kết quả điều trị và diễn tiến trong 3 tháng

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ DIỄN TIẾN TRONG 3 THÁNG

CỦA BỆNH NHI XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH MỚI CHẨN ĐOÁN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ THÁNG 6/2020 ĐẾN 5/2021

Trần Ngọc Huy Hoàng¹, Bùi Quang Vinh²

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Hiện nay, điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD) mới chẩn đoán đã có nhiều cập nhật và đồng thuận dựa trên việc hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh. Việc phân mức độ xuất huyết thời điểm chẩn đoán giúp định hướng chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp giữa điều trị không dùng thuốc và can thiệp thuốc. Corticoid và Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG) là các thuốc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị XHGTCMD, đánh giá hiệu quả sau điều trị trong 3 tháng đầu là một vấn đề cần được hiểu rõ hơn nữa

Mục tiêu: Xác định đặc điểm điều trị XHGTCMD mới chẩn đoán ở trẻ em tại khoa Huyết học-Ung bướu, Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 6/2020 đến 5/2021.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Theo dõi 100 ca bệnh nhi nhập Khoa Huyết học - Ung bướu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 được chẩn đoán mới mắc XHGTCMD từ 01/6/2020 đến hết 30/5/2021 thỏa tiêu chí chọn vào và tiêu chí loại ra.

Kết quả: 100 bệnh nhi (61 nam và 39 nữ) với tuổi có trung vị là 6,32 tháng (IQR: 2,1-37,6), trong đó có 75% xuất huyết nhẹ. 16% trung bình và 9% nặng; có 4% trẻ điều trị không thuốc, 76% trẻ điều trị với prednison đường uống, 32% trẻ có dùng Methylprednisolon đường tĩnh mạch và 20% trẻ điều trị với IVIG. Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn ở tuần thứ 1 của nhóm điều trị với Prednison uống là 56,6%, Methylprednisolon tĩnh mạch là 59,4% và với IVIG là 55%. Tỉ lệ tái nhập viện trong 3 tháng đầu ở nhóm Prednison uống là 10,5%, Methylprednisolon tĩnh mạch là 21,8% và với IVIG là 10%. SLTC thời điểm xuất viện ở ca 3 nhóm đều ở mức an toàn.

Kết luận: Không có sự khác biệt về SLTC tại thời điểm xuất viện trong việc điều trị khởi đầu IVIG so với các thuốc khác (Methylprednison và/hoặc prednison). Tỷ lệ tái nhập viện là tương đương giữa các thuốc điều trị khởi đầu. Có 12% cần tái nhập viện trong 3 tháng đầu, trong đó 41,2% là trong tháng đầu tiên.

Từ khóa: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, Corticoid, Methylprednisolon, IVIG

ABSTRACT

TREATMENT RESULTS AND 3-MONTH PROGRESS

OF NEWLY DIAGNOSED IMMUNE THROMBOCYTOPENIA PATIENTS AT CHILDREN'S HOSPITAL 2 FROM JUNE 2020 TO MAY 2021

Tran Ngoc Huy Hoang, Bui Quang Vinh

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 26 - No 1 - 2022: 367-373 Background: Currently, the treatment of newly diagnosed Immune Thrombocytopenia (ITP) has many updates and consensus based on a better understanding of the pathogenesis. The classification of bleeding severity at the time of diagnosis helps to guide the choice of appropriate treatment between non-pharmacological treatment and drug intervention. Intravenous Corticosteroids and Immunoglobulins (IVIG) are the most used measures in the treatment of ITP and evaluating the effectiveness after treatment in the first 3 months is a matter of concern.

1Bệnh viện Quận Bình Tân ²Bệnh viện Nhi Đồng 2

Tác giả liên lạc: PGS.TS. Bùi Quang Vinh ĐT: 0903719200 Email: buiquangvinh@ump.edu.vn

Object: Determination of treatment characteristics of newly diagnosed ITP in children at the Department of Hematology-Oncology, Children's Hospital 2 from June 2020 to May 2021.

