KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG VÀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
DO ENTEROBACTERIACEAE TẠI CÁC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Lê Thị Hồng Châu1, Phùng Mạnh Th ng2, Nguyễn Như Hồ1
TÓM TẮT
M đầu: Viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) là một loại nhi m khuẩn nghiêm trọng tại bệnh viện, đặc biệt ở các khoa chăm sóc tích cực. Trong số các tác nhân gây VPTM, Enterobacteriaceae là họ vi khuẩn đáng quan ngại do sự gia tăng đề kháng qua nhiều cơ chế.
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm đề kháng, việc sử dụng kháng sinh và đánh giá tính hợp lý trong điều trị VPTM do Enterobacteriaceae.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên 94 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán VPTM do Enterobacteriaceae tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 04/2019 đến 04/2020.
Kết quả: Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn chiếm đa số (82,7%). K. pneumoniae đề kháng cao với β - lactam, fluoroquinolon và colistin; còn nhạy cao với amikacin và tigecyclin. Tỷ lệ Enterobacteriaceae tiết ESBL là 23,5%, tỷ lệ kháng carbapenem là 38,8%, tỷ lệ đa kháng là 62,2%. Số lượng kháng sinh trung vị được chỉ định ở bệnh nhân là 2, trong đó meropenem, imipenem, cefoperazon/sulbactam và colistin được chỉ định nhiều nhất. Tỷ lệ chỉ định hợp lý loại kháng sinh kinh nghiệm là 44,4% và kháng sinh điều trị là 77,8%.
Kết luận: Việc tuân thủ các hướng dẫn sử dụng kháng sinh và định kỳ cập nhật kháng khuẩn đồ tại khoa hồi sức tích cực cần được chú ý hơn nhằm góp phần cải thiện hiệu quả điều trị và hạn chế đề kháng thuốc.
Từ hóa: Enterobacteriaceae, viêm phổi thở máy, đề kháng kháng sinh, hồi sức tích cực
ABSTRACT
SURVEY OF ANTIMICROBIAL RESISTANT AND ANTIMICROBIAL THERAPY IN PATIENTS WITH VENTILATOR - ASSOCIATED PNEUMONIA
CAUSED BY ENTEROBACTERIACEAE AT ICUs OF CHO RAY HOSPITAL: A CROSS-SECTIONAL STUDY Le Thi Hong Chau, Phung Manh Thang, Nguyen Nhu Ho
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 150 - 157 Introduction: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a leading nosocomial infection, especially in an intensive care unit. As Enterobacteriaceae are among the most common causative agents, their increased resistance to antibiotics has made treatment more difficult.
Objectives: This study aimed to investigate the frequency of antibiotic resistance of Enterobacteriaceae which caused VAP, antibiotic therapy patterns, and rational drug use.
Materials and methods: A cross-sectional study was conducted on 94 medical records of patients who were diagnosed with VAP due to Enterobacteriaceae at Cho Ray Hospital between April 2019 to April 2020.
Results: The most prevalent strain was Klebsiella pneumoniae (82.7%). K. pneumoniae were highly resistant to β - lactams, fluoroquinolones, and colistin; but more susceptible to amikacin and tigecycline. The percentage of ESBL - producing Enterobacteriaceae was 23.5%. Of all agents, 38.8% were resistant to
1Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
2Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh
carbapenem and 62.2% were resistant to multi-drugs. The median number of antibiotics indicated per one patient was 2 and meropenem, imipenem, cefoperazone/sulbactam, and colistin were the most frequently prescribed antibiotics. Rational use of empirical antibiotic regimens was observed in 44.4% of patients and 77.8% of patients were appropriately treated with antibiotic therapy according to antimicrobial susceptibility testing results.
Conclusion: The study findings suggested that clinicians should appropriately adhere to antimicrobial guidelines and regularly update antibiogram in order to improve treatment outcome, especially for patients at the intensive care unit.
