TƯƠNG QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN SUY TĨNH MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH
Hoàng Thuỷ Hằng1, Trần Minh Hoàng1, Nguyễn Thị Minh Trang1, Lâm Thanh Ngọc1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Suy tĩnh mạch mạn tính (STMMT) chi dưới là bệnh lý rất phổ biến với các biểu hiện như giãn tĩnh mạch, phù, thay đổi trên da và loét da. Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định, đánh giá nguyên nhân và giải phẫu.
Mục tiêu: nghiên cứu mối tương quan giữa các đặc điểm siêu âm Doppler mạch máu và lâm sàng ở bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt trang trên 98 bệnh nhân có biểu hiện STMMT chi dưới. Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 3/20201 đến tháng 5/2021.
Kết quả: nữ giới chiếm đa số mẫu nghiên cứu (77,55%), tuổi thường gặp nhất 40-59 tuổi (46,94%). Tức nặng chân (77,55%) và giãn tĩnh mạch nông (38,78%) là triệu chứng cơ năng và thực thể phổ biến nhất. Tỷ lệ xuất hiện dòng chảy ngược bệnh lý có xu hướng tăng theo độ tuổi và mức độ lâm sàng của bệnh. Đường kính trung bình của tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) có xu hướng tăng theo mức độ biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân theo phân loại CEAP và tăng cao ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nặng.
Kết luận: Đường kính và tỷ lệ hiện diện dòng chảy ngược có mối tương quan thuận chiều với mức độ lâm sàng trên bệnh STMMT ở chi dưới. Siêu âm Doppler mạch máu là công cụ hữu ích trong chẩn đoán và đánh giá bệnh nhân có biểu hiện suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính.
Từ khoá: suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới, giãn tĩnh mạch, siêu âm Doppler mạch
ABSTRACT
DOPPLER ULTRASOUND CHARACTERISTICS AND CLINICAL CORRELATIONS IN CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY
Hoang Thuy Hang, Tran Minh Hoang,Nguyen Thi Minh Trang, Lam Thanh Ngoc
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 26 - No. 2 - 2022: 42 - 47 Background: Chronic venous insufficiency is a common disorder with various manifestations such as varicose veins, edema, skin changes, and ulcerations. Duplex ultrasound plays a vital role in confirming diagnosis, and evaluating etiology and anatomy.
Objectives: Identify the correlations between Doppler ultrasound characteristics and clinical signs and symptoms in chronic venous insufficiency of the lower extremities.
Methods: 98 consecutive patients with signs and symptoms of venous insufficiency were selected for this cross-sectional study from March 2021 to May 2021 at Diagnostic Imaging department, Universityl Medical Center.
Result: Majority of patients were female (77.55%), most of them are in 40-59 years old (46.94%). The most common symptoms and signs are heavy leg (77.55%) and varicose vein (39%). The Frequency of reflux is
1Bộ môn Chẩn Đoán Hình Ảnh – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
remarkedly higher with higher C-stages of the CEAP classification. The percentages of reflux increased rapidly with age. The greater diameter correlated with a more severe clinical stage.
Conclusion: There were correlations among saphenous diameter, ratio of reflux and clinical classification.
Doppler ultrasound is an accurate and reproducible tool to diagnose and assess chronic venous insufficiency.
Key words: chronic saphenous insufficiency, varicose vein, Doppler ultrasound
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính là căn bệnh vô cùng phổ biến. Theo như kết quả của chương trình tham vấn tĩnh mạch, một nghiên cứu được tiến hành mang tính toàn cầu tại 23 quốc gia trong đó có Việt Nam nhằm điều tra mức độ phổ biến của bệnh suy tĩnh mạch mạn tính (STMMT), đã đưa ra có đến 69,94% dân số mắc các rối loạn tĩnh mạch mạn tính, con số này dành cho STMMT là 32,3%. Tính riêng tại châu Á hai chỉ số này lần lượt là 51,93% và 19,84% dân số(1). Các triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính như đau chân, tức nặng chân, chuột rút về đêm hay các biểu hiện bên ngoài như giãn tĩnh mạch trong và dưới da rất phổ biến tuy nhiên không đặc hiệu và rõ ràng. Thăm khám lâm sàng đơn thuần không mang lại đầy đủ các thông tin về nguyên nhân gây bệnh, giải phẫu và huyết động học của tĩnh mạch chi dưới. Hiện nay, siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới với ưu thế không xâm lấn, rẻ tiền, phổ biến, có thể tiến hành nhiều lần và cung cấp đầy đủ các thông tin trên. Việc kết hợp giữa đánh giá trên thăm khám lâm sàng và thông tin mang lại từ siêu âm là không thể thiếu trong quá trình chẩn đoán, lựa chọn phương pháp điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị cũng như diễn tiến của bệnh. Từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: “Nghiên cứu tương quan giữa đặc điểm trên siêu âm Doppler và triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính”.
ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứuNhững bệnh nhân (BN) có dấu hiệu lâm sàng của STMMT ở tuổi trưởng thành. Thời gian nghiên cứu từ tháng 03/2021 đến tháng 05/2021 tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân ≥18 tuổi.
Những bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng cơ năng hay thực thể của bệnh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính biểu hiện đơn độc hoặc ở cả hai chân được phân loại từ C0s đến C6 theo phân loại CEAP.
Phân loại CEAP trên lâm sàng(2):
C0s: Không có dấu hiệu sờ nắn hay nhìn thấy được của bệnh tĩnh mạch nhưng có triệu chứng cơ năng như đau, tức nặng chân, sưng chân, chuột rút về đêm hay rối loạn cảm giác ở da.
C1: Giãn các tiểu tĩnh mạch trong da hoặc các tĩnh mạch lưới dưới da.
C2: Giãn các tĩnh mạch nông (lớn hơn hoặc bằng 3mm) thành búi ngoằn ngoèo.
C3: Phù nề.
C4: Các biến đổi ở da và mô dưới da.
C5: Ổ loét đã liền sẹo.
C6: Vết loét đang hoạt động.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân được điều trị và can thiệp mạch liên quan đến hệ tĩnh mạch chi dưới trước đó.
BN có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
Người bệnh không thể đứng hoặc không có năng lực hiểu và làm theo những chỉ dẫn của bác sĩ.
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: các BN đến khám và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.
Cỡ mẫu
Trong đó:
n: là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết,
Z: là trị số phân phối chuẩn (Z0,95=1,96), : xác suất sai lầm loại 1, =0,05,
r: cỡ mẫu được tính dựa trên chỉ số tương quan r giữa phân loại lâm sàng theo CEAP và đường kính tĩnh mạch hiển lớn ở nghiên cứu của Mendoza E với r=0,46.
Nghiên cứu cần tối thiểu 46 mẫu. Thời gian lấy mẫu từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2021.
Phương tiện nghiên cứu
Phiếu thu thập số liệu. Tất cả các bệnh nhân được siêu âm bằng máy siêu âm Samsung HS40.
Bục thang tĩnh mạch có 2 bậc cấp và tay vịn.
KẾT QUẢ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân chủ yếu là nữ giới (77,55%) trong khi đó nam giới chiếm số lượng xấp xỉ 1/4 tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu (22,45%). Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 51,89 ± 14,18. Trong đó tuổi nhỏ nhất là 20 và lớn nhất là 88. Chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh nhân ở trong nhóm tuổi 40 đến 59 tuổi với 46,94%, sau đó là nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên với 32,65%, nhóm tuổi từ 18 đến 39 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất với 20,41%.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tức nặng chân là triệu chứng phổ biến nhất hiện diện ở 77,55% bệnh nhân, sau đó là đau chân với 67,35%. Triệu chứng sưng chân xuất hiện ít nhất với 41,32%.
Bệnh nhân có triệu chứng thực thể thuộc phân độ C2 chiếm tỷ trọng lớn nhất trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi với 38,78%. Trong khi đó nhóm bệnh nhân có triệu chứng thực thể mức
độ nặng chiếm tỷ lệ nhỏ với 5,61% người bệnh C4 và 1,53% C5 . Trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân có triệu chứng thực thể ở phân độ C6 (Bảng 1).
