國立臺北護理健康大學長期照護系研究所 碩士論文
Graduate Institute of Long-Term Care
National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis
長期血液透析病患失能之相關因素探討
Factors Associated with Disability in Long Term Hemodialysis Patients
研究生：馬麗卿 Li-Ching Ma
指導教授：張宏哲 博士 Advisor: Hong-Jer Chang, Ph.D.
中華民國 105 年 10 月 October, 2016
致 謝
工作數年之餘，可以重拾課本繼續求學是一種幸福，又能夠得到 明師的指導與鼓勵更是可遇不可求的幸運。
本論文之所以完成，首先，要感謝我的指導教授張宏哲博士在論 文上，從主題、收案、文獻的整理、撰稿以及統計上給予我的指導與 啓發，承蒙教授的悉心指導，在這三年的學習過程，獲益匪淺。
還有，我要感謝我的口試委員吳淑芳教授，給予學生在論文方面 上的建議與指導，總是提供諸多寶貴意見，使本篇研究論文更加完 整。以及輔仁大學醫學院醫學系盧國城教授，在臨床實務上，給予我 更多面向的思考與提點，使我的論文內容上更加的完整。
感謝耕莘醫院整個家族的支持與肯定，得以順利在職進修。感謝 所有的腎友，收案得以順利完成。感謝我的同學難得緣份，我們在校 園共聚一堂，求學的階段互相加油打氣，彼此鼓舞奮進，謝謝你們陪 伴，讓我的人生留下美好的回憶。
馬麗卿 謹誌 於 2016 年 10 月
摘 要
本研究目的在瞭解長期血液透析病患失能程度及其相關因子。採 橫斷式調查研究法，以方便取樣，在北部某教學醫院門診血液透析中 心，選取診斷為末期腎臟疾病，並接受血液透析治療病人為研究對 象，凡符合本研究之收案條件者，均由研究者親自以結構式問卷訪 談。本研究中之結構式問卷包含有：(一)基本屬性資料；(二)危險因 子量表；(三) 社會支持量表；(四)自我管理量表；(五)日常生活活動 量表；(六) 工具性日常生活活動量表。本研究所得資料使用
SPSS/PC20.0 統計套裝軟體進行編碼、建檔及資料分析。分析方法包 括描述性統計、獨立樣本 t 檢定、單因子變異數分析、皮爾森積差相 關及多元迴歸進進行資料分析。
本研究結果包括：(1)血液透析病患 ADL失能盛行率為 44.6％，
IADL失能盛行率為 59％。(2)血液透析病患ADL 失能的相關因子包 括：年齡、性別、教育程度、運動習慣、Charlson Comorbidity Index
（CCI）合併罹病指數、白蛋白、血磷、睡眠品質、疼痛程度、疲憊 感、憂鬱程度、自我管理行為。IADL失能的相關因子包括：年齡、
教育程度、運動習慣、CCI 合併罹病指數、白蛋白、血磷、睡眠品質、
疲憊感、憂鬱、社會支持、自我管理行為。(3)血液透析病患 ADL失 能的預測因子包括：憂鬱、Albumin 及睡眠品質，共可解釋血液透析
病患 ADL失能52.7％的變異量。血液透析病患 IADL失能的預測因
子包括：憂鬱、自我管理、Albumin、年齡及社會支持，共可解釋血 液透析病患 IADL 失能62.5％的變異量。
根據本研究發現，可以對血液透析病患之的憂鬱程度，營養不 良，自我管理差和睡眠障礙的患者進行評估和早期介入策略以延緩血 液透析病患失能之發生，並降低失能發生之風險而達到降低整體醫療 成本。
關鍵字：血液透析、危險因子、自我管理、失能程度
Abstract
The purposes of this study were to explore the relationships between demographic characteristics, disease severity, high risk factors, social support, self-management, and disability in Hemodialysis Patients. It adapted a
cross-sectional design. The purposive sampling method was used to recruit participants. A structured questionnaire was administered with face-to-face interview to collect data. A total of 166 Hemodialysis patients from a teaching hospital in northern of Taiwan were interviewed and completed the
questionnaire. The questionnaires consisted of five components, including demographic characteristics, high risk factors, social support,
self-management, and disability. Statistical analyses were performed using SPSS software (SPSS Version 20), includingdescriptive statistics (frequency, percentage, mean, and standard deviation), and bivariate inferential statistics with independent samples t-test, one way analysis of variance (ANOVA), and correlation to determine the differences in participant perceptions of social support, self-management, and disability. Multiple regression analyses were employed to explore factors associated with disabilities, while controlling for other factors.
The results of the study showed (1) The prevalence rate of hemodialysis patients with ADL disability was around 44.6％, and IADL disability around 59％。(2)Bivariate analyses indicated that the scores in ADL varied by age, sex, Education level, exercise, depression, CCI, Albumin, phosphate, sleep
found that the scores in IADL varied by patient age, sex, Education level, exercise, depression, CCI, Albumin, phosphate, sleep disorder, fatigue, depression ,social support and self-management (p＜.05).(3)Multiple regression analysis showed that depression, Albumin and sleep disorder were significant predictors of ADL disability, explaining 52.7% of the variance；
depression, self management, Albumin, age and social support were
significant predictors of IADL disability, explaining 62.5% of the variance.
