KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN NỘI TRÚ CÓ MẪU NƯỚC TIỂU CẤY VI KHUẨN DƯƠNG TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ HẢI PHÒNG NĂM 2019
Nguyễn Thị Thu Phương1,2, Trần Thị Ngân1,2, Ngô Thị Quỳnh Mai1
TÓM TẮT1
Nghiên cứu đã tiến hành hồi cứu trên 129 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có mẫu nước tiểu cấy dương tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Quốc Tế Hải Phòng năm 2019 nhằm thực hiện hai mục tiêu chính là mô tả đặc điểm của những bệnh nhân có mẫu cấy nước tiểu định danh vi khuẩn dương tính và phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên những bệnh nhân có mẫu cấy nước tiểu định danh vi khuẩn dương tính từ đó có những biện pháp đề xuất phù hợp. Kết luận: Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh sau khi cấy định danh vi khuẩn phù hợp chiếm 85.27% và không phù hợp chiếm 14.73%. Kết quả điều trị khi ra viện: tỷ lệ bệnh nhân đỡ giảm sau khi điều trị chiếm 85.27%. Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh sau khi cấy được vi khuẩn phù hợp với kết quả điều trị: nguy cơ có kết quả không đỡ ở nhóm sử dụng kháng sinh không phù hợp cao gấp 4.62 lần so với nhóm sử dụng kháng sinh phù hợp (OR=4.62 (CI95%=1.17-18.30)
Từ khóa: kháng sinh, nhiễm khuẩn tiết niệu
SUMMARY
SURVEY ON THE USE OF ANTIBIOTICS IN INPATIENTS WITH
POSITIVE BACTERIAL URINE
1Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng
2Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế Hải Phòng Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Thu Phương Email: [email protected]
Ngày nhận bài: 21.3.2021
Ngày phản biện khoa học: 22.4.2021 Ngày duyệt bài: 20.5.2021
CULTURES AT HAI PHONG INTERNATIONAL HOSPITAL IN 2019
The study has retrospectively conducted on 129 medical records of patients with positive urine cultures treated at Hai Phong International General Hospital in 2019 to accomplish two main goals: to describe the characteristics of these patients. patients with urine cultures identifying positive bacteria and analyzing the current situation of antibiotic use in patients with positive bacterial cultures from which appropriate measures can be proposed.
Conclusion: The rate of using antibiotic regimen after culture to identify suitable bacteria accounted for 85.27% and unsuitable accounted for 14.73%. Treatment results at hospital discharge: the rate of patients getting better after treatment accounted for 85.27%. The relationship between antibiotic use after inoculation of appropriate bacteria with treatment results: the risk of poor results in the group using inappropriate antibiotics was 4.62 times higher than in the group using antibiotics. suitable (OR=4.62 (CI95%=1.17-18.30)
Key words: antibiotic, UTI
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của kháng sinh đã đánh dấu một bước tiến vượt bậc trong việc phòng và điều trị bệnh do vi khuẩn gây ra. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn, tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị
cho bệnh nhân. Khoảng 50% bệnh nhân nội trú tại các cơ sở y tế được kê đơn thuốc kháng sinh, trong đó có 30% – 50% đơn thuốc được coi là không phù hợp hoặc không cần thiết [1], [2], [3]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lý tim mạch (18,4%), cùng với tình hình kháng kháng sinh luôn ở mức báo động khiến cho việc lựa chọn sử dụng kháng sinh hợp ý đang là thách thức lớn [4]. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân nội trú có mẫu nước tiểu cấy vi khuẩn dương tính tại bệnh viện đa khoa quốc tế Hải Phòng năm 2019” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm của những bệnh nhân có mẫu cấy nước tiểu định danh vi khuẩn dương tính
2. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên những bệnh nhân có mẫu cấy nước tiểu định danh vi khuẩn dương tính từ đó có những biện pháp đề xuất phù hợp
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Bệnh án điện tử của bệnh nhân có kết quả cấy nước tiểu định danh vi khuẩn dương tính được điều trị tại bệnh viện Đa khoa quốc tế Hải Phòng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ có thời gian vào viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019. Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có mẫu nước tiểu cấy định danh vi khuẩn dương tính, Bệnh nhân có thời gian nằm viện ít nhất 24 giờ, Bệnh nhân được điều trị bằng ít nhất 1 loại kháng sinh và có kết quả kháng sinh đồ tương ứng. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh, bệnh nhân có kết quả cấy nước tiểu là nấm, các bệnh án không đủ
thông tin thu thập theo phiếu thu thập thông tin
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả
Cỡ mẫu nghiên cứu Công thức tính cỡ mẫu:
n Trong đó: n: cỡ mẫu
Z: giá trị phân phối tương ứng với độ tin cậy lựa chọn
p: ước tính tỷ lệ % của tổng thể e: sai số cho phép
Với độ tin cậy 95%, tỷ lệ gặp kê đơn kháng sinh không hợp lý là 23.1% [5], sai số cho phép là 7% thì cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức trên là: n ≥ 98 (bệnh án)
Cỡ mẫu thực tế trong nghiên cứu của tôi là n=129 bệnh án
2.3. Phương pháp thu thập thông tin:
Chọn theo phương pháp thuận tiện.
