TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN TRẺ HEN Ở BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN TRẺ HEN Ở BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Nguyễn Thanh Hải¹, Phan Hữu Nguyệt Diễm¹

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Nhiễm trùng hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất trong các nguyên nhân khởi phát cơn hen. Vì nhiễm vi khuẩn có liên quan đến quá trình viêm đường thở và độ nặng cơn hen, liệu pháp kháng sinh có thể làm giảm độ nặng cơn hen.

Mục tiêu: Xác định tỉ lệ chỉ định kháng sinh, thời gian nằm viện, các yếu tố liên quan với thời gian nằm viện và chỉ định kháng sinh trên trẻ hen ở Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 12/2019 đến tháng 6/2020.

Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang 216 trẻ hen nhập khoa Nội tổng quát 2. Có 80,1%

trường hợp được chỉ định kháng sinh trong khi chỉ có 44% có chứng cứ nhiễm khuẩn.

Kết quả: Có 216 trẻ hen nhập khoa Nội tổng quát 2. Có 80,1% trường hợp được chỉ định kháng sinh trong khi chỉ có 44% có chứng cứ nhiễm khuẩn. Tỉ lệ chỉ định kháng sinh cao ở trẻ có tuổi nhỏ hơn (p <0,001), có bệnh sử đang dùng kháng sinh (p <0,001; OR= 21,72; KTC 95%: 5,30-189,08) và có chẩn đoán hen lần đầu (p= 0,002;

OR= 2,83; KTC 95%: 1,35-5,94). Thời gian nằm viện trung vị chung là 4(3;6) ngày. Thời gian nằm viện dài hơn ở trẻ có tuổi nhỏ hơn (p=0,029), có mức độ cơn hen nặng hơn (p=0,033), được chỉ định kháng sinh (p <0,001), được chỉ định kháng sinh không chứng cứ nhiễm khuẩn (p <0,001), có bệnh lý đi kèm (p <0,001).

Kết luận: Chỉ định kháng sinh không chứng cứ nhiễm khuẩn làm kéo dài thời gian nằm viện.

Từ khóa: nhiễm khuẩn, kháng sinh, cơn hen cấp

ABSTRACT

USE OF ANTIBIOTICS FOR ASTHMATIC CHILDREN AT THE CHILDREN’S HOSPITAL 1 Nguyen Thanh Hai, Phan Huu Nguyet Diem

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 68 - 74 Backgrounds: Respiratory tract infections are the most common reasons for asthma exacerbations. Because bacterial infections are associated with the progress of respiratory tract inflammation and severity of exacerbations, antibiotic therapy may decrease severity of exacerbation.

Objective: To determine the rate of prescription of antibiotics, length of hospital stay, factors associated with length of hospital stay and prescription of antibiotics in asthma patients at the Children’s Hospital 1 from December 2019 to June 2020.

Methods: Cross – sectional study 216 asthmatic children admitted to the General Internal Department 2.

Antibiotics were prescribed up to 80.1% of asthmatic children while only 44% of the cases had evidence of bacterial infection.

Results: There were 216 asthmatic children admitted to the General Internal Department 2. Antibiotics were prescribed up to 80.1% of asthmatic children while only 44% of the cases had evidence of bacterial infection.

Prescription of antibiotics was significantly more likely in younger asthmatic children (p <0.001), in patients who curently taken antibiotics (p <0.001; OR= 21.72; 95% CI: 5.30-189.08) and in cases of first-time asthma diagnosis (p=0.002; OR= 2.83; 95% CI: 1.35-5.94). The median length of stay was 4(3;6) days. Length of hospital stay showed significantly prolonged in younger asthmatic children (p=0.029), in patients with more severe

1Bộ môn Nhi, Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh

exacerbations (p=0.033), in cases prescribed with antibiotics (p <0.001), in asthmatics using of antibiotics without evidence of bacterial infection (p <0.001), in patients who have accompanying other disorders (p <0.001).

Conclusions: Prescription of antibiotics without evidence of bacterial infection increases length of hospital stay.