Implications from the findings in this study for clinical practices were drawn. Assessment and early intervention may be carried out for those patients with depressive mood, poor nutrition, poor self-management, and sleep disorder.To reduce the incidence of disability in hemodialysis patients and reduce the risk of disability Overall medical cost.
Keywords: hemodialysis、high risk factors、self management、disability
目 次
中文摘要……… ii
英文摘要……… iv
目次……… vi
表次……… viii
圖次……… ix
第一章 緒論 1 第一節 研究背景與動機 ……… 1
第二節 研究的重要性和目的 ……… 7
第三節 名詞界定 ……… 9
第二章 文獻查證 ……… 11
第一節 末期腎臟疾病與血液透析 ……… 11
第二節 失能概念與測量 ……… 17
第三節 血液透析病患失能的相關因素 ……… 25
第三章 研究方法 35 第一節 研究架構與假設 ……… 35
第二節 研究對象及樣本 ……… 38
第三節 研究步驟 ……… 39
第四節 研究工具與變項操作型定義 ……… 40
第五節 資料處理與分析 ……… 49
第六節 研究倫理 ……… 55
第四章 研究結果 56 第一節 血液透析病患基本屬性之描述結果 ……… 56
第二節 血液透析病患失能的盛行率 ……… 60
第三節 血液透析病患 ADL 和 IADL 失能的差異性分析……… 63
第四節 血液透析病患 ADL 和 IADL 失能的相關因子……… 67
第五節 血液透析病患失能的預測因子 ……… 70
第五章 討論 77 第一節 血液透析病患基本屬性之現況與討論 ……… 77
第二節 血液透析病患 ADL 和 IADL 失能的相關分析及討論……… 83 第三節 血液透析病患失能預測因子分析及討論 ……… 92
第六章 結論、建議與限制 95
第一節 結論 ……… 95 第二節 研究限制 ……… 98 第三節 建議 ……… 99
參考文獻 102
中文部分 ……… 102 外文部分 ……… 108 附錄
附錄一 受訪者同意書 ……… 122 附錄二 研究問卷 ……… 126 附錄三 人體試驗委員會同意書 ……… 140
表 次
表 2-1 血液透析病患失能的相關研究 ……… 33
表 3-1 研究資料收集、屬性、操作型定義與譯碼……… 47
表 3-2 血液透析病患變項描述性統計分析 ……… 50
表 3-3 血液透析病患失能程度雙變項統計分析方法……… 51
表 3-4 血液透析病患失能程度多變項統計分析方法 ……… 53
表 3-5 血液透析病患失能程度問題與假設推論性統計 ……… 54
表 4-1 血液透析病患特質 ……… 58
表 4-2 血液透析病患 ADL 和 IADL 失能描述性分析……… 62
表 4-3 血液透析病患 ADL 失能的差異性分析……… 63
表 4-4 血液透析病患IADL 失能的差異性分析……… 65
表 4-5 血液透析病患 ADL 失能與各變項的雙變項分析……… 67
表 4-6 血液透析病患 IADL 失能與各變項的雙變項分析 ……… 69
表 4-7 血液透析病患 ADL 失能最小平方迴歸分析結果……… 72
表 4-8 血液透析病患 IADL 失能最小平方迴歸分析結果 ……… 76
圖 次
圖一 失能過程架構圖……… 23 圖二 血液透析病患失能及其相關因素研究構圖……… 36
第一章 緒論
本章討論血液透析病患失能的研究背景、動機和研究目的，分述如下：
第一節 研究背景與動機
本研究選擇這項研究主題的主因在於：臨床服務中研究者照顧末
期腎臟疾病並接受血液透析治療的個案中，經常遇到個案表示一輩子 須受疾病與治療帶來的限制與不便，並常會伴隨疼痛、失眠、疲憊等 身體不適會影響個案日常生活活動能力，尤其年齡較大、合併其他慢 性疾病的病患更易發生，因此，想瞭解血液透析病患失能的相關因子。
一、 研究背景
隨著醫療科技的進步，人類壽命得以延長的同時，疾病型態多以
慢性疾病取代了急性疾病為主要的疾病類型，這些慢性疾病共同的特 色均為病程漫長且無法治癒，末期腎臟疾病(End-stage renal disease,
ESRD) 即為一種典型的慢性病，其人口數在國內外均呈現逐年增加
的 趨 勢 。 根 據 美 國 腎 臟 登 錄 系 統 (United States Renal Data System,USRDS,2013)報告指出，美國末期腎臟疾病的發生率為每百萬 人口 371 人，盛行率為每百萬人口 1,943 人；國內末期腎臟疾病的發 生率約為每百萬人口 361 人，盛行率為每百萬人口 2,584 人，台灣末 期腎臟疾病的發生率為世界第三，盛行率為世界第一（USRDS,2013），
顯見台灣末期腎臟疾病對國人健康上的衝擊。
末期腎臟疾病(ESRD)是一種不可逆的腎功能損壞，代表腎臟無法 從血液清除尿素氮、肌酸酐的代謝物，造成體內毒素的堆積，進而引 起尿毒症狀。台灣地區末期腎臟疾病(ESRD)的患者共有67,477位，其 中以接受血液透析病患有60,125人，佔89.1％。而2012年重大傷病醫 療支出中，癌症總醫療費高居首位，43萬人一年支出高達587億元，
其次是透析，7萬多名病患花費443億元。若單就門診而言2012年台灣 透析門診整體費用達320億台幣，高居重大傷病門診之首（Ministry of health and welfare，2013）。
台灣地區血液透析病患平均年齡自1990年的53.1歲至2009年上升 到62.6歲（台灣腎臟醫學會，2014），病患年齡的上升並合併多種慢 性疾病的情形極為常見，在合併慢性病以高血壓佔54.6％最高，其次 是糖尿病48.5％以及心臟病20.1％排名第三，這些慢性疾病容易引起 病人心血管功能改變、週邊神經病變、腎性骨病變等問題產生，導致 病患出現肌肉張力與強度下降、骨質疏鬆、疼痛、體適能下降、肌耐 力減少等，且這些血液透析病患相較於一般健康成人有許多危險因子 影響病患活動功能，其中包括：疲倦、疼痛、貧血、營養不良（Cook
＆ Jassal,2008；Levey,＆ Coresh, 2012），使得血液透析病患身體功 能比一般健康族群減少34.1％，易造成血液透析病患從事日常生活活 動功能或工具性日常生活活動功能時發生障礙，例如：走路、爬樓梯、
上廁所、上下床等活動，有時需透過輔具來協助他，有時則需他人協
助才能完成。國外學者Cook ＆ Jassal在2008年以162位血液透析病 人為研究對象，研究對象的平均年齡為74.8歲，顯示失能率為95％，
高於我國於2010年，衛生署長期照護需要調查以基本日常生活活動 (ADLs)、工具性日常生活活動(IADLs) 依執行困難為標準，統計出我 國全國人口失能率為2.98%。年齡在65-74歲、75-84歲以及85歲以上 長者，失能率分別為7.29%、20.44 %、48.58 %。導致失能的原因非 常複雜，主要包括老化、醫療與生活型態上的問題。產生失能主要的 醫療問題為關節炎(30.0％)、心臟問題(23.2%)、高血壓(13.7%)、背 部或頸部問題(12.6%)、糖尿病(12.1％)、視力問題(11.8%)、肺部或 呼吸問題(11.1％)，骨折或關節損傷(10.7％)、中風(9.2%)與聽力問 題(7.0%)。這些慢性疾病可導致器官異常，合併的慢性疾病越多，則 失能風險越高(美國疾病管制局，2005)。
所以，末期腎臟疾病或許不致於致命，但會帶給個案身體上的痛 苦並影響個案本身日常生活活動、參與能力及需要住院接受醫療照護 或需要長期照護等，因此關於透析治療後，病患的健康狀況是臨床照 顧人員所關心的議題。
更需要重視的是血液透析患者疾病的居家自我管理非但無法避 免，其複雜性更廣泛涵蓋了生理、心理與社會層面的問題。就生理層 面而言：血液透析病患的平均年齡逐年上升，為導致失能不可逆的因 子，患者易有較差的營養狀態，鈣、磷離子失衡，是常見的危險因子，
