Đánh giá kết quả sớm can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính tại Bệnh viện Tim Hà Nội
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh động mạch chi dưới mạn tính, phần lớn do nguyên nhân xơ vữa mạch máu, ngày càng gia tăng trong những năm gần đây.
Hiện nay can thiệp nội mạch đang chiếm nhiều ưu thế so với phẫu thuật trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính. Theo phân loại TASC II, điều trị ngoại khoa được ưu tiên áp dụng cho những bệnh nhân có tổn thương phức tạp TASC C, D nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy can thiệp nội mạch đã có kết quả tốt đối với các tổn thương này.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả sớm của phương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu:
Từ 01/01/2021 đến 31/10/2021, chúng tôi thống kê, mô tả 38 ca can thiệp nội mạch bệnh động mạch chi dưới tại khoa Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Tim Hà Nội. Tất cả bệnh nhân được đánh giá lâm sàng, chỉ số cổ chân - cánh tay và đặc điểm tổn thương động mạch trước và sau can thiệp, để đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch.
Kết quả: Phần lớn các tổn thương là loại phức tạp thuộc TASC II C và D (78,9%). Động mạch tổn thương có thể đơn thuần ở tầng chủ chậu (21,1%), tầng đùi khoeo (21,1%), tầng dưới gối (21,1%), hoặc nằm phối hợp ở tầng chủ chậu – đùi khoeo (10,5%), phối hợp tầng đùi khoeo – dưới gối (15,8%), hoặc cả 3 tầng (10,5%). Chỉ số
cổ chân – cánh tay trung bình trước và sau can thiệp lần lượt là 0,57 và 0,83 (p < 0.01). Thành công về mặt kỹ thuật là 36 ca (94,7%).Có 17 ca (44,7%) chỉ nong bóng đơn thuần, có 21 ca (55,3%) được nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch (stent). Các biến chứng sau thủ thuật gồm huyết khối gây tắc stent (2,6%), giả phình tại vị trí chọc mạch (2,6%).
Kết luận: Can thiệp nội mạch là phương pháp an toàn, hiệu quả, ít xâm lấn trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính25
Từ khoá: bệnh động mạch chi dưới, can thiệp nội mạch.
SHORT-TERM OUTCOMES OF ENDOVASCULAR THERAPY FOR
CHRONIC LOWER EXTREMITY ARTERIAL DISEASE ABSTRACT
Hoàng Văn*
Bệnh viện Tim Hà Nội
*Tác giả liên hệ:
Hoàng Văn - Email: [email protected] - ĐT: 0915758766 Ngày nhận bài: 11/11/2021 Ngày cho phép đăng: 28/12/2021
Background: Chronic lower extremity arterial disease, mostly caused by atherosclerotic etiology, has been increasing in recent years. Currently, there has been a shift in the treatment chronic lower extremity arterial disease from open surgical treatment to endovascular intervention. According to the TASC classification, surgical treatment is preferred for patients with complex lesions of TASC C, D but recent studies have shown that
endovascular intervention has had good results for high-grade lesions.
Objective: To determine the efficacy, short-term results of endovascular intervention in patients with symptomatic lower extremity artery disease
Methods: From January to December 2021, the cross sectional, descriptive study was carried out on 38 patients with lower limb artery disease, treated by endovascular intervetion in Interventional Department, Hanoi Heart hospital.
All patients were evaluated by clinical symptoms, ankle- brachial index and lesion characteristic before and after the intervention to determine the initial success
Results: Majority of lesions belong to TASC II C and D (78,9%). Injured arteries can be isolated in the aortoiliac (21,1%), femeropopliteal
(21,1%), below-knee artery (21,1%) or combine ortoiliac and femeropopliteal (10,5%), femeropopliteal and BTK (15,8%). The ankle- brachial index before and after the intervention respectively 0,57 and 0.83 (p<0,001). The technical successful rate was 94,7%. Balloon angioplasty and stent placement were in 21 patients (55,3%) and balloon angioplasty in 17 patients (44,7%). Post- procedural complications included stent thrombosis (2.6%), amputation (2.6%), pseudoaneurysm at the puncture site (2.6%).
Conclusion: Endovascular intervention is a safe, effective, minimally invasive method in the treatment of chronic lower extremity arterial disease
Keywords: peripheral artery disease, lower extremity artery disease, percutaneous transluminal angioplasty
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là bệnh lý hay gặp ở người lớn tuổi, phần lớn do nguyên nhân xơ vữa mạch máu. Bệnh tiến triển âm thầm, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng. Tại Mỹ, theo NHANES (National Health and Nutrition Examination Study) tần suất mắc bệnh đối với người trên 40 tuổi là 4.3%. Chỉ riêng bệnh động mạch chi dưới chiếm 400.000 trường hợp nhập viện hằng năm, ảnh hưởng đến 8-12 triệu dân của nước này [1]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Viện tim mạch Quốc gia, tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới là 3.4% [2]. Bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng đau cách hồi đến đe doạ hoại tử chi.
