ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC CENTRAL PARK
Trịnh Thị Thanh Nhã1, Phan Quỳnh Lan1, Nguyễn Tuấn D ng2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) với biến chứng cấp tính thuyên tắc phổi là một trong những vấn đề y khoa có thể xảy ra ở bệnh nhân sau phẫu thuật.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu, kết hợp so sánh 2 giai đoạn trước và sau can thiệp, được thực hiện trên 206 bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, tiết niệu hoặc chấn thương chỉnh hình từ 18 tuổi trở lên tại khoa Ngoại - Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Central Park trong hai khoảng thời gian: trước can thiệp (01-04/2019) và sau can thiệp (01-07/2020).
Kết quả: Sau khi có can thiệp của dược sĩ lâm sàng đã có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê tính phù hợp trong đánh giá nguy cơ và lựa chọn biện pháp dự phòng VTE (tăng từ 59,4% lên 97,0%, p < 0,05), trong chỉ định thực hiện dự phòng VTE (tăng từ 71,4% lên 91,8%, p = 0,001) và tính phù hợp chung trong dự phòng VTE (tăng từ 42,5% lên 88,0%, p < 0,05). Tỷ lệ phù hợp trong dự phòng bằng thuốc cũng tăng từ 80,0% lên 92,0% nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,625).
Kết luận: Sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng đã làm tăng tính phù hợp chung trong dự phòng VTE trên bệnh nhân phẫu thuật. Cần tiếp tục duy trì hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng để tăng hiệu quả điều trị dự phòng huyết khối cho bệnh nhân.
Từ khóa: dự phòng, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, bệnh nhân phẫu thuật, dược sĩ lâm sàng
ABSTRACT
EVALUATION OF THE E ECTIVENESS O C INICA PHARMACISTS’ INTERVENTION IN THE PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM
IN SURGICAL PATIENTS AT VINMEC CENTRAL PARK HOSPITAL
Trinh Thi Thanh Nha, Phan Quynh Lan, Nguyen Tuan Dung
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 119 - 126 Background: Venous thromboembolism (VTE) with pulmonary embolism as the acute complication is one of the medical issues that could occur in post-operative patients.
Objectives: To evaluate the effectiveness of clinical pharmacists’ intervention in the prevention of venous thromboembolism in surgical patients.
Materials and methods: We conducted a retrospective (before-after) study in 206 patients undergoing gastrointestinal, urogenital or orthopedic operations aged 18 and older at the General Surgery Ward at Vinmec International Hospital during two periods: before intervention (January-April in 2019) and after intervention
1Khoa Dược, Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec
2Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Tuấn Dũng ĐT: 0903343832 Email: [email protected]
(January-July in 2020).
Results: After clinical pharmacists’ interventions, there has been a statistically significant increase in the rate of the appropriate risk evaluation and choice of VTE prophylaxis method (from 59.4% to 97.0%, p < 0.05), the number of patients indicated VTE prophylaxis (from 71.4% to 91.8%, p = 0.001) and the overall appropriateness in VTE prophylaxis (from 42.5% to 88.0%, p < 0.05). The appropriate rate of pharmacologic prophylaxis also increased from 80.0% to 92.0% but the higher propotions is not statistically significant (p = 0,625).
Conclusion: The interventions carried out by clinical pharmacists have increased the appropriateness in VTE prophylaxis of surgical patients. It is necessary to continue to maintain the interventions of clinical pharmacists to increase the effectiveness of thromboprophylaxis for patients.
Keywords: prophylaxis, venous thromboembolism, surgical patients, clinical pharmacists
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân trải qua phẫu thuật là nhóm đối tượng có nguy cơ hình thành thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Khi không điều trị dự phòng, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là 25% và nguy cơ thuyên tắc phổi là 1,6% ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật ngoại khoa tổng quát. Ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu có thể lên đến hơn 50%(1).Vì vậy, trong thực hành lâm sàng dự phòng VTE đã trở thành một chiến lược hàng đầu nhằm cải thiện an toàn cho người
bệnh(2-5). Mặc dù đã có nhiều hướng dẫn dự
phòng được ban hành, một số nghiên cứu chứng minh việc dự phòng huyết khối chưa thật sự tối ưu trong thực hành tại các bệnh viện cũng như chưa phải là hoạt động thường quy tại các bệnh viện châu Á(6-7). Tại Việt Nam, việc dự phòng VTE ở bệnh nhân sau phẫu thuật còn mới và chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.
