NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHỨC NĂNG ĐÔNG CẦM MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ BỆNH NHIỄM TRÙNG HUYẾT TỪ 2 THÁNG ĐẾN 15 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
NHI ĐỒNG CẦN THƠ
Nguyễn Thanh Phong1*, Cao Thị Vui2, Lê Hoàng Sơn2 1. Bệnh viện đa khoa Đầm Dơi 2. Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
*Email:[email protected]
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhiễm trùng huyết là nguyên nhân gây tử vong phổ biến hàng đầu ở trẻ em trên thế giới. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng đông cầm máu và đánh giá kết quả ở trẻ bệnh nhiễm trùng huyết. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiến cứu trên 62 trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán nhiễm trùng huyết có xét nghiệm đông cầm máu và cấy máu tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, từ tháng 01/2016 – 08/2018. Kết quả: Các thể lâm sàng nhiễm trùng huyết bao gồm: 6,5% nhiễm trùng huyết; 19,4% nhiễm trùng huyết nặng và 74,2% sốc nhiễm trùng. Bệnh nhân giảm số lượng tiểu cầu <150.000/mm3 chiếm 46,8%. Tỷ lệ Prothrombin <70% chiếm 69,4%;
APTT và TT kéo dài (lần lượt 64,5% và 66,1%); fibrinogen <2g/L là 13,3%; INR kéo dài là 83,9%.
Tỷ lệ bệnh nhân có DIC là 38,7%. Bệnh nhân có dấu hiệu xuất huyết da niêm và phủ tạng có nguy cơ DIC gia tăng với OR lần lượt là 4,7 và 3,6, p<0,05. Kết quả điều trị thất bại chiếm 66,1%. Nguy cơ tử vong gia tăng có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có APTT kéo dài với OR=4,1, p=0,01 và nhóm xuất huyết phủ tạng với OR=8,9, p=0,003. Kết luận: Trẻ nhiễm trùng huyết có tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt là sốc nhiễm trùng, có nguy cơ rối loạn chức năng đông cầm máu. Dấu hiệu xuất huyết và APTT kéo dài có mối liên quan đến tử vong ở trẻ nhiễm trùng huyết.
Từ khóa: Nhiễm trùng huyết, Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC); Rối loạn đông cầm máu ABSTRACT
STUDY ON CLINICAL AND SUBCLINICAL CHARACTERISTICS, COAGULATION DYSFUNCTION AND EVALUATION OF TREATMENT
AMONG SEPSIS CHILDREN AGED 2 MONTHS TO 15 YEARS OLD AT CAN THO CHILDREN HOSPITAL
Nguyen Thanh Phong1, Cao Thi Vui2, Le Hoang Son2 1. Dam Doi General Hospital 2. CanTho University of Medicine and Pharmacy
Background:Sepsis is the most common cause of death in children worldwide. Objectives:
This research aims to describe the clinical and subclinical characteristics of sepsis, changes of coagulation abnormalities and the evaluation of sepsis management outcomes in children. Materials and methods: A cross-sectional prospectivestudy was conducted on 62 children aged from 2 months – 15 years diagnosed with sepsis at Can Tho children hospital from 01/2016 – 08/2018. Results:
Clinical features included: 6.5% sepsis; 19.4% of severe sepsis and 74.2% of sepsis shock. The rate of patients with number of platelet under 150.000/mm3, was 46.8%. The proportion of Prothrombin
<70% accounted for 69.4%; The prolonged APTT and TT were 64.5% and 66.1% respectively;
fibrinogen <2g/L was 13.3%; the increased INR value was 83.9%. The proportion of patients with DIC was 38.7%. Patients with mucosa and visceral hemorrhages had the increased risks of DIC with OR, respectively, 4.7 and 3.6, p <0.05. Results of treatment failure took 66.1%. The significant increases in mortality were observed in patients with visceral hemorrhage and prolonged APTT
had a high mortality rate, especially sepsis shock, with high risks of coagulation dysfunction.
