫日期為假日，分為是、否二類. （續下頁）. 31.

(42) 變項名稱. 變項尺度. 操作型定義. 類別. 使用門診處方及治療明細檔（CD）中的就醫日期（FUNC_DATE）與案件分類欄位（CASE_TYPE），案件分類代碼為「02」視為有急診就醫記錄，首先找出首次急診（index visit）就醫記錄，再以首次急診就醫日期為基準，如 3 天內有急診就醫記錄（第二次急診就醫日期減首次急診就醫日期≦3 天），且疾病診斷類別相同（資料來自門診處方及治療明細檔（CD）中的國際疾病分類號一（ACODE_ICD9_1）欄位），則視為三天內因相同疾病診斷類別重返急診，分為是、否二類. 類別. 使用門診處方及治療明細檔（CD）中的就醫日期（FUNC_DATE）與案件分類欄位（CASE_TYPE），案件分類代碼為「02」視為有急診就醫記錄，首先找出首次急診（index visit）就醫記錄，再以首次急診就醫日期為基準，如 3 天內有急診就醫記錄（第二次急診就醫日期減首次急診就醫日期≦3 天），且疾病診斷類別相同（資料來自門診處方及治療明細檔（CD）中的國際疾病分類號一（ACODE_ICD9_1)欄位），且兩次急診就醫醫院不同（資料來自門診處方及治療明細檔（CD）中的醫事機構代號（HOSP_ID）），則視為三天內因相同疾病診斷類別重返不同醫院急診，分為是、否二類. 依變項. 是否因相同疾病診斷類別三天內重返急診. 是否因相同疾病診斷類別三天內重返不同醫院急診. 32.

(43) 第五節資料分析方法本研究利用 SAS 9.3 統計套裝軟體進行資料處理及統計分析，詳細說明如下：一、描述性分析本研究之對象主要以人次為分析單位，即每看診 1 次即視為 1 個人次，每看診 2 次即視為 2 個人次，以呈現研究樣本的特性。使用描述性統計描述 2011 年臺灣地區急診病患三天內重返急診的就醫資料：在自變項部分（1）病患及疾病相關因素，包括性別、年齡層別、疾病診斷類別、檢傷分類級數、投保薪資別、投保地區都市化程度、投保地區區域別、投保薪資別以及是否為低收入戶；（2）醫師相關因素，包括性別、年齡層別以及是否具急診專科醫師證書；（3）健康照護制度相關因素，包括機構層級別、權屬別以及是否為假日就醫。並且進一步探討依變項部分（1）是否因相同疾病診斷類別三天內重返急診；（2）是否因相同疾病診斷類別三天內重返不同醫院急診。二、推論性分析本研究的推論性分析，依據研究變項屬性和研究設計，可分為二個步驟，分別以卡方檢定（χ2 test）與廣義估計方程式（Generalized Estimating Equations, GEE）評估分析，說明如下：第一部分：依據研究變項屬性（類別變項），以卡方檢定（χ2 test）來分析各變項之間是否存在關聯性。主要檢定（1）病患及疾病相關因素，包括性別、年齡層別、疾病診斷、檢傷分類級數、投保薪資別、投保地區都市化程度、投保地區區域別、投保薪資別以及是否為低收入戶；（2）醫師相關因素，包括性別、年齡層別以及是否具急診專科醫師證書；（3）健康照護制度相關因素，包. 33.

(44) 括機構層級別、權屬別、是否為假日就醫。各變項間是否有關聯（或差異），當 p< .05 時即認為達到統計上的顯著水準。第二部分：為考慮同一位病患重返急診具有相同的特性所造成的相依性，故使用廣義估計方程式（Generalized Estimating Equations, GEE）分析結果。以病患作為群聚效應之分析單位，探討病患及疾病特質、醫師特質、健康照護制度特質對三天內重返急診的預測能力。本研究先以邏輯斯迴歸分析檢測其自變項與依變項之相關性，再以廣義估計方程式所得之結果，比較兩者是否有差異，分析比較結果發現，邏輯斯迴歸分析所得結果與廣義估計方程式所得結果有差異，發現疾病診斷類別群聚效應影響大，故選用廣義估計方程式作為本研究之分析方法，各變項之膨脹係數如表 4 所示。首先，以簡單廣義估計方程式（Simple generalized estimating equations）來分析各單一自變項（病患及疾病相關因素、醫師相關因素、健康照護制度相關因素）對依變項（因相同疾病診斷類別三天內重返急診）之關聯性，以勝算比（Odd ratio, OR），表示自變項對參考組之勝算倍數。其次，利用複廣義估計方程式（Multiple generalized estimating equations）分析，在控制其他因素的狀況下，找出獨立影響急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診之因素，以調整後勝算比（Adjusted odd ratio, AOR）檢視各單一自變項對依變項有無統計上的顯著水準。. 34.