Bảng 1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.
Số lượng hoặc giá trị
trung bình
Tỷ lệ hoặc phương sai Tổng số bệnh nhân 98
Số chân khảo sát 196 Giới
Nam 22 22,45%
Nữ 76 77,55%
Tuổi 51,89 ± 14,18
18-39 20/98 20,41%
40-59 46/98 46,94%
≥ 60 32/98 32,65%
Triệu chứng cơ năng
Đau chân 132/196 67,35%
Tức nặng chân 152/196 77,55%
Sưng chân 81/196 41,32%
Chuột rút 104/196 53,06%
Rối loạn cảm giác ở chân 89/196 45,41%
Triệu chứng thực thể
C0s 21/196 10,71%
C1 49/196 25%
C2 76/196 38,78%
C3 36/196 18,37%
C4 11/196 5,61%
C5 3/196 1,53%
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 59,69%
số chân được khảo sát có dòng phụt ngược xuất hiện ở hệ tĩnh mạch nông. Trong số chân có sự hiện diện của dòng phụt ngược bệnh lý ở hệ tĩnh mạch nông, tỷ lệ hiện diện ở TM hiển lớn chiếm phần lớn với 82,91%. Tỷ lệ xuất hiện dòng phụt ngược bệnh lý tăng theo độ tuổi và mức độ biểu hiện triệu chứng lâm sàng của người bệnh, phổ biến nhất trên nhóm bệnh nhân ≥60 tuổi (84,38%) và bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nặng C4-5 (83,71%) (Bảng 2).
Bảng 2: Đặc điểm về dòng chảy ngược bệnh lý
Đặc điểm dòng phụt ngược Tỷ lệ (%)
Hệ tĩnh mạch nông 59,69
TMHL 82,91
TMHB 12,82
Các nhánh hợp lưu 7,69
18-39 35
Đặc điểm dòng phụt ngược Tỷ lệ (%)
40-59 67,39
≥ 60 84,38
C0s 38,1
C1 46,94
C2 67,11
C3 63,89
C4-5 85,71
Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận đường kính trung bình của tĩnh mạch hiển trong nhóm có dòng chảy ngược bệnh lý cao hơn nhóm không có sự hiện diện của dòng phụt ngược bệnh lý (Bảng 3).
Bảng 3: Đặc điểm về đường kính tĩnh mạch
Vị trí đo
Dòng phụt ngược Không có
(mm)
Có (mm)
TMHL
Hội lưu tĩnh mạch
hiển-đùi 6,3 ± 1,19 7,82 ± 1,89 Dưới hội lưu hiển đùi
5cm 3,99 ± 1,27 5,73 ± 1,51 Đùi cao 3,47 ± 1,11 5,12 ± 1,32 TMHB Dưới hội lưu hiển
khoeo 5cm 2,86 ± 0,96 4,98 ± 1,12
Trong nghiên cứu của chúng tôi đường kính trung bình của TM hiển lớn có xu hướng chung tăng theo mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng. Trong đó không có sự chệnh lệch quá lớn ở nhóm triệu chứng vừa và nhẹ (C1 đến C3) nhưng có sự gia tăng rõ rêt ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng nặng (C4-5).
Đường kính TMHL tại 3 vị trí tại hội lưu hiển đùi, dưới hội lưu hiển đùi 5cm và đùi cao đều có mối thương quan thuận chiều mức độ cao. Tuy nhiên mức độ tương quan giữa đường kính TMHL ở vị trí dưới hội lưu 5cm và đùi cao chặt chẽ hơn (r=0,73) so với giữa đường kính tại vị trí hội lưu hiển đùi và dưới hội lưu 5 cm (r=0,56) cũng như tại hội lưu hiển đùi và đùi cao (r=0,57).