Điều tri bệnh động mạch chi dưới bao gồm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch, phục hồi chức năng đau cách hồi và điều trị tái tưới máu
bằng phẫu thuật bắc cầu nối động mạch hoặc can thiệp nội mạch[3]. Với ưu điểm ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ biến chứng, tử vong thấp, kết quả lâu dài tương đương với phẫu thuật, can thiệp nội mạch đang chiếm ưu thế so với phẫu thuật trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính, kể cả đối với các tổn thương nặng TASC C, D [4],[5].
Tại Bệnh viện tim Hà Nội, khoa Tim mạch can thiệp can thiệp đã triển khai can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh động mạch chi dưới trong vài năm nay, nhưng chưa có thống kê cụ thể về hiệu quả của phương pháp can thiệp nội mạch.
Vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả tức thời, ngắn hạn trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính từ 01/2021 đến tháng 10/2021.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt dọc
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2021 đến tháng 10/2021
Đối tượng nghiên cứu:
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân có bệnh tắc, hẹp động mạch chi dưới nhập viện được can thiệp tại khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 01/2021 đến tháng 10/2020 hội đủ tiêu chuẩn theo Hội Tim Mạch học hoa Kỳ AHA/ACC [4]: (1) có triệu chứng đau cách hồi, đau khi nghỉ hoặc loét, hoại tử chi dưới; và (2) ABI < 0.9; và (3) có bằng chứng tổn
thương động mạch chi dưới trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, với đặc điểm thương tổn có thể can thiệp nội mạch.
Tiêu chuẩn loại trừ. Các bệnh nhân tắc mạch chi cấp tính, bệnh nhân từ chối can thiệp, bệnh nhân hẹp, tắc động mạch chi dưới không do nguyên nhân xơ vữa mạch máu hay huyết khối như hội chứng Takayasu, bệnh Buerger, hội chứng bẫy mạch khoeo,...
Phương pháp thu thập số liệu
- Các thông tin hành chính, các bệnh kèm theo, đặc điểm triệu chứng lâm sàng, chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay (ABI), lựa chọn can thiệp và các biến chứng sau thủ thuật.
- Triệu chứng lâm sàng được phân loại theo Rutherford [4]:
Phân độ theo
Rutherford Đặc điểm lâm sàng
0 Không có triệu chứng
1 Đau cách hồi mức độ nhẹ (> 200 m)
2 Đau cách hồi mức độ vừa (từ 100 m đến 200 m) 3 Đau cách hồi mức độ nặng (<100 m)
4 Thiếu máu chi khi nghỉ 5 Mất mô ít, loét khó liền 6 Mất mô nhiều, hoại tử - Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA), chụp mạch số hoá xoá nền (DSA) được dùng để phân loại tổn thương theo TASC II và phân loại tầng mạch máu tổn thương.
- Sau can thiệp, bệnh nhân được khám lâm sàng và đo ABI, siêu âm mạch máu giúp đánh giá hẹp/ tắc sau can thiệp.
Quy trình can thiệp. Tất cả bệnh nhân được can thiệp tại khoa tim mạch can thiệp bệnh viện Tim Hà Nội. Kế hoạch can thiệp
được xây dựng dựa trên các thông tin thu thập từ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học trước đó. Nếu bệnh nhân tổn thương nhiều tầng mạch máu, chúng tôi ưu tiên can thiệp tầng chủ chậu trước, rồi tới tầng đùi khoeo, cuối cùng là tầng dưới gối.
Quy trình kỹ thuật
Thuốc dùng trước thủ thuật bao gồm aspirin 300 mg và clopidogrel 300 mg.
Phương pháp vô cảm: tê tại chỗ hoặc mê toàn thân.
Chọn đường vào động mạch đùi cùng bên hoặc đối đối bên tùy thuộc tổn thương và được quyết định trước can thiệp nhờ các kết quả hình ảnh học.
Tất cả bệnh nhân đều sử dụng Heparin (liều lượng 80-100UI/kg) truyền tĩnh mạch toàn thân ngay trong khi can thiệp.