Keywords: bacterial infection, antibiotics, asthma exacerbations

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất trong các nguyên nhân khởi ph{t cơn hen, virus và vi khuẩn (VK) là tác nhân phổ biến nhất, có thể độc lập hay đồng nhiễm^(1,2,3). Nhiễm VK có liên quan đến qu{ trình viêm đường thở, sự tiến triển v| độ nặng của hen. Nhiễm VK có thể gây ra cơn hen cấp nặng hơn, liệu pháp kháng sinh (KS) có thể làm giảm độ nặng cơn hen^(4,5).

Bệnh nhân hen có ho, thở khò khè, khó thở và các triệu chứng hô hấp thông thường khác đôi khi được chẩn đo{n nhầm với nhiễm trùng hô hấp trên hoặc dưới, thuốc KS thường được kê đơn thay vì thuốc để điều trị hen^(6,7). Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về chỉ định KS trên trẻ hen.

Tỉ lệ chỉ định KS trên trẻ hen là bao nhiêu và chỉ định KS trên trẻ hen như thế nào là hợp lý? Xuất phát từ thực tế và tính cấp thiết của vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề t|i: “Tình hình sử dụng kháng sinh trên trẻ hen ở Bệnh viện Nhi Đồng 1” nhằm cải thiện việc chỉ định KS trên trẻ hen.

Mục tiêu

1. X{c định tỉ lệ chỉ định kháng sinh chung và phân bố theo chứng cứ nhiễm khuẩn.

2. X{c định mối liên quan giữa chỉ định dùng kháng sinh và các yếu tố lâm sàng (tuổi, bệnh sử đang dùng kháng sinh, chẩn đo{n hen lần đầu, độ nặng cơn hen).

3. X{c định thời gian nằm viện và mối liên quan giữa thời gian nằm viện với các yếu tố lâm sàng (tuổi, độ nặng cơn hen, chỉ định kháng sinh, bệnh lý đi kèm).

ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Bệnh nhân hen nhập khoa Nội tổng quát 2, bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian từ tháng

12/2019 đến tháng 6/2020.

Tiêu chuẩn chọn vào

Tất cả bệnh nhân được chẩn đo{n hen nhập viện vì cơn hen cấp.

Tiêu chuẩn loại trừ Hậu sởi.

Bệnh phổi mạn: xơ phổi, loạn sản phế quản phổi.

Bệnh lý tim mạch bẩm sinh hoặc mắc phải.

Bất thường đường thở bẩm sinh.

Bệnh lý thần kinh cơ.

Bệnh chuyển hóa.

Suy giảm miễn dịch tiên phát hoặc thứ phát.

Bệnh nh}n không đồng ý tham gia nghiên cứu (NC).

Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang.

Cỡ mẫu

Tính theo công thức ước lượng một tỉ lệ:

n=cỡ mẫu; Z=trị số tính từ phân phối chuẩn, Z=1,96; α = x{c suất sai lầm loại 1  α=0,05; P=tỉ lệ chỉ định KS ở trẻ hen, theo nghiên cứu của Võ Lê Vi Vi⁽8⁾, tỉ lệ chỉ định KS ở trẻ hen là 67%, chọn P=0,67; d=độ chính xác hay sai số cho phép là 7%, d=0,07; cỡ mẫu cần cho nghiên cứu n=174.

Xử lý và phân tích số liệu

Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1; phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 14. Thống kê mô tả: biến định tính biểu thị dưới dạng tần suất và tỉ lệ phần trăm, biến định lượng biểu thị dạng trung bình v| độ lệch chuẩn. Thống kê phân tích: kiểm định biến nhị gi{, danh định dùng phép kiểm Chi bình phương (Chi-square) và Fisher’s exact; kiểm định biến định lượng dùng

phép kiểm Mann-Whitney và Kruskall-Wallis (phân phối không chuẩn).

Biến số nghiên cứu

Ph}n độ cơn hen (Bảng 1, 2).

