ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN VỀ HUYẾT HỌC VÀ SỬ DỤNG THANG ĐIỂM SLEDAI TRONG ĐÁNH GIÁ ĐỢT TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH NHÂN LUPUS
BAN ĐỎ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HUYẾT HỌC LÂM SÀNG BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP NĂM 2020
Đoàn Thị Út*, Vũ Mạnh Tân*
TÓM TẮT53
Mục tiêu: Mô tả đăc điểm rối loạn về huyết học và sử dụng thang điểm SLEDAI trong đánh giá đợt tiến triển của bệnh nhân Lupus ban đỏ điều trị tại khoa Huyết học lâm sàng bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp từ 1/2020 đến 10/2020. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 34 bệnh nhân Lupus ban đỏ.
Kết quả: Trong 34 BN nghiên cứu, nữ giới chiếm tỷ lệ 100%. 61.8% bệnh nhân có tuổi < 40 trong đó tuổi < 30 chiếm tỷ lệ cao nhất 32.4%.
Tuổi trung bình là 38.9± 15.1; tuổi thấp nhất là 16, tuổi cao nhất là 69 tuổi. Các triệu chứng thường gặp của bệnh nhân Lupus là sốt (58.82%), viêm khớp (23.53%), ban cánh bướm mới xuất hiện (8.82%), da nhạy cảm ánh sáng (14.71%), rụng tóc (11.76%), tràn dịch màng tim/phổi (8.82%). Các rối loạn về huyết học có 73.5% bệnh nhân có thiếu máu trong đó chủ yếu là thiếu máu nhẹ, vừa; 50% bệnh nhân có nghiệm pháp Coombs trực tiếp / gián tiếp dương tính;
29.4% bệnh nhân có giảm tiểu cầu < 100 G/l;
38.2% bệnh nhân có giảm bạch cầu máu ngoại vi; 17.6% có giảm bạch cầu Lympho, chỉ có 1 trường hợp có hội chứng anti phospholipid (2.9%). Đánh giá mức độ hoạt động theo thang
*Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Chịu trách nhiệm chính: Đoàn Thị Út Email: [email protected]
Ngày nhận bài: 24.3.2021
Ngày phản biện khoa học: 25.4.2021 Ngày duyệt bài: 21.5.2021
điểm SLEDAI cho thấy điểm SLEDAI trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 10 ± 5.2, nhóm mức độ hoạt động trung bình và hoạt động cao đều chiếm 35.3%, có 20.6% bệnh nhân ở mức độ hoạt động nhẹ và 8.8% bệnh ở mức độ hoạt động rất cao. Tổn thương hệ cơ quan hay gặp nhất trong nghiên cứu là bất thường miễn dịch (88.24%), huyết học và thận tiết niệu đều là 52.94%, tổn thương cơ xương khớp gặp 23.54%, thần kinh 17.65%. Điểm SLEDAI trung bình cao nhất ở nhóm bệnh nhân có tổn thương viêm mạch (16 ± 1.0) và thần kinh (15.1 ± 3.5).
Từ khóa: Lupus ban đỏ, SLEDAI
SUMMARY
HEMATOLOGIC DISORDER CHARACTERIZATION AND APPLICATION OF THE SLEDAI
SCORE TO ASSESSMENT OF PROGRESSION OF LUPUS PATIENTS
TREATED AT THE HEMATOLOGY DEPARMENT OF VIET TIEP
HOSPITAL IN 2020
Objectives: 1.Description of hematological disorders in patients with lupus erythematosus treated at the Department of Clinical Hematology at Huu Nghi Viet Tiep Hospital from 10/2019 to 10/2020. 2. Applying the SLEDAI scale to assess patient progression.
Subjects and Methods: A cross-sectional study of 34 patients with Lupus. Results: In 34 study patients, women accounted for 100%.
61.8% of patients are aged <40, in which age
<30 accounts for the highest proportion of 32.4%. The mean age was 38.9 ± 15.1; the lowest age is 16, the highest age is 69 years old.
Common symptoms of Lupus patients are fever (58.82%), arthritis (23.53%), newly emerging butterfly rash (8.82%), photosensitive skin (14.71%), hair loss (11.76%), pericardial / pulmonary effusion (8.82%). There are 73.5% of hematologic disorders with anemia, of which mainly mild and moderate anemia; 50% of patients had a positive direct / indirect Coombs test; 29.4% of patients had thrombocytopenia
<100G/l; 38.2% of patients had peripheral leukopenia; 17.6% had leukopenia, and only 1 had anti-phospholipid syndrome (2.9%).