Chụp động mạch tổn thương theo phương pháp số hoá xoá nền (DSA), với thuốc cản quang pha cùng nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:1. Lái dây dẫn can thiệp qua tổn thương, sử dụng kỹ thuật tái thông trong lòng mạch hoặc tái thông dưới nội mạc [5]. Nếu can thiệp xuôi dòng (antegrade) thất bại, tiến hành can thiệp ngược dòng (retrograde)[6]. Sau khi đưa dây dẫn qua tổn thương thành công, tiến hành nong bóng áp lực cao tạo hình lòng mạch. Tiến hành đặt stent cho mọi trường hợp tổn thương tầng chủ - chậu. Với tổn thương tầng đùi khoeo, nếu sau nong bóng có bóc tách động mạch gây cản trở dòng chảy, hoặc mạch máu vẫn hẹp gây ảnh hưởng huyết động thì tiến hành đặt stent. Với tổn thương tầng dưới gối, chỉ tiến hành nong bóng đơn thuần. Kết thúc thủ thuật, đóng đường vào mạch máu bằng dụng cụ đóng mạch chuyên dụng (AngioSeal của hãng St.
Jude Medical, hoặc Perclose Proglide của hãng Abbott Vascular), hoặc băng ép thường quy.
Đánh giá can thiệp thành công: khi mạch được tái thông, không tắc mạch hoặc tắc stent trong hoặc ngay sau can thiệp, ABI sau can thiệp tăng thêm từ 0.15 trở lên.
Sau can thiệp, bệnh nhân được dùng thuốc kháng tiểu cầu kép (aspirin 100 mg và clopidogrel 75 mg), statin và cilostazole. Sau xuất viện bệnh nhân tiếp tục được sử dụng Aspirin 81mg mỗi ngày.
Các biến chứng (nếu có) được ghi nhận, cùng với thời gian can thiệp, thời gian nằm viện.
Thống kê và xử lý số liệu. Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến định tính được thể hiện dưới dạng tỉ lệ phần trăm. Kết quả phân tích được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p <
0,05. Số liêu được phân tích bằng phần mềm SPSS 25.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
Có 38 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu trong khoảng thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 10/2021 Trong đó, có 23 bệnh nhân nam (60,5%), 15 bệnh nhân nữ (39.5%), tỉ lệ nam: nữ
= 1,5:1. Độ tuổi trung bình là 73 ± 11,9 tuổi (người trẻ nhất 38 tuổi, người lớn tuổi nhất 96 tuổi). Chỉ số ABI trước can thiêp: 0,57 0,13.
Bảng 1. Các bệnh lý kèm theo
Bệnh kèm theo Số bệnh nhân (%)
Đái tháo đường 16 (42,1%)
Tăng huyết áp 35 (92,1%)
Bệnh động mạch vành 17 (44,7%)
Suy tim 10 (26.3%)
Suy thận 8 (21.1%)
Tai biến mạch máu não cũ 7 (18.4%)
Rối loạn mỡ máu 20 (52,6%)
Hút thuốc lá 21 (55,3%)
Bảng 2. Phân loại Rutherford trước can thiệp
Phân độ Rutherford Số bệnh nhân (%)
Độ 2 (đau cách hồi mức độ vừa) 0
Độ 3 (đau cách hồi nặng) 21 (55,3%)
Độ 4 (thiếu máu chi khi nghỉ) 15 (39,5%)
Độ 5 (mất mô ít, loét khó liền) 0
Độ 6 (mất mô nhiều, hoại tử) 2 (5.3%)
Bảng 3. Phân loại tổn thương theo TASC II
Phân loại theo TASC II Số bệnh nhân (%)
TASC A 2 (5,3%)
TASC B 6 (15,8%)
TASC C 14 (36,8%)
TASC D 16 (42,1%)
Bảng 4. Chỉ số ABI trước và sau can thiệp
ABI N Trung bình P
Trước can thiệp 38 0,57 0,13
P < 0.01
Sau can thiệp 38 0,83 0.12
Bảng 5. Phân tầng tổn thương động mạch chi dưới
Tầng động mạch tổn thương Số bệnh nhân (%)
Tầng chủ chậu 8 (21,1%)
Tầng đùi khoeo 8 (21,1%)
Tầng dưới gối 8 (21,1%)
Tầng chủ chậu và đùi khoeo 4 (10,5%)
Tầng đùi khoeo và dưới gối 6 (15,8%)
Cả ba tầng 4 (10,5%)
2. Các thông số liên quan đến thủ thuật
Bảng 6. Tầng động mạch được can thiệp
Tầng động mạch được can thiệp Số bệnh nhân (%)
Tầng chủ chậu đơn thuần 9 (23,7%)
Tầng đùi khoeo đơn thuần 10 (26,3%)
Tầng dưới gối đơn thuần 11 (28,9 %)
Tầng chủ chậu và đùi khoeo 4 (10,5%)
Tầng đùi khoeo và dưới gối 3 (7,9%)
Cả ba tầng 1 (2,6%)
Bảng 7. Kỹ thuật lái guidewire qua tổn thương
Kỹ thuật lái guidewire qua tổn thương Số bệnh nhân (%)
Lái guidewire qua tổn thương trong lòng mạch 30 (78,9%)
Lái guidewire qua tổn thương dưới nội mạc 8 (21,1%)
Bảng 8. Phương pháp can thiệp
Phương pháp Số bệnh nhân (%)
Nong bóng đơn thuần 17 (44,7%)
Nong bóng và đặt stent 21 (55,3%)
Thủ thuật thành công về kỹ thuật là 36 ca (94,7%). Đa số tổn thương được can thiệp ở tầng chủ chậu hoặc đùi khoeo, can thiệp tầng dưới gối có 11 bệnh nhân (28,9%). Chúng tôi can thiệp một tầng động mạch trong đa số các trường hợp (78,9%). Phần lớn thương tổn được nong bóng sau đó đặt stent (55,3%).