Visceral hemorrhage and prolonged APTT were found to correlate significantly with mortality in pediatric sepsis.
Keywords: Sepsis, Coagulation abnormalities, Disseminated Intravascular Coagulation
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng huyết trẻ em là bệnh nhiễm trùng nặng với tỷ lệ tử vong cao do sốc nhiễm trùng và rối loạn chức năng nhiều cơ quan [1]. Trên thế giới, nghiên cứu về nhiễm trùng huyết ở trẻ có rối loạn đông cầm máu, đặc biệt là tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa chiếm tỷ lệ dao động từ 7,5 – 49% [14]. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về nhiễm trùng huyết ở trẻ em Việt Nam cũng cho thấy rối loạn đông cầm máu chiếm tỷ lệ không nhỏ. Nghiên cứu của Cao Việt Tùng trên bệnh nhi bị sốc do nhiễm trùng huyết cho thấy tỷ lệ bị đông máu rải rác trong lòng mạch là 68,8% [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng trên bệnh nhi bị sốc do nhiễm trùng huyết thấy tỷ lệ rối loạn đông máu thường gặp chủ yếu là tình trạng giảm đông: giảm số lượng tiểu cầu, giảm tỷ lệ prothrombin, APTT kéo dài và TT kéo dài gặp tỷ lệ tương ứng là: 90%, 76,7%, 73,3% và 80% [8]. Trong khi đó, rối loạn đông máu được nhận thấy góp phần gia tăng nguy cơ tử vong trong nhiễm trùng huyết [6].
Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ bệnh nhiễm trùng huyết; 2. Xác định tỷ lệ nhiễm trùng huyết có rối loạn đông cầm máu và một số yếu tố liên quan; 3. Đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở trẻ em nhiễm trùng huyết tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, từ tháng 01/2016 – 08/2018.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨUNghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 62 trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ 01/2016 – 08/2018 thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết của SSC (Surviving Sepsis Campaign) [11] có xét nghiệm cấy máu và xét nghiệm đông cầm máu.
Nội dung nghiên cứu bao gồm:
- Các đặc điểm: Tuổi, giới
- Lâm sàng: Dấu hiệu xuất huyết, thiếu máu, các thể lâm sàng: nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng.
- Cận lâm sàng: công thức máu, phản ứng viêm, lactat, men gan, chức năng thận - Tỷ lệ nhiễm trùng huyết có rối loạn đông cầm máu: TT, APTT, PT%, INR,
Fibrinogen, D-dimer, Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và các yếu tố liên quan.
- Kết quả điều trị: Thời gian nằm viện, Thành công (bệnh nhân sống); Thất bại (Bệnh nhân tử vong, chuyển viện hoặc xin về) và các yếu tố liên quan.
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 18.0 sử dụng các kiểm định thống kê so sánh tỷ lệ và so sánh trung bình với mức ý nghĩa p<0,05.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 1. Phân bố theo giới tính
Trong 62 bệnh nhân nhiễm trùng huyết, trẻ trai chiếm 51,6% cao hơn so với trẻ gái là 48,4%.
Biểu đồ 2. Phân bố theo nhóm tuổi
Đa số trẻ nhiễm trùng huyết ở độ tuổi từ 2 – 11 tháng với tỷ lệ 48,4%.
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm trùng huyết
Biểu đồ 3. Dấu hiệu rối loạn đông cầm máu lâm sàng
Trẻ nhiễm trùng huyết có biểu hiện xuất huyết phủ tạng chiếm đa số 67,7%
51,6%
48,4%
Nam Nữ
0 20 40 60
2 – 11 tháng
12 – 35 tháng
3 – 15 tuổi 48,4%
29% 22,6%
0 50 100
Xuất huyết da, niêm
Xuất huyết phủ tạng
Thiếu máu lâm sàng 24,2%
67,7%
35,5%
Biểu đồ 4. Các thể lâm sàng của nhiễm trùng huyết
Tỷ lệ sốc nhiễm trùng chiếm đa số với 74,2%, tiếp theo là nhiễm trùng huyết nặng với 19,4% và nhiễm trùng huyết là 6,5%.