Methods: Follow-up of 100 cases of pediatric patients admitted to the Department of Hematology - Oncology at Children's Hospital 2 who were newly diagnosed with ITP from June 1, 2020, to the May 30, 2021, meeting the inclusion and exclusion criteria.

Results:100 pediatric patients (61 males and 39 females) with a median age of 6.32 months (IQR: 2.1-37.6) were graded for bleeding at admission: 75% have mild bleeding. 16% moderate bleeding and 9% severe bleeding;

4% of children received no-drug treatment, 76 % of children treated with oral prednisone, 32% of children receiving intravenous methylprednisolone and 20% of children treated with IVIG. The complete response rate at first week of the treatment group with oral prednisone was 56.6%, intravenous methylprednisolone was 59.4%

and with IVIG was 55%. The rate of re-hospitalization in the first 3 months was 10.5% with oral prednisone, 21.8% with intravenous methylprednisolone, and 10% with IVIG. PLTs at the time of discharge in 3 groups were all at safe levels.

Conclusion: There was no difference in platelet count at discharge in the initial IVIG treatment compared with other agents (Methylprednisone and/or prednisone). Re-hospitalization rates were comparable among the initiating agents. 12% need re-hospitalization in the first 3 months, of which 41.2% are in the first month.

Keyword: immune thrombocytopenia, Corticoid, Methylprednisolon, IVIG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD) là một bệnh huyết học thường gặp đặc trưng bởi tình trạng giảm số lượng tiểu cầu đơn độc (thấp hơn 100 x 10⁹/L) bên cạnh việc bình thường về số lượng bạch cầu và hemoglobin⁽¹⁾.

Đây là một trong những bệnh rối loạn xuất huyết mắc phải thường gặp nhất trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu, đứng đầu trong các bệnh rối loạn cầm máu⁽²⁾.

Bệnh có thể để lại nhiều biến chứng nặng nề do số lượng tiểu cầu giảm như xuất huyết niêm mạc nặng, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết nội sọ, thậm chí gây tử vong⁽³⁾.

Chúng tối tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các thuốc điều trị hiện tại theo phác Và với thời gian theo dõi trong 3 tháng, mong muốn biết được hiệu quả cũng như tỉ lệ tái nhập viện ở từng nhóm điều trị thuốc.

Mục tiêu

Xác định tỷ lệ hoặc trung bình các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng lúc chẩn đoán.

Xác định tỷ lệ hoặc trung bình các đặc điểm điều trị XHGTCMD theo phác đồ BV Nhi Đồng

2 và tỉ lệ đáp ứng sau điều trị.

Xác định tỉ lệ tái phát trong 3 tháng đầu điều trị.

ĐỐI TƢỢNG – PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Các bệnh nhi nhập Khoa Huyết học - Ung bướu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 được chẩn đoán mới mắc XHGTCMD từ 01/6/2020 đến hết 30/5/2021.

Tiêu chí chọn vào

Bệnh nhi thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau:

(1) Số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi <100 x 10⁹/L.

(2) Thời điểm nhập viện không có nguyên nhân hoặc bệnh lý nền cụ thể gây ra tình trạng giảm tiểu cầu.

(3) Được chẩn đoán XHGTCMD lần đầu.

Tiêu chí loại ra

(1) Bệnh nhân là XHGTCMD thứ phát sau bệnh lý ác tính (như suy tủy, leukemia…), sốt xuất huyết, nhiễm trùng huyết, bệnh tự miễn phát hiện trong quá nằm viện.

(2) Bệnh nhân có các dị tật bẩm sinh (do không thể loại trừ có bất thường đáp ứng miễn dịch hay nằm trong các hội chứng bẩm sinh liên

(3) Thân nhân bệnh nhi không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.

Cỡ mẫu

Cỡ mẫu cho trung bình: N=81 ca.

Cỡ mẫu cho tỷ lệ: N ≥97 ca => Vậy cỡ mẫu chung là ≥97 ca.

Định nghĩa các biến số chính - Mức độ xuất huyết:

(1) Nhẹ: xuất huyết da.

(2) Trung bình: xuất huyết niêm mạc như mắt, mũi, họng, nướu rang.