Evaluation of activity level on the SLEDAI scale showed that the average SLEDAI score in the study group was 10 ± 5.2, the group of moderate activity level and high activity were both 35.3%, with 20.6% of patients at mild activity level and 8.8% disease at very high activity level. The most common organ system injuries in the study are hematology and urinary kidney both 52.94%, musculoskeletal damage 23.54%, nerve 17.65%.
Mean SLEDAI score was highest in the group of patients with inflammatory vasculitis (16 ± 1.0) and neurological (15.1 ± 3.5).
Keyword: Lupus, SLEDAI
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn, tổn thương nhiều tạng trong cơ thể. Bệnh diễn biến mạn tính với những đợt bùng phát biểu hiện từ nhẹ đến rất nặng, có thể dẫn đến tử vong. Việc đánh giá toàn diện mức độ nặng của bệnh, phân biệt tổn thương hoạt tính với tổn thương mạn tính, tình trạng nhiễm trùng và những bệnh kết hợp có vai trò quan trọng trong việc điều trị và theo dõi bệnh. Thang điểm SLEDAI được đưa ra năm
1992 đánh giá 24 triệu chứng của 9 tạng trong cơ thể nhằm đánh giá mức độ nặng của bệnh. Thang điểm này đã chứng minh có độ tin cậy cao trong đánh giá đợt hoạt động của bệnh Lupus bởi tính khách quan, tổng quát dễ áp dụng trên lâm sàng.
Để có cơ sở chỉ định điều trị hợp lý chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm rối loạn về huyết học và sử dụng thang điểm SLEDAI trong đánh giá đợt tiến triển của bệnh nhân Lupus ban đỏ điều trị tại khoa huyết học lâm sàng bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp năm 2020” với mục tiêu:
1.Mô tả đặc điểm rối loạn về huyết học ở bệnh nhân Lupus ban đỏ điều trị tại khoa Huyết học lâm sàng bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp 10/2019 đến 10/2020
2. Đánh giá đợt tiến triển của bệnh nhân nghiên cứu bằng thang điểm SLEDAI
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán là Lupus ban đỏ điều trị nội trú tại khoa Huyết học lâm sàng bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp:
-Chẩn đoán Lupus ban đỏ theo tiêu chuẩn của Hội khớp học Mỹ (ARA) 1982
-Chẩn đoán đợt tiến triển của Lupus ban đỏ theo thang điểm SLEDAI: Thang điểm này đánh giá 24 đặc điểm của các hệ thống cơ quan khác nhau, điểm số được ghi nhận dựa vào sự có mặt hoặc không có mặt của các triệu chứng tại thời điểm đánh giá hoặc trong vòng 10 ngày trước đó, tổng điểm trong khoảng từ 0 đến 105.
Không hoạt động SLEDAI = 0 Hoạt động nhẹ SLEDAI = 1-5
Hoạt động trung bình SLEDAI = 6-10
Hoạt động cao SLEDAI = 11-19 Hoạt động rất cao SLEDAI ≥ 20
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu:
-Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus ban đỏ.
-Các kết quả xét nghiệm của bệnh nhân không đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
-Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu.
-Chọn mẫu, cỡ mẫu: Theo kỹ thuật chọn mẫu không xác suất với mẫu thuận tiện n = 34
- Các chỉ tiêu nghiên cứu:
+Lâm sàng: Tuổi, giới, triệu chứng: ban cánh bướm, rụng tóc, loét niêm mạc, viêm mạch, sốt, viêm khớp, viêm cơ, triệu chứng thần kinh, tràn dịch màng phổi, màng tim
+Cận lâm sàng: số lượng bạch cầu,TC, Hb, các chỉ tiêu sinh hóa: ure, creatinin, Protein máu, albumin, Pr niệu 24h, C3, C4, KTKN...