Bảng 1. Đặc điểm cận lâm sàng của trẻ nhiễm trùng huyết
Đặc điểm (n = 62) Tần số Tỷ lệ TB ± ĐLC
Tiểu cầu (/mm3) <150x109 29 46,8 212.354 ± 163.128
CRP (n=59) ≥10mg/L 51 86,4 50,1 ± 53,0
Procalcitonin (n=59) ≥2ng/ml 41 69,5 54,1 ± 130
Lactat máu (n=61) ≥2,2mmol/L 56 91,8 7,4 ± 6,2
SGPT (n=59) >100 UI/L 24 40,7 231 ± 424
Creatinin Tăng 6 23,1 82,8 ± 47
Đa số trẻ nhiễm trùng huyết có giảm số lượng tiểu cầu với 46%; biểu hiện phản ứng viêm với biểu hiện gia tăng CRP với 86,4% và lactat máu tăng với 91,8%.
Bảng 2. Đặc điểm xét nghiệm cấy máu
Nhóm Tên vi khuẩn Tần số Tỷ lệ %
Gram (-) Acinetobacter baumannii 1 8,3
Escherichia coli 1 8,3
Klebsiella pneumoniae 1 8,3
Salmonella enterica 1 8,3
Pseudomonas aeruginosa 1 8,3
Stenotrophomonas maltophilia 1 8,3
Gram (+) Enterococcus faecium 3 25
Staphylococcus hominis 1 8,3
Staphylococcus epidermidis 2 16,7
Tổng cộng 12 100
Tỷ lệ cấy máu dương tính ở trẻ nhiễm trùng huyết thấp với 19,4%. Trong đó, vi khuẩn thuộc nhóm Gram (-) và Gram (+) đều chiếm 50%.
3.3. Tỷ lệ có rối loạn đông cầm máu và một số yếu tố liên quan Bảng 3. Đặc điểm xét nghiệm đông cầm máu
Đặc điểm (n = 62) Tần số Tỷ lệ TB ± ĐLC
TT (giây) Dài 41 66,1 21,9 ± 12,7
PT (%) <70 % 43 69,4 60,5 ± 24,9
APTT (giây) Dài 40 64,5 53,7 ± 27,6
D-dimer > 0,5 pg/mL 55 88,7 10,2 ± 24,3
Fibrinogen (g/L) (n=60) <2g/L 8 13,3 2,2 ± 1,1
INR Dài 52 83,9 1,7 ± 1,0
Trên 50% trẻ có bất thường về các xét nghiệm chức năng đông cầm máu. Trong đó,
6,5% 19,4%
74,2%
Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng huyết nặng Sốc nhiễm trùng
Bảng 4. Mối liên quan giữa DIC với thể lâm sàng và dấu hiệu xuất huyết Đặc điểm
(n = 62)
Có DIC Không DIC
OR, p
N % N %
Các thể lâm sàng
Nhiễm trùng huyết 1 25 3 75
χ2 = 0,59 p=0,7 Nhiễm trùng huyết nặng 4 33,3 8 66,7
Sốc nhiễm trùng 19 41,3 27 58,7
Xuất huyết da niêm
Có 10 66,7 5 33,3 OR = 4,7
p =0,01
Không 14 29,8 33 70,2
Xuất huyết phủ tạng
Có 20 47,6 22 52,4 OR = 3,6
p =0,03
Không 4 20 16 80
Tổng cộng 24 38,7 38 61,3
Tỷ lệ trẻ nhiễm trùng huyết có DIC là 38,7%. Trong đó, phần nhiều xảy ra ở trẻ có tình trạng sốc nhiễm trùng huyết chiếm 41,3%. Nguy cơ DIC gia tăng ở nhiễm trùng huyết có xuất huyết da niêm và xuất huyết phủ tạng với OR lần lượt là 4,7 và 3,6, p<0,05.