(3) Nặng: xuất huyết nội hoặc nghi ngờ xuất huyết não hoặc xuất huyết niêm mạc có mất máu ra ngoài, nhiều nơi, kéo dài.

- SLTC giảm: <100 x 10⁹/L.

- Mức độ giảm TC:

(1) Nhẹ: 50-100 x 10⁹/L.

(2) Trung bình: 20-50 x 10⁹/L.

(3) Nặng: <20 x 10⁹/L.

- Mức độ thiếu máu dựa vào Hemoglobin (WHO):

(1) Thiếu máu nhẹ: Hb: >9 g/dL.

(2) Thiếu máu vừa: Hb: 6-9 g/dL.

(3) Thiếu máu nặng: Hb: <6 g/dL.

- Đáp ứng theo SLTC:

(1) Đáp ứng hoàn toàn: SLTC >100 x 10⁹/L.

(2) Có đáp ứng: SLTC >30 x 10⁹/L nhưng <100 x 10⁹/L và/hoặc gấp đôi so với ngưỡng ban đầu.

(3) Không đáp ứng: SLTC < 30 x 10⁹/L hoặc

<2 lần so với ngưỡng ban đầu hay còn xuất huyết.

- Bệnh nhi XHGTCMD được điều trị theo mức độ XH:

(1) Nhẹ: Prednisone uống liều 2mg/kg/ngày đến khi tiểu cầu 50-100 x 109/L, ngưng xuất huyết thì giảm liều 1mg/kg/ngày trong 1 tuần, tiếp tục giảm liều và ngưng sau 4 tuần. Nếu xuất

huyết nặng lên, chuyển sang Methylprednisolon truyền tĩnh mạch, sau 24 giờ nếu vẫn không đáp ứng truyền IVIG và/hoặc truyền tiểu cầu. Ngoài ra cần cho bệnh nhi nghỉ ngơi tại chỗ, tránh va chạm, không dùng aspirin, không tiêm bắp.

(2) Trung bình: khởi đầu bằng Methylprednisolon đường tĩnh mạch liều 30mg/kg /ngày x 3 ngày, ngưng xuất huyết thì Prednisone uống liều 2mg/kg/ngày, giảm liều dần và ngưng sau 4 tuần. Nếu xuất huyết nặng lên can thiệp như xuất huyết mức độ nặng với truyền IVIG và/ hoặc truyền tiểu cầu.

(3) Nặng: Methylprednisolon đường tĩnh mạch liều 30mg/kg/ngày x 3 ngày, kết hợp các phương pháp với mức độ ưu tiên sau:

• IVIG: liều 0,8-1g/kg/ngày x 1 liều.

• Truyền tiểu cầu: 1 đơn vị TC đậm đặc cho 5-7 kg cân nặng cho mỗi lần truyền.

• Truyền hồng cầu lắng: lượng máu cần truyền 10-15 ml/kg cân nặng.

• Phối hợp cầm máu tại chỗ (tại các vị trí có thể cầm máu): khi có chảy máu mũi, chảy máu răng, vết thương không tự cầm máu.

Xử lý số liệu

Bệnh án mẫu được lưu trữ bằng REDCap, Microsoft Excel và phân tích bằng phần mềm IBM SPSS Statistics 20.

Các biến số định tính được mô tả bằng bảng phân phối tần số và tỉ lệ phần trăm. Các biến số định lượng được mô tả bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn, hoặc mô tả trung vị - khoảng tứ vị nếu không có phân phối chuẩn. Biến định tính được tính tỉ lệ %.

Dùng phép kiểm T test hai nhóm phương sai không đồng nhất để so sánh trung bình 2 biến số định lượng. Biến rời được tính tỉ lệ %. Để so sánh các tỉ lệ trong bảng 2x2 dùng phép kiểm χ² (Chi- square), nếu giá trị kỳ vọng của tất cả 4 ô trong bảng 2x2 đều ≥ 5. Nếu giả định trên không thỏa thì thực hiện phép kiểm chính xác Fisher.

