NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ BỊ THÔNG LIÊN NHĨ TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ TỪ 5/2017-5/2018
Đặng Thị Phương Trang BVĐK tỉnh Hậu Giang
*Email: [email protected]
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thông liên nhĩ là một dạng tim bẩm sinh không tím, có luồng thông trái phải làm tăng lưu lượng máu lên phổi. Vì vậy trên lâm sàng có một số ít trẻ có biểu hiện suy tim, đặc biệt là trẻ hay bị viêm phổi tái đi tái lại và chậm lớn. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ bị thông liên nhĩ tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 60 trường hợp viêm phổi ở trẻ bị thông liên nhĩ tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 5/2017 – 5/2018. Kết quả: Trong 60 trường hợp thì nam 65%, 15% bị Down’s, 50% suy dinh dưỡng. Triệu chứng lâm sàng thường gặp: ho (85%), thở nhanh (66,7%), rút lõm ngực (75%). Ran phổi thưởng gặp là ran ẩm, nổ (98,3%). Viêm phổi nặng chiếm 61,7%. Thiếu máu chiếm 35%, hình ảnh X quang thường gặp là hội chứng phế nang 85%, lỗ thứ phát chiếm 80%. 83% điều trị khỏi. Thời gian nằm viện trung vị là 8 ngày. Kết luận: Viêm phổi ở trẻ bị thông liên nhĩ thường là viêm phổi nặng và tỉ lệ điều trị thành công khá cao nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Từ khóa: viêm phổi, thông liên nhĩ, tim bẩm sinh.
ABSTRACT
THE CLINICAL, SUBCLINICAL CHARACTERISTICS AND TREATMENT RESULT OF PNEUMONIA IN CHILDREN WITH ATRIAL
SEPTAL DEFECT AT CAN THO CHILDREN'S HOSPITAL, 5/2017 – 5/2018
Dang Thi Phuong Trang Hau Giang General Hospital Background: Atrial septal defect is an acyanotic heart defect, right-to-left-shunt causes volume overloading of the pulmonary. So, a few patient has clinical symptoms as heart failure , as well as more frequent respiratory infections and slow-growing. Objectives:Describe the clinical, subclinical characteristics and treatment result of pneumonia in children with atrial septal defect at Can Tho Children's Hospital, 5/2017 – 5/2018. Materials and Methods: A cross-sectional descriptive study was carried out of 60 children with atrially septal defect who was diagnosed pneumonia at Can Tho Children's Hospital from 5/2017 to 5/2018. Results: In 60 cases, there were 65% of male, 15% of Down's syndrom, 50% of malnutrition. The common clinical signs: cough (85%), tachypnea (66,7%), retraction (75%), clicking, bubbling rales (98,3%). Severe pneumonia patients accounted for 61,7%. Anemia accounted for 35%, radiographic findings are alveolar syndrome ( 85%), ostium secundum (80%). 83% outcomes treatment. The medium time of hospitalized was 8 days. Conclusion: Pneumonia in children with atrially septal defect is often severe pneumonia and the successful treatment is high if patient diagnosed and treated promptly.
Keywords: Pneumonia, atrial septal defect, congenital heart disease
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông liên nhĩ là một dạng tim bẩm sinh không tím, có luồng thông trái phải, thường gặp nhất là lỗ thứ phát. Lỗ thông nhỏ có xu hướng tự đóng sau vài năm. Do luồng thông trái
tim, đặc biệt là trẻ hay bị viêm phổi tái đi tái lại và chậm lớn [4],[5]. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:” Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ bị thông liên nhĩ tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 5/2017 – 5/2018 ” với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ bị thông liên nhĩ tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 5/2017 – 5/2018.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ bị thông liên nhĩ tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 5/2017 – 5/2018
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả trẻ bị thông liên nhĩ được chẩn đoán xác định là viêm phổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 5/2017 - 5/2018.
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả trẻ bị thông liên nhĩ được chẩn đoán xác định là viêm phổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 5/2017 - 5/2018. Chẩn đoán thông liên nhĩ phải dựa vào kết quả siêu âm tim Doppler màu. Chẩn đoán viêm phổi dựa theo phác đồ Bộ Y tế 2014 [2].
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân viêm phổi có thông liên nhĩ đã được can thiệp đóng lỗ thông. Người nhà không đồng ý nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho 1 tỉ lệ; với p=81% [7],[8]
và c=0,1. Tính ra n ước lượng là 60. Vậy cỡ mẫu là 60 trẻ.
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ: tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian từ 5/2017 - 5/2018 được đưa vào nghiên cứu.