3. Tính an toàn của thủ thuật:
Bảng 9. Tính an toàn của thủ thuật
Biến chứng sau thủ thuật Số bệnh nhân (%)
Không có biến chứng 36 (94,7%)
Huyết khối gây tắc lại stent 1 (2,6%)
Biến chứng tại đường vào mạch máu 1 (2,6%)
IV. BÀN LUẬN
1. Về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu chiếm phần lớn (60.5%). Ở nam giới có nhiều nguy cơ về bệnh lý tim mạch và bệnh lý động mạch chi dưới. Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 73 tuổi. Bệnh nhân trẻ nhất là 38 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 96 tuổi.
Độ tuổi này tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước (Đinh Huỳnh Linh [5], Nguyễn Duy Tân[6]). Tất cả bệnh nhân đều có bệnh lý kèm theo: tăng huyết áp (92,1%), đái tháo đường (42,1%) hoặc rối loạn chuyển hóa mỡ (52,6%),...
(Bảng 1). Tuổi cao, cùng với nhiều bệnh lý nội khoa nặng nề, làm tăng nguy cơ phẫu thuật ở những bệnh nhân này. Nghiên cứu của Gilbert và cs chỉ ra rằng các biến cố tim mạch có thể xảy ra 70-80% trong 4 năm sau phẫu thuật bắc cầu [7]
Bệnh mạch máu chi dưới thường tiến triển âm thầm và không được thăm khám ở giai đoạn đầu của bệnh. Có 45,8% bệnh nhân có triệu chứng của thiếu máu chi trầm trọng (đau khi nghỉ hoặc hoại tử chi) với ABI trung bình là 0.57.
2. Về đặc điểm của tổn thương mạch Tổn thương mạch thuộc TASC II C,D chiếm đa số trong nghiên cứu này (78.9%) (Bảng 3). Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Đinh Huỳnh Linh [5] và Nguyễn Duy Tân[6].
Theo khuyến cáo của AHA/ACC, nên phẫu thuật bắc cầu đối với tổn thương thuộc TASC II C,D.
Nhưng với sự phát triển của các dụng cụ, kỹ thuật can thiệp nội mạch thì tỉ lệ can thiệp thành công của tổn thương TASC II C,D và hiệu quả trung hạn ngày càng cao, đặc biệt là các bệnh nhân có bệnh lý nền phức tạp, chúng tôi chọn can thiệp nội mạch [8]
3. Về quá trình can thiệp
Trong lựa chọn cách tiếp cận tổn thương, chúng tôi thường lựa chọn ưu tiên can thiệp xuôi dòng. Trong trường hợp can thiệp xuôi dòng thất bại, chúng tôi chuyển sang đi ngược dòng. Can thiệp ngược dòng cho phép tiếp cận đầu xa tổn thương (thường mềm hơn, dễ đâm xuyên hơn đầu gần)[9]. Chúng tôi có 2 trường hợp phải tiếp cận tổn thương theo đường ngược dòng, đặt sheath vào động mạch khoeo dưới hướng dẫn siêu âm.