Trình bày kết quả số liệu dưới hình thức bảng và biểu đồ bằng chương trình Word 2016

và Excel 2016. Lấy ngưỡng có ý nghĩa thống kê là p <0,05.

Y đức

Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Y đức của Bệnh viện Nhi Đồng 2, số 744/NĐ2- CĐT, ngày 29 tháng 6 năm 2020.

KẾT QUẢ

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng Tổng cộng có 100 bệnh nhân, nam nhiều hơn nữ (61% so với 39%), tuổi trung vị là 6,3 tháng, chủ yếu 1-12 tháng tuổi 59,0% (Bảng 1). Có 21%

trẻ có tiền sử viêm đường hô hấp trên trước khi mắc bệnh XHGTCMD. Thời gian từ lúc có triệu chứng xuất huyết đến khi nhập viện trung vị là 2 ngày. Lý do khiến trẻ nhập viện đều là do xuất huyết trong đó chủ yếu xuất huyết tự nhiên (95%), và mức độ nhẹ (75%), chỉ 9,0% xuất huyết nặng.

Số lượng tiểu cầu trung bình lúc nhập viện là có trung vị là 12 x 109/L. Tỷ lệ trẻ giảm tiểu cầu nặng dưới 10 x 109/L chiếm đa số (41%). Có 42 trẻ < 12 tháng có SLTC dưới 20 x 109/L, trong đó dưới 10 x 109/L là 22 trẻ.

Hemoglobin lúc nhập viện có số trung vị là 11, trong đó 53% trẻ trong nghiên cứu không bị thiếu máu, có 2 trường hợp thiếu máu nặng phải truyền HC lắng.

Bạch cầu lúc nhập viện có trung bình là 10,15

± 5,07, không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng huyết trong quá trình nhập viện điều trị.

Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập viện (N=100)

Biến Số Giá trị*

Tuổi (tháng) 6,32 (2,1; 37,6) Nhóm tuổi

<12 tháng 59 (59,0)

1 - 5 tuổi 29 (29.0)

>5 tuổi 12 (12,0)

Giới (%)

Nam 61(61,0)

Nữ 39(39,0)

Nơi sống

Thành phố HCM 29 (29,0)

Tỉnh/TP khác 71 (71,0)

Biến Số Giá trị*

Văn hóa người nuôi dưỡng:

Dưới cấp 2 Trên cấp 2

32 (32,0) 68 (68,0) Tiền căn trong 6 tuần:

Viêm đường hô hấp trên Sốt

Tiêm chủng

21 (21,0) 8 (8,0) 14 (14,0) Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi

nhập viện (ngày) 2 (1,2; 3,5) Mức độ XH nhập viện

Nhẹ Trung bình

Nặng

75 (75,0) 16 (16,0) 9 (9,0) Cận lâm sàng lúc nhập viện

Bạch cầu WBC (x109/L) Hemoglobin Số lượng tiểu cầu (x109/L)

10,15 ± 5,07 11 (10; 12) 12 (5; 19)

*n (%) hay TB ± ĐLC hay trung vị (25%; 75%) Điều trị và diễn tiến

Bảng 2. Đặc điểm điều trị và diễn tiến tái nhập viện trong 3 tháng đầu (N=100)

Đặc điểm điều trị Giá trị*

Điều trị đặc hiệu IVIG Corticoid TM Corticoid uống Theo dõi (không thuốc)

20 (20,0) 32 (32,0) 76 (76,0) 4 (4,0) Điều trị triệu chứng

Truyền tiểu cầu Truyền hồng cầu lắng

Cầm máu

4 (4,0) 2 (2,0) 2 (2,0) Đáp ứng điều trị

Đáp ứng hoàn toàn Có đáp ứng Không đáp ứng

59 (59,0) 26 (26,0) 15 (15,0) Thời gian nằm viện (ngày)