而常發生的症狀困擾例如：疲憊、失眠、疼痛等（Levey,＆ Coresh, 2012），皆會影響患者活動功能障礙的問題，另外，血管通路問題、
飲水限制、食物限制等居家照顧的品質，更是影響病患透析及生活品 質甚至造成生命的威脅。然而，血管通路、飲食水份限制的居家自我 管理成效卻始終不如預期，以致於血液透析患者每年因血管通路問題 需住院約有24％-25％（洪、吳、吳、柯，2009）。病人水份攝取限 制不遵從行為介於10-81%之間，約有25-50％之透析病患，因無法有 效的控制液體及飲食的限制下，有高達80％的死亡率（Machek, Jirka, Moissl, Chamney, & Wabel, 2010)。並且因血管通路問題、飲水限制、
食物限制等會減少個案的身體活動，造成失能風險增加6.64倍。
就心理層面而言：末期腎臟疾病患者接受長期血液透析後，同時 也限制患者的就業機會，影響家中經濟，一輩子須受疾病與治療帶來 的限制與不便。國內研究亦顯示病人對透析造成的生活改變多為痛 苦、沮喪負向感受，因而血液透析患者約有 45.9％-60％有憂鬱情緒，
影響患者的活動功能（劉、陳，2000）。
就社會層面而言：臨床上，相關研究發現，慢性病患的社會支持 越好，對其身心功能均有增強效果。洗腎病患的社會支持亦可提供其 對生活情境的可控制性、穩定性，自我價值和統整的社會網狀組織，
保護個人免於因壓力而造成病理症狀，對身心健康及社會功能有正向
的影響，家人、朋友、重要他人是社會支持重要的來源（黃、陳，2005；
Mithen, Aitken, Ziersch, & Kavanagh,2015）。
綜合以上，血液透析患者年齡逐漸上升，合併慢性疾病及危險因 子的傷害，廹使血液透析病患為達更好的疾病控制，減少失能的可 能，相對的須加強疾病的自我管理（洪、彭、林，2014)。患者本人 才是最主要的疾病管控者，患者需要學習從「依賴」醫療團隊與其他 親友的照護，轉換成「自己主動」。護理指導是護理人員極重要的任 務之一，臨床護理人員總是賣力的執行各類標準指導，卻又不免在忙 碌的工作中發現：「那個阿伯每次都不聽，每次跟他說不能喝那麼多 水好像一點用也沒有」；也總有患者似乎很認真聽，但卻無法落實於 居家自我控制管理。造成病患一個或多個嚴重的日常生活活動受限，
包括吃東西、穿戴衣物、上廁所、沐浴、上下床等自我照顧活動，通 常需要有人在旁邊協助，或者需要使用輔具或特殊工具才能執行日常 生活活動，在生活型態上需做極大的調整(Richard, 2006）。
末期腎臟疾病是造成個案失能的重要原因，因此，有關血液透析 病患和失能程度與其相關因素是非常重要議題。
二、 研究動機
研究者於臨床工作中發現血液透析病患除年齡較大、合併多重慢 性病外，因未遵守飲食、水份、藥物等自我管理行為更是造成病患再 入院的主要原因之一，如造成個案功能上的障礙更是需要被照顧，其
家庭會陷入混亂與無助之中，皆可用「熱鍋上的家庭」來形容，其影 響的層面高於其他慢性疾病。
研究者在護理照護職場上發現，失能是可以預防或延緩其進展 的，倘若能夠及早辨別這些高危險群的血液透析病患以及了解失能的 影響因子，在未產生明顯功能障礙前，儘早採取適當的介入措施，或 許可以避免及延緩血液透析病患失能的風險，提升血液透析病患更好 的身心健康。因此，引發研究者的研究動機，了解血液透析病患失能 現況與其影響因子實有必要性。
第二節 研究的重要性和目的
本段從實務和研究兩個層面說明研究的重要性：
一、實務層面
研究者服務於醫院的血液透析中心，擔任血液透析護理師的 角色，在照顧病患的過程中，發現他們除了必須面對醫療照護、
遵照醫囑、和飲食控制等議題之外，也觀察到病患在接受血液透 析治療後，可能還要面對日常生活活動功能受到的限制的問題，
這方面的限制衝擊到病患的生活品質，也影響到他們的社會功 能，例如：職場和家庭角色；研究的主軸是要探討血液透析病患 失能的情形及其相關因子，找尋哪些因子和失能有顯著相關，這 樣的探討有助於專業人員在照顧的過程中，辨識有失能風險的病 患，協助事先預防或者事後減少功能衰退的照護措施，並且可以 在篩檢出失能的風險因子之後，從研究結果研議相關的策略，例 如：提升病患的自我管理，延緩功能衰退對於病患和家庭的衝擊。
二、研究層面
國內醫療日新月異，讓末期腎臟疾病患者從面對生死議題轉 而面對與疾病共存，而如何共存是許多醫護團隊成員更關心的議 題。目前有不計其數的國內外文獻針對血液透析治療技術精進提 出探討，偏重於醫學層面，這種偏向可以從美國腎臟與透析方面 的主要期刊（Journal of the American Society of Nephrology）
看出端倪；在其他研究主題方面，許多研究探討血液透析病患或家 屬的壓力感受、生活品質、憂鬱等（陳、顧，1998；鈕，2004；
馬、孫、謝，2010），另外則有少部份進行類實驗性研究，主題 包括：運動訓練、音樂治療、穴位按摩等（林、陳、郭、王、黃，
2007；Bae, Lee ＆ Jo.2015；Cho ＆ Tsay,2004）。極少研究探討病 患失能的情形及其相關因素，例如：病患本身在面對透析治療後 的支持系統、自我管理行為是否對失能有不同程度的影響？本研 究的目的就是瞭解正在接受血液透析的病患的失能情形，探討血 液透析病患的背景、危險因子和自我管理行為與失能的相關性。
本研究依據上述的文獻回顧，擬定三個研究目的：
一、瞭解血液透析病患的基本屬性、危險因子、自我管理行為和失能 之現況。
二、探討血液透析病患失能的相關因子。
三、探討血液透析病患失能的預測因子。
第三節 名詞界定 本段針對幾個名詞進行解釋：
一、血液透析病患（hemodialysis Patients）：指腎功能隨著腎臟組織 破壞後，腎絲球過濾率（glomerular filtration rate, GFR）小於
15ml/min/1.73m2，意即病程進展到慢性腎臟病的最後階段
（National Kidney Foundation〔NKF〕,(2002），並經腎臟科醫師診 斷為末期腎臟疾病，需要接受長期血液透析治療，且治療達三個 月以上的患者。
二、社會支持(social support)：指病患所感受到主觀或客觀的協助、
關懷、或照顧等，「客觀」指稱實際上獲得的支援，「主觀」則 是對於實際的支持的個人感受或評價，病患可能從醫療專業人 員、親朋好友、或周遭其他的人得到的支持層面包括情緒、訊息、
實質、和評價等支持。
三、自我管理行為(self-management)：指個案與健康照顧者建立伙伴 關係，執行自我照顧活動，具備問題解決能力。病患能主動參與 治療計畫，從事個人健康促進活動，負起日常生活管理的責任，
除了注意疾病變化的趨勢與行為改變之外，還需要具備與健康照 顧者溝通的能力、自我情緒的調適。
四、失能(Disability)：是指『一個涵蓋身體活動功能受損以及參與 限制的整體概念。身體活動功能或結構的改變，讓個案在執行任 務或行動時有所限制』。
五、ADL(Activities of daily living)失能程度：係指病患喪失日 常生活自我照顧及活動的能力，內容包括進食、個人衛生、上廁 所、洗澡、穿脫衣服等自我照顧能力失能程度衡量是以巴氏量表 來測量血液透析病患的 ADL 失能的情形。
六、IADL(Instrumental activities of daily living)失能程度：
係指病患喪失工具性日常生活能力，包括使用電話、購物、戶外 交通、處理藥物及理財等，可以測試身體活動能力，也能反應社 交功能。失能程度衡量是以日常生活活動量表來測量血液透析病 患的 IADL 失能的情形。
第二章 文獻查證
本章節將依本研究主題及目的，分三個部分做文獻查證：第一節 為末期腎臟疾病與血液透析；第二節為失能的概念與測量；第三節為 失能的指標和測量。
第一節 末期腎臟疾病與血液透析
本節討論末期腎臟病、血液透析的內涵、血液透析的影響等主題：
一、末期腎臟疾病
腎臟是人體最重要的器官之一，其功能是負責代謝體內各器官組 織所產生的代謝廢物，藉由尿液排出體外，同時也負責體內水分、酸 鹼離子的調節，以確保體液、酸鹼值及細胞外液的滲透壓保持恆定。