Nội dung nghiên cứu
Đặc điểm chung của trẻ: Tuổi, giới, nơi cư trú, tình trạng dinh dưỡng, tiền sử trẻ (tuổi thai, cân nặng lúc sanh, dị tật khác ngoài tim)
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi
Triệu chứng cơ năng: Ho, bỏ bú, bú kém hoặc ăn uống kém, nôn ói, co giật.
Triệu chứng thực thể: Tím, thở nhanh, cơn ngưng thở, rút lõm lồng ngực, ran, SpO2.
Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhi
Huyết học: Ghi nhận chỉ số hồng cầu, bạch cầu.
Sinh hóa máu: Ion đồ (Na, K), CRP được thực hiện trên máy sinh hóa tự động Hitachi 717 của Nhật.
Hình ảnh Xquang: Chụp X quang tại khoa chẩn đoán hình ảnh bằng máy X quang cao tần SHIMADZU Model UD 150L-40E/F (2006) của Nhật
Hình ảnh trên siêu âm tim: Thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh bằng máy siêu âm tim hiệu GEF6 với đầu dò đa tần. Ghi nhận vị trí tổn thương, kích thước, chiều shunt, tăng áp phổi.
Đặc điểm vi sinh, kháng sinh đồ
Kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ bị thông liên nhĩ: Ghi nhận các biến số: đặc điểm sử dụng thuốc, ngày nằm viện, đánh giá kết quả điều trị.
Phương pháp thu thập số liệu: Dựa vào biểu mẫu thu thập thông tin bệnh nhân. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Đặc điểm chung của trẻ viêm phổi bị thông liên nhĩĐặc điểmTS (n=60) Tỉ lệ %
< 6 th 6th - 12 th Trên 12 th
43 11 6
71,7 18,3 10 Nam
Nữ 39
21
65 35 Thành thị
Nông thôn 17
43
28,3 71,7 Bình thường
SDD nhẹ SDD vừa
30 13 17
50 21,7 28,3
<37tuần
≥37tuần
14 46
23,3 76,7
<2500gram
≥2500gram
18 42
30 70 Down’s
Sứt môi chẻ vòm Tật bẩm sinh ở não
9 2 2
15 3,3 3,3 Nhận xét: Tỉ lệ trẻ <6 tháng, nam, nông thôn, chiếm cao hơn nhóm còn lại.
Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi ở trẻ thông liên nhĩ
Triệu chứng cơ năng < 6 tháng ≥ 6 tháng Ghi chú
TS TL (%) TS TL (%)
Ho Có 37 86 14 82 p= 0,718
χ2= 0,130
Không 6 14 3 18
Bỏ bú, bú kém hoặc ăn uống kém Có 2 5 0 0
Không 41 95 17 100
Nôn ói Có 8 19 0 0
Không 35 81 17 100
Co giật Có 1 2 1 6
Không 42 98 16 94
Tím Có 24 55,8 6 35,3 p= 0,252
χ2= 0,313
Không 19 44,2 11 64,7
Thở nhanh Có 42 98 16 94
Không 1 2 1 6
Cơn ngưng thở Có 1 2,3 1 6
Không 42 97,7 16 94
Rút lõm ngực Có 35 81,4 10 58,8 p= 0,096
χ2= 2,8
Không 8 18,6 7 41,2
Ran ẩm, nổ Có 42 97,7 17 100
Không 1 2,3 0 0
Ran rít, ngáy Có 8 18,6 3 17,6 p= 1
χ2=0,007 Không
Triệu chứng cơ năng < 6 tháng ≥ 6 tháng Ghi chú TS TL (%) TS TL (%)
SpO2 SpO2< 90% 24 55,8 6 35,3 p= 0,252
χ2=1,313 SpO2≥ 90% 19 44,2 11 64,7
Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng thường gặp: ho, thở nhanh, rút lõm ngực.
Bảng 3. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ thông liên nhĩ
Triệu chứng cận lâm sàng Tần số Tỉ lệ (%)
Thiếu máu Có 21 35
Không 39 65
Bạch cầu tăng Có 23 38,3
Không 37 61,7
Natri Giảm 16 38,1
Bình thường 26 61,9
Kali Bình thường 34 81
Tăng 8 19
CRP Bình thường 32 82,1
Tăng 7 17,9
Hình ảnh X quang
Hội chứng phế nang 51 85
Hội chứng phế nang + bóng tim to 5 8,3
Hội chứng phế nang + tràn dịch màng phổi 2 3,3
Hội chứng phế nang + VP thùy 1 1,7
Hội chứng phế nang + bóng tim to+ TKMP 1 1,7
Vị trí lỗ thông
Lỗ thứ phát 48 80
Lỗ bầu dục 4 6,7
2 lỗ thứ phát 3 5
Nguyên phát + thứ phát 3 5
Lỗ nguyên phát 2 3,3
Kết quả cấy dịch hút khí quản
Streptococcus mitis 3 15%
Streptococcus pyogenes 3
Streptococcus pneumonia 1
Escherichia faciium 1
Klebsiella pneumoniae 1
Nhận xét: Thiếu máu chiếm 35%, hình ảnh X quang thường gặp là hội chứng phế nang 85%, lỗ thứ phát chiếm 80%
Bảng 4. Đánh giá kết quả điều trị
Kết quả điều trị Tần số Tỉ lệ (%)
Kết quả điều trị Khỏi 50 83
Không khỏi 10 17
Kháng sinh Sử dụng 60 100
Không sử dụng 0 0
Sử dụng phương pháp hỗ trợ hô hấp
Có 30 50
Không 30 50
Nhận xét: Khỏi bệnh chiếm 83%. Thời gian nằm viện trung vị là 8 ngày.