Keywords: ventilator-associated pneumonia (VAP), antimicrobial resistance, ICUs
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) là một loại nhiễm khuẩn nghiêm trọng tại bệnh viện, đặc biệt ở các đơn vị chăm sóc tích cực (Intensive care unit, ICU). Tỷ lệ mắc VPTM ở bệnh nhân thở máy là 10 - 20%(1,2) và tỷ lệ bệnh nhân ICU mắc VPTM là 2 - 16 ca/ 1000 máy thở - ngày(3,4). Trong số các tác nhân thường gặp gây VPTM, Enterobacteriaceae là họ vi khuẩn đang gia tăng đề kháng trong những năm qua, bao gồm carbapenem - một trong những nhóm kháng sinh hàng cuối để điều trị Enterobacteriaceae đa đề kháng(5). Tỷ lệ Enterobacteriaceae tiết ESBL mắc phải ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện, VPTM đang ngày càng gia tăng, làm tăng tỷ lệ tử vong và chi phí nằm viện cũng như có thể tăng nguy cơ thất bại điều trị(6-9).
Bệnh viện Chợ Rẫy trước đây đã có nhiều nghiên cứu về VPTM, tuy nhiên chưa có dữ liệu cập nhật liên quan đến VPTM do họ vi khuẩn Enterobacteriaceae đặc biệt là chủng tiết ESBL.
Trước tình hình đó, ch ng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Khảo sát tình hình đề kháng và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi liên quan thở máy do Enterobacteriaceae tại các khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy”, nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, tình hình đề kháng, đặc điểm sử dụng kháng sinh và đánh giá tính hợp lý trong điều trị VPTM do Enterobacteriaceae.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuTiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán VPTM tại đơn vị/khoa hồi sức tích cực, bệnh viện Chợ Rẫy
từ tháng 4/2019 đến tháng 4/2020 và có ít nhất một mẫu bệnh phẩm đường hô hấp cho kết quả dương tính với Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Proteus spp., Providencia spp.).
Tiêu chuẩn loại trừ
BN thở máy trước khi nhập bệnh viện Chợ Rẫy; BN viêm phổi do nấm, ký sinh trùng; phụ nữ có thai, trẻ em dưới 18 tuổi; BN hiện đang mắc lao, ung thư, HIV/AIDS.
Phươ pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả Cỡ mẫu
Tất cả bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian từ 04/2019 đến 04/2020.
Các tiêu chí khảo sát
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tuổi, nhóm tuổi (< 65 và ≥ 65 tuổi), giới tính, tổng số ngày nằm viện, tổng số ngày nằm ICU, số ngày thở máy trước khi được chẩn đoán VPTM, tổng số ngày thở máy, loại VPTM theo thời gian khởi phát (sớm/muộn), bệnh mắc kèm, chức năng thận ban đầu.
Đặc điểm vi sinh và sự đề kháng kháng sinh
Tỷ lệ các mẫu bệnh phẩm và tỷ lệ các vi khuẩn mắc k m. Đặc điểm vi khuẩn họ Entrobacteriaceae (tần suất gây bệnh, tình hình đề kháng theo tác nhân và theo khả năng tiết ESBL) Đặc điểm sử dụng kháng sinh và tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh
Kháng sinh kinh nghiệm (KSKN) và kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ (KSĐT),
đánh giá tính hợp lý về loại kháng sinh, đường dùng và liều.
Tiêu chí đánh giá tính phù hợp Hợp lý về loại kháng sinh
KSKN được đánh giá hợp lý về loại khi tuân thủ một trong ba hướng dẫn điều trị: (1) Hướng dẫn điều trị VPBV và VPTM của IDSA/ATS 2016; (2) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế 2015; (3) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện Chợ Rẫy 2016.
KSĐT được đánh giá hợp lý khi vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh sử dụng theo kết quả kháng sinh đồ.
Hợp lý về liều: được đánh giá dựa trên các hướng dẫn trên, tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất và Sanford Guide 2016 (liều colistin được đánh giá theo khuyến cáo Đồng thuận Thế giới 2019 (International Consensus Guidelines, ICG)).