Để lái dây dẫn (guidewire) qua tổn thương có thể dùng kỹ thuật tái thông trong lòng mạch và/hoặc tái thông dưới nội mạc. Kỹ thuật tái thông dưới nội mạc có nhiều ưu điểm như tỉ lệ thành công cao, giảm thời gian chiếu tia, nhưng nhược điểm dễ gây bóc tách động mạch kéo dài, đôi khi không thể đưa dây dẫn quay trở lại lòng thật. Chúng tôi ưu tiên sử dụng kỹ thông tái thông trong lòng mạch (78,9%), chỉ lái dây dẫn dưới nội mạc khi can thiệp trong lòng mạch thất bại (Bảng 7). Tỷ lệ này tương tự như kết quả nghiên cứu của Đinh Huỳnh Linh[5]. Nhiều nghiên cứu cho thấy hai hướng tiếp cận này không có sự khác biệt về tỉ lệ thành công, tỉ lệ
Sau khi xuyên qua tổn thương, chúng tôi nong bóng tạo hình nội mạch và đặt stent trong đa số trường hợp (55,3%) (Bảng 8), tỉ lệ này thấp hơn Đinh Huỳnh Linh (86%)[5], Nguyễn Duy Tân (63,2%)[6]
Chúng tôi can thiệp thất bại trong 2 trường hợp. Cả hai trường hợp đều là tổn thương tắc hoàn toàn ở tầng dưới gối, chúng tôi không thể đưa dây dẫn qua tổn thương được.
Kết quả bước đầu cho thấy tỷ lệ thành công về kỹ thuật là 94,7% (Đinh Huỳnh Linh 94%, Nguyễn Duy Tân 97%), do chúng tôi bước đầu can thiệp nên chưa nhiều kinh nghiệm, số lượng
bệnh nhân còn hạn chế do trong thời điểm dịch Covid -19.
4. Về biến chứng sau can thiệp
Trong nghiên cứu, không có bệnh nhân tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch máu não trong và sau can thiệp.
Các biến chứng can thiệp khác: Tụ máu tại vị trí chọc mạch (1 ca). Tụ máu tại vị trí chọc mạch chỉ xử trí bằng bằng ép tăng cường, không phẫu thuật (Bảng 9). Biến chứng này của Đinh Huỳnh Linh là 10% [5]
Có một trường hợp huyết khối gây tắc lại stent đùi nông ngay 3h sau can thiệp, nguyên nhân do kỹ thuật: sau khi stent nở mạch máu tại vị trí đầu gần stent bị bóc tách. BN được chuyển phẫu thuật bắc cầu chủ - đùi, ổn định ra viện sau 1 tuần.
V. KẾT LUẬN
Kết quả ban đầu cho thấy can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị hiệu quả (thành công 94,7%), ít xâm lấn, an tòàn, thích hợp với bệnh nhân có nhiều bệnh nền đi kèm và/hoặc không thích hợp cho phẫu thuật. Tuy nhiên cỡ mẫu của chúng tôi còn ít, cần tiếp tục thu thập số liệu và tăng cỡ mẫu. Cần nghiên cứu theo dõi dài hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài của kỹ thuật này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Selvin, E. and T.P. Erlinger, Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999- 2000. Circulation, 2004. 110(6): p. 738-43.
2. Nguyen Lan Viet, Research on disease patterns of in-patients at the Vietnam Heart Institute during 2003-2007. Journal of Vietnamese Cardiology, 2010. 52: p. 11-17.
3. Vietnam National Heart Association,
2010 Recommendations on cardiovascular and metabolic diseases. Ho Chi Minh City Medical Publishing Company, 2010.
4. Gerhard-Herman, M.D., et al., 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease:
Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
Circulation, 2017. 135(12): p. e686-e725.
5. Dinh Huynh Linh, P.M.H., Nguyen Ngoc Quang, Nguyen Tuan Hai, Nguyen Anh Quan, Nguyen Thi Mai Huong, Dinh Thi Thu Huong, Short-term outcomes of endovascular therapy for chronic peripheral artery diseases. Journal of Vietnamese Cardiology, 2016. 75+76: p. 123-130.
6. Nguyen Duy Tan, T.Q.T., Outcomes of
peripheral vascular interventions in patients with aortoiliac and lower extremity artery disease.
vietnam medical journal, 2021. 498(n02 - January- 2021): p. 198-202.
7. L'Italien, G.J., et al., Comparative early and late cardiac morbidity among patients requiring different vascular surgery procedures. Journal of Vascular Surgery, 1995. 21(6): p. 935-944.
8. Conrad, M.F., et al., Intermediate results of percutaneous endovascular therapy of femoropopliteal occlusive disease: a contemporary series. J Vasc Surg, 2006. 44(4): p. 762-9.
9. Kudo, T., F.A. Chandra, and S.S. Ahn, The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of critical limb ischemia: a 10-year experience. J Vasc Surg, 2005. 41(3): p. 423-35; discussion 435.