IVIG Corticoid TM Corticoid uống

Tất cả

5 (4,7; 8,1) 5 (5,1; 7,2) 6 (5,7; 7,1) 6 (4,25; 7) Diễn tiến trong 3 tháng đầu

Tái Nhập viện (n=12) Do SLTC thấp Do xuất huyết niêm mới

Dùng thuốc điều trị lại Corticoid uống Corticoid tĩnh mạch

IVIG

12 (100,0) 5 (41,7) 7 (58,3) 12 (100,0)

3 (25,0) 1 (8,3)

* n (%) hay TB ± ĐLC hay trung vị (25%; 75%)

Có 4,0% bệnh nhi XHGTCMD mới chẩn đoán với mức độ xuất huyết nhẹ được điều trị bằng corticoid uống, những bệnh nhi không đáp

ứng điều trị và/hoặc có xuất huyết mới sẽ được chuyển phác đồ điều trị IVIG hoặc corticoid tĩnh mạch. Trong đó, 76,0% dùng corticoid uống, 32,0% dùng corticoid tĩnh mạch, và 20,0% dùng IVIG (Bảng 2).

Có 85% bệnh nhi đáp ứng với điều trị ban đầu theo mức độ xuất huyết, trong đó có 15%

không đáp ứng điều trị, các bệnh nhi này tiếp tục được sử dụng thuốc Methylprednisolon tĩnh mạch và/hoặc kết hợp IVIG.

Thời gian nằm viện của 100 bệnh nhi có số trung vị là 6 ngày. Sau khi xuất viện, bệnh nhi tiếp tục điều trị predinison uống ngoại trú, giảm liều rồi ngưng sau 4 tuần. Có 12/72 ca ca tái nhập viện trong vòng 3 tháng, trong đó có 7 ca (58,3%) do có xuất huyết niêm mạc mới, 5 ca (41,7%)

được phát hiện có tiểu cầu thấp dưới 20 x 10⁹/L trong quá trình tái khám.

So sánh đặc điểm điều trị IVIG với không điều trị IVIG

Tuổi chẩn đoán, giới, tiền căn nhiễm trùng và số lượng tiểu cầu lúc chẩn đoán giữa nhóm điều trị IVIG và các phương pháp khác không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p >0,05).

SLTC thời điểm xuất viện ở nhóm không dùng IVIG cao hơn nhóm dùng corticoid đường uống đơn thuần, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Tỷ lệ đáp ứng, nguy cơ tái nhập viện trong 3 tháng giữa 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p >0,05) (Bảng 3).

Bảng 3. So sánh điều trị IVIG và các thuốc điều trị khác (N=100)

Đặc điểm IVIG (n=20) Các thuốc khác (n=80) Giá trị P

Tuổi (tháng)

< 1 tuổi 10 (50,0) 49 (61,3)

>0,05

1-5 tuổi 7 (35,0) 22 (27,5)

>5 tuổi 3 (15,0) 9 (11,2)

Giới:

Nam Nữ

12 (60,0) 8 (40,0)

49 (61,3)

31 (38,8) 0,91

Tiền căn trong 6 tuần

Sốt 3 (15,0) 5 (6,2) 0,20

Tiêm vắc-xin 1 (5,0) 13 (16,2) 0,29

Bạch cầu (x10⁹/L) 9,1 ± 5,2 10,4 ± 5 0,31

Hemoglobin (g/dL) 10,7 ± 1,6 11 ± 1,96 0,47

SLTC (x10⁹/L) Lúc chẩn đoán

Xuất viện

15 (9,41; 25,19) 144,5±89,8

11 (10,12; 13,98) 156,1 ± 81,8

0,19 0,58 Đáp ứng sau 7 ngày

Đáp ứng hoàn toàn Có đáp ứng Không đáp ứng

11 (55,0) 7 (35,0) 2 (10,0)

48 (60,0) 19 (23,8) 13 (16,2)

0,53 Tái nhập viện trong 3 tháng

Có Không

2 (10,0) 18 (90,0)

10 (12,5)

70 (87,5) >0,05

Yếu tố liên quan với tái nhập viện

Bảng 4 so sánh hai nhóm tái nhập viện và không tái nhập viện (72 bệnh nhân). Mức độ xuất huyết trung bình – nặng (41,6%) ở nhóm tái nhập viện cao hơn so với nhóm không tái nhập viện (21,6%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >0,05).

