NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

(1)

VI NSC KH EC NG NG

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG HỢP LÝ KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT TIÊU HÓA, GAN MẬT

Bùi Đặng Minh Trí¹, Lê Văn Phúc² TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát thực trạng sử dụng hợp lý kháng sinh trong phẫu thuật tiêu hóa gan, mật tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực trạng sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh trên 100 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại các khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 7/2020 - 9/2020. Kết quả: Về thực trạng tính hợp lý trong thời điểm sử dụng KSDP (82,0%), liều KSDP (72,0%), thời gian dùng KSDP (44,0%) và loại KSDP (36%), và có 28% tính hợp lý chung khi sử dụng kháng sinh dự phòng. Sự lựa chọn loại KSĐT hợp lý ở đạt tỷ lệ cao (82%). Tỷ lệ lựa chọn liều KSĐT hợp lý ở mức tương đối thấp (28,0%). Đánh giá tính hợp lý chung về sử dụng kháng sinh điều trị chiếm 32%. Kết luận:

Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh dự phòng có tỷ lệ cao về thời điểm sử dụng KSDP, liều KSDP. Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị có tỷ lệ cao về lựa chọn loại KSĐT hợp lý.

Từ khóa: Phẫu thuật tiêu hóa, gan mật, sử dụng hợp lý kháng sinh.

SUMMARY:

CURRENT SITUATION OF REASONABLE USING OF ANTIBIOTICS IN GASTROINTESTINAL, HEPATOBILIARY SURGERY

Objectives: Surveying the situation of reasonable using of antibiotics in gastrointestinal, hepatobiliary surgery at Can Tho City General Hospital. Subjects and methods: Cross-sectional descriptive study of the current situation of reasonable using of antibiotics for 100 patients with surgical indications at the Department of General Surgery, Can Tho City General Hospital from 7/2020 - 9/2020. Results: The situation of reasonability in the time of using (PA) prophylaxis antibiotics

(82.0%), the dose of PA (72.0%), the time to use PA (44.0%) and type of PA (36%), and 28% of the common reasonability when using prophylactic antibiotics. The choice of reasonable type of treatment antibiotics (TA) reached a high rate (82%). The proportion of selected doses of TA was relatively low (28.0%). Assessing the general reasonability of using treatment antibiotics accounted for 32%. Conclusion: The reasonability of using prophylactic antibiotics had a high rate of the time of using PA, the dose of PA. The reasonabilty of using antibiotic for treatment had a high rate of choosing reasonable types of TA.

Key words: Gastrointestinal, hepatobiliary surgery, reasonable using of antibiotics.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) được ghi nhận trong một nghiên cứu tại một số bệnh viện các tỉnh phía Bắc năm 2008 là 10,5% [1]. Sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị là một biện pháp hữu hiệu để hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ. Vấn đề vai trò của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh với các bệnh nhân phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật về tiêu hóa, gan mật là có ý nghĩa quan trọng. Hiện nay, tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, trong những năm gần đây, rất nhiều dịch vụ, kỹ thuật mới, trong đó, có nhiều loại phẫu thuật đã được triển khai tại bệnh viện, cơ bản đáp ứng nhiệm vụ khám, chữa bệnh trên địa bàn.

Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh trong các quy trình phẫu thuật vẫn chưa được kiểm soát đầy đủ và hiện cũng chưa có nghiên cứu nào phân tích tình hình sử dụng kháng sinh cũng như vai trò của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: “Khảo sát thực trạng sử dụng hợp lý kháng sinh trong phẫu thuật tiêu hóa gan, mật tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ”.

1. Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 2. Trường Đại học Tây Đô

(2)

JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE

2020

Biều đồ 1. Thực trạng lựa chọn loại kháng sinh và liều kháng sinh dự phòng II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại các khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 7/2020 - 9/2020.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án nghiên cứu Tiêu chí loại trừ

- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

- Bệnh nhân xuất viện trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.