Bảng 1: Đánh giá mức độ nặng cơn hen cấp ở trẻ em <5 tuổi⁽9⁾

Nhẹ Trung bình Nặng Nguy kịch

Tỉnh

Khó thở khi gắng sức, vẫn nằm được

Nói được cả câu Thở nhanh, không rút lõm lồng

ngực SpO2 ≥ 95%

Tỉnh

Khó thở rõ, thích ngồi hơn nằm

Chỉ nói cụm từ ngắn Thở nhanh, rút lõm lồng

ngực SpO2: 92-95%

Kích thích vật vã Khó thở liên tục, phải nằm đầu

cao Nói từng từ

Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ.

SpO2 <92%

Lơ mơ, hôn mê Thở chậm, cơn ngừng thở.

Rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy.

Tím tái, SpO2 <92%

Bảng 2: Đánh giá mức độ nặng cơn hen cấp ở trẻ em 6-11 tuổi và thanh thiếu niên⁽3⁾

Nhẹ hoặc trung bình Nặng Đe dọa tính mạng

Nói từng cụm từ, thích ngồi hơn nằm, không kích động.

Nhịp thở tăng.

Không sử dụng cơ hô hấp phụ.

Mạch 100-120 lần/phút.

SpO2 (khi trời) 90-95%.

PEF >50% giá trị tiên đoán hay giá trị tốt nhất của bệnh nhân.

Nói từng từ, ngồi khom người về phía trước, kích động.

Nhịp thở >30 lần/phút.

Sử dụng cơ hô hấp phụ.

Mạch >120 lần/phút.

SpO2 (khi trời) <90%.

PEF ≤50% giá trị tiên đoán hay giá trị tốt nhất của bệnh nhân.

Lơ mơ, ngủ gà, nghe phổi hỗn độn hoặc im

lặng

Một số chỉ định kháng sinh trên trẻ hen

Kh{ng sinh được chỉ định khi có tình trạng nhiễm khuẩn lâm sàng và hoặc cận lâm sàng:

- Viêm phổi/bội nhiễm phổi: thở nhanh theo tuổi hoặc rút lõm lồng ngực là hai dấu hiệu chính dùng để chẩn đo{n viêm phổi. Viêm phổi do nguyên nhân VK có liên quan với tăng bạch cầu trong máu ngoại vi trong khoảng 15.000- 40.000/mm³, với ưu thế tế bào neutrophil (>62%).

Tràn dịch màng phổi lượng nhiều, đông đặc phổi, sốt cao khi khởi phát bệnh cũng l| gợi ý cho nguyên nhân VK^(10,11). Viêm phổi nặng: nhiệt độ ≥38,5^oC, nhịp thở >70 lần/ phút đối với nhủ nhi, >50 lần/phút đối với trẻ lớn; co lõm trên ức, gian sườn, hạ sườn mức độ trung bình/nặng (<12 tháng); khó thở nặng (≥12 th{ng); thở rên; phập phồng c{nh mũi; ngưng thở; thở nông nhiều; tím t{i; tri gi{c thay đổi; không ăn (nhủ nhi) hoặc có dấu hiệu mất nước (trẻ lớn); nhịp tim nhanh;

thời gian phục hồi m|u da ≥2 gi}y, SpO² <90%⁽¹²⁾. - Viêm tai giữa (cấp): đau tai, phồng màng nhĩ mức độ trung bình đến nặng hoặc chảy máu tai mới khởi phát không phải nguyên nhân do viêm tai ngoài; phồng nhẹ m|ng nhĩ v| khởi phát <48 giờ với đau tai hoặc m|ng nhĩ đỏ rực⁽¹³⁾.

- Nhiễm trùng tiều: sốt, nôn ói, lừ đừ, kích

thích, ăn/bú kém, tiểu máu, khó chịu khi tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu khó. Tổng ph}n tích nước tiểu: có bạch cầu, nitrit dương tính khi có VK gram âm tiết nitrate reductase⁽¹⁴⁾.