Xử lý và phân tích số li u
Sử dụng phần mềm SPSS 25.0 và Microsoft Excel 2018. Thống kê mô tả được sử dụng để trình bày đặc điểm của mẫu nghiên cứu. Các biến liên tục được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD) hoặc trung
vị (khoảng tứ phân vị). Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu ghi nhận 94 BN VPTM có kết quả cấy đường hô hấp dương tính với họ vi khuẩn Enterobacteriaceae. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 1.
Đặc điểm vi sinh và sự đề kháng kháng sinh Tổng số bệnh phẩm ghi nhận được từ 94 hồ sơ bệnh án là 196, trong đó mẫu đàm chiếm đa số 93,9% (184/196). Tỷ lệ các mẫu còn lại là mẫu chất tiết nội khí quản 1,5% (3/196), mẫu dịch hút phế quản 3,0% (6/196) và mẫu dịch màng phổi 1,5% (3/196).
Nghiên cứu ghi nhận được 94 bệnh nhân với 98 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp cho kết quả cấy thuộc họ Enterobacteriaceae. Tỷ lệ loại vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae xuất hiện trong mẫu cấy được thể hiện ở Hình 1. Trong số các bệnh nhân này, có 42 bệnh nhân nhiễm thêm các tác nhân ngoài họ Enterobacteriaceae, trong đó mẫu bệnh phẩm phân lập được A. baumannii có tỷ lệ cao nhất 56,1% (55/98), tiếp đến là P. aeruginosa 28,6%
(28/98) và S. aureus 13,3% (13/98).
Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n = 94)
Đặc điểm Phân bố Tỷ lệ %
Tuổi Trung bình ± SD 56,4 ± 17,2
Nhóm tuổi < 65 74,1%
Giới tính Nam 73,4%
Tổng số ngày nằm viện Trung vị (IQR) 20 (9 - 31)
Tổng số ngày nằm ICU Trung vị (IQR) 18 (9 - 30)
Số ngày thở máy trước khi được chẩn đoán VPTM Trung vị (IQR) 5 (3 - 11)
Tổng số ngày thở máy Trung vị (IQR) 13 (7 - 30)
Loại VPTM theo thời gian khởi phát Khởi phát muộn 55,3%
Bệnh mắc kèm
Tim mạch 52,7%
Đái tháo đường 19,4%
Bệnh lý não 20,4%
Tiêu hóa 5,4%
Bệnh thận mạn 9,7%
Hô hấp 6,5%
Bệnh gan 8,6%
Chấn thương 40,9%
Chức năng thận ban đầu
eGFR (mL/phút/1,73 m2) 69,5 ± 38,9 eGFR > 90
60 ≤ eGFR ≤ 90 eGFR < 60
43,3%
17,8%
38,9%
eGFR: độ lọc cầu thận ước tính, IQR: khoảng tứ phân vị, SD: độ lệch chuẩn
Đặc điểm về tỷ lệ đề kháng với các kháng sinh theo kết quả KSĐ của vi khuẩn được trình bày trong Bảng 2.
Tỷ lệ số lần kết quả kháng sinh đồ biểu thị vi khuẩn tiết ESBL là 23,5% (23/98), với 16
mẫu K. pneumoniae và 6 mẫu E. coli. Đối với K. pneumoniae, tỷ lệ tiết ESBL là 19,8% (16/81) và đối với E. coli là 54,5% (6/11). Sự đề kháng của vi khuẩn tiết/không tiết ESBL thể hiện ở Hình 2.
Hình 1. Tỷ lệ các vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae gây VPTM (n = 98) Bảng 2. Đề kháng với kháng sinh của vi khuẩn họ Enterobacteriaceae ở bệnh nhân VPTM
Kháng sinh
K. pneumoniae n = 81
E. coli n = 11
P. mirabilis n = 3
Enterobacter spp.