3.4. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Bảng 5. Mối liên quan giữa thời gian điều trị với các thể lâm sàng và DIC
Đặc điểm (n=62)
Thời gian điều trị (ngày)
TB ± ĐLC KTC 95% P
Các thể lâm sàng
Nhiễm trùng huyết 8,0 ± 7,7 -4,4 - 20,3
0,6 Nhiễm trùng huyết nặng 7,3 ± 4,5 4,4 - 10,2
Sốc nhiễm trùng 5,8 ± 6,1 3,9 - 7,6
DIC Có 5,7 ± 5,8 3,2 - 8,2 0,5
Không 6,5 ± 6,0 4,5 - 8,5
Tổng cộng 6,2 ± 5,9 4,7 - 7,7
Thời gian nằm viện của bệnh nhân trung bình là 6,2 ± 5,9 ngày. Kết quả chưa ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian điều trị giữa các thể lâm sàng và tình trạng DIC.
Bảng 6. Mối liên quan giữa kết quả điều trị với các thể lâm sàng, xuất huyết và DIC Đặc điểm
(n = 62)
Thất bại Thành công
OR, p
N % n %
Các thể lâm sàng
Nhiễm trùng huyết 1 25 3 75 χ2 = 3,2
p=0,1 Nhiễm trùng huyết nặng 8 66,7 4 33,3
Sốc nhiễm trùng 32 69,6 14 30,4
Xuất huyết da niêm
Có 12 80 3 20 OR = 1,7
p =0,1
Không 29 61,7 18 38,2
Xuất huyết phủ tạng
Có 33 78,6 9 21,4 OR = 8,9
p =0,003
Không 8 40 12 60
DIC Có 18 75 6 25 OR = 1,3
p =0,2
Không 23 60,5 15 39,5
Tổng cộng 41 66,7 21 33,9
Tỷ lệ trẻ bị nhiễm trùng huyết tử vong (điều trị thất bại) là 66,7%, đặc biệt cao ở nhóm sốc nhiễm trùng với 69,6%; xuất huyết da niêm (80%) và xuất huyết phủ tạng (78,6%) và DIC (75%). Nguy cơ gia tăng tử vong có ý nghĩa thống kê ở nhóm xuất huyết phủ tạng với OR=8,9, p=0,003.
Bảng 7. Mối liên quan giữa kết quả điều trị và các xét nghiệm đông cầm máu Đặc điểm
(n = 62)
Thất bại Thành công OR P
N % n %
TT (giây)
Dài 30 73,2 11 26,8 OR = 2,4
p =0,1
Bình thường 11 52,4 10 47,6
PT (%)
<70 % 29 67,4 14 32,6 OR = 1,2
p =0,1
≥ 70 % 12 63,2 7 36,8
APTT (giây)
Dài 31 77,5 9 22,5 OR = 4,1
p =0,01
Bình thường 10 45,5 12 54,5
Fibrinogen <2g/L 6 75 2 25 OR = 1,5
p =0,5
>2g/L 34 65,4 18 34,6
Số lượng tiểu cầu
≤ 100 x 109/L 17 70,8 7 29,2 OR = 1,4
p =0,2
> 100 x 109/L 24 63,2 14 36,8
Tổng cộng 41 66,7 21 33,9
Trẻ nhiễm trùng huyết có bất thường về xét nghiệm đánh giá chức năng đông cầm máu đều có tỷ lệ điều trị thất bại cao hơn so với nhóm bình thường. Nguy cơ tử vong có ý nghĩa thống kê ở nhóm có APTT kéo dài với OR=4,1 và p=0,001.