IV. BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của trẻ viêm phổi bị thông liên nhĩ
Theo kết quả nghiên cứu thì độ tuổi < 6 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất là 71,7%, nam chiếm 65%, phù hợp với nghiên cứu của Trần Huỳnh Việt Trang (nam: nữ là 1,2:1). Sống ở nông thôn chiếm 71,7%. Tính chung thì SDD chiếm 50%. Tỉ lệ SDD trong nghiên cứu chủng chúng tôi cũng tương đương với các nghiên cứu của tác giả khác như: nghiên cứu của Trần Huỳnh Việt Trang [9], nghiên cứu của Trương Bích Thủy và Vũ Minh Phúc [8]. Hậu quả của SDD tùy theo mức độ nhưng ít nhiều đều có ảnh hưởng đến thể chất, tâm thần vận động, suy giảm miễn dịch và dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn.
Có 76,7% trường hợp sinh đủ tháng, cân nặng lúc sanh ≥ 2500 gram chiếm 70%, 21,6% trường hợp có dị tật khác ngoài tim như: Down’s 15%, sứt môi chẻ vòm 3,3%, tật bẩm sinh ở não 3,3%. Theo nghiên cứu của Trương Bích Thủy và Vũ Minh Phúc thì đa số trẻ có tuổi thai đủ tháng (67,6%) và cân nặng lúc sinh > 2500g (64%), theo nghiên cứu của Trần Huỳnh Việt Trang cho thấy có 24 (23,3%) trường hợp có dị tật kèm theo bệnh tim bẩm sinh trong đó có 18 trường hợp là hội chứng Down (75%). Trẻ bị hội chứng Down có cấu trúc mạch máu phổi thay đổi, kháng lực cao dễ bị nhiễm trùng hô hấp [10].
Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi ở trẻ thông liên nhĩ
Ho là triệu chứng thường gặp nhất, phù hợp với nghiên cứu của Trần Huỳnh Việt Trang (chiếm 90,3% các trường hợp). Theo nghiên cứu này thì 67% có thở nhanh và 3 trường hợp thở chậm/ngưng thở (2,9%), rút lõm lồng ngực chiếm 89,3%, tương đương với nghiên cứu của chúng tôi.
Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ thông liên nhĩ
Có 35% trường hợp thiếu máu. Trung bình bạch cầu là 11.600/mm3. Trong đó 8,3%
trường hợp có bạch cầu tăng trên 12.000/mm3
Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thường gặp ở trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh. Ở những trẻ này thiếu máu có thể do cung cấp thiếu như ăn uống kém, trẻ bị đẻ non, sanh đôi, sanh ba, trẻ nhẹ cân nhưng cung cấp ít sắt trong thai kì. Do đó vấn đề bù sắt ở trẻ bị tim bẩm sinh cần được chú ý. Trong viêm phổi trẻ em thì số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng nếu nguyên nhân do vi khuẩn và có thể bình thường trong viêm phổi do virus [1].
Có 42 trường hợp có xét nghiệm Natri máu với kết quả Natri máu bình thường là 61,9%, Natri máu giảm chiếm 38,1%. Tương tự có 42 trường hợp có xét nghiệm Kali máu với kết quả Kali máu bình thường là 81%, Kali máu tăng chiếm 19%. CRP được thực hiện trong 39 trường hợp. Trong đó có 7 trường hợp (chiếm 17,9%) có CRP tăng
Tổn thương trên X quang có tỉ lệ cao nhất là “hội chứng phế nang” chiếm 85%. Trên siêu âm tim thì thông liên nhĩ ở vị trí lỗ thứ phát chiếm 80%. Điều này có thể lý giải là do trong bệnh thông liên nhĩ, có luồng thông trái - phải làm cho lưu lượng máu lên phổi nhiều làm tăng tuần hoàn phổi, vì thế có thể sẽ có dịch trong các phế nang. Mặt khác, viêm phổi ở trẻ em thường có hình ảnh là các nốt mờ nhỏ không đều, rãi rác 2 phổi, chủ yếu tập trung ở vùng rốn phổi, cạnh tim, có thể tập trung ở một thùy hoặc phân thùy phổi [2],[6].