Bảng 4. So sánh đặc điểm các ca tái nhập viện và không tái nhập viện (N=72)

Đặc điểm Tái nhập viện n=12

Không tái nhập viện n=60

Giá trị P Tuổi (tháng) 3,7 (3; 46) 6,6 (14; 34) 0,56 SLTC (x10⁹/L)

Lúc mới chẩn đoán Xuất viện

4 tuần

8,57 ± 5,9 206,4 ± 70,6 209,7 ± 33,4

13,9 ± 9,9 152,6 ± 97,2 192,8 ± 79,9

0,19 0,18 0,59

Đặc điểm Tái nhập viện n=12

Không tái nhập viện n=60

Giá trị P Mức độ XH ban đầu

XH nhẹ 7 (58,3) 47 (78,3)

XH trung bình 4 (33,3) 8 (13,3) 0,20

XH nặng 1 (8,3) 5 (8,3%)

Điều trị ban đầu Prednison uống

Có Không Methylprednisolon

Có Không

IVIG Có Không

8 (66,7) 4 (33,3) 7 (58,3) 5 (41,7) 2 (16,7) 10 (83,3)

44 (73,3) 16 (26,7) 19 (31,7) 41 (68,3) 15 (25) 45 (75)

0,73

0,10

0,72

Không có sự khác biệt về SLTC ở các thởi điểm và về các phương pháp điều trị khởi đầu lúc mới chẩn đoán giữa 2 nhóm tái nhập viện và không tái nhập viện (p >0,05).

BÀN LUẬN

Đặc điểm điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu Có 4% trẻ được theo dõi không dùng thuốc, cả 4% trẻ này đều đáp ứng điều trị, số lượng tiểu cầu đều tăng lên hơn 100 x 10⁹/L sau 5 ngày theo dõi. Theo Hiệp hội huyết học Hoa Kỳ (ASH) chỉ định điều trị dựa trên nguy cơ xuất huyết và số lượng tiểu cầu đếm, đây là khuynh hướng thường được sử dụng trên lâm sàng. Do đó đối tượng điều trị là những trẻ: xuất huyết đáng kể trên lâm sàng, trẻ có tiểu cầu < 10 x 109/L cho dù chỉ xuất huyết da (những trẻ này luôn có nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng)⁽⁴⁾.

Có 76% trẻ được điều trị bằng Prednisone ở tuần đầu tiên, có 56,6% bệnh nhi đáp ứng hoàn toàn, SLTC tăng trên 100 x 10⁹/L và không có xuất huyết mới, 26,3% bệnh nhi có đáp ứng với mức tiểu cầu tăng trong khoảng 30 - 100 x 10⁹/L, còn lại 13,2% không đáp ứng với điều trị SLTC dưới 30 x 10⁹/L hoặc còn xuất huyết mới trên lâm sàng. SLTC thời điểm xuất viện là 156 ± 84,6 x 10⁹/L và tình trạng lâm sàng ổn định. Năm 2019 Trần Thị Mạnh cho thấy sau 6 tháng điều trị bằng corticoid có 80,9% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, 2,7% bệnh nhân đáp ứng một phần, 16,4% bệnh nhân không đáp ứng⁽⁵⁾.

Có 32% trẻ được điều trị bằng Methylprednisolon, trong số bệnh nhi này có 59,4% bệnh nhi đáp ứng hoàn toàn với điều trị, 31,2% bệnh nhi có đáp ứng và có 9,4% bệnh nhi không đáp ứng với điều trị. SLTC thời điểm xuất viện 151,6 ± 85,2 x 10⁹/L và tình trạng lâm sàng ổn định. Năm 2019, trong nghiên cứu của Gungor T, điều trị đầu tay trong nghiên cứu của tác giả là Methylprednisolon với tỷ lệ đáp ứng điều trị là 92%⁽⁶⁾.