- Viêm màng não do VK: sốt, biếng ăn v|

bú kém, nhức đầu, các triệu chứng của đường hô hấp trên, đau cơ, đau khớp, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và các dấu hiệu ở da như chấm xuất huyết, ban xuất huyết, ban đỏ, dấu kích thích màng não, biểu hiện sợ ánh sáng, dịch não tủy điển hình của viêm màng não do VK (bạch cầu có thể tăng trên 1.000/mm³, Neutrophil chiếm ưu thế)⁽¹⁵⁾.

- Bạch cầu trong máu ngoại vi tăng

≥15.000/mm³(xem phần viêm phổi/bội nhiễm phổi).

- Xquang ngực bất thường (viêm phổi, đông đặc phổi, tràn dịch, áp-xe...): do c{c b{c sĩ khoa chẩn đo{n hình ảnh hoặc b{c sĩ điều trị đọc kết quả.

- Siêu âm ngực bất thường (áp-xe, đông đặc phổi, tràn dịch, mủ, m{u<): do c{c b{c sĩ khoa chẩn đo{n hình ảnh đọc kết quả.

- Dịch não tủy điển hình của viêm màng não do VK (xem phần viêm màng não do VK).

- Cấy m{u: tìm được tác nhân VK gây bệnh.

KẾT QUẢ

Đặc điểm dân số và chẩn đoán hen

Bảng 3: Đặc điểm dân số và chẩn đoán hen (n= 216)

Đặc điểm dân số và chẩn đoán Tần số Tỉ lệ %

Nam/Nữ 148/68 68,5/31,5

Nhóm tuổi

6-12 tháng 24 11,1

>12 tháng-5 tuổi 166 76,9

>5 tuổi 26 12

Chẩn đoán lúc vào viện

Hen cơn nhẹ/cơn nhẹ bội nhiễm 1/2 0,5/0,9 Hen cơn trung bình/cơn trung bình bội

nhiễm 70/85 32,4/39,3

Hen cơn nặng/cơn nặng bội nhiễm 7/3 3,2/1,4

Viêm hô hấp trên 1 0,5

Viêm tiểu phế quản bội nhiễm 17 7,9 Viêm phổi/viêm phổi nặng 21/7 9,7/3,2

Ho kéo dài 2 0,9

Chẩn đoán ra viện/Độ nặng cơn hen (bội nhiễm) Nhẹ (bội nhiễm) 7(5) 3,2(2,3) Trung bình (bội nhiễm) 187(123) 86,6(56,9)

Nặng (bội nhiễm) 22(20) 10,2(9,3) Bệnh lý đi kèm

Tiêu chảy cấp/tiêu chảy do KS 8/3 3,7/1,4

Ói,tiêu lỏng 3 1,4

Mề đay 4 1,9

Khác 10 4,6

Đặc điểm sử dụng kháng sinh

Bảng 4: Đặc điểm sử dụng kháng sinh (n= 216)

Đặc điểm sử dụng kháng sinh Tần số Tỉ lệ % P Trước nhập viện

Bệnh sử đang dùng KS/không

dùng KS 91/125 42,1/57,9 <0,001 Bác sĩ kê toa/tự mua 80/11 87,9/12,1 Beta-lactam uống/Macrolide 68/6 31,4/2,8

Beta-lactam uống kết hợp

Azithromycin 4 1,9

KS tĩnh mạch (Cephalosporin 3) 4 1,9

Không rõ loại KS 9 4,2

Nhập viện

Được chỉ định KS/không dùng

KS 173/43 80,1/19,9

Chỉ định KS theo tuổi 173 100 <0,001 6-12 tháng (n= 24) 23 13,3

>12 tháng-5 tuổi (n= 166) 136 78,6

>5 tuổi (n= 26) 14 8,1 Chỉ định KS theo độ nặng cơn

hen 173 100 0,144

Nhẹ (n= 7) 6 3,5

Trung bình (n= 187) 146 84,4

Đặc điểm sử dụng kháng sinh Tần số Tỉ lệ % P

Nặng (n= 22) 21 12,1

Hen lần đầu/ Đã được chẩn

đoán hen 143/73 66,2/33,8 0,002

Phân bố chứng cứ nhiễm khuẩn

Bảng 5: Phân bố chứng cứ nhiễm khuẩn (n= 216)