IV. BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng huyết ở bệnh nhi nam chiếm tỷ lệ 51,6%, nhiều hơn nữ giới 48,4% (biểu đồ 1). Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ đa số từ 2 – 11 tháng tuổi với 48,4% (biểu đồ 2). Kết quả này tương đồng với đặc điểm về giới tính và nhóm tuổi trong các nghiên cứu về tình hình nhiễm trùng huyết ở trẻ em nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ. Tác giả Nguyễn Thị Bảo Ngọc ghi nhận tỷ lệ nam chiếm 59,3% và nhóm 2 – 11 tháng chiếm 52,5% [10]; Tương tự, kết quả của Lê Thị Bá Hồng lần lượt là 61,4% ở trẻ nam và 50,9% ở nhóm 2 – 11 tháng tuổi [7]. Một số nhận định giả thiết cho rằng có yếu tố điều hòa miễn dịch nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X. Vì vậy, trẻ nữ được tăng cường miễn dịch và ít bệnh hơn trẻ nam. Bên cạnh đó, về đặc điểm sinh lý ở trẻ tuổi càng nhỏ, hệ miễn dịch chưa phát triển đầy đủ nên nguy cơ dễ mắc nhiễm trùng cũng cao hơn so với trẻ lớn [9].
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm trùng huyết
- Dấu hiệu xuất huyết: Biểu đồ 3 ghi nhận 24,2% bệnh nhân có dấu hiệu xuất huyết da niêm và 67,7% xuất huyết phủ tạng. Những tỷ lệ này tương đồng so với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Nga là 25,9% [9], Đỗ Thị Minh Cầm là 36,4% [2]. Xuất huyết phủ tạng với tỷ lệ cao phản ảnh tình trạng vào bệnh viện trễ, dẫn đến mức độ nặng và có sốc nhiễm trùng huyết. Kết quả này cho thấy đối với những bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết nên được làm các xét nghiệm đông cầm máu để điều trị kịp thời tránh các biến chứng nguy hiểm như xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết phổi, xuất huyết não.
- Các thể lâm sàng: bao gồm nhiễm trùng huyết 6,5%; nhiễm trùng huyết nặng 19,4% và sốc nhiễm trùng là 74,2% (biểu đồ 4). Kết quả này trái ngược với báo cáo của Lê Thị Bá Hồng với tỷ lệ nhiễm trùng huyết (52,6%), nhiễm trùng huyết nặng (12,3%) và sốc nhiễm trùng (35,1%) [7]. Nghiên cứu của Võ Hữu Hội cũng ghi nhận thấy 40% trẻ có sốc nhiễm trùng và 60% bệnh nhân nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết nặng [6]. Điểm khác biệt trong đặc điểm đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là những trẻ nhiễm trùng
huyết đã có xét nghiệm đông cầm máu và cấy máu; trong khi đó, đối tượng này đa phần có tình trạng nặng với biểu hiện có sốc nhiễm trùng.
- Xét nghiệm phản ứng viêm, Lactat máu, và chức năng gan, thận
Phản ứng viêm với biểu hiện tình trạng CRP ≥10mg/L chiếm tỷ lệ 86,4% và procalcitonin ≥2ng/mL là 69,5% (bảng 1). Tỷ lệ này theo báo cáo của Lê Thị Bá Hồng là 69,4% tăng CRP và procalcitonin ≥0,5 ng/mL là 96,5% [7]. Giá trị CRP không dùng để phân biệt tình trạng viêm do nhiễm trùng hay không do nhiễm trùng, nhưng CRP thấp vẫn chưa thể loại trừ được là không có nhiễm trùng và CRP lại tăng trong các bệnh lý mô liên kết, lupus. Bên cạnh đó, procalcitonin tăng cao và kéo dài là yếu tố tiên lượng xấu trong các trường hợp nhiễm trùng tại khoa chăm sóc tích cực.