Có 20% trẻ cần điều trị IVIG, trong đó có 55% bệnh nhi đáp ứng hoàn toàn, 35% bệnh nhi có đáp ứng, trong đó bệnh nhi có lượng tiểu cầu trung bình sau điều trị IVIG 7 ngày tăng lên mức trung vị 118 x 10⁹/L. Có 10% bệnh nhi không đáp ứng. SLTC thời điểm xuất viện có trung vị là 128 x 10⁹/L và tình trạng lâm sàng ổn định. Năm 2018, trong nghiên cứu của Turhan AB, cho thấy tỷ lệ đáp ứng với IVIG liều 1 g/kg/ngày là 74%

còn với Methylprednisolon liều 30 mg/kg/ngày là 60%⁽⁷⁾.

Năm 2017, Bennett CM cho thấy có 28% điều trị không dùng thuốc, 25% cần điều trị IVIG đơn thuần, 26% điều trị corticoid đơn thuần, 3% điều trị anti D đơn thuần, 13% phối hợp corticoid và IVIG, 5% điều trị khác, 59% thuyên giảm⁽⁸⁾.

Có 4% trẻ cần truyền tiểu cầu, trong đó có 2 ca cần truyền hồng cầu lắng vì mất máu cấp. Các ca xuất huyết nặng được điều trị phối hợp nhiều loại thuốc ban đầu với mục đích tăng nhanh SLTC và duy trì mức tiểu cầu ổn định. Có 2 ca xuất huyết nội so, không ghi nhận trường hợp tử vong trong suốt thời gian nghiên cứu. Năm 2018, Zafar H ghi nhận có 31,1% bệnh nhi được điều trị bằng IVIG, tỷ lệ đáp ứng điều trị là 75%. Có 29,1% bệnh nhi điều trị prednison, trong đó tỷ lệ đáp ứng điều trị là 76,7%. 21,3% bệnh nhi được điều trị Methylprednisolon, trong đó có 72,7%

đáp ứng điều trị, 4,9% bệnh nhi kết hợp Methylprednisolon và IVIG, có 100% đáp ứng.

Tổng quan có 68,9% đáp ứng điều trị⁽⁹⁾. Theo dõi sau xuất viện

Trong nhóm 76 ca được điều trị khởi đầu với predinison đường uống, có 64 ca tái khám và xét

nghiệm tại thời điểm 2 tuần sau chẩn đoán, SLTC thời điểm này có trung vị là 167 x 10⁹/L (122-223). Thời điểm 4 tuần có 31 ca được xét nghiệm lại, với SLTC có giá trị trung vị là 201 x 10⁹/L (157-236). Có 8/76 ca (10,5%) trong nhóm này cần tái nhập viện trong 3 tháng đầu sau chẩn đoán.

Trong nhóm 20 ca điều trị với IVIG, có 19 ca tái khám và xét nghiệm SLTC vào thời điểm 2 tuần sau chẩn đoán, với trung vị là 173 x 10⁹/L (107-213). Thời điểm 4 tuần có 12 ca xét nghiệm lại, với SLTC có giá trị trung vị là 231,5 x 10⁹/L (130,25-257,25). Có 2/20 ca (10%) trong nhóm này cần tái nhập viện trong 3 tháng đầu.

IVIG có tác dụng nâng tiểu cầu lên nhanh hơn so với corticoid ^[12], tuy nhiên nghiên cứu không có sự khác biệt về tiến triển XHGTCMD dai dẳng giữa các nhóm điều trị. Tổng cộng 12 bệnh nhi cần tái nhập viện trong 3 tháng, trong đó 5 bệnh nhi (41,2%) tái nhập viện trong tháng đầu vì xuất huyết mới và/hoặc số lượng tiểu cầu giảm nặng.

Theo tác giả Huỳnh Nghĩa năm 2011 nhóm điều trị IVIG có tỉ lệ nâng tiểu cầu theo từng mốc thời gian 24, 48 và 72 giờ cao hơn so với nhóm điều trị Prednison, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Cũng theo tác giả Huỳnh Nghĩa, tỷ lệ tăng tiểu cầu theo thời gian thời điểm 28 ngày ở 2 nhóm là tương đương nhau, bất chấp số lượng tiểu cầu khởi đầu điều trị⁽¹⁰⁾.