Chứng cứ nhiễm khuẩn Tần số Tỉ lệ % Lâm sàng

Hen lần đầu

+ Viêm tiểu phế quản bội nhiễm 16 7,4 + Viêm phổi (viêm phổi nặng) 21(3) 9,7(1,4)

+ Viêm tai giữa 1 0,5

Đã được chẩn đoán hen: Bội nhiễm phổi 20 9,3 Cận lâm sàng

Bạch cầu tăng >15.000/mm³ và neutrophil

>62% 32 14,8

X-quang ngực bất thường (viêm phổi,

đông đặc phổi, tràn dịch, áp-xe...) 53 24,5 Siêu âm ngực bất thường (áp-xe, đông

đặc phổi, tràn dịch, mủ, máu…) 1 0,5 Lâm sàng và cận lâm sàng 39 18 Lâm sàng và hoặc cận lâm sàng 95 44

Thời gian nằm viện

Bảng 6: Thời gian nằm viện (n= 216)

Thời gian nằm viện Trung vị (khoảng tứ phân vị) P Thời gian nằm viện chung 4(3;6) ngày

Theo tuổi

6-12 tháng (n= 24) 6(4;7) ngày 0,029

>12 tháng-5 tuổi (n= 166) 4(3;6) ngày

>5 tuổi (n= 26) 3,5(3;6) ngày Theo độ nặng cơn hen

Nhẹ (n= 7) 4(4;6) ngày 0,033 Trung bình (n= 187) 4(3;6) ngày

Nặng (n= 22) 5,5(5;7) ngày Chỉ định KS

Có (n= 173) 5(3;7) ngày <0,001 Không (n= 43) 3(2;4) ngày

Chỉ định KS Có chứng cứ nhiễm khuẩn

(n= 89) 5(4;7) ngày 0,012

Không chứng cứ nhiễm khuẩn

(n= 84) 4(3;7) ngày

Không chứng cứ nhiễm khuẩn

Được chỉ định KS (n= 84) 4(3;7) ngày <0,001 Không chỉ định KS (n= 37) 3(2;4) ngày

Hình thức sử dụng KS

Uống (n= 47) 3(3;4) ngày <0,001 Uống chuyển sang tiêm (n= 9) 8(6;9) ngày

Tiêm (n= 99) 5(4;7) ngày Tiêm + uống (n= 18) 7,5(5;10) ngày

BÀN LUẬN

Đặc điểm sử dụng kháng sinh

Phân bố các loại KS trước nhập viện cho thấy nhóm Beta-lactam uống chiếm tỉ lệ cao nhất (31,4%). Nhóm Macrolide trong đó Azithromycin được sử dụng chủ yếu. Vài trường hợp bệnh nhân có bệnh sử đang dùng KS Cephalosporin thế hệ thứ 3 tĩnh mạch (1,9%).

C{c trường hợp này nhập viện với các lý do khò khè trở lại khi vừa mới xuất viện hoặc mong muốn chuyển lên tuyến trên.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, KS được chỉ định trong 80,1% trường hợp. Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Boeck KD (73,5%; năm 2011)⁽6⁾ v| cao hơn của tác giả Võ Lê Vi Vi (67,7%; năm 2014)⁽⁸⁾ và Phan Lộc Mai (33,8%; năm 2004)⁽¹⁶⁾. Trong nghiên cứu của tác giả Võ Lê Vi Vi, tỉ lệ trẻ trên 5 tuổi chiếm 25,3% so với nghiên cứu của chúng tôi là 12% và lứa tuổi từ 2-5 tuổi tác giả ghi nhận có đến 82,9% trẻ được chỉ định KS⁽⁸⁾. Kết quả này cho thấy rằng ở nhóm dưới 5 tuổi, tỉ lệ sử dụng KS trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nghiên cứu khác. Nhìn chung, tỉ lệ trẻ được chỉ định KS ng|y c|ng tăng đặc biệt là ở lứa tuổi nhũ nhi.