Tỷ lệ bệnh nhân có Lactat tăng ≥ 2,2mmol/L là 91,8% (bảng 1). Tương tự, tác giả Nguyễn Thị Bảo Ngọc cũng báo cáo thấy 93,2% trẻ nhiễm trùng huyết có tăng nồng độ Lactat máu [10]. Những thay đổi về giá trị Lactat máu chứng minh tình trạng giảm tưới máu mô ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Lactat máu cũng giúp theo dõi quá trình điều trị sốc của bệnh nhân.
Bảng 1 cũng cho thấy tỷ lệ trẻ có SGPT >100 UI/L chiếm 40,7% và Creatinin tăng với 23,1%. Việc gia tăng creatinin và men gan SGPT cũng là yếu tố giúp chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng [7], [10].
- Xét nghiệm cấy máu và tác nhân vi khuẩn: 12 trường hợp cấy máu dương tính (chiếm 19,4%) bao gồm cả nhóm vi khuẩn Gram (-) và Gram (+). Kết quả này thấp hơn kết quả của tác giả Nguyễn Mạnh Hùng là 23,3% [8]. Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn Gram (-) thường do tình hình nhiễm trùng chéo trong bệnh viện tăng, hầu hết các bệnh nhân đến khoa sơ sinh và khoa hồi sức cấp cứu đều đã được điều trị một bệnh nhiễm trùng trước đó hoặc từ bệnh viện tuyến trước. Trong đó, tác nhân Klebsiella được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,3% (bảng 2). Theo Nguyễn Như Tân, Bùi Quốc Thắng, tỷ lệ này cao hơn ở nhóm trẻ sơ sinh đẻ non là 82,2%, trẻ đủ tháng là 24,6% [12]. Đối với nhóm Gram (+), tỷ lệ tác nhân Enterococcus faecium chiếm đa số 25%. Từ trước năm 1970 nhiều tài liệu công bố nguyên nhân nhiễm trùng huyết hàng đầu là tụ cầu vàng, nhưng từ năm 1980 trở lại đây, tỷ lệ này giảm xuống 22,7 – 30% [5]. Nghiên cứu này chưa ghi nhận thấy tác nhân tụ cầu vàng.
4.3. Tỷ lệ nhiễm trùng huyết có rối loạn đông cầm máu và một số yếu tố liên quan - Số lượng tiểu cầu: Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm <150.000/mm3 là 46,8% và số lượng tiểu cầu >350.000/mm3 là 22,6%. Nghiên cứu của Lê Thị Bá Hồng chỉ ghi nhận 7% trẻ có số lượng tiểu cầu <100.000/mm3 và 26,3% có tăng > 400.000/mm3 [7].
- Tỷ lệ Prothrombin: 69,4% trẻ có giảm tỷ lệ Prothrombin<70%. Kết quả này tương đồng với kết quả của Lê Thanh Cẩm và Bùi Quốc Thắng là 62,6% [3].
- APTT: Bảng 3 cho thấy thời gian APTT trung bình là 53,7 ± 27,6 giây, và tỷ lệ 69,4% bệnh nhân có APTT kéo dài. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đỗ Thị Minh Cầm là 60,2 ± 25,8 giây (APTT kéo dài chiếm tỷ lệ 75,9%) [2] và tác giả Nguyễn Thị Thanh Hà là 50,0 ± 29,3 giây [4].
- Fibrinogen: Nồng độ fibrinogen trung bình ở trẻ nhiễm trùng huyết là 2,2 ± 1,1 g/L; tỷ lệ trẻ có fibrinogen <2g/L là 13,3%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Thị Minh Cầm là 1,6 ± 0,8 g/L [2].
- Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và các yếu tố liên quan:
Tỷ lệ DIC ở trẻ nhiễm trùng huyết là 38,7% và cao nhất ở nhóm sốc nhiễm trùng với 41,3% (bảng 4). Tương tự, tác giả Võ Hữu Hội báo cáo 20% bệnh nhi nhiễm trùng huyết có DIC và đặc biệt cao nhất ở nhóm có sốc nhiễm trùng là 42,3% [6]. Tuy nhiên, kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Đỗ Thị Minh Cầm là 42,4% [2], Cao Việt Tùng là 50% [13].