(45) 表4. 比較迴歸模式之膨脹係數迴歸模式自變項病患及疾病相關因素性別女（參考組）男年齡層別 <6 歲（參考組） 6-17 歲 18-64 歲 >64 歲疾病診斷類別神經系統（參考組） Neurological system 內分泌系統 Endocrine system 循環系統 Circulatory system 呼吸系統 Respiratory system 消化系統 Digestive system 症狀徵候 Symptoms and Signs 外傷 Injuries 其他 Miscellaneous 檢傷分類級數第五級（參考組）第一級第二級第三級第四級投保地區都市化程度鄉村（參考組）都巿衛星巿鎮. 邏輯斯迴歸（Standard error, SE1）. 廣義估計方程式（Standard error, SE2）. 膨脹係數 a （SE2/SE1）. 1 0.0388. 1 0.0458. － 1.18. 1.00 0.0847 0.073 0.0773. 1.00 0.1137 0.0951 0.0731. － 1.34 1.30 0.95. 1. 1. －. 0.3111. 0.7911. 0.286. 0.9534. 0.2744. 1.6543. 0.2755. 0.9485. 0.2716. 1.0151. 0.2729 0.2737. 3.1662 1.5774. 11.60 5.76. 1 0.2241 0.1676 0.1611 0.1645. 1 0.1973 0.1489 0.1459 0.1361. － 0.88 0.89 0.91 0.83. 1 0.0535 0.0558. 1 0.0524 0.0583. － 0.98 1.04. 2.54 3.33 6.03 3.44 3.74. （續下頁）. 35.

(46) 迴歸模式. 邏輯斯迴歸（Standard error, SE1）. 廣義估計方程式（Standard error, SE2）. 自變項投保地區區域別東部（參考組） 1 0.116 台北 0.1165 北區 0.113 中區 0.1178 南區 0.1197 高屏投保薪資別 ≧25,001 元（參考組） 1 0.0614 ≦15,840 元 0.0629 15,841 元~25,000 元是否為低收入戶是（參考組） 1 0.1082 否醫師相關因素性別女（參考組） 1 0.0697 男年齡層別 <30 歲（參考組） 1 0.1336 30-39 歲 0.1371 40-49 歲 0.143 50-59 歲 0.1452 >60 歲專科別急診專科醫師（參考組） 1 0.0433 非急診專科醫師健康照護制度相關因素機構層級別醫學中心（參考組） 1 0.0486 區域醫院 0.0627 地區醫院權屬別公立醫院（參考組） 1 0.0438 非公立醫院是否為假日就醫是（參考組） 1 0.0393 否註：a.膨脹係數為模式二的標準差與模式一的標準差比值。. 36. 膨脹係數 a （SE2/SE1）. 1 0.1051 0.1551 0.1184 0.1462 0.1137. － 0.91 1.33 1.05 1.24 0.95. 1 0.0599 0.0648. － 0.98 1.03. 1 0.1252. － 1.16. 1 0.0625. － 0.90. 1 0.1137 0.1147 0.1083 0.1136. － 0.85 0.84 0.76 0.78. 1 0.0414. － 0.96. 1 0.0549 0.0641. － 1.13 1.02. 1 0.0421. － 0.96. 1 0.0411. － 1.05.

(47) 第四章研究結果本章之研究結果將分成三節進行陳述。第一節為研究對象之急診就醫狀況；第二節為急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返急診之情形及相關因素分析；第三節為急診病患因相同疾病診斷類別三天內重返不同醫院急診之情形及相關因素分析，以下將分別詳細說明之。. 第一節研究對象之急診就醫狀況本研究對象為臺灣地區 2011 年首次急診就醫資料者，觀察急診就醫之狀況，描述內容包含病患及疾病相關因素、醫師相關因素、健康照護制度相關因素。主要以卡方檢定（χ2test）來分析各變項之間是否存在關聯性。臺灣地區 2011 年首次急診之就醫資料如表 5 所示，共計 241,435 人次，其中急診就醫後三天內重返急診有 15,531 人次（14,550 名病患，平均年齡及中位數為 42 歲），三天內急診重返率為 6.43%。就病患及疾病相關因素而言，在性別方面，男性多於女性，分別是 121,650 人次（50.39%）與 119,785 人次（49.61%）；在年齡層別方面，18-64 歲居多，有 140,762 人次（58.30%），其次分別為>64 歲（47,216 人次，19.56%），6-17 歲（29,354 人次，12.16%）， <6 歲最少（24,103 人次，9.98%）；在疾病診斷類別方面，以外傷最多，有 63,543 人次（26.32%），其次是症狀徵候，有 63,371 人次（26.25%），神經系統最少（1,530 人次， 0.63%），其餘疾病診斷類別分別是呼吸系統（34,625 人次，14.34%），消化系統（24,868 人次，10.30%），循環系統（9,229 人次，3.82%），內分泌系統（4,140 人次，1.71%）與其他（40,129 人次，16.62%）；在檢傷分類級數方面，檢傷分類第三級（緊急狀況）. 37.