依據美國腎臟基金會（National Kidney Foundation; NKF,2002）中 KDOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）指引當腎 臟有損傷或腎絲球過濾率（glomerular filtration rate, GFR）小於60
ml/min/1.73 m2，且時間長達三個月以上，則稱為慢性腎臟病(Chronic
Kidney disease；CKD)，其病程進展可分為五期：第一期觀察期：腎 功能正常，有微量蛋白尿，GFR：≧90 ml/min/1.73 m2；第二期輕度慢 性腎衰竭，GFR：60~89 ml/min/1.73 m2；第三期中度慢性腎衰竭：GFR：
30~59 ml/min/1.73 m2；第四期重度慢性腎衰竭：GFR：15~29 ml/min/1.73 m2；最後則是第五期腎臟衰竭，也稱為末期腎臟病 (End Stage Renal Disease,ESRD)：GFR：＜15 ml/min/1.73 m2（Levey et al.,2003）。
末期腎臟病(ESRD)是一種不可逆的腎功能損壞，代表腎臟無法從血液 清除尿素氮、肌酸酐的代謝物，造成體內毒素的堆積，進而引起尿毒 症狀。尿毒症就是一個典型的慢性病，對於慢性病患而言，自從疾病 確立開始，就得經歷疾病的急性期、復原期、反覆的穩定與不穩定期，
甚至有可能進展到惡化期或瀕死期的階段。其臨床表徵除了代謝物堆 積、水份與電解質的不平衡、鉀離子上升、營養少於身體所需、貧血、
疲倦、記憶喪失、甚至昏迷之外：再者就是生活上的飲食、水份的限 制、生理活動受限；其它相關的系統性疾病包括：糖尿病、高血壓、
心臟病、肺水腫等，因此，末期腎病病人必須接受腎臟替代療法（renal replacement therapy,RRT）才得以延續生命，腎臟替代療法（RRT）
是指靠人工方法替代腎臟工作的治療方式，包括血液透析
(hemodialysis)、腹膜透析(peritoneal dialysis)以及腎臟移植
（renal transplantation）三種（胡，1994；Carrero, J.J. et al. 2013）。
在台灣，因為醫療的可近性及健保全額給付的情況下，九成以上的末 期腎臟病患選擇血液透析治療，其次是腹膜透析及腎臟移植。
二、血液透析
血液透析治療(Hemodialysis)於 1960 年由 Belding Scribne 和 其同事發明，俗稱洗腎，是用人造的半透膜管做成封套或微小空心纖 維(人工腎臟)，利用血液透析機器將病患的血液抽引出來流經其間，
空心纖維外面有透析液流過，依擴散、滲透和超過濾等作用進行分子
的交換，以清除尿素氮、肌酸酐的代謝廢物及排除水份、調整電解質 和校正血液的酸鹼值，暫時或永久代替腎臟的工作（Jonathan ＆ Ikizer,2010），成功延長末期腎臟病患的生命。
在科技快速進步下，近年來藉由改善超過濾方式、透析液內容物 或半透膜的材質等相關技術，除了希望提高透析病患的存活年限也期 待提升其生活品質，文獻中指出臨床照顧血液透析病患，下述因子可 用來評估病患的健康狀態（Jonathan ＆ Ikizer,2010）：
（1）貧血情形：建議血紅素維持在 10-12g/dl。
（2）骨骼及礦物的疾病：血鈣正常範圍：8.4-9.5 mg/dl，血磷：
3.5-5.5 mg/dl，並監測副甲狀腺素（intact PTH）。
（3）營養：建議白蛋白正常範圍：＞4g/dl。
(4) 體內液體的控制、體重的變化：建議於二日透析間隔中的體重 變化不得超過總體重的 5％。
(5) 血管評估：透析瘻管的照護、功能。
儘管在如此縝密的監測下，研究調查發現血液透析病患產生的合 併症仍相較一般族群偏高，而其原因主要可分二類：（1）導致成為 慢性腎臟病的原發病病因以及其相關疾病，如糖尿病等，（2）接受 血液透析治療之後，衍化出的合併症，如心血管疾病等，而心血管疾
病為長期血液透析病患的主要死因，高血磷、副甲狀腺功能亢進皆會 促使血管鈣化導致心血管疾病（Lu et al. 2014)。
三、血液透析之影響
血液透析病患需接受每週三次的透析治療，將尿毒素及水份排出 體外，以減輕尿毒症狀及水份的滯留，尿毒症就是一個典型的慢性 病，相較一般健康人有較多的健康問題，其中包括疲倦身體不活動、
身體功能下降等（Cook ＆Jassal,2008）。使得血液透析病患處於易 受傷害的狀態，他們終其一生都必須面對疾病造成的生理、心理、社 會等各層面的衝擊（胡，1994）。
在生理層面的影響，血液透析病患因為體內的代謝廢物無法由腎 臟排出，而導致生理系統遭受損害，產生許多合併症。常見合併症有 貧血、失眠、疼痛、皮膚癢、頭暈、低血壓、抽筋、口乾、肌肉無力 及腎性骨失養症等(鈕，2004)。並且與不利的健康結果，包括身體活 動功能障礙、跌倒、住院及死亡有密切的關係（Cook ＆
Jassal,2008）。
同時，在比較血液透析、腹膜透析及慢性腎臟病的病患，接受血 液透析的病患較腹膜透析及慢性腎臟病的病患血磷較高、白蛋白較低 及使用較多的降血壓藥物，致影響血液透析病患的活動功能，甚至可 能干擾病患的日常生活（McIntyre, Selby, Sigrist, Pearce,Mercer
＆ Naish,2006）。
在心理層面的影響，血液透析病患常出現的有：1.缺乏疾病與治 療的認識產生恐懼及否認的心理；2.經濟負擔上的問題；3.飲食及生 活方式受限制，造成生活圈縮小；4.失去自主性，產生過份依賴；5.
來自死亡的威脅。且周而復始的生活型態，不但生活上受到限制，也 帶來諸多的麻煩與不便，這種受限制的生活，往往使病患心理產生厭 惡及無奈感，心情上經常起伏不定，易產生憂鬱的情緒，影響病患的 活動功能（李、林、吳、徐，2004)。
在社會層面的影響，慢性病及其治療對個人會引發多層面的衝 擊，在社會層面會產生社交活動減少，乃因疾病限制活動，使人缺乏 足夠的體力參加社交活動，導致病患漸漸由社會退縮、生活乏味、信 心全失、甚至與社會隔離，所以慢性病患會面臨人際關係改變及支持 性的社交網路減少，在李、王（2001）的研究顯示，血透析病患的社 會支持與正向健康狀態有相關。從相關文獻亦發現初期接受血液透析 治療的患者，所表現的病徵多為負向，患者會認為血液透析治療過程 是痛苦且擺脫不了的，當意識到自己必須事事依賴他人時，其自我價 值感常會瀕臨崩解。在漫長治療過程中，常會感到焦慮、沮喪及無助，
甚至失去希望（黃、陳，2005）。
雖然血液透析治療讓病患有了活下來的機會，但是對於他們治療 過程中所造成的身體活動功能障礙郤無法減輕，也讓血液透析病患所 面臨的問題相較一般慢性病患者更為複雜，而失能是血液透析病患身
體功能障礙及許多不利健康結果的重要預測因子。因此，瞭解血液透 析病患失能的相關因子以及失能對血液透析病患的影響是最值得關 注的議題之一。
第二節 失能的概念與測量
本節討論失能的意涵、失能的指標和測量、失能的相關理論等主題：
一、失能的意涵
失能(Disability)是日常生活中常聽到的身心障礙。根據內政部 統計處(2012)資料顯示，臺灣 65 歲以上老年人口領有身心障礙手冊 者約 41 萬 2434 人，佔此年齡層老年人口的 16%、其中以肢體殘障者 最多，約 14 萬 9521 人，佔 36.25 % ;其次是感官障礙者(包含視覺、
聽覺、語言)，約 11 萬 473 人，佔 26.79%;再則是重要器官失去功能 者，約 5 萬 5063 人，佔 13.35%，與多重障礙者，約 4 萬 6011 人，
佔 11.16%。有關失能(disability)的定義解釋：
(一)韋氏英文字典的定義:「A disability is an incapacitated by illness or injury; also physically or mentally impaired in a way that substantially limits activity especially in relation to employment or education」。表示失能是個體因生病或受傷，喪 失了身體或心理某種程度上基本行為能力，而在工作或教育上受到限 制。
(二)世界衛生組織之定義:
WHO(2013)定義失能(disability)為『一個涵蓋身體活動功能受 損以及參與限制的整體概念。身體活動功能或結構的改變，讓個體在 執行任務或行動時有所限制。因此，失能是一個複雜的現象，反映個