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ tiêu nghiên cứu:
+Tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus: theo tiêu chuẩn của Hội khớp học Mỹ (ARA) 1982
2.3. Phương pháp xử lý số liệu: Xử lý số liệu theo thống kê y học dựa trên chương trình phần mềm SPSS 20.0
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới
Giới n % p
Nam 0 0
Nữ 34 100
Tuổi
n %
<30 11 32.4
30-39 10 29.4
40-49 5 14.7
50-59 3 8.8
>60 5 14.7
Tổng 34 100
X±SD 38.9 ± 15.1
Nhận xét: Trong 34 BN nghiên cứu của chúng tôi, nữ giới chiếm tỷ lệ 100%, 61.8% bệnh nhân giảm bạch cầu hạt có tuổi < 40. Tuổi trung bình là 38.9± 15.1
3.2. Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân Lupus ban đỏ
Triệu chứng lâm sàng n %
Ban cánh bướm mới 3 8.82
Da nhạy cảm ánh sáng 5 14.71
Viêm khớp 8 23.53
Rụng tóc 4 11.76
Loét niêm mạc 2 5.88
Sốt 20 58.82
Tràn dịch màng tim/ màng phổi 3 8.82
Co giật/ rối loạn tâm thần 1 2.94
Tăng huyết áp 5 14.71
Tổng 34 100
Nhận xét: Triệu chứng thường gặp nhất là sốt (58.82%), viêm khớp (23.53%), ban cánh bướm mới xuất hiện (8.82%), tăng huyết áp (14.71) chủ yếu ở nhóm bệnh nhân > 60 tuổi.
3.3. Đặc điểm rối loạn về huyết học ở bệnh nhân Lupus ban đỏ
Rối loạn về huyết học n %
Thiếu máu
Nhẹ (Hb: 90-120g/l) 14 41.2
Vừa (Hb: 60-90 g/l) 10 29.4
Nặng (Hb < 60g/l) 1 2.9
Không thiếu máu (Hb≥120g/l) 9 26.5
Giảm tiểu cầu (TC<100G/l) 10 29.4
Giảm bạch cầu máu ngoại vi 13 38.2
Giảm bạch cầu Lympho 6 17.6
Hội chứng anti phospholipid 1 2.9
Coombs (+) 17 50
Tổng 34 100
Nhận xét: 73.5% bệnh nhân có thiếu máu trong đó chủ yếu là thiếu máu vừa (29.4%) và nhẹ (41.2%). Có 29.4% bệnh nhân có giảm tiểu cầu và 38.2% bệnh nhân có giảm bạch cầu máu ngoại vi.
3.4. Một số chỉ số sinh hóa
Chỉ số X ± SD
Ure (mmol/l) 5.3 ± 2.2
Creatinin (µmol/l) 64.3 ± 15.2
GOT (U/l) 38.8 ± 28.1
GPT (U/l) 28.7 ± 19.6
Protein (g/l) 69.5 ± 11.5
Albumin(g/l) 33.7 ± 8.5
Nhận xét: Tổn thương thận ở bệnh nhân Lupus có 38.2% có protein niệu, chỉ số albumin máu giảm nhẹ.
3.5. Phân loại mức độ hoạt động theo thang điểm SLEDAI
Phân loại mức độ hoạt động theo SLEDAI n % X ± SD
Hoạt động nhẹ 7 20.6 3.4 ± 0.8
Hoạt động trung bình 12 35.3 8.0 ± 1.3
Hoạt động cao 12 35.3 13.1 ± 2.5
Hoạt dộng rất cao 3 8.8 21.0 ±1.0
Tổng 34 100 10 ± 5.2
Nhận xét: Đánh giá mức độ hoạt động theo thang điểm SLEDAI cho thấy điểm SLEDAI trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 10 ± 5.2, nhóm mức độ hoạt động trung bình và hoạt động cao đều chiếm 35.3%, có 20.6% bệnh nhân ở mức độ hoạt động nhẹ và 8.8% bệnh ở mức độ hoạt động rất cao.
3.6. Phân bố điểm SLEDAI theo tổn thương hệ cơ quan
Tổn thương hệ cơ quan n % X ± SD
Da niêm mạc 6 17.65 11.5 ± 7.2
Thận tiết niệu 18 52.94 11.7 ± 5.2
Thần kinh 6 17.65 15.1 ± 3.5
Cơ xương khớp 8 23.54 13.4 ± 2.6
Viêm mạch 2 5.88 16.0 ± 1.0
Màng phôi/ tim 3 8.82 10 ± 2.5
Huyết học 18 52.94 10.7 ± 5.3
Miễn dịch 30 88.24 9.8 ± 6.3
Nhận xét: Có 88.24% bệnh nhân Lupus ban đỏ có bất thường miễn dịch, tổn thương huyết học và thận tiết niệu đều là 52.94%, tổn thương cơ xương khớp gặp 23.54%, thần kinh 17.65%. Điểm SLEDAI trung bình cao nhất ở nhóm bệnh nhân có tổn thương viêm mạch (16
± 1.0) và thần kinh (15.1 ± 3.5).
IV. BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 38.9 ± 15.1( tuổi), tuổi nhỏ nhất là 16, cao nhất là 69 tuổi. Tuổi < 40 chiếm 61.8% trong đó tuổi < 30 chiếm 32.4%. Như vậy chủ yếu gặp bệnh nhân ở nhóm tuổi trẻ và trung niên, ít gặp ở bệnh nhân >50 tuổi.