Trẻ có xuất huyết da niêm có nguy cơ DIC cao gấp 4,7 lần so với nhóm không có xuất huyết da niêm với p=0,01. Bên cạnh đó trẻ nhiễm trùng huyết có xuất huyết phủ tạng nguy cơ DIC cao gấp 3,6 lần so với nhóm không xuất huyết phủ tạng với p=0,03. Theo nghiên cứu của Võ Hữu Hội, nguy cơ DIC gia tăng ở nhóm xuất huyết với OR=9 và p<0,05 [6].
4.4. Kết quả điều trị nhiễm trùng huyết và các yếu tố liên quan
- Thời gian điều trị: Thời gian nằm viện trung bình là 6,2 ± 5,9 ngày. Trong đó bệnh nhân có DIC đều có thời gian nằm viện ít hơn so với nhóm không có DIC. Tương tự, thời gian nằm viện ngắn ở nhóm sốc nhiễm trùng so với nhóm nhiễm trùng huyết nặng và nhiễm trùng huyết (bảng 5). Mặc dù, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05, nhưng có thể có thể nhận thấy, đối với các trường hợp nhiễm trùng huyết mức độ nhẹ, khả năng điều trị hiệu quả và kéo dài thời gian nằm bệnh. Trong khi đó, những trường hợp nặng và sốc nhiễm trùng điều có tiến triển xấu hơn và nhanh hơn, nên thời gian nằm viện điều trị ngắn, cần phải xử trí chuyển bệnh viện tuyến trên, hoặc kết quả bệnh nhân tử vong, xin về.
- Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan
66,1% trẻ nhiễm trùng huyết tử vong (điều trị thất bại) và gia tăng theo mức độ nặng của nhiễm trùng huyết, đặc biệt là sốc nhiễm trùng với tỷ lệ tử vong 69,6% (bảng 6). Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Lê Thị Bá Hồng là 65% [7]. Như vậy có thể thấy rằng, mức độ nặng của tình trạng nhiễm trùng làm gia tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân.
Nguy cơ tử vong ở nhóm xuất huyết da niêm là 1,7 lần (p=0,1) và xuất huyết phủ tạng là 8,9 lần (p=0,003). Nghiên cứu của Võ Hữu Hội đã ghi nhận nguy cơ DIC ở nhóm xuất huyết là 9,4 lần và nguy cơ tử vong ở nhóm DIC là 15,6 lần [6]. Điều này cho thấy rõ hơn mối liên quan giữa tình trạng xuất huyết và kết quả điều trị thất bại trong nghiên cứu của chúng tôi. Đặc biệt là tình trạng xuất huyết phủ tạng.
Tỷ lệ tử vong ở trẻ có DIC là 75% cao hơn so với nhóm không có DIC là 60,5%. Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với OR=1,3, p=0,2. Nghiên cứu của Võ Hữu Hội ghi nhận trẻ nhiễm trùng huyết có DIC có nguy cơ tử vong 15,6 lần với p<0,01 [6].
Tỷ lệ tử vong luôn cao hơn ở nhóm có bất thường về các xét nghiệm đông cầm máu so với nhóm bình thường (bảng 7). Trong đó, nguy cơ tử vong có ý nghĩa thống kê ở nhóm có APTT kéo dài với OR=4,1 và p=0,001. Nghiên cứu của Võ Hữu Hội ghi nhận trẻ có tiểu cầu ≤ 100 x 109/L, tỷ lệ prothrombin <50% có nguy cơ tử vong cao gấp 10 – 15 lần so với nhóm trẻ không có biểu hiện này; trẻ có fibrinogen ≤ 1g/L thì nguy cơ tử vong cao gấp 9 lần [6]. Tác giả Đỗ Thị Minh Cầm cho biết số lượng tiểu cầu giảm có nguy cơ tử vong cao gấp 8 lần so với nhóm bình thường [2].