Đánh giá sử dụng kháng sinh phù hợp về phổ: Từ kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn vẫn còn nhạy và theo Sanford Guide 2019 [6]
kháng sinh có phổ bao trùm vi khuẩn thì kháng sinh này được sử dụng là phù hợp.
Đánh giá kháng sinh sử dụng phù hợp về liều dùng, đường dùng, chỉnh liều dựa vào hướng dẫn của IDSA (Infectious Disease Society of America)[7]
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu. Dữ liệu được nhập và xử lí trên phần mềm SPSS 2010. Các biến định tính được tính bằng tần suất và phần trăm, các biến định lượng được tính bằng trung bình và độ lệch chuẩn. Kiểm tra mối quan hệ giữa hai biến định tính bằng phép thử Chi square, giữa biến định tính và biến định lượng bằng T-test. Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.5. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
Việc tiến hành nghiên cứu có sự cho phép của Bộ môn Dược Lâm Sàng Đại học Y
Dược Hải Phòng và Bệnh viện Đa khoa Quốc Tế Hải Phòng.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Các tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh Số lượng Tỷ lệ (%) P_value
Vi khuẩn Gram âm
E.coli ESBL 50 38,76
P<0,05
E.coli 42 32,56
Klebsiella pneumoniae 7 5,43
Pseudomonas aeruginosa 5 3,88
Klebsiella pneumonia ESBL 4 3,1
Morganella morganii 3 2,33
Proteus mirabilis 2 1,55
Vi khuẩn Gram âm khác 8 6,2
Vi khuẩn Gram dương
Streptococcus agalactiae 5 3,88
Enterococcus faecalis 2 1,55
Vi khuẩn Gram dương khác 1 0,78
Tổng 129 100%
ESBL: Extended-spectrum beta- lactamases;
Từ bảng trên ta thấy, tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram âm, chiếm 93.79%.
Trong đó vi khuẩn E.coli ESBL và E.coli chiếm tỷ lệ lớn nhất, lần lượt là 38.76% và 32.56%, tiếp theo là Klebsiella pneumonia chiếm 5.43%, Pseudomonas aeruginosa chiếm 3.88%. Các vi khuẩn gram dương chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (6.21%) như vi khuẩn Enterococcus faecalis chiếm 1.55%,
Streptococcus agalactiae chiếm 3.88%, các vi khuẩn khác chỉ chiếm 0.78%. E.coli ESBL có tỷ lệ kháng cao nhất với nhóm Beta- lactam: kháng cefotaxim 98%, ceftriaxon (96%), ceftazidime (66%), tỷ lệ kháng ciprofloxacin cũng ở mức cao: 83.67%. Vi khuẩn kháng với amoxicillin 36.73% và amikacin 8% . Vi khuẩn vẫn còn nhạy 100%
với nhóm carbapenem: ertapenem, imipenem/cilastatin, meropenem.