人身體和社會功能之間的相互作用。失能者所面對的困難，需透過措 施的介入，來改善障礙』。
(三)美國失能法ADA與國際身心障礙者組織(DPI)的定義:
美國失能法（Americans with Disabilities Act，簡稱ADA）(1991) 定義失能為:生理或精神缺陷:在醫學上有缺陷紀錄或被認定缺陷的 人，是包含一種或更多種生活中的主要活動。Disabled People’s International(國際身心障礙者組織)簡稱「DPI」，定義失能為:由 於身體或社會障礙，而限制或妨礙了身心障礙者平等參與各種社會及 正常生活的機會(Badley，1995)。
失能包含兩個層面：「生活功能的限制」是客觀、可觀察到的事 實層面，「窒礙難行」是強調身心障礙者的功能無法完全發揮，導因 於外在環境欠缺支持，屬於超出失能者本身可控制的社會條件，是社 會結構問題(王，2004)。Jagger等人也定義失能為:不能正常執行日 常生活功能，如沐浴和進食等，以致於喪失獨立生活的能力(Jagger et a1.,2001)。同時依據流行病學、人口學、及相關醫學研究顯示，
老化和失能之間，與其生活經驗有相關性，由日積月累的生活習慣，
導致健康的轉變而造成失能(Chiang, Lin & Hwu，2013)。
綜合字典、文獻以及學者的描述，失能應可區分為廣義與狹義的 定義：當疾病因素導致個人身體和心理出現障礙，無法完成日常活動 時即可稱為狹義的失能；而當因身體和心理障礙進一步導致無法參與
工作和社會活動時即可認定為廣義之失能。身體活動功能或結構的改 變，讓個體在執行任務或行動時有所限制。同樣罹患高血壓、糖尿病 的患者，如果疾病自我管理良好，依然可以擁有正常獨立的日常生 活。相對地，如果未加以控制，而產生合併症等，便會漸漸走向失能 的階段，因此如果醫療團隊能夠對於『失能』概念及其相關因素能有 更深一層的認知，將更能達到全人照護之目標。
二、失能的指標和測量
本研究為探討血液透析病患失能的相關因子，參考以呼吸依賴病 患、機構老人、腦中風等族群為研究對象，引起之活動功能障礙、失 能的測量量表為日常活動功能評估量表(ADL)及工具性日常生活活動 量表（IADL），列為本研究失能程度之指標，來測量血液透析病患的 失能程度。以下將分別說明日常活動功能評估量表(ADL)及工具性日 常生活活動量表（IADL）：
1、日常活動功能評估量表(ADL)
巴氏量表前身為Maryland disability index，是美國巴爾地摩 (Baltimore)市州立醫院物理治療師Dorothea Barthel在1950年代為 測量個案身體失能自我照顧活動所發展擬定的，經Mahoney及Barthel 於1965年發表，是一種基本日常生活行為能力簡易測量量表。巴氏量 表共評估十項日常生活活動，其中八項與自我照顧有關(進食、轉位、
盥洗、穿衣、如廁、大小便控制)，另外兩項為活動能力(平地行走或
使用輪椅、走樓梯)，評估方法乃藉由直接觀察與醫療病歷之紀錄，
了解個案實際從事該日常生活活動之「能力」(Mahoney ＆
Barthel,1965；Chiang, Lin & Hwu，2013)。巴氏量表優點為每一項都有 操作性定義，且評分標準化，評估項目與施測方法簡單快速並省時方 便，可提供建設性的日常生活活動功能之評值，為國內外廣泛使用評 估基本日常生活功能的工具是評估早期失能重要的預測因子，且為評 量個案自我照顧能力與活動能力的指標之一（林、吳、蔡、張，2010）。 此量表常用於實務工作中及研究中，有許多國家用來當作決定照 護方式之參考，如居家照護或機構照護等，目前為臺灣長期照護評估 個案身體功能的量表，且申請全民健康保險居家護理給付、外籍看護 工及各縣市政府提供長期照護服務與補助等，皆使用巴氏量表來作為 評估依據(范、李，2015）。巴氏量表每一項依完全獨立、需要協助 和完全依賴分成2到4級，各項在同一級有不同的加權計分，如轉位功 能及行走功能完全獨立者各給15分，洗澡及個人衛生完全獨立者各給 5分，其餘項目(吃飯、大小便控制、如廁、上下樓梯、穿脫衣服)完 全獨立者各給10分。總分可由0-100分，一般0-20分為完全依賴，21-60 分為嚴重依賴，61-90分中度依賴，91-95分為輕度依賴，100分為完 全獨立（Matteson, McConnell, & Linton, 1997）。亦有分為巴氏量表得 分60-100分為功能獨立，生活功能良好，得分60分以下為失能（余，
2009）。巴氏量表得分落在完全依賴者，需安排居家照護或機構式照
護的機會較高，再入院機率也較高，分數為0-40分個案有高達70%的 機率會死亡或住進機構式照護，得分在81分以上則有超過90%機率能 夠出院（徐、梁、杜，2014）。
巴氏量表廣泛運用於基本日常生活活動功能的層級評估，具有良 好預測效度、再測信度與內在一致性，葉湘芬(2004)研究中文版巴氏 量表其內在一致性Cronbach’s α係數為.94。在信度方面，巴氏量表 經檢定其Cronbach’s α係數為.95 (Hsueh, Lee, & Hsieh.2001)；張榕浚 (2003)表示巴氏量表再測信度為.89，內在一致性Cronbach’s α係數 為.96。
工具性日常生活活動量表（Instrumental activities of daily living,簡稱 IADL）：最早是由 Lawton 及 Brody(1969)所提出，他們 認為日常生活活動是執行一系列從簡單到複雜的日常生活活動。簡單 的日常生活活動為上述之 ADLs，而較複雜的日常生活活動包括使用 電話、購物、做飯、戶外交通、處理藥物及理財等，包含 8 種工具性 日常生活活動量表，總分 24 分，得分越高者，工具性日常生活活動 功能越好。IADL 為獨立自主之重要指標，而此量表是目前常被採用 的評估工具。
三、失能的相關理論
1976年美國的社會學家Nagi提出功能限制概念理論，強調身體功 能受限制的程度，不只源於單一的損傷，尚包含角色和活動因素(王，
2010)。他進一步指出，長期或慢性疾病的出現，並不一定導致個體 的障礙，例如急性疾病或慢性疾病，也許會有明顯的病理原因或病 徵，但不見得會造成長期生理、心理損傷，亦不見得會造成長期社會 角色喪失及障礙。障礙與功能限制之間的關係，主要是根據個人的社 會功能限制程度而定，這個社會功能角色，包括工作、家庭與社區生 活參與等面向。
世界衛生組織於2001年國際健康功能與身心障礙分類系統
(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)模式，也加入Nagi等人對於障礙模式的論述，闡釋社會 參與在此架構中的角色定位，認為社會參與的產生，乃是失能者本身 的因素及其所處環境互動的結果。失能相關的因素包括人口學特性及 疾病特性，如年齡、性別、罹患慢性病的狀況、身體活動功能及情緒 狀態等，而社會支持則為重要之環境因素。
另外，國外學者 Verbrugge 與 Jetie 1994 年提出了失能整合概 念與預防策略，說明失能過程理論架構，即是指病理或生理的缺損，
可能會進一步限制身體執行某些動作，影響個人獨立生活、社會角色 與社會參與，而導致各種失能。理論所著重之論點，是根據臨床診斷，
測量與評估病患，身體功能限制，是否影響日常生活自我照顧以及獨 立生活與社會角色參與能力。在 Verbrugge 與 Jetie 的失能理論中指 出要避免疾病傷害致失能的發生，在初級預防策略上應避免各種疾病
或傷害的危險因子；在次級預防策略上，應加強臨床醫學之早期發現 並加以治療；在末級預防策略上，應避免進一步惡化、延緩身體動作 上的限制，影響日常生活並發生失能的可能（圖一）。
圖一、Verbrugge與Jetie 的失能過程理論架構與預防策略
Ehrlich ＆ Wolfe 於1996年提出整體失能評估的觀點應包括：
疼痛、心理困擾、疲倦和睡眠品質等，末期腎臟病是一個會造成患者 喪失能力的慢性疾病，近年來，由於末期腎臟病患的比例急速增加。
衍生出嚴重的醫療成本增加及自我照護問題，且血液透析病患具有顯 著疼痛、疲倦、睡眠困擾及焦慮和憂鬱等困擾。據此本研究參考 Ehrlich ＆ Wolfe所提之失能評估觀點及Verbrugge & Jetie失能理