V. KẾT LUẬN
5.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ nhiễm trùng huyết
- 6,5% nhiễm trùng huyết; 19,4% nhiễm trùng huyết nặng và 74,2% sốc nhiễm trùng.
- 35,5% thiếu máu, 67,7% xuất huyết phủ tạng và 24,2% xuất huyết da niêm.
5.2. Tỷ lệ nhiễm trùng huyết có rối loạn đông cầm máu và một số yếu tố liên quan - 46,8% trẻ nhiễm trùng huyết có số lượng tiểu cầu dưới 150x109/mm3; tỷ lệ Prothrombin dưới 70% chiếm 69,4%, APTT và TT kéo dài (lần lượt 64,5% và 66,1%), fibrinogen giảm (13,3%), INR kéo dài (83,9%).
- 38,7% trẻ có DIC.
5.3. Kết quả điều trị trẻ nhiễm trùng huyết và các yếu tố liên quan
Nguy cơ tử vong gia tăng ở nhóm có APTT kéo dài với OR=4,1, p=0,01 và nhóm có xuất huyết nội tạng với OR=8,9, p=0,003
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn (2012), “Tình trạng nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn”, Hồi sức cấp cứu và chống độc, Bệnh viện Bạch Mai, tr.11-18.
2. Đỗ Thị Minh Cầm (2004). Nghiên cứu rối loạn cầm máu – đông máu ở trẻ bị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Nhi trung ương, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
3. Lê Thanh Cẩm (2012), “Rối loạn đông máu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Nhi đồng 1 (từ 2008-2010), Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(2), tr.54-58.
4. Nguyễn Thị Thanh Hà (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter Baumannii 2011 – 2012, Luận án tiến sĩ y học. Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108.
5. Đặng Thị Thu Hằng (2000), “Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em vào điều trị tại Bệnh viện Nhi từ tháng 1/1997 đến 6/1999”, Luận án thạc sĩ khoa học sinh học 2000.
6. Võ Hữu Hội (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số rối loạn đông máu ở bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Phụ sản – nhi Đà Nẵng, Tạp chí Nhi khoa, Hội Nhi khoa Việt Nam, ISSN 1859 – 3800, Tập 10, số 3, tháng 6/2017, trang 49-55
7. Lê Thị Bá Hồng (2015), “Nghiên cứu tình hình tăng procalcitonin máu và đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng huyết ở trẻ em từ 2 tháng đến 15 tuổi tại Bệnh viện nhi đồng Cần Thơ từ năm 2014 – 2015”. Luận án chuyên khoa cấp II chuyên ngành Nhi khoa, trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
8. Nguyễn Mạnh Hùng (2004), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2004 đến tháng 11/2004”, Luận văn thạc sỹ Y học.
9. Nguyễn Thị Kim Nga (1994), “Một số nhận xét về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh đã điều trị tại khoa sơ sinh Viện BVSKTE năm 1992-1993”. Luận vãn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 chuyên ngành Nhi.
10. Nguyễn Thị Bảo Ngọc (2016), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giá trị của Lactat máu trong tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng huyết trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, Luận án chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Dược Cần Thơ 11. Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2013), Sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em, Nhà xuất bản Y học.
12. Nguyễn Như Tân, Bùi Quốc Thắng (2011), Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do Klensiela spp. Tại khối sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1 từ 1/1/2008 đến 31/12/2009. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 15, số 1, trang 52 -58, 2011
13. Cao Việt Tùng (2002), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng shock nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu Viện Nhi”, Luân văn thạc sĩ Y học , Hà Nội 2002.
14. Nimah M (2003), Coagulation dysfunction in sepsis and multiple organ system failure, Critical Care Clinical, 19(3): 441-58
(Ngày nhận bài: 24/9/2019- Ngày duyệt đăng: 08/11/2019)