KẾT LUẬN

Can thiệp điều trị XHGTCMD mới chẩn đoán cần được cá thể hóa theo mức độ nặng, bao Can thiệp điều trị XHGTCMD mới chẩn đoán cần được cá thể hóa theo mức độ nặng, bao gồm tình trạng xuất huyết và SLTC, để chọn lựa phương pháp phù hợp, với mục tiêu cân bằng giữa hiệu quả kiểm soát xuất huyết và giảm biến chứng có thể có do điều trị quá mức.

Trong điều trị các trường hợp nặng, IVIG đã cho đáp ứng cao với SLTC tăng nhanh trong thời gian ngắn. Do đó, nên xem xét sử dụng IVIG sớm trong các trường hợp nguy cơ cao kèm tiểu cầu giảm nặng, hoặc khi cần nâng tiểu cầu lên

nhanh chóng (xuất huyết đe dọa tính mạng, cần phẫu thuật).

Có 41% các trường hợp tái phát xảy ra ở tháng đầu tiên, do đó việc tái khám đầy đủ trong tháng đầu sau xuất viện là bắt buộc, dù lâm sàng ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. D'Orazio JA, Neely J, Farhoudi N (2013). "ITP in children:

pathophysiology and current treatment approaches". J Pediatr Hematol Oncol, 35(1):1-13.

2. Vũ Thị Tâm (2007). "Nhận xét kết quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát ở trẻ em bằng corticosteroid và gamma globulin tại khoa Huyết học lâm sàng bệnh viện Nhi trung ƣơng năm 2006-2007". Luận Văn Tốt Nghiệp Bác Sĩ Nội Trú, Trường Đại học Y Hà Nội.

3. Lâm Thị Mỹ, Nguyễn Trọng Lân (2003). "Chẩn đoán và điều trị Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch". Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 7(1):33-37.

4. Gernsheimer T (2002). "Pathophysiology and thrombokinetics in autoimmune thrombocytopenia". Blood Rev, 16(1):7-8.

5. Trần Thị Mạnh, Nguyễn Thị Mai Hương (2019)." Nhận xét kết quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát ở trẻ từ 1 tháng đến 24 tháng tuổi tại bệnh viện Nhi Trung Ương ". Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 15(4):121-126.

6. Güngör T, Bilir ÖA, Çulha VK, et al (2019). "Retrospective evaluation of children with immune thrombocytopenic purpura and factors contributing to chronicity". Pediatrics &

Neonatology, 60(4):411-16.

7. Turhan AB, Özdemir ZC Bör Ö (2018). "Use of Single-or Two- dose Pulse Methylprednisolon in the Treatment of Acute Immune Thrombocytopenic Purpura". Medical Bulletin of Sisli Etfal Hospital, 52(4):279-84.

8. Bennett CM, Neunert C, Grace RF, Buchanan G, Vesely SK, Kuhne T (2018). "Predictors of remission in children with newly diagnosed immune thrombocytopenia: data from the Intercontinental Cooperative ITP Study Group Registry II participants". Pediatric Blood & Cancer, 65(1):267-36.

9. Zafar H, Anwar S, Faizan M, et al (2018). "Clinical features and outcome in paediatric newly diagnosed immune thrombocytopenic purpura in a tertiary care centre". Pakistan Journal of Medical Sciences, 34(5):1195-99.

10. Huỳnh Nghĩa, Nguyễn Tú Anh (2011). "Đánh giá hiệu quả của Immunoglobulin truyền tĩnh mạch và Prednisone trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch giai đoạn cấp ở trẻ em tại BV Truyền máu huyết học TP. HCM". Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 15(4):121-126.

11. Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2019). Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2019.

Nhà Xuất Bản Y Học, TP. Hồ Chí Minh.

12. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. et al. (2017). Hematology:

Basic Principles and Practice.7th ed, chapter 124, pp.1895-1907.

Elsevier Inc.

Ngày nhận bài báo: 16/12/2021

Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 10/02/2022 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2022