2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Trong đó:

n: Là cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra tại một vùng địa- kinh tế

Z_(1-α/2): Là mức hệ số tin cậy, ở ngưỡng xác xuất α =

0,05 thì Z_(1-α/2)=1,96

p: Tỷ lệ % sử dụng kháng sinh không hợp lý trước can thiệp. Theo một nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2015 về quản lý sử dụng kháng sinh, tỉ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý là 52,4% [2].

Chọn p=0,52.

d: Là khoảng lệch mong muốn trong chọn mẫu, chọn d là 10% tương ứng d = 0,1.

Thay vào công thức ta có n = 96 bệnh nhân. Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra, khảo sát là 96 bệnh nhân. Thực tế chúng tôi đã điều tra 100 bệnh nhân.

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên Chỉ tiêu nghiên cứu:

- Hợp lý về kháng sinh dự phòng: Dựa theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [3].

+ Về lựa chọn kháng sinh: Được khuyến cáo dùng hoặc không có khuyến cáo dùng 1 trong 2 phác đồ hướng dẫn.

+ Liều: Theo 1 trong 2 phác đồ hướng dẫn.

+ Thời gian sử dụng: Trong vòng 24 giờ với mọi loại PT (tính từ thời điểm rạch da).

+ Thời điểm sử dụng: Trong vòng 60 phút tính từ lúc rạch da với hầu hết các kháng sinh. Đối với Vancomycin và Flouroquinolon: truyền 2 giờ trước rạch da.

+ Hợp lý chung: Hợp lý và không hợp lý dựa theo hướng dẫn chung về sử dụng kháng sinh trong dự phòng.

- Hợp lý về kháng sinh điều trị: Dựa theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [3].

+ Về lựa chọn kháng sinh: Phẫu thuật nhiễm, dơ:

lựa chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ hoặc theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015

+ Liều: Liều dùng phù hợp với hướng dẫn về lựa chọn kháng sinh theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015.

+ Hợp lý chung: Hợp lý và không hợp lý dựa theo hướng dẫn chung về sử dụng kháng sinh trong điều trị.

3. Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu thu thập được nhập và xử lý trên phần mềm thống kê y sinh học SPSS 22.0.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng

(3)

VI NSC KH EC NG NG

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Bảng 1. Thực trạng của việc lựa chọn thời gian sử dụng KSDP

Thời gian sử dụng KSDP Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Sử dụng hợp lý 44 44,0

Sử dụng không hợp lý 62 62,0

Chung 100,0 100,0

Bảng 2. Thực trạng của việc lựa chọn thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng

Thời điểm sử dụng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Chung 100,0 100,0

Bảng 3. Hiệu quả về tính hợp lý chung khi sử dụng KSDP

Sử dụng KSDP Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Sử dụng hợp lý 28,0 28,0

Sử dụng không hợp lý 72,0 72,0

Chung 100,0 100,0

Nhận xét:

Kết quả cho thấy về thực trạng của việc lựa chọn kháng sinh dự phòng, tỷ lệ lựa chọn loại KSDP hợp lý là 36,0%.

Kết quả cho thấy về thực trạng của việc lựa chọn liều kháng sinh dự phòng, tỷ lệ lựa chọn liều KSDP hợp lý ở mức tương đối cao chiếm 72,0%.

Nhận xét:

Kết quả cho thấy về thực trạng của việc lựa chọn thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ lựa chọn thời gian sử dụng KSDP hợp lý là 44,0%.

Nhận xét:

Kết quả cho thấy về thực trạng của việc lựa chọn thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ lựa chọn

thời điểm sử dụng KSDP hợp lý ở đối tượng nghiên cứu là 82,0%.

Nhận xét:

Đánh giá hiệu quả chung về sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý ở ở đối tương nghiên

cứu chiếm 28,0%.

2. Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị

(4)

2020

Bảng 4. Thực trạng của việc lựa chọn loại kháng sinh điều trị

Loại KSĐT Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Chung 100,0 100,0

Biều đồ 2. Thực trạng của việc lựa chọn liều kháng sinh điều trị

Bảng 5. Hiệu quả về tính hợp lý chung khi sử dụng KSĐT

Loại KSĐT Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Sử dụng hợp lý 32 32

Chung 100,0 100,0

Nhận xét:

Kết quả cho thấy về thực trạng của việc lựa chọn kháng sinh điều trị, tỷ lệ lựa chọn loại KSĐT ở đối tượng nghiên cứu là 82,0%.

Nhận xét:

Kết quả cho thấy về thực trạng của việc lựa chọn liều kháng sinh điều trị, tỷ lệ lựa chọn liều KSĐT hợp lý ở mức thấp chỉ chiếm 28,0%.

Nhận xét:

Đánh giá hiệu quả chung về sử dụng kháng sinh điều trị, tỷ lệ sử dụng KSĐT hợp lý các đối tượng nghiên cứu là 32,0%.

IV. BÀN LUẬN

Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh kiểu dự

của ASHP (2013) và WHO (2016). Tuy nhiên, vẫn không có bệnh nhân nào được đánh giá là phù hợp chung thì chúng tôi căn cứ trên Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015) để đánh giá.

1. Tính hợp lý về kháng sinh dự phòng

Trong mẫu nghiên cứu, đánh giá hiệu quả chung về sử dụng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý ở ở đối tương nghiên cứu chiếm 28,0%, kết quả này là

(5)

VI NSC KH EC NG NG

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

đánh giá không phù hợp thường gặp trong nghiên cứu này bao gồm sử dụng KSDP kéo dài không cần thiết, sử dụng kháng sinh khi không có chỉ định và sai loại. Các trường hợp này cũng tương tự các nghiên cứu khác, trong đó các tác giả đánh giá các lý do sử dụng kháng sinh không phù hợp thường gặp nhất bao gồm không có chỉ định sử dụng, chọn kháng sinh không đúng, sử dụng sai liều, sai thời gian sử dụng [4]. Có tỉ lệ thấp về sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng là vì trong đa số các trường hợp đánh giá sử dụng KSDP không hợp lý là do lựa chọn loại kháng sinh và thời gian sử dụng KSDP không hợp lý. Có 58%

KSDP được lựa chọn sử dụng là ceftazidim, mặc dù hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu sử dụng cephalosporin thế hệ 3 là KSDP vì sử dụng nhiều KS thể hệ này có thể làm gia tăng đề kháng của vi khuẩn, tăng nguy cơ NKVM. Do đó tỉ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối thấp. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Gouvea (78,9%) [5] và nghiên cứu của Tablbot (2011) (82%) [6].

Về thời gian sử dụng KSDP ở bệnh nhân nghiên cứu, số bệnh nhân chỉ sử dụng KSDP trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 26,0%, đa số kéo dài thời gian sử dụng KSDP quá 24 giờ sau phẫu thuật (74,0%). Điều này được lí giải rằng các bác sĩ ngoại cho rằng họ không yên tâm về môi trường phòng mổ, kĩ thuật mổ, chăm sóc điều dưỡng sau mổ nên sử dụng kháng sinh kéo dài mặc dù trong các trường hợp sau mổ chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Tỷ lệ này cao hom so với nghiên cứu của Tablbot (35,7%) [6] nhưng thấp hơn nghiên cứu của Zhou (53,2%) [7]. Thời gian sử dụng KSDP hợp lý là 44% tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Phạm Thị Kim Huệ (54,5%) [8] và thấp hơn nghiên cúm của Gouvea (95,7%) [5].

Tỷ lệ lựa chọn liều hợp lý khá cao (72%), cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Thị Kim Huệ (46,8%) [8]. Tuy nhiên việc lựa chọn loại kháng sinh lại chỉ chiếm 36%, nguyên nhân là do chúng tôi đã đề cập ở trên.