Khi phân loại kích thước lỗ thông thì 85% lỗ thông có kích thước nhỏ, 15% lỗ thông có kích thước vừa. 98,3% lỗ thông có chiều từ T-P, 1,7% shunt 2 chiều. Trong 60 trường hợp thì có tăng áp phổi trong 25%.
Kết quả cấy máu: Có 2 trường hợp cấy máu, đều âm tính.
Kết quả cấy dịch hút khí quản (NTA): Có 9 trường hợp được cấy NTA: 3 trường hợp là Streptococcus mitis, 3 trường hợp Streptococcus pyogenes, 1 trường hợp Streptococcus pneumoniae, 1 trường hợp Escherichia faciium, 1 trường hợp Klebsiella pneumoniae. Qua nghiên cứu của chúng tôi thì kháng sinh còn nhạy 100% là Penicillin,
Rifamicin. Để tìm ra một kháng sinh mới chúng ta phải mất rất nhiều năm, nhưng mức độ và tốc độ kháng kháng sinh của vi khuẩn tăng nhanh trong một thời gian ngắn, do đó cần lựa chọn các công thức điều trị kháng sinh đúng đắn, không những chữa khỏi bệnh mà còn ngăn chặn được sự phát triển lan tràn các vi khuẩn kháng thuốc [3],[10].
Đánh giá kết quả điều trị
Có 17% không đáp ứng điều trị. 100% sử dụng kháng sinh. Tỉ lệ trẻ cần sử dụng một trong các phương pháp cung cấp Oxy là 50%. Thời gian nằm viện trung vị là 8 ngày.
Viêm phổi ở trẻ bị tim bẩm sinh là một bệnh cảnh nặng. Ngoài dị tật tim ra thì các vấn đề khác làm bệnh trầm trọng hơn như cao áp phổi, thiếu máu, suy dinh dưỡng, suy tim...Vì thế, việc tái khám, siêu âm tim định kỳ, theo dõi sát diễn tiến các trường hợp tim bẩm sinh là hết sức quan trọng [5].
V. KẾT LUẬN
Viêm phổi ở trẻ bị thông liên nhĩ có triệu chứng thường gặp là: ho (85%), thở nhanh (66,7%), rút lõm ngực (75%). Ran phổi thưởng gặp là ran ẩm, nổ (98,3%). 50% suy dinh dưỡng. Hình ảnh X quang thường gặp là hội chứng phế nang (85%). Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn nhóm Streptococcus. Điều trị khỏi 83%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Đạt Anh (2012), Các xét nghiệm thường qui áp dụng trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr.359-362.
2. Bộ Y Tế (2014), “Hướng dẫn xử trí Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em”, Quyết đinh ban hành Hướng dẫn xử trí Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, Nhà xuất bản Y học, tr.1-14.
3. Bộ Y Tế (2015), "Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em", Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 99-109.
4. Nguyễn Văn Đông (2008), "Đặc điểm bệnh nhân thở máy có tim bẩm sinh tại khoa tim mạch bệnh viện Nhi đồng 2", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 12, tr. 1-6.
5. Võ Nguyễn Diễm Khanh (2006), "Phân độ và các yếu tố ảnh hưởng đến độ suy tim của trẻ tim bẩm sinh shunt trái - phải", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 1, tr.134-137.
6. Vũ Minh Phúc (2013), “Thông liên nhĩ”, Phác đồ điều trị Nhi khoa - bệnh viện Nhi đồng 1, Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 562-563.
7. Nguyễn Ngọc Rạng (2012), “Nghiên cứu cắt ngang”, Thiết kế nghiên cứu và thống kê y học, Nhà xuất bản Y học, tr.43-44
8. Trương Bích Thủy, Vũ Minh Phúc (2009), “Đặc điểm thông liên nhĩ đơn thuần ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 13, (số 1 -2009), tr.101- 105.
9. Trần Huỳnh Việt Trang (2016), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ bị tim bẩm sinh có luồng thông trái – phải tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, Luận án chuyên khoa 2, trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Cần Thơ.
10. Faria PF, Nicolau JA, Melek MZ, et al (2014), "Association between congenital heart defects and severe infections in children with Down syndrome", Revista portuguesa de cardiologia, 33 (1), pp. 15-18.
(Ngày nhận bài: 21/9/2019- Ngày duyệt đăng: 09/11/2019)