論，在初級預防策略上提出血液透析病患人口學變項；在次級預防策 略上提出血液透析病患的危險因子；在末期預防策略上，探討個案的 支持系統、自我管理行為與血液透析病患失能的相關性。
第三節 血液透析病患失能的相關因素
本節主要探討血液透析病患失能的相關因素，內容將分為：人口 學特性、疾病特性、危險因子、社會支持和自我管理行為等進行討論。
一、人口學特性
人口學特性，包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀況及運動習慣。
以下將根據文獻回顧的結果，針對人口學特性各因子進行探討
（一） 年齡
身體功能會隨著年齡上升、生理老化而下降，國內外許多研究顯 示，年齡與失能呈現正相關，社區老人年齡大於70.9歲比其他年齡層 有較高的失能風險。另外以血液透析病患為對象的研究發現，失能的 盛行率也隨著年齡上升而增加，年齡大於75歲比年齡低於64歲者其失 能的風險上升2.060倍，年齡可為血液透析病患失能的重要預測因子
（Holley et al,2010）。
（二）性別
台灣各行政區域女性失能者的人數顯著多於男性(Kun-Yang Chuang，2008)。在血液透析病患失能者中一半以上為女性，女性的 風險是男性的1.632倍，性別與失能達顯著差異(白、王、洪、丘，
2012)。
（三）教育程度
病患的教育程度，在失能相關的研究中，以慢性腎臟病為研究對 象發現，教育程度為專科學歷者其失能程度較低，而高中及以下學歷 者有較高的失能程度，高中及以下學歷者其ADL及IADL分數低於專科 學歷者，並達顯著差異(Plantinga et al,2011；白、王、洪、丘，
2012)。
（四）運動習慣
病患的運動習慣，在失能相關的研究中，在 Yashio（2012）的 研究顯示，血液透析病患每週運動 6 次較每週運動 3 次能減少失能程 度。Kimmel (2001) 探討 16位血液透析病患於洗腎中進行6個月踩腳 踏車的運動訓練，在主觀評量有75%病患表示能量及移動能力增加、
69%能增加身體活動功能，改善睡眠型態、增加下肢的柔軟度與力 量、改善不需使用輪椅逛街的能力、增加活動或旅遊能力以及減輕關 節炎的疼痛感。
二、危險因子：
(一)疾病相關危險因子：
血液透析病患常見的慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、腦中風及
關節炎等，這些慢性疾病被研究發現與失能有顯著相關性（Cook ＆
Jassal,2008），Woods et al.（2005）研究也指出「罹患」高血壓的病 患，相較「未罹患」高血壓的病患，發生衰弱的風險比為1.18倍；
Johansen et al.（2007）研究則發現，「有」糖尿病的病患成為失能
的風險是無糖尿病者的1.35倍，此外，國內外許多研究已証實，接受 血液透析治療可為失能的重要相關因子（Hung et al.,2014；
Manjula、Jaclyn、Anjali,2012）。
(二)檢驗相關危險因子：
生化檢驗報告，包括血比容、白蛋白、血磷、副甲狀腺。
1、血色素（Hb）是否＜10g/dl
臨床研究發現有高達 90%的血液透析病患有貧血之情形，貧血的 常見症狀包含疲倦、活動耐受力下降、活動性喘、暈眩甚至憂鬱，進 而變成失能的可能。Artz（2008）研究發現貧血與身體活動功能呈正 相關，Chaves et al（2006）研究也指出，血色素數值在 11.5g/dl 的老年女性相較血色素數值在 13.5g/dl 者，發生身體活動功能障礙 的風險比例為 1.9 倍，顯示貧血可為慢性腎臟病及老年人身體活動功 能障礙的預測因子。
2、白蛋白是否＜4.0gm/dl
在 Cook、Jassal(2008)以血液透析病患為研究對象發現，血液 透析病患的營養狀態是決定病患預後很重要的因子之一。根據
Pupim、Cuppari 及 Ikizler（2006）調查約有 1/3 血液透析患者有 蛋白質之營養不良情形。白蛋白與身體活動功能呈現負相關，血清白 蛋白數值低於 3.2g/dl 的透析病人，相較於白蛋白數值 3.9g/dl 以上
者有 1.89 倍高的風險成為衰弱者(Plantinga et al,2011)。白蛋白 正常範圍應大於 4g/dl（Jonathan ＆ Ikizer,2010）。
3、血磷是否＞5.5 mg/dl、副甲狀腺是否＞300 pg/ml
隨著腎臟功能(腎絲球過濾率)下降至30mI/min以下時，尿磷排泄 量遞減，血磷逐漸累積形成高血磷症，持續性的高血磷症會引發低血 鈣症。低血鈣、高血磷會刺激副甲狀腺素的分泌，結果導致繼發性副 甲狀腺功能亢進症，會引起相當多的併發症，例如:腎性骨病變、肌 肉無力、骨折、骨骼疼痛、冠狀動脈鈣化等疾病（Lu et al,2014）。
許多的研究指出高血磷症是透析病人死亡的獨立危險因子，尤其是和 冠狀動脈疾病相關的死亡。據統計高達50%透析病人有高血磷的情 況，而血磷超過5.5 mg/dl病患的死亡率開始增加。目前長期血液透 析病患的鈣磷控制，臨床上皆依照美國腎臟基金會(The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF- K/DOQI)治療指標如下:血鈣值:8.4~9.5 mg/dl，當超過
9.5-11.4 mg/dl，死亡率增高;血磷值:3.5~5.5mg/dl;血鈣與血磷乘 積值:小於55 mg/dl;i-PTH:150~300 pg/ml，當超過400-600 pg/ml，
死亡率增高。根據Block研究中顯示，血清磷值大於6.5mg/dL時，死 亡率增加27%，當超過5.0-7.0mg/dL，發生冠心症的比率亦增加52%，
皆顯示高血磷會造成透析病患罹病率及死亡率增高 (三)臨床相關危險因子：
1、睡眠困擾
睡眠障礙的盛行率在血液透析患者中約47-70％，發生率為66
％，其中有67％ 是以不易入睡來表現，（邱、黃、蘇、李，2013；
Bastos et al.,2007），臨床上發現病患常抱怨入睡困難、睡眠中易 醒來、醒來後全身感到疲倦等。而在盧、陳、黃、蘇（2010）針對114 位血液透析病患研究發現，睡眠滿意度與生活品質各範疇呈現明顯正 相關。
2、疼痛
在吳、蕭、陳 (2014）的研究透析病患疼痛的盛行率為72.3％，
發生疼痛部位主要在頭部、下肢及下背部等。疼痛是指一種實際或潛 在的組織損傷，造成令人不愉快的感覺經驗，是主觀、複雜的，包括 生理、感覺、情感、行為、認知等多面向的經驗，不僅提高透析病患 憂鬱程度，更影響病患日常生活品質及身體活動功能。另外針對慢性 腎衰竭的病人研究指出70％，曾有疼痛症狀的經驗，疼痛平均盛行率 47％(Pham, Toscano＆ ,Pham,2009)；
3、疲憊感
病患的疲憊感，在失能相關的研究中，李依容（2006）研究發現 患者有中度疲憊感，疲憊感程度比一般正常健康族群高，是透析病患 最關切的問題。Curtin等人（2002）發現307位長期血液透析患者，
疲憊是其最大的壓力源。Lee等（2005）探討14位台灣血液透析患者
疲憊感質性研究發現，經常性的疲憊感是多數患者共同經驗，疲憊來 自於身體、情感及認知的疲憊；楊、盧、曹、劉、楊（2013）研究血 液透析婦女疲憊感平均109.35分，以上文獻顯示疲憊感為多數透析患 者常見之困擾，病患往往自覺沒體力、力不從心、影響其社交生活、
並降低其工作能力，影響生活品質。
4、憂鬱程度
Watnick, Kirwin, Mahnensimth & Concato（2003）指出憂鬱 是末期腎臟疾病患者普遍的問題，它嚴重影響日常生活功能、社交生 活及人際關係，若未給予適當治療及照護，甚至可能導致自殺。孫等
（2005）針對 100 位血液透析病患研究指出，65 歲以上患者之憂鬱 程度呈現重度憂鬱。馬、孫、謝(2010)研究血液透析病人憂鬱狀態之 平均為 13.64 分，憂鬱狀態為輕度程度。
上述的文獻中，依 Ehrlich ＆ Wolfe 於 1996 年提出整體失能 評估的重要元素應包括：疼痛、心理困擾、疲倦和睡眠品質等，末期 腎臟病是一個會造成患者喪失能力的慢性疾病，據此本研究參考 Ehrlich ＆ Wolfe 所提之失能評估觀點及 Verbrugge & Jetie 失能 理論，在初級預防策略上提出血液透析病患人口學變項；在次級預防 策略上提出血液透析病患的危險因子。
三、支持系統：