Kết quả này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu về bệnh Lupus ban đỏ hệ thống của các tác giả trong và ngoài nước. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương năm 2010 có tuổi trung bình là 30.06 và tỷ lệ bệnh nhân
< 45 tuổi là 87.2% [1]. Trong nghiên cứu của Bancha Satirapoj và cộng sự tuổi trung bình của bệnh nhân SLE là 34 ± 12 tuổi.[2]
Đặc điểm về giới: 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là nữ. Cơ chế bệnh sinh cũng như các nghiên cứu dịch tễ đã
khẳng định SLE là bệnh chủ yếu ở nữ giới.
Nghiên cứu của Nghiêm Trung Dũng trên 152 bệnh nhân SLE thì tỷ lệ nữ là 90.8%; tỷ lệ nữ/ nam là 9.9/1 [3]. Nghiên cứu của chúng tôi không gặp bệnh nhân nam do nghiên cứu được tiến hành tại khoa huyết học lâm sàng, bệnh nhân vào viện chủ yếu vì tổn thương huyết học. Bệnh nhân Lupus nam giới thường nặng, tổn thương nhiều cơ quan khác nên được điều trị tại các khoa khác.
Đặc điểm rối loạn về huyết học ở bệnh nhân Lupus ban đỏ
Tổn thương huyết học trong Lupus ban đỏ hệ thống rất đa dạng bao gồm: thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu Lympho, hội chứng antiphospholipid…
Thiếu máu: 73.5% bệnh nhân có thiếu máu trong đó chủ yếu là thiếu máu nhẹ (41.2%) và vừa (29.4%). Chỉ gặp 1 bệnh nhân thiếu máu nặng (2.9%). Nghiệm pháp
Coombs (+) trong 50% các trường hợp Lupus. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Đỗ Kháng Chiến là 73% , Zhaleh Shariati là 71.8% [4] nhưng tỷ lệ Coombs (+) thì cao hơn các nghiên cứu khác như nghiên cứu Nghiêm Trung Dũng Coombs (+) 20.1%, Young Bin J là 15% [5]. Điều này có thể do nghiên cứu được tiến hành tại khoa Huyết học nên tình trạng thiếu máu ít gặp do các nguyên nhân khác.
Giảm tiểu cầu: tỷ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu trong nghiên cứu này là 39.2% trong đó có 29.4% bệnh nhân có tiểu cầu giảm dưới 100 G/l. Tỷ lệ bệnh nhân có tiểu cầu giảm dưới 20 G/l chỉ chiếm 5.9%.
Giảm bạch cầu và bạch cầu Lympho: tỷ lệ giảm bạch cầu trong máu ngoại vi là 38.2% và tỷ lệ giảm bạch cầu Lympho là 17.6%. Theo các nghiên cứu tỷ lệ giảm bạch cầu xuất hiện khoảng 18 đến 80%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Đỗ Thị Liệu có tỷ lệ giảm bạch cầu là 30.1% và 13.7% có giảm bạch cầu Lympho [6]. Seyedeh Tahereh F nghiên cứu trên 2355 bệnh nhân Lupus cho kết quả giảm bạch cầu chung là 35.1% [2]. Giảm bạch cầu thường xuất hiện trong đợt tiến triển của bệnh. Đây là một trong những nguy cơ gây nhiễm trùng cơ hội. có đến 58.82%
bệnh nhân của chúng tôi vào viện có triệu chứng sốt.Việc đánh giá toàn diện mức độ nặng của bệnh, phân biệt tổn thương hoạt tính với tổn thương mạn tính, tình trạng nhiễm trùng và những bệnh kết hợp có vai trò quan trọng trong việc điều trị và theo dõi bệnh.
Đánh giá đợt tiến triển của bệnh nhân Lupus ban đỏ bằng thang điểm SLEDAI
Giá trị trung bình của điểm SLEDAI trong nghiên cứu của chúng tôi là 10 ± 5.2; điểm
thấp nhất là 3 và cao nhất là 22. So sánh với một số nghiên cứu trong nước và quốc tế cho thấy điểm SLEDAI trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Nghiên cứu của Nghiêm Trung Dũng trên 152 bệnh nhân điều trị tại khoa Thận- Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai có điểm SLEDAI trung bình là 18.0 ± 5.6. Li Wang nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân có tổn thương thần kinh điểm SLEDAI là 20.1 . Hanna Szymanik- Grzelak đánh giá điểm SLEDAI của 18 bệnh nhi lúc nhập viện kết quả là 23.6 ± 4.98 [4]. Sự khác biệt trong mức độ hoạt động qua thang điểm SLEDAI phụ thuộc nhiều vào nhóm đối tượng nghiên cứu. Bệnh nhân có tổn thương thận và tổn thương thần kinh thì điểm SLEDAI thường cao hơn. Trong thang điểm SLEDAI tổn thương huyết học đánh giá dựa trên 2 tiêu chí tối đa 2 điểm.