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi trung bình của người bệnh STMMT tương đối cao 51,89 ± 14,18 kết quả này tương tự các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Phạm Mai Hương
(48,68±11,87) ở các bệnh nhân đến khám tại viện Tim mạch Bạch Mai, Menmoza E (56±15), Joh JH (54,5±14,5) và Wrona M (48±16)(3,4,5,6). Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 40 đến 59 tuổi tương tự với kết quả nghiên cứu của Phạm Mai Hương, Wrona M(3,6). Các nghiên cứu hầu hết đều cho thấy suy tĩnh mạch tăng theo tuổi và tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng cao. Tuổi cao cũng được là yếu tố nguy cơ của bệnh. Bệnh nhân nữ chiếm phần lớn trong nghiên cứu này với 77,55% tương tự với kết quả nghiên cứu của Phạm Mai Hương là 81,4% và Mendoza E là
64%(3,4). Sự chênh lệch này là chủ yếu là do
những thay đổi trong quá trình mang thai ở phụ nữ và các triệu chứng lâm sàng ở STMMT chi dưới ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ nên phụ nữ cũng chú ý và đi khám bệnh nhiều hơn. Triệu chứng cơ năng phổ biến nhất là tức nặng chân và đau chân, kết quả này tương đồng với nghiên cứu Vuylsteke ME và Chiesa R(1,7). Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phân loại lâm sàng CEAP để đánh giá các triệu chứng thực thể của bệnh nhân. Trong nghiên cứu, bệnh nhân ở phân loại C2 là chủ yếu; kết quả này tương tự với kết quả ở các nghiên cứu của Phạm Mai Hương (50,9%) và Menmoza E (35%)(3,4). Tuy nhiên trong các nghiên cứu Vuylsteke ME và Wrona M thì phân loại C1 lại chiếm tỷ lệ cao nhất (21,7% và 60,3%)(1,6). Nguyên nhân là do ở trong hai nghiên cứu này đối tượng được chọn là những người trong cộng đồng cho rằng họ đang có một rối loạn về tĩnh mạch mạn tính, còn trong nghiên cứa của chúng tôi, Phạm Mai Hương và Menmoza E đối tượng là những người bệnh đến khám tại các bệnh viện cơ sở y tế khi có những dấu hiệu hay triệu chứng của các rối loạn tĩnh mạch mạn tính.
Tỷ lệ dòng phụt ngược bệnh lý ở hệ tĩnh mạch nông chiếm 59,69%. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Chiesa R nhưng thấp hơn nghiên cứu của Labropoulos N(7,8). Trong nghiên
cứu của chúng tôi dòng phụt ngược tại hệ tĩnh mạch nông chi dưới hiện diện phần lớn ở tĩnh mạch hiển lớn điều này phù hợp với kết quả các nghiên cứu trước đó của các tác giả Labropoulos N (65%), Pittaluga P (82,7) và Carrison V (53%)(8,9,10). Dòng phụt ngược tại hệ tĩnh mạch nông xuất hiện nhiều nhất tai TMHL vởi vì đây là tĩnh mạch nông lớn và dài nhất đóng vai trò chính trong dẫn lưu máu từ hệ tĩnh mạch nông về hệ tĩnh mạch sâu nên dòng chảy ngược tại TMHL ngoài bắt nguồn từ chính TMHL còn có thể xuất phát từ nhiều nguồn khác như tĩnh mạch sâu hay các nhánh hợp lưu.
Kết quả nghiên cứu cho thấy đường kính trung bình của tĩnh mạch hiển tại các vị trí khảo sát khi có sự hiện diện của dòng chảy ngược bệnh lý cao hơn so với nhóm không có dòng chảy ngược bệnh lý. Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu trước đó được tiến hành bởi Menmoza E, Joh JH. Sự gia tăng đường kính tĩnh mạch là kết quả của quá trình dòng phụt ngược bệnh lý tác động lên TM hiển. Dòng chảy ngược trong TM hiển gây gia tăng áp suất thuỷ tĩnh làm giãn tĩnh mạch và khiến các lá van không thể đóng lại một cách thích hợp. Hơn nữa sự gia tăng áp lực tĩnh mạch kéo dài khởi phát một loạt quá trình sinh lý bệnh dẫn đến thay đổi thành phần của thành mạch máu như sự gia tăng của thành phần collagen và tổ chức xơ trong khi đứt gãy các sợi đàn hồi và giảm tỷ lệ cơ trơn khiến thành mạch trở nên yếu, giãn và kéo dài(4,5).