過去的文獻已經確立一些因子具有調節壓力源的衝擊之功能或 作用，例如：社會支持、自我控制等，在洗腎病患失能相關的文獻也 可以看出：有較高的社會支持者其社交活動較好，在社會支持方面，
又可分為正式及非正式支持，正式支持主要由政府機關、醫療機構、
專業工作人員所提供的社會福利或醫療照護服務，非正式的社會支持 通常是指家人或親友提供的照顧或協助，並且證實其結果，家屬支持 和社會支持是協助洗腎病人，度過與病共存的歷程非常重要的資源
（楊，2005），與病人的復原力有正相關（劉、謝、駱、馬、張，2010）。
在林佳靜、梁靜祝、黃芬蘭、賴裕和(2004)針對血液透析患者之社會 支持最高得分為47分，最低得分為10分，平均值是30.70分，社會支 持情形屬中等程度。
四、自我管理行為：
Curtin、Mapes、Schatell和Burrows-Hudson（2005）對「自我 管理」定義為：病人正向努力的去督促和參與健康照護，以達到適當 健康、預防合併症、症狀控制、適當使用醫療資源及減少疾病影響生 活方式。Lorig 和Holman（2003）表示「一個人不能不管理」，他們 認為「自我管理」為個人從事健康促進活動，負起日常生活管理的責 任，如此方能長期與慢性病共處。郭和王（2012）將「慢性病自我管 理」定義為：個案主動參與健康照護活動，學習問題解決、疾病控制、
生 活調整，以便在日常生活中與慢性病共存的過程。自我管理有別
於傳統的疾病衛教，它強調以病人為中心、以疾病問題為導向的自主 管理。此外，自我管理強調夥伴關係之建立，關注個案所需，激發病 人本身對其疾病照護的責任感（Lorig & Holmon,2003）。Novak、
Constantini、Schneider和Beanlands （2013）則把「自我管理」定 義為：有關於個人管理症狀、治療、生理及心理狀況、與慢性病共存 的生活型態改變之能力。有效的自我管理包含監測個人狀況的能力及 認知、行為與情緒上的反應，以維持滿意的生活品質。
在Chen et.al.（2011）以慢性腎臟病患為研究對象，教導自我 管理課程後並於6個月及12個月追蹤，發現病患的自我管理行為與腎 絲球過濾率呈正相關，並達顯著差異。陳冠宏、紀玫如(2014)以中老 人為研究對象，結果顯示慢性病症狀管理自我照顧知識表現不佳佔 49.8%，身體功能至少一項障礙者，症狀管理認知較差，且呈現顯著 相關(p<.001)。
綜合以上文獻顯示，長期血液透析患者的身體功能狀態受到多元 因素影響，然而危險因子、社會支持及自我管理與失能程度狀態之相 關研究尚付之闕如，仍須進一步研究與確認。
五、血液透析病患失能的相關研究
失能相關研究中，研究對象包含慢性腎臟病患、血液透析病患及 腹膜透析病患。這些研究變項包含：人口特性（性別、年齡、婚姻狀
況、教育程度）、危險因子、生活品質、身體活動功能等。以下表 2-1 為血液透析病患失能的相關研究介紹。
表 2-1 血液透析病患失能的相關研究
發表 年度
作 者 篇 名 研 究 發 現 發 表 處
2004 Blake &
O'Meara.
Subjective and objective Physical limitations in high- Functioning renal dialysis patients
血液透析病患較一般病患在下 列項目皆低並達顯著差異：
SF-36PF Score Sensory function Muscle performance Walking ability STS 5（s）
Nephrol Dial Transplant
2006 McIntyre et al
Patients receiving maintence dialysis have more severe Functionaly significant skeletal muscle wasting than Patients with dialysis- Independent chronic Kidney disease
1. 三組檢驗值比較發現：肌酸 酐、胆固醇、磷、白蛋白及 鈣磷乘積達顯著差異。
2. 三組比較發現：
muscle CSA、
STS（60）CSA、
STS 5（s）達顯著差異。
Nephrol Dial Transplant
2008 Cook ＆
Jassal
Functional dependencies among the elderly on hemodialysis
1. IADL 失能率 42.6％。
2. IADL and ADL 失能率 52.5
％。
3. ADL 失能相關因子：
服用藥物多、TUG 下降、教 育程度低。
Kidney international
2012 Manjula、 Jaclyn、Anjali
Prevalence and significance of stroke symptoms among patients receiving
maintenance dialysis
1、126 人沒有 stroke 或 TIA。
2、46 人（36.5％）曾有 1 種或更多中風症狀。
3、血液透析病患合併中 風，其死亡率超過 35 ％，並有很高的機率 導致失能。
4、血液透析病患沒有 TIA
Neurology 79 AAN Enterprises, Inc.
病史，但由 MRI 測量大 於 50％病患有梗塞情 形。
2012 Yashio et al.
Effect of Six versus Three Times per Week hemo dialysis on Physical performance,Health, and functioning：
RCT
每週運動 6 次較每週運動 3 次 能減少失能程度
American Society of Nephrology
2013 Wu, P.H. et al. Predicting Mortality of Incident dialysis in Taiwan –A Longitudinal Population-
Based Study
血液透析病患死亡率相關因 子：
1、年齡 2、姓別
3、合併慢性疾病
PLOS ONE/www.
Plosone.org
2014 Mei-Chuan Hung et al.
Estimate of Physical functional disabilities and long term care needs for patients under Maintenance hemodialysis
1、預估血液透析病患平均 失能 3.3 年
2、爬樓梯、洗澡最需協助
Medical Care
第三章 研究方法
本章說明有關本研究之研究架構，採用量化研究，依據相關研究
之文獻探討，說明研究變項之操作型定義、資料處理與分析方法。
第一節 研究架構與假設
本研究的主要目的為瞭解血液透析病人失能的預測因子歸納，本 段依據前述的文獻回顧研擬出本研究之架構，自變項，包括：人口學 特性、危險因子、支持系統及自我管理行為；依變項為血液透析病人 的失能。本研究之架構如圖二。
圖二 血液透析病患失能及其相關因素研究架構圖
本研究依據上述的文獻回顧提出下列研究問題和假設 一、研究問題
(一)血液透析病患 ADL、IADL 失能的情形為何？
(二)血液透析病患 ADL、IADL 失能的相關因子有哪些？
(三) 血液透析病患 ADL、IADL 失能的預測因子有哪些？
人口學特性 1.性別 2.年齡 3.教育程度 4.婚姻狀況 5.運動習慣
社會支持系統：
1、家人親友層面
2、醫護人員層面
失能
1、ADL失能 2、IADL失能
自我管理行為 1. 伙伴關係層面
2. 執行自我照顧活動層面 3. 問題解決層面
4. 情緒處理層面 危險因子
一、疾病相關危險因子：
CCI 合併罹病指數 二、檢驗相關危險因子：
1.Hb 是否＜10g/dl 2.白蛋白是否＜4.0g/dl 3.血磷是否＞5.5 mg/dl 4.副甲狀腺是否＞300 pg/ml 三、臨床相關危險因子：
1.睡眠品質 2.疼痛程度 3.疲憊感 4.憂鬱程度
二、研究假設
依據上述研究問題擬定研究假設如下：
(一)在控制其他變項之下，血液透析病患人口學與 ADL、IADL 失能有 顯著相關。
(二)在控制其他變項之下，血液透析病患危險因子與 ADL、IADL 失能 有顯著相關。