Kết quả phân loại SLEDAI cho thấy có 20.6% bệnh nhân thuộc nhóm hoạt động thấp, 35.3% thuộc nhóm hạt động trung bình, 35.3% thuộc nhóm hoạt động cao và 8.8%
thuộc nhóm hoạt động rất cao. Các nghiên cứu khác trên các bệnh nhân điều trị tại khoa thận của Nghiêm Trung Dũng có 86.8%
bệnh nhân thuộc nhóm hoạt động cao và rất cao, trên bệnh nhân điều trị tại khoa khớp của Nguyễn Thị Thu Hương có 67.9% bệnh nhân có điểm SLEDAI > 12 [1]. Điều đó cho thấy điểm đánh giá tổn thương huyết học khá thấp trong thang điểm SLEDAI.
V. KẾT LUẬN
-Tổn thương huyết học trong Lupus ban đỏ hệ thống rất đa dạng bao gồm: thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu Lympho, hội chứng antiphospholipid…Đặc điểm thiếu máu chủ yếu là thiếu máu nhẹ (41.2%) và vừa (29.4%) liên quan đến tan máu do tự kháng thể, nghiệm pháp Coombs
(+) trong 50% các trường hợp Lupus. Tiểu cầu giảm nhẹ < 100 G/l (29.4%) trong đó chỉ có tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có tiểu cầu giảm dưới 20 G/l. Giảm nhẹ bạch cầu trong máu ngoại vi hay gặp giảm bạch cầu Lympho (17.6%) trong đợt tiến triển của Lupus ban đỏ.
-Tất cả các bệnh nhân Lupus ban đỏ vào viện đều trong đợt tiến triển của bệnh với mức độ hoạt động theo thang điểm SLEDAI từ nhẹ, trung bình đến cao và rất cao. Giá trị trung bình của điểm SLEDAI ở nhóm bệnh nhân có tổn thương huyết học thấp hơn nhóm bệnh nhân có tổn thương thần kinh và tổn thương thận. Những bệnh nhân thuộc nhóm hoạt động cao SLEDAI= 11- 19 (35.3%) và rất cao SLEDAI ≥ 20 (8.8%) có biểu hiện tổn thương nhiều cơ quan với triệu chứng lâm sàng đa dạng.
VI. KHUYẾN NGHỊ
Tổn thương huyết học thường gặp trong đợt tiến triển của Lupus ban đỏ. Thang điểm SLEDAI là một thang điểm đơn giản, dễ sử dụng trên lâm sàng để đánh giá đợt tiến triển của Lupus ban đỏ để có lựa chọn điều trị phù hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Thị Thu Hương (2010),” Đánh giá hoạt động bệnh lupus ban đỏ theo chỉ sô SLEDAI và so sánh với một số chỉ số khác”
Luận văn thạc sỹ, chuyên ngành nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Bancha Satirapoj, Pamila Tasnavipas and Ouppatham Supasyndh (2015), Clinicopathological Corelation in Asian Patiens with Biopsy- Proven Lupus Nephritis.
International Journal of Nephrology, Article ID 857316 (1-6)
3.Nghiêm Trung Dũng (2018), “Nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động, tổn thương mô bệnh học và tính đa hình thái gen STAT4, IRF5, CDKN1A trong viêm thận Lupus”, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Zhaleh Shariati, Amin R, Seyd M. M, et al (2013). Analysis ò clinicopathologic corelations in Iranian patients with lupus nephritis. International Journal of Rheumatic Diseases, 16 (731-738)
5. Young Bin J and sang-Cheol BAE (2015).
Assessment of clinical manifestation, disease activity and organ damage in 996 Korean patients with systemic lupus erythematosus:
comparison with other Asian populations.
International Journal of Rheumatic Diseases 18 (117-128).
6. Đỗ Thị Liệu (2001)” Nghiên cứu đối chiếu lâm sàng và mô bệnh học thận ở bệnh nhân viêm thận do bệnh lupus ban đỏ hệ thống”, Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y.