n = 3 Tỷ lệ % (n/N)
Amikacin 9,9 (8/81) 0,0 (0/11) 0,0 (0/3) 0,0 (0/3)
Gentamicin 37 (30/81) 36,4 (4,11) 33,3 (1/3) 66,7 (2/3)
Tigecyclin 11,1 (9/81) 0,0 (0/11) 100,0 (3/3) 0,0 (0/3)
Ciprofloxacin 49,4 (40/81) 54,5 (6/11) 66,7 (2/3) 33,3 (1/3)
Levofloxacin 50,6 (41/81) 54,5 (6/11) 66,7 (2/3) 33,3 (1/3)
Moxifloxacin 70,4 (57/81) 90,9 (10/11) 100,0 (3/3) 66,7 (2/3) Trimethoprim/sulfamethoxazol 50,6 (41/81) 54,5 (6/11) 66,7 (2/3) 66,7 (2/3)
Ampicillin 100,0 (81/81) 81,8 (9/11) 100,0 (3/3) 100,0 (3/3)
Cefotaxim 54,3 (44/81) 63,6 (7/11) 0,0 (0/3) 66,7 (2/3)
Cefoperazon/sulbactam 39,5 (32/81) 0,0 (0/11) 0,0 (0/3) 33,3 (1/3)
Cefpodoxim 55,6 (45/81) 72,7 (8/11) 0,0 (0/3) 66,7 (2/3)
Ceftazidim 53,1 (43/81) 63,6 (7/11) 0,0 (0/3) 66,7 (2/3)
Ceftriaxon 51,9 (42/81) 63,6 (7/11) 0,0 (0/3) 66,7 (2/3)
Cefuroxim 58,0 (47/81) 72,7 (8/11) 0,0 (0/3) 100,0 (3/3)
Piperacillin 84,0 (68/81) 72,7 (8/11) 0,0 (0/3) 66,7 (2/3)
Piperacillin/tazobactam 43,2 (35/81) 0,0 (0/11) 0,0 (0/3) 66,7 (2/3)
Ertapenem 40,7 (33/81) 0,0 (0/11) 0,0 (0/3) 66,7 (2/3)
Meropenem 42,0 (34/81) 0,0 (0/11) 0,0 (0/3) 66,7 (2/3)
Imipenem 38,3 (31/81) 0,0 (0/11) 66,7 (2/3) 66,7 (2/3)
Colistin 61,5 (8/13)
Hình 2. So sánh sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tiết và không tiết ESBL,
TMT/SMX: Trimethoprim/sulfamethoxazol, Pip/Taz: Piperacillin/tazobactam, CPZ/SB: Cefoperazon/sulbactam Đặc điểm sử dụng kháng sinh và tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh
Bảng 3. Kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân VPTM nhi m Enterobacteriaceae trong mẫu nghiên cứu
Kháng sinh KSKN KSĐ
Tần số (tỷ lệ)
Đơn trị 9 (25,0) 9 (50,0)
Ciprofloxacin 3 (8,3)
Ceftriaxon 1 (2,8) 2 (11,1)
Cefoperazon/sulbactam 2 (5,6)
Imipenem/cilastatin 1 (2,8) 3 (16,7)
Meropenem 1 (2,8) 2 (11,1)
Linezolid 1 (2,8)
Colistin 2 (11,1)
Phối hợp 2 26 (72,2) 8 (44,4)
Imipenem/cilastatin +
Vancomycin 2 (5,6)
Linezolid 1 (2,8)
Teicoplanin 2 (5,6)
Ciprofloxacin 1 (2,8)
Levofloxacin 2 (5,6)
Amikacin 1 (2,8)
Meropenem
Vancomycin 2 (5,6)
Linezolid 2 (5,6)
Teicoplanin 1 (2,8)
Levofloxacin 1 (2,8)
Colistin 1 (2,8) 1 (5,6)
Amikacin 2 (11,1)
Ertapenem + Levofloxacin 1 (5,6)
Piperacillin/tazobactam + Levofloxacin 1 (2,8) 1 (5,6)
Cefoperazon/sulbactam +
Ciprofloxacin 2 (5,6) 1 (5,6)
Levofloxacin 5 (13,9)
Teicoplanin 1 (2,8)
Colistin 1 (5,6)
Cefepim Ciprofloxacin 1 (2,8)
Colistin 1 (5,6)
Phối hợp 3 1 (2,8) 1 (5,6)
Meropenem + levofloxacin + linezolid 1 (2,8)
Colistin + imipenem + ertapenem 1 (5,6)
Tổng 36 (100,0) 18 (100)
Bảng 4. Tính hợp lý của kháng sinh trên bệnh nhân chỉ nhi m Enterobacteriaceae
Tính hợp lý
Kháng sinh kinh nghiệm (n = 36)
Kháng sinh điều trị (n = 18) Tần số (tỷ lệ) Tần số (tỷ lệ)
Loại KS 16 (44,4) 14 (77,8)
Đường dùng 36 (100,0) 18 (100,0)
Liều 20 (55,6) 8 (44,4)
Số kháng sinh trung vị là 2 (2-4) và thời gian điều trị kháng sinh trung vị là 10 (4-16) ngày.