Trẻ từ 6-12 tháng có khả năng được chỉ định KS cao gấp 23 lần (OR=23; khoảng tin cậy 95%:

3,11-170,31), trẻ trên 12 tháng-5 tuổi có khả năng được chỉ định KS cao gấp 4,53 lần (OR=4,53;

khoảng tin cậy 95%: 3,05-6,73), trẻ trên 5 tuổi có khả năng được chỉ định KS cao gấp 1,17 lần (OR=1,17; khoảng tin cậy 95%: 0,54-2,52). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ trẻ được chỉ định KS giữa các nhóm tuổi (p <0,001). Nghiên cứu của Marra F (2011)⁽¹⁷⁾, Boeck KD (2011)⁽6⁾, Võ Lê Vi Vi (2014)⁽8⁾ cho thấy tuổi có liên quan với tình trạng chỉ định KS, tuổi nhỏ hơn có tần suất được chỉ định KS cao hơn.

Trẻ có bệnh sử đang dùng KS khi nhập viện có khả năng được chỉ định KS cao gấp 21,72 lần.

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ trẻ được chỉ định KS giữa hai nhóm có và không có bệnh sử đang dùng KS (p <0,001; kiểm định χ²).

Việc sử dụng KS trước nhập viện có thể làm mất đi c{c dấu hiệu l}m s|ng cũng như cận lâm sàng của nhiễm khuẩn thật sự. Điều này tạo nên áp lực cho b{c sĩ điều trị khi phải quyết định chỉ định KS hay không trên những đối tượng này.

Trẻ được chẩn đo{n hen lần đầu có khả năng được chỉ định KS cao gấp 2,83 lần so với trẻ đã được chẩn đo{n hen trước đó. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ trẻ được chỉ định KS giữa hai nhóm có chẩn đo{n hen lần đầu và không (p=0,002<0,05; kiểm định χ²). Trẻ được chẩn đo{n hen lần đầu có tiền sử khò khè t{i đi tái lại với các chẩn đo{n trước đ}y thường là viêm hô hấp cấp, viêm tiểu phế quản, viêm phế quản, viêm phế quản phổi và có thể có tiền sử sử dụng KS nhiều.

Phân bố chứng cứ nhiễm khuẩn

Trong tổng số 216 bệnh nhân, 44% có bằng chứng nhiễm khuẩn. Về bằng chứng nhiễm khuẩn lâm sàng, trong nhóm lần đầu được chẩn đo{n hen có 7,4% trường hợp viêm tiểu phế quản bội nhiễm; 9,7% trường hợp viêm phổi;

1,4% trường hợp viêm phổi nặng v| 1 trường hợp viêm tai giữa (0,5%). Trong nhóm đã được chẩn đo{n hen trước đó có 20 trường hợp bội nhiễm phổi (9,3%). Về bằng chứng nhiễm khuẩn cận l}m s|ng, có 14,8% trường hợp bạch cầu tăng >15.000/mm3 v| neutrophil >62%; 24,5%

trường hợp x-quang ngực bất thường (viêm phổi, đông đặc phổi, tràn dịch, áp-xe), có 1 trường hợp siêu âm ngực bất thường (áp-xe, đông đặc phổi, tràn dịch, mủ, máu) (0,5%).

Trong nghiên cứu của tác giả Võ Lê Vi Vi (2014), có 64,9% c{c trường hợp được chẩn đo{n lâm sàng hen bội nhiễm phổi và 37,8% bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý nhiễm khuẩn trên lâm sàng và xét nghiệm⁽8⁾. Trong nghiên cứu của tác giả Phan Lộc Mai (2004), có 33,8% hen bội nhiễm phổi có bằng chứng nhiễm khuẩn trên lâm sàng và cận lâm sàng xquang, CRP, công thức máu⁽¹⁶⁾. Nguyên nhân nhiễm khuẩn chủ yếu là bội nhiễm phổi. Trong thực hành lâm sàng, bằng chứng nhiễm khuẩn chủ yếu dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng xquang, công thức máu, CRP.