Bảng 2. Các kháng sinh sử dụng
Nhóm kháng sinh N(số lượt được
kê) Tổng p_value
Beta-lactam
Penicillin/Betalactamase 13(4.35%)
154 p<0.05 Cephalosporin thế hệ 1 1(0.33%)
Cephalosporin thế hệ 3 97(32.44%)
Carbapennem 43(14.38%)
Fluoroquinolon 96(32.12%) 96
Aminoglycosid 37(12.37%) 37
Cyclin 8(2.68%) 8
Peptid 3(1%) 3
Macrolid 1(0.33%) 1
Tổng 100 299
Beta-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất (51.51%). Trong đó, cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất với 32.44 % số lượt sử dụng phân nhóm này, bao gồm: ceftazidim (16.72%), ceftriaxon (10.7%) và cefotaxim (5.02%).
Nhóm Carbapenem chiếm 14.38% lượt sử dụng, trong đó ipmipenem/cilastatin chiếm
6.69%, meropenem là 4.01% và ertapenem chiếm 3.68%. Nhóm fluoroquinolon cũng được sử dụng đến 32.12%, trong đó:
levofloxacin (1.0%) và ciprofloxacin (31,1%). Các nhóm kháng sinh còn lại được sử dụng với tỷ lệ nhỏ: marcrolid 0.33%, peptid 1%, cyclin chiếm 2.68 %.
Bảng 3: Kết quả điều trị
Chỉ tiêu đánh giá N %
Kết quả điều trị
Khỏi 9 6.97
Đỡ 110 85.27
Không thay đổi 5 3.88
Nặng hơn 5 3.88
p<0.05 Tổng 129 100
Từ bảng trên ta thấy tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị đỡ giảm chiếm tỷ lệ cao: 85.27%.
Tỷ lệ không thay đổi kết quả hay nặng hơn sau điều trị thấp: 7.76%.
Bảng 4. Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh sau khi cấy định danh vi khuẩn và kết quả điều trị
Tiêu chí đánh giá
(số bệnh nhân không đỡ/đỡ giảm) OR (95%Cl) p Sử dụng kháng sinh phổ rộng để điều trị nhiễm khuẩn
nhạy cảm (có: 6/69; không: 4/50)
0.92
(0.247-3.432) 0.901 Sử dụng FQs IV khi không có CCĐ đường uống
(có:4/58; không:6/61)
1.426
(0.383-5.314) 0.595 Liều dùng
(KPH: 1/3; PH:9/116)
0.233
(0.022-2.472) 0.19 Phồ kháng khuẩn của kháng sinh sau cấy (KPH: 3/13;
PH: 7/106)
0.286
(0.066-1.245) 0.079 Sử dụng kháng sinh phù hợp
(KPH: 4/15; PH: 6/104)
4.622
(1.167-18.301) 0.019 KPH: không phù hợp; PH: phù hợp
Từ bảng trên ta thấy việc sử dụng kháng sinh sau khi cấy định danh vi khuẩn phù hợp có mối liên hệ với kết quả điều trị: tỷ lệ kết quả không đỡ của việc sử dụng kháng sinh không phù hợp cao gấp 4.622 lần (95%Cl=1.167-18.301) kết quả không đỡ của việc sử dụng kháng sinh phù hợp. Có thể thấy việc sử dụng kháng sinh phù hợp (phù hợp cả phổ kháng khuẩn và liều dùng) sẽ cải thiện được kết quả điều trị cho bệnh nhân.
IV. BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của tôi, các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệuthường gặp phân lập được rất đa dạng, họ vi khuẩn đường ruột là căn nguyên chủ yếu, đặc biệt E. coli là tác nhân gây bệnh hàng đầu chiếm 36.43%.