Loại kháng sinh được chỉ định nhiều nhất là meropenem (40,3%), imipenem/cilastatin (33,8%), cefoperazon/sulbactam (32,5%) và colistin (37,7%).
Trong số 94 hồ sơ bệnh án, có 52 bệnh nhân chỉ nhiễm vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriacea, trong đó có 36 bệnh nhân được điều trị khởi đầu với KSKN, 2 bệnh nhân bắt đầu sử dụng kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ và 14 bệnh nhân không được điều trị hoặc sử dụng kháng sinh < 48 giờ. Bảng 3 trình bày tỷ lệ phác đồ kháng sinh đơn trị hoặc phối hợp trong điều trị VPTM do Enterobacteriaceae tại các khoa hồi sức tích cực (Bảng 3). Tính hợp lý của kháng sinh kinh nghiẹ m và kháng sinh điều trị theo các hướng dẫn đu ợc thể hiện trong Bảng 4.
BÀN LUẬN
Kết quả khảo sát vi sinh từ các mẫu phân lập cho thấy K. pneumoniae có tỷ lệ vượt trội so với các vi khuẩn khác trong họ Enterobacteriaceae (82,7%) và cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đây. Cùng với sự gia tăng đáng kể tỷ lệ đề kháng thuốc trong những năm gần đây, K. pneumoniae là tác nhân cần được chú ý khi điều trị bệnh nhân bị VPTM nghi ngờ do Enterobacteriaceae.
K. pneumoniae kháng với các kháng sinh piperacillin/tazobactam, cefoperazon/sulbactam, nhóm kháng sinh fluoroquinolon (moxifloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin) khoảng 40-70%, carbapenem khoảng 40% và colistin 61,6%. Tỷ lệ đề kháng của K. pneumoniae với carbapenem và cefoperazon/sulbactam trong nghiên cứu của ch ng tôi cao hơn các nghiên cứu trước đây và không có sự khác biệt với các kháng sinh piperacillin/tazobactam và fluoroquinolon. Tỷ lệ đề kháng với amikacin thấp hơn các nghiên cứu trước có lẽ do việc giảm sử dụng kháng sinh này trong những năm gần đây (Bảng 5).
Bảng 5. Tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn K. pneumoniae trong các nghiên cứu trước đây
H.T.M(10) (8/2009 - 8/2010)
n = 57
H.M.T(11) (1/2013 - 4/2014)
n = 74
T.T.M.L(12) (7/2016 - 4/2017)
n = 18
Chúng tôi (4/2019 - 4/2020)
n = 81
Imipenem 5,6% - 30,2% 38,3%
Meropenem 7,0% 27,0% 34,9% 42,0%
Pip/tz 47,4% 37,8% 52,0% 43,2%
CPZ/SB - 16,2% 33,3% 39,5%
Amikacin 66,7% 16,2% 16,3% 9,9%
Levofloxacin 63,2% 58,1% 42,9% 50,6%
Ciprofloxacin 75,4% 56,8% 51,2% 49,4%
Colistin 9,3% 61,5%
E. coli nhìn chung vẫn nhạy tốt với carbapenem, chúng tôi chưa ghi nhận ca nhiễm E. coli đề kháng với các kháng sinh trong nhóm.
Tỷ lệ nhạy cảm với phối hợp β - lactam/ chất ức chế β - lactamase, amikacin và tigecyclin đều cao trên 80%. Tuy nhiên, với các β - lactam khác (cefuroxim, cefpodoxim, ampicilin…) E. coli đề
kháng cao hơn so với K. pneumoniae. Tỷ lệ đề kháng fluoroquinolon của vi khuẩn này khoảng 50%, riêng moxifloxacin chỉ còn nhạy khoảng 10%.