(三)在控制其他變項之下，血液透析病患支持系統與 ADL、IADL 失能 有顯著相關。
(四)在控制其他變項之下，血液透析病患自我管理行為與 ADL、IADL 失能有顯著相關。
三、研究設計和研究步驟與程序：
本研究屬於橫斷和相關的研究，以病歷查閱生理檢查以及問卷的
方式進行其他變項的資料收集，以探討血液透析病患失能的相關因 素。
第二節 研究對象與樣本
本研究採立意取樣，研究對象為新北市某教學醫療院所之血液透 析病患，病患經醫師診斷為末期腎臟病且接受長期血液透析治療者。
一、收案標準：
(一)經醫師診斷為末期腎臟病，並接受血液透析治療的病患。
(二)接受血液透析治療三個月以上的病患。
(三)意識清楚，能以國、台語溝通完成問卷訪談。
二、排除標準
不願意簽署研究同意書者。
三、取樣方法：
本研究以新北市某教學醫療院所為收案場所，並經該院人體試驗 委員會審查，獲得人體試驗委員會同意後始進行收案。本研究樣本數 之推估，係依據G power 3.1.2軟體估計樣本數，在設定統計檢定力 (power)值為.80、顯著度為.05的狀況下，研究架構有19個自變項，
解釋力設定為中等效果值.15，結果求得研究樣本數需153人。收案日 期自104年12月1日到105年5月31日止。
第三節 研究步驟
本研究計畫擬於口試審查通過後，向新北市新店財團法人耕莘醫 院人體試驗委員會提出申請，並於通過後與收案單位聯繫，在徵得同 意後進行研究資料之收集。本研究將分二階段進行，第一階段為前趨 研究，第二階段為正式研究階段。
一、前趨研究階段
此階段的研究目的為檢定研究工具的信、效度，預估施測所需的 時間，及瞭解收集資料時可能遭遇的問題。於自104 年 12 月 1 日到 104年12月 31日止。在新北市某醫院之血液透析中心，先經由單位 護理長及護理人員介紹之後，選取符合收案的個案 20 位，資料收集 前，研究者先向個案說明研究目的及方法，研究工具內容及所需的時 間，經個案同意並填寫受試者同意書之後，始參與本研究。
資料收集過程中，若個案未開始洗腎並能自行填寫者即以自填方 式，若於洗腎不方便填寫或不識字時，則由研究者逐一唸題，再依個 案的選擇代填之，每位個案訪談時間約花費 20~30 分鐘。
二、正式研究階段
經過問卷信、效度檢定及完成修訂稿後，始進行正式施測，正式 研究步驟與前趨階段相同，欲收案 153 位。
第四節 研究工具及變項操作型定義 一、 研究工具：
本研究欲探討血液透析病人失能及其相關因素，採結構式問卷調
查法進行資料收集，問卷內容共分五部分：(一) 血液透析病人基本資
料；(二)危險因子；(三)社會支持；(四)自我管理行為量表；（五）ADL、
IADL 量表，此研究工具內容乃由研究者參考國內外文獻、相關領域 專家意見、本研究目的及研究架構擬定而成。資料收集內容如下：
（一） 自變項
以血液透析病患相關因子共四部份作為本研究之自變項。包括以 下幾個變項：
1、人口學：性別、年齡、教育程度、婚姻狀況及運動習慣。
2、危險因子：
(1)疾病相關危險因子：
本研究所使用的血液透析病患疾病相關危險因子，主要是參考 Charlson合併罹病指數原先是由Charlson、Pompei、Ales與
acKenzie(1987)為了預測病患的死亡危險性而發展出來，根據病患的 醫療紀錄中是否出現特定的疾病，並依其危險性加權1、2、3或6分，
經加總後得出CCI (Charlson Comorbidity Index)總分。其研究結果發 現，共有19種既有疾病其相對危險性大於1.2倍，依其相對危險性的 不同予以加權值，共分為四類:相對危險值為1.2-1.5，加權值定為
「1」，包括:心肌梗塞(myocardial infarction)、鬱血性心臟衰竭 (congestive heart failure)、周邊血管性疾病(peripheral
vascular disease)、腦血管疾病(cerebral vasculardisease)、失 智症(dementia)、慢性阻塞性肺疾病(chronic lung disease)、結締 組織疾病(connective tissue disease)、消化性潰瘍疾病(peptic ulcer disease)、輕微肝臟疾病(mild liver disease)、糖尿病 (diabetes)；相對危險值為1.5-2.5，加權值定為「2」，包括: 糖尿 病合併併發症(diabetes with complications)、半身偏癱
(hemiplegia)、腎臟疾病(renal disease)、惡性腫瘤(neoplasia)、
白血病(leukemia)、淋巴瘤(lymphoma)；相對危險值為2.5-3.5，加 權值定為「3」為中度至重度肝臟疾病(moderate/severe liver disease)；相對危險值同時具有上述二條件者，加權值定為「6」，
包括:轉移性疾病(metastatic disease)、後天性免疫不全症候群 (human immunodeficiency virus)，此後此項文字敘述的CCI合併罹 病症指數即被應用於臨床資料中。
(2)檢驗相關危險因子
本研究所使用的血液透析病患生化檢驗報告項目，主要是參考國 內外血液透析病患相關文獻及臨床照護指標所得，研究者進行病歷回
顧的部分，包括：收案當月的生化檢驗值報告，包括：血色素、白蛋 白、磷及副甲狀腺等變項。
1、血色素：大於等於10g/dL為正常。
2、血清白蛋白（Albumin）：營養狀態的指標，為大於等於4.0 g/dl 為正常，抽血經過離心後，血清由生化室的貝克曼庫爾特
(Synchron) LXi 725儀器進行分析。
3、磷：應小於5.5 mg/dL，抽血經過離心後，血清由生化室的貝克曼 庫爾特(Synchron) LXi 725儀器進行分析。
4、副甲狀腺：應小於300 mg/dL，抽血經過離心後，血清由生化室的 貝克曼庫爾特(Synchron) LXi 725儀器進行分析。
(3)臨床相關危險因子
1、匹茲堡睡眠品質量表（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）：
測定受試者最近一個月的睡眠質量，量表中分為 7 個項目，即自 評睡眠滿意度、睡眠潛伏期、睡眠時數、睡眠效率、睡眠困擾、安眠 藥物及日間功能障礙。每個項目按 0－3 計分，累計各項目得分為 PSQI 總分，計分範圍為 0－21 分，總分> 5 分判定為睡眠品質不良，分數 愈高表示睡眠質量愈差(Buysse et al,1989)。
2、疼痛程度：Maxwell（1987）首次發表，量表的測量方式乃以 10Cm 的垂直直線，二端分別標示為 0 分（一點也不）-10 分（極度），由 受測者自我評量各種不同的主觀經驗感受於直線上，標示分數越高顯
示自我感受的疼痛程度越高。視覺類比量表已被國內外許多研究用於 評量不同疾病族群的疼痛情形，且顯示具良好的效度(林、鄭、吳、
薛，1991；李、吳，2010；Harris et al,2012）。
3、疲憊：疲憊量表：本研究採用 Tsay（2004）翻譯之 Piper（1998）
「Revised Piper fatigue scale」中文版量表，本量表取得中文版 翻譯作者同意後使用。R-PFS 廣為臨床使用，是一種簡短、易使用及 以多向度方式評估疲憊之量表，測量血液透析婦女過去一個月自覺疲 憊程度。量表共 23 題，分為四個主要層面：包含 1~7 題行為/嚴重 度層面、8~12 題感覺/涵義層面、13~17 題感受/知覺層面及 18~23 題 認知/心情層面。量表部分以 10 分的視覺量表測量，分數總分為 0~230 分，得分愈高表示疲憊程度愈高。原始量表 Cronbach α為.97
（Piper,1998），在楊等(2013)以 130 位血液透析婦女的研究中，其 Cronbach’s α值為.95，顯示此量表信度良好。
4、中文版貝氏憂鬱量表（Beck depression inventory-II）：版權 購自中國行為科學社。該量表共有21題，每題分數為0至3分，總分10 分以下為正常情緒，10－18分輕度，19－29分中度，29分以上為重度 憂鬱。盧、車、張、沈(2002).檢視中文版貝克憂鬱量表，其Cronbach’s α值為.87。
3、支持系統：