2. Tính hợp lý về kháng sinh điều trị

Về thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị trong mẫu nghiên cứu, đa số các KSĐT được chỉ định hợp lý theo các khuyến cáo sử dụng kháng sinh thường được áp dụng trong bệnh viện như IDSA, The Sandford Guide, hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế. Tỷ lệ sử dụng KSĐT hợp lý chung trong nghiên cứu là 32%. Kết quả này thấp hom các nghiên cứu khác ở các nước lân cận. Tỷ lệ sử dụng KSĐT không hơp lý (68%) cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Anucha Apisarthanarack tại Bệnh viện Thammasart

là 25%. Tỷ lệ sử dụng KSĐT không hợp lý cũng cao hơn nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư (22,1%) [2].

Kết quả cho thấy về thực trạng của việc lựa chọn kháng sinh điều trị, tỷ lệ lựa chọn loại KSĐT ở đối tượng nghiên cứu là 82,0%. Các nhóm kháng sinh thường sử dụng không phù hợp theo nghiên cứu này là các cephalosporin (cefoperazon/sulbactam trong nhiễm khuẩn ổ bụng), fosfomycin, secnidazol không nằm trong khuyến cáo của IDSA, the Sandford guide và Bộ Y tế 2015. Tỷ lệ này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Zhang HX và cộng sự (22,72% và 68,75%) [7].

Đa số các trường hợp đánh giá sử dụng KSĐT không hợp lý là do lựa chọn liều kháng sinh không hợp lý, thường sử dụng mức liều thấp hơn so với khuyến cáo. Ceftazidim là một trong những KSĐT được lựa chọn nhiều nhất ở nhóm trước can thiệp cho 2 chỉ định nhiễm khuẩn ổ bụng và nhiễm khuẩn đường mật, trong đó 100% ceftazidim được sử dụng với mức liều thấp hơn khuyến cáo trong nhiễm khuẩn ổ bụng.

Kết quả các nhóm kháng sinh sử dụng không hợp lý chung trong nghiên cứu là cephalosporin, penicillin, carbapenem, quinolon. Kết quả này cũng tương tự với kết quả của Nguyễn Văn Hưng (2011), trong đó các nhóm kháng sinh thường sử dụng không phù hợp là cephalosporin, penicillin, glycopeptid và carbapenem [4].

Các loại kháng sinh còn lại cũng sử dụng liều đúng với mức liều cao hơn khuyến cáo như Cefazolin, Imipenem/cilastatin, Cefuroxim, Ertapenem, Ceftriaxon, Clindamycin. Tuy nhiên, vì tần suất sử dụng của các loại kháng sinh này chưa cao, do đó kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy về thực trạng của việc lựa chọn liều kháng sinh điều trị, tỷ lệ lựa chọn liều KSĐT hợp lý ở mức thấp chỉ chiếm 28,0%. Tuy nhiên kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư (91,7%) [2].

KẾT LUẬN

- Tính hợp lý của việc sử dụng KSDP

+ Về thực trạng tính hợp lý trong thời điểm sử dụng KSDP (82,0%), liều KSDP (72,0%), thời gian dùng KSDP (44,0%) và loại KSDP (36%), và có 28% tính hợp lý chung khi sử dụng kháng sinh dự phòng.

- Tính hợp lý của việc sử dụng KSĐT

+ Sự lựa chọn loại KSĐT hợp lý ở đạt tỷ lệ cao (82%) + Tỷ lệ lựa chọn liều KSĐT hợp lý ở mức tương đối thấp (28,0%).

+ Đánh giá tính hợp lý chung về sử dụng kháng sinh

(6)

2020

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Việt Hùng và cộng sự (2010). Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân phẫu thuật tại một số bệnh viện tỉnh phía Bắc - 2008. Y học Thực hành, 705(2): 48 -52.

2. Lê Thị Anh Thư, Đặng Thị Vân Trang (2011). Những rào cản trong áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại khoa tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y học TP. Hồ Chí Minh, 15(2): 38-43.

3. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Nhà Xuất bản Y học: 17 - 55, 258, 259.

4. Phạm Thị Kim Huệ, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2018). Khảo sát việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Sạch, Sạch nhiễm tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 22(1): 83-88.