Tỷ lệ tiết ESBL của chủng vi khuẩn họ Enterobacteriaceae gây VPTM là 23,5%. Số lượng mẫu E. coli tiết ESBL thấp hơn K. pneumonia
nhưng E. coli là vi khuẩn thường tiết ESBL hơn (54,5% so với 19,8%). Kết quả tương tự cũng được báo cáo trong nghiên cứu tại bệnh viện Bình Dân (2019) của tác giả Trương Anh Dũng với tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL là 28,3%, 59% E. coli và 20% K. pneumoniae sinh ESBL(13). Điều này có thể do E. coli trong viêm phổi có tỷ lệ thấp hơn K. pneumoniae và xét trong từng vi khuẩn, E. coli có khả năng tiết ESBL cao hơn K. pneumoniae. Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Minh Tấn cũng cho kết quả tương tự(11).
Vi khuẩn tiết ESBL đề kháng cao với các nhóm kháng sinh β-lactam (kháng 100% với ampicilin, piperacillin, các cephalosporin thế hệ 2,3) trừ dạng phối hợp với β - lactamase (piperacillin/tazobactam, cefoperazon/ sulbactam).
Amikacin và tigecyclin là hai kháng sinh vẫn còn nhạy cao. So với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Minh Tuấn, có sự gia tăng đề kháng của vi khuẩn tiết ESBL với các kháng sinh cephalosporin(11).
Đa số phác đồ KSKN phối hợp hai kháng sinh (72,2%), thường gặp nhất là phối hợp của β-lactam (β lactam/ức chế β lactamase) và fluoroquinolon. Trong nghiên cứu của chúng tôi carbapenem là nhóm kháng sinh β - lactam được ưu tiên trong khi cephalosporin và β - lactam/ức chế β-lactamase thường được sử dụng hơn trong nghiên cứu của Ngô Thế Hoàng. Mặc dù vậy, kết quả đánh giá sự phù hợp kháng sinh cho thấy nhóm carbapenem có tỷ lệ phù hợp cao hơn nhiều so với nhóm cephalosporin(14).
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, các kháng sinh được chọn để điều trị nhiều nhất là colistin, meropenem và imipenem. Đối với các bệnh nhiễm Enterobacteriacaeae đề kháng carbapenem, colistin là kháng sinh được chọn lựa nhiều nhất (phối hợp hoặc đơn trị).
Việc sử dụng chưa hợp lý kháng sinh kinh nghiệm theo loại kháng sinh xảy ra ở 44,4% bệnh nhân. Các trường hợp được ghi nhận sử dụng không hợp lý đa số là do không phối hợp kháng sinh cần thiết ở các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng(2,15). Ngoài ra, tỷ lệ sử dụng
kháng sinh hợp lý về liều cũng cao trên 50%
(20/36), trong đó hai kháng sinh carbapenem là imipenem và meropenem có tỷ lệ sử dụng không hợp lý về liều dùng cao nhất. Các trường hợp sai liều thường do không chỉnh liều phù hợp theo chức năng thận.
Trong số 4 trường hợp không hợp lý trong lựa chọn KSĐT, có hai trường hợp sử dụng đơn trị colistin. Việc phối hợp colistin với các kháng sinh khác trong điều trị các bệnh về nhiễm khuẩn đã được nhắc đến trong các khuyến cáo.
Theo C 2019, cơ sở của việc phối hợp là tác động hiệp đồng của colistin. Colistin phá hủy màng tế bào, làm tăng tính thấm và tạo điều kiện cho các kháng sinh khác tiếp cận đích tác động(16). Bộ Y Tế cũng đã khuyến cáo dùng colistin phải phối hợp với các kháng sinh khác như carbapenem, rifampicin, fluoroquinolon…
kể cả khi vi khuẩn đã để kháng với các kháng sinh này(15). Tương tự như với các KSKN, trong số các kháng sinh chưa hợp lý về liều, các kháng sinh có tỷ lệ cao là imipenem, meropenem và colistin. Theo ICG 2019, liều nạp của colistin được khuyến cáo là 9 MIU ở mọi đối tượng bệnh nhân, kể cả suy giảm chức năng thận hay ghép thận(16). Số trường hợp sử dụng liều nạp không hợp lý (theo ICG 2019) là 3 trường hợp.