Nhiễm VK cũng có liên quan đến việc thúc đẩy c{c cơn hen cấp, nhưng vai trò của VK xâm nhập đường thở trong việc hình thành các phản ứng dị ứng đường thở chỉ mới được khám phá gần đ}y⁽¹⁸⁾. Nghiên cứu của Bisgaard H (2010) cho thấy trẻ em có khò khè t{i ph{t trong 3 năm đầu có tỉ lệ nhiễm VK và virus bằng nhau. Nhấn mạnh rằng nhiễm VK và virus có thể độc lập trong việc tạo nên các triệu chứng của bệnh hen, qua đó l|m nổi bật vai trò của nhiễm VK độc lập với nhiễm virus trong sinh bệnh học của hen⁽¹⁹⁾.

Bên cạnh đó, vẫn còn 56% trường hợp chỉ định KS không có chứng cứ nhiễm khuẩn và 16,2% trường hợp chỉ định KS mà không có chẩn đo{n đi kèm giải thích cho chỉ định. Trong nghiên cứu của Vanderweil SG (2008) ở Hoa Kỳ, kết quả phân tích dữ liệu từ the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (1993-2004) và the National Emergency Department Safety Study (2003-2006), lần lượt có 22% và 18% chỉ định KS không phù hợp⁽²⁰⁾. Nghiên cứu của Paul IM (2011) cho thấy 15,6%

bệnh nh}n hen đến kh{m đã được kê đơn KS mà không có chẩn đo{n kèm theo để giải thích cho chỉ định⁽⁷⁾. So với c{c nước trên thế giới, tỉ lệ chỉ định KS không có chứng cứ nhiễm khuẩn của chúng tôi còn khá cao; một phần cũng vì Việt Nam là một quốc gia đang ph{t triển, điều kiện kinh tế, xã hội cũng như môi trường bệnh viện, chăm sóc y tế còn kém l| điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn.

Thời gian nằm viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ nhập viện vì cơn hen cấp có thời gian nằm viện trung vị chung là 4(3;6) ngày. Trẻ có tuổi nhỏ thời gian nằm viện d|i hơn so với trẻ có tuổi lớn hơn (p=0,029). Trẻ có cơn hen nhẹ có thời gian nằm viện ngắn nhất và trẻ có cơn hen nặng có thời gian nằm viện dài nhất (p=0,033).

Nhiều trường hợp cơn hen nặng có thời gian nằm viện ngắn hơn cơn hen trung bình l| do những trường hợp này không bội nhiễm, thời gian ra cơn ngắn. Thời gian nằm viện trung vị ở nhóm được chỉ định KS là 5(3;7) ngày, dài

hơn nhóm không được chỉ định KS là 3(2;4) ngày (p <0,001). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Võ Lê Vi Vi⁽⁸⁾ nhưng thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi d|i hơn. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về địa điểm nghiên cứu, thời gian ho|n th|nh đợt KS, việc nhập viện vào cuối tuần cùng với những yếu tố khác thuộc về bệnh nhân bao gồm tuổi, độ nặng cơn hen, chứng cứ nhiễm khuẩn, bệnh lý kèm theo.

Về hình thức sử dụng KS, uống có thời gian nằm viện ngắn nhất so với các hình thức còn lại, với trung vị là 3(3;4) ngày (p <0,001).

Trong tổng số 121 bệnh nhân không có chứng cứ nhiễm khuẩn, nhóm được chỉ định KS có thời gian nằm viện trung vị là 4(3;7) ngày, dài hơn nhóm không được chỉ định KS có thời gian nằm viện trung vị là 3(2;4) ngày (p <0,001). Cho thấy rằng chỉ định KS không chứng cứ nhiễm khuẩn làm kéo dài thời gian nằm viện.

KẾT LUẬN

Tỉ lệ chỉ định kháng sinh không chứng cứ nhiễm khuẩn ở trẻ hen còn khá cao. Điều này làm kéo dài thời gian nằm viện và quan trọng hơn l| nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Darveaux JI and Lemanske RF (2014). Infection-related asthma. J Allergy Clin Immunol Pract, 2(6):658-663.