Đứng thứ 2 là các E.coli kháng ESBL chiếm 34.88%. Nghiên cứu của tôi phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước khi nhận định E.
coli là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tiết niệu, tuy nhiên cũng có sự khác biệt giữa tỷ lệ các loài vi khuẩn gây bệnh chủ yếu giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác. Sự khác biệt này có thể là do sự khác nhau về địa điểm, đối tượng nghiên cứu và trên các đối tượng có bệnh lý khác nhau. Theo nghiên cứu của Simon Zec tại Sirbia (2015), E. coli là nguyên nhân hàng đầu gây NKTN với tỷ lệ 36.5%; đứng thứ hai là Enterococcus chiếm 23%. Các vi khuẩn khác là Klebsiella 12.9% và P.aeruginosa 7.3%. Về kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu này, Kết quả của tôi khác với nghiên cứu của Trần Ngọc năm 2018 với nghiên cứu phân tích sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn gram âm tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Đa khoa
Tây Ninh: các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là quinolon (94.5%), cehphalosporin thế hệ 3 (61.8%), aminoglycosid (38.2%), carbapenem (36.4%). Có sự khác nhau này có thể do mô hình sử dụng thuốc ở các bệnh viện khác nhau nhưng nhìn chung có thể thấy các kháng sinh này đều là các kháng sinh phổ rộng, có hoạt tính kháng sinh trên nhiều loại vi khuẩn gây bệnh và ít hoặc không có độc tính trên thận nên chúng được sử dụng khá phổ biến cho phác đồ điều trị. Tuy nhiên việc sử dụng rộng rãi các loại kháng sinh này có thể tiềm ẩn nguy cơ gia tăng kháng kháng sinh. Tỷ lệ sử dụng nhóm aminoglycosid là 12.37%. Các nhóm kháng sinh còn lại được sử dụng với tỷ lệ nhỏ:
marcrolid 0.33%, glycopeptid với hoạt chất chính là vancomycin chiếm 1%, cyclin chiếm 2.68 %. Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trước khi cấy vi khuẩn phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm của Bộ Y tế 2015 và Sanford guide chiếm tỷ lệ 100% có thể được giải thích do hầu hết các bác sĩ lựa chọn kháng sinh bao phủ được các căn nguyên gây bệnh phổ biến đã được thống kê trong các y văn nên việc sử dụng kháng sinh của phác đồ kháng sinh trước cấy có tỷ lệ phù hợp cao.
Việc sử dụng kháng sinh chủ yếu là nhóm quinolone và cephalosporin là phù hợp với đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu với tác nhân gây bệnh chủ yếu là E. coli. Ở phác đồ sử dụng kháng sinh sau cấy định danh vi khuẩn, có 58.14% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phổ rộng để điều trị nhiễm khuẩn nhạy cảm, tỷ lệ này khá cao cho thấy việc sử dụng kháng sinh ở bệnh viện chưa thực sự
tối ưu. Thói quen sử dụng kháng sinh phổ rộng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ có ý nghĩa làm tăng thêm tỷ lệ nhiễm khuẩn và tỷ lệ vi khuẩn đề kháng và gây khó khăn cho việc điều trị. Theo nguồn của CDC, việc sử dụng bừa bãi kháng sinh phổ rộng hiện nay làm tăng nguy cơ gấp 2 lần khả năng nguy cơ nhiễm vi khuẩn đề kháng.
Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh sau khi cấy định danh vi khuẩn phù hợp chiếm tỷ lệ cao, 85.27% và không hợp lý chiếm 14.73%.
Đa phần các trường hợp thay đổi sử dụng phác đồ kháng sinh sau khi cấy định danh vi khuẩn đều dựa trên kết quả vi sinh và kháng sinh đồ nên tỷ lệ sử dụng phù hợp của phác đồ sau cấy cao. Các trường hợp không phù hợp có thể do nguyên nhân như khi bệnh nhân có thai không thể sử dụng thuốc kháng sinh vì cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ với thai nhi, hoặc do tình trạng lạm dụng sử dụng kháng sinh nên vi khuẩn đã kháng với kháng sinh được điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, bên cạnh đó, do test đánh giá độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh trên in vitro không giúp dự kiến hoạt tính của thuốc trên in vivo nên 1 số trường hợp bác sĩ vẫn dùng kháng sinh đó cho bệnh nhân nhưng bệnh nhân vẫn có đáp ứng tốt với kháng sinh và tình trạng bệnh được cải thiện [8].
Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận với số liều phù hợp chiếm tỷ lệ cao (97.67%), tuy nhiên không phải tất cả trong số đó đều phù hợp với khuyến cáo, với tỷ lệ không phù hợp là 2.33%: đó là ở những trường hợp không chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận và dùng thuốc có liều cao hơn trong tài liệu tham chiếu: như fosfomycin
11g/ngày. Điều này là phù hợp với thực tế bởi bệnh viện đã có phần mềm quản lý liều dùng trong lâm sàng. Việc liều dùng chưa hợp lý có thể do nồng độ Creatinin huyết thanh của bệnh nhân thay đổi liên tục nên việc đánh giá chức năng thận có thể sẽ không chính xác, dẫn tới việc đưa liều dùng có thể không phù hợp trong quá trình điều trị cho bệnh nhân.
V. KẾT LUẬN
Sau khi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có mẫu cấy nước tiểu định danh vi khuẩn dương tính tại bệnh viện Đa khoa quốc tế Hải Phòng từ 01/2019- 12/2019” theo phương pháp mô tả cắt ngang dữ liệu từ bệnh án tại bệnh viện năm 2019, nhóm nghiên cứu đưa ra một số kết luận như sau:Tác nhân gây bệnh trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là vi khuẩn Gram âm (93.79%), vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ ít hơn với 6.21%. E.coli ESBL có tỷ lệ kháng cao nhất với nhóm Beta-lactam: 66% - 98%, tỷ lệ kháng ciprofloxacin cũng ở mức cao:
83.67%, còn nhạy 100% với nhóm carbapenem: ertapenem, imipenem/
cilastatin, meropenem. E.coli có tỷ lệ kháng cao nhất với nhóm quinolon: Ciprofloxacin (43.9%), tiếp theo là nhóm cephalosporin kháng 40.78%, còn nhạy cảm với nhóm carbapenem từ 97.56% - 100%, fosfomycin 100%, amikacin 97.62%. Nhóm kháng sinh beta-lactam được sử dụng nhiều nhất với 51.51%, trong đó, cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất với 32.44 %. Các kháng sinh được dùng chủ yếu là đường tiêm, chiếm 52.31%. Có 58.14% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phổ rộng để điều
trị nhiễm khuẩn nhạy cảm. Tỷ lệ liều dùng được sử dụng phù hợp với khuyến cáo là 96.9%. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng fluoroquinolons đường tĩnh mạch để điều trị trong khi không có chống chỉ định đường uống khá cao 48.06%. Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh sau khi cấy định danh vi khuẩn phù hợp chiếm 85.27% và không phù hợp chiếm 14.73%. Có mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh sau khi cấy được vi khuẩn phù hợp với kết quả điều trị: nguy cơ có kết quả không đỡ ở nhóm sử dụng kháng sinh không phù hợp cao gấp khoảng 5 lần ở nhóm sử dụng kháng sinh phù hợp. Không có khác biệt về mặt thống kê về thời gian nằm viện trung bình và thời gian sử dụng kháng sinh trung bình của việc sử dụng kháng sinh phù hợp và không phù hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. eFridkin, S., et al., Vital signs: improving antibiotic use among hospitalized patients.
2014. 63(9): p. 194.
2. Magill, S.S., et al., Prevalence of antimicrobial use in US acute care hospitals, May-September 2011. 2014. 312(14): p.
1438-1446.
3. Van De Sande-Bruinsma, N., et al., Antimicrobial drug use and resistance in Europe. 2008. 14(11): p. 1722.
4. Bộ Y Tế, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh.
2015, Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.
5. Smieszek, T., et al., Potential for reducing inappropriate antibiotic prescribing in English primary care. 2018. 73(suppl_2): p. ii36-ii43.
6. Antimicrobial Therapy, I., Sanford guide collection. 2020.
7. Spivak, E.S., S.E. Cosgrove, and A.
Srinivasan, Measuring Appropriate Antimicrobial Use: Attempts at Opening the Black Box. Clin Infect Dis, 2016. 63(12): p.
1639-1644.
8. Vũ Lê Chuyên và cs, Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam.
Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam, 2013.