KẾT LUẬN
Ở bệnh nhân bị VPTM do Enterobacteriaceae tại các khoa hồi sức tích cực, tác nhân vi khuẩn thường phân lập được là K. pneumoniae với tỷ lệ đề kháng các kháng sinh khá cao. Trong khi đó, việc chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm và theo kháng sinh đồ vẫn chưa được tối ưu khi đánh giá dựa trên các khuyến cáo. Việc tuân thủ các hướng dẫn sử dụng kháng sinh và định kỳ cập nhật kháng khuẩn đồ cần được ch ý hơn nhằm góp phần cải thiện việc điều trị và hạn chế đề kháng kháng sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al (2013). Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator- associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA, 309(3):249-256.
2. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al (2016). Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America and the American thoracic society.
Clin Infect Dis, 63(5):e61-e111.
3. Koulenti D, Tsigou E, Rello J (2017). Nosocomial pneumonia in 27 ICUs in Europe: perspectives from the EU-VAP/CAP study.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 36(11):1999-2006.
4. Rosenthal VD, Maki DG, Mehta Y, et al (2014). international nosocomial infection control consortium (INICC) report, data summary of 43 countries for 2007-2012. device-associated module. Am J Infect Control, 42(9):942-956.
5. Castanheira M, Deshpande LM, Mendes RE, et al (2019).
Variations in the occurrence of resistance phenotypes and carbapenemase genes among enterobacteriaceae isolates in 20 years of the sentry antimicrobial surveillance program. Open Forum Infect Dis, 6(1):S23-S33.
6. Cantón R, Novais A, Valverde A, et al (2008). Prevalence and spread of extended-spectrum beta-lactamase- producing enterobacteriaceae in Europe. Clin Microbiol Infect, 14(1):144-153.
7. Zahar JR, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M et al. (2011).
Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock:
pathogen species and infection sites are not associated with mortality. Crit Care Med, 39(8):1886-1895.
8. Lambert ML, Suetens C, Savey A, et al (2011). Clinical outcomes of health-care-associated infections and antimicrobial resistance in patients admitted to European intensive-care units: a cohort study. Lancet Infect Dis, 11(1):30-38.
9. Rodríguez-Baño J, Picón E, Gijón P et al. (2010). Community- onset bacteremia due to extended-spectrum beta-lactamase- producing Escherichia coli: risk factors and prognosis. Clin Infect Dis, 50(1):40-48.
10. Hoàng Tiến Mỹ (2012). Khảo sát tính đa kháng thuốc kháng sinh của các trực khuẩn gram (-) phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 16(1):226-233.
11. Huỳnh Minh Tuấn, Trần Âu Quế Nhung, Nguyễn Kim Huyền và cs. (2015). Khảo sát tỷ lệ mắc và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đường ruột trong viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 19(1):445-451.
12. Trần Thị Mộng Lành , Hoàng Tiến Mỹ (2019). Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi trên bệnh nhân thở máy tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 23(1):75-81.
13. Trương Anh Dũng, Nguyễn Văn Mười, Võ Tuấn Trường và cs.
(2019). Khảo sát trực khuẩn gram âm - enterobacteriaceae sinh Men β-lactamase phổ rộng (esbl-extended-spectrum β- Lactamase) phân lập tại bệnh viện quận Bình Tân TP. Hồ Chí Minh. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 23(5):236-242.
14. Ngô Thế Hoàng, Quế Lan Hương , Nguyễn Bá Lương (2012).
Tính kháng thuốc của Klebsiella pneumonia trong viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 16(1):264-270.
15. Bộ Y Tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, pp.100-108.
Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội.
16. Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP et al (2019). International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins:
Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy, 39(1):10-39.
Ngày nhận bài báo: 15/12/2020
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/01/2021 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2021