2. Dondi A, Calamelli E, Piccinno V (2017). "Acute Asthma in the Pediatric Emergency Department: Infections Are the Main Triggers of Exacerbations". Hindawi, 2017:1-6.

3. Global Initiative for Asthma (2020) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. URL: https://ginasthma.org/wp- content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final- _wms.pdf, 18-4-2020.

4. Carr TF, Kraft M (2016). Chronic Infection and Severe Asthma.

Immunol Allergy Clin North Am, 36(3):483-502.

5. Webley WC and Hahn DL (2017). Infection-mediated asthma:

etiology, mechanisms and treatment options, with focus on Chlamydia pneumoniae and macrolides. Respiratory Research, 18(98):86-98.

6. Boeck KD, Vermeulen F, Meyts I, et al (2011). Coprescription of antibiotics and asthma drugs in children. Pediatrics, 127(6):1022- 1026.

7. Paul IM, Maselli JH, Hersh AL, et al (2011). Antibiotic prescribing during pediatric ambulatory care visits for asthma.

Pediatrics, 127(6):1014-1021.

8. Võ Lê Vi Vi (2014). Kết quả điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện nhi đồng 1 từ th{ng 3/2013 đến tháng 3/2014. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

9. Bộ Y tế (2016) Hướng dẫn chẩn đo{n v| điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi. URL: http://vilaphoikhoe.kcb.vn/ban-cap-nhat-nam-2016- huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-hen-tre-em-duoi-5-tuoi/, 19-3- 2019.

10. Scotta MC, Marostica PJC and Stein RT (2019). Pneumonia in Children. In: Wilmott RW, Deterding R (eds). Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 9^th ed, pp.1597- 1644. Elsevier Inc, China.

11. Kelly MS and Sandora TJ (2019). Community-Acquired Pneumonia. In: Kliegman RM, ST GEME III JW (eds). Nelson Textbook of Pediatrics, V2, 21^st ed, pp.8956-8984. Elsevier Inc, Canada.

12. Barson WJ (2020). Pneumonia in children: Inpatient treatment.

URL: https://www.uptodate.com/contents/pneumonia-in- children-inpatient-treatment? 9-10-2020.

13. Kerschner JE and Preciado D (2019). Otitis Media. In: Kliegman RM, ST GEME III JW (eds). Nelson Textbook of Pediatrics, V2, 21^st ed, pp.13196-13244. Elsevier Inc, Canada.

14. Yab HK, Qader MA, Liu ID, et al (2018). Management of childhood Urinary Tract Infection. In: Hui-Kim Yap, Liu ID, Kar-Hui Ng. Pediatric Nephrology On-The-Go, 3^rd ed, pp.101- 115. Children's Kidney Center, Singapore.

15. Janowski AB and Hunstad DA (2019). Central Nervous System Infections. In: Kliegman RM, ST GEME III JW (eds). Nelson

Textbook of Pediatrics, V2, 21^st ed, pp.12523-12567. Elsevier Inc, Canada.

16. Phan Lộc Mai (2004). Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị suyễn ở trẻ dưới 5 tuổi ở Bệnh viện Nhi đồng 1. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

17. Marra F, Marra CA, Richardson K, et al (2011). Antibiotic consumption in children prior to diagnosis of asthma. BMC Pulmonary Medicine, 11(32):1-10.

18. Wilson NG, Hernandez-Leyva A and Kau AL (2019). The ABCs of wheeze: Asthma and bacterial communities. PLoS Pathog, 15(4):e1007645.

19. Bisgaard H, Hermansen MN, Bonnelykke K, et al (2010).

Association of bacteria and viruses with wheezy episodes in young children: prospective birth cohort study. BMJ, 341:770.

20. Vanderweil SG, Tsai CL, Pelletier AJ, et al (2008). Inappropriate use of antibiotics for acute asthma in United States emergency departments. Acad Emerg Med, 15(8):736-743.

Ngày nhận bài báo: 10/11/2020

Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 01/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021