Đường kính TMHL tại các vị trí khảo sát có mối tương quan thuận chiều với mức độ lâm sàng theo phân loại CEAP. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Mendoza E và Mdez- Herrero A. Lý do có thể bởi vì tỷ lệ van tĩnh mạch suy trong các nhóm phân loại mức độ triệu chứng lâm sàng CEAP gia tăng theo mức độ biểu hiện lâm sàng của người bệnh(4,11).
Trong nghiên cứu của chúng tôi đường kính tĩnh mạch hiển lớn ở các vị trí khảo sát có mối
tương quan thuận chiều mức độ mạnh. Tuy nhiên mối tương quan giữa đường kính TMHL tại vị trí dưới hội lưu hiển đùi 5 cm và đùi cao chặt chẽ hơn giữa đường kính TMHL tại vị trí hội lưu hiển đùi và dưới hội lưu 5cm cũng như tại hội lưu hiển đùi và đùi cao . Điều này là do đường kính ở vị trí chỗ đổ của TMHL rất biến đổi vì ảnh hưởng của các nhánh tính mạch hợp lưu đổ vào cung TMHL và hướng của cung TMHL không thuận lợi để thu được mặt cắt lý tưởng. Đường kính TMHL đo tại các vị trí khác ít biến động hơn(4).
KẾT LUẬN
Tần suất hiện diện của dòng phụt ngược bệnh lý gia tăng theo độ tuổi và phân độ lâm sàng của bệnh nhân STMMT.
Đường kính tĩnh mạch có xu hướng chung tăng theo mức độ biểu hiện bệnh và thay đổi rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có biểu hiện nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vuylsteke ME, Colman R, Thomis S, Guillaume G, et al (2018).
An epidemiological survey of venous disease among general practitioner attendees in different geographical regions on the globe: the final results of the Vein Consult Program. Angiology, 69(9):779-785.
2. Lurie F, Passman M, Meisner M, Dalsing M, et al (2020). CEAP classification system and reporting standard, revision 2020. J Vascular Surg: Venous Lymphatic Disorders, 8(3):342-352.
3. Lê Quang Hưng, Phạm Mai Hương (2015). Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler mạch và lâm sàng ở bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới. Y Học Việt Nam. 2:21-26.
4. Mendoza E, Blättler W, Amsler F (2013). Great saphenous vein diameter at the saphenofemoral junction and proximal thigh as parameters of venous disease class. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 45(1):76-83.
5. Joh JH, Park HC (2013). The cutoff value of saphenous vein diameter to predict reflux. Journal of the Korean Surgical Society, 85(4):169-174.
6. Wrona M, Jöckel KH, Pannier F, Bock E, et al (2015). Association of venous disorders with leg symptoms: results from the Bonn Vein Study 1. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 50(3):360-367.
7. Chiesa R, Marone EM, Limoni C, Volonté M, et al (2005).
Demographic factors and their relationship with the presence of CVI signs in Italy: the 24-cities cohort study. European journal of Vascular and Endovascular Surgery, 30(6):674-680.
8. Labropoulos N, Delis K, Nicolaides A, Leon M, et al (1996). The role of the distribution and anatomic extent of reflux in the development of signs and symptoms in chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery, 23(3):504-510.
9. Pittaluga P, Chastanet S, Rea B, Barbe R (2008). Classification of saphenous refluxes: implications for treatment. Phlebology, 23(1):2-9.
10. Carrison V, Tompkins B, Fronek L, Loerzel N, et al (2017).
Patterns of venous reflux in 1,027 lower limbs with primary varicose veins. Journal for Vascular Ultrasound, 41(2):59-65.
11. Mdez-Herrero A, Gutierrez J, Camblor L, Carreno J, et al (2007).
The relation among the diameter of the great saphenous vein, clinical state and haemodynamic pattern of the saphenofemoral junction in chronic superficial venous insufficiency. Phlebology, 22(5):207-213.
Ngày nhận bài báo: 28/11/2021
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 10/02/2022 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2022