Hệ thống y tế Vinmec đã phát hành hướng dẫn chung về dự phòng VTE từ tháng 08/2015, tuy nhiên kết quả nghiên cứu thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Vinmec Times City năm 2018 cho thấy chỉ có 28,5% bệnh nhân được bác sĩ đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và tỷ lệ bệnh nhân dự phòng phù hợp trong nhóm có đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là 45,9%(8). Thực trạng dự phòng VTE trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Vinmec Central Park chưa được tổng hợp, đánh giá. Tham khảo mô hình các bệnh viện trên thế
giới, dược sĩ có thể đóng vai trò quan trọng trong việc thực hiện các can thiệp giúp làm giảm tỷ lệ mắc VTE có liên quan bệnh viện, thông qua việc hỗ trợ đáng kể cho chương trình dự phòng VTE của bệnh viện(9,10).
Với những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng (DSLS) trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật. Qua đó mong muốn có được những dữ liệu để hỗ trợ cho việc ra quyết định của Hội đồng chuyên môn bệnh viện để công tác dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tại bệnh viện đạt hiệu quả tốt nhất.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuToàn bộ bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại - Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Central Park nhập viện trong khoảng thời gian từ tháng 01/2019 đến 04/2019 (trước can thiệp) và từ tháng 01/2020 đến 07/2020 (sau can thiệp) thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên.
Bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật chấn thương chỉnh hình hoặc phẫu thuật tiết niệu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân xuất viện hoặc chuyển viện trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.
Bệnh nhân đang được điều trị thuốc chống đông vì bệnh lý khác từ trước phẫu thuật.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, kết hợp so sánh 2 giai đoạn trước và sau can thiệp.
Phương pháp lấy mẫu Lấy mẫu toàn bộ Các tiêu chí khảo sát
Tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá nguy cơ và lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp.
Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định thực hiện dự phòng sau khi được đánh giá và lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp.
Tỷ lệ phù hợp trong dự phòng bằng thuốc (lựa chọn thuốc, liều dùng, thời điểm dùng và thời gian sử dụng).
Tỷ lệ phù hợp chung trong dự phòng VTE (phù hợp cả 3 tiêu chí trên: đánh giá và lựa chọn biện pháp dự phòng, chỉ định thực hiện dự phòng và thuốc).
Căn cứ đá h iá Nguy cơ huyết khối
Bệnh nhân phẫu thuật ngoại chung dựa trên thang điểm Caprini(2).
Bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình dựa theo loại phẫu thuật chỉnh hình được thực hiện và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân(3)/ Nguy cơ chảy máu
Dựa trên nguy cơ chảy máu của từng loại phẫu thuật và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân theo thang điểm IMPROVE(11).
Tính phù hợp
Tính phù hợp trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được căn cứ theo hướng dẫn của Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec cập nhật vào tháng 12/2019, trên cơ sở tham khảo hướng dẫn dự phòng huyết khối của ACCP
2012(2,3) và Hội tim mạch học Việt Nam 2016(12)..
Phương pháp xử lý và phân tích số li u Sử dụng phần mềm SPSS 25.0 và Microsoft Excel 2016 để phân tích số liệu. Lấy độ tin cậy
95%, mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỷ lệ của các nhóm. Sử dụng phép kiểm Mann-Whitney (nếu phân phối không chuẩn), t-test (nếu phân phối chuẩn) để so sánh kết quả trung bình giữa hai nhóm.
Vấ đề đức
Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec và Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (số quyết định 739/HĐĐĐ) phê duyệt chấp thuận trước khi tiến hành.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Các đặc điểm chung về tuổi, giới tính, thời gian nằm viện sau mổ; đặc điểm phẫu thuật và phân tầng nguy cơ huyết khối, nguy cơ chảy máy của 2 nhóm bệnh nhân giai đoạn trước và sau khi can thiệp khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 1). Tuy nhiên, đặc điểm về phân nhóm BMI giữa 2 nhóm khác nhau với p = 0,027.
Các hoạt động can thi p của dược sĩ lâm sàng Hư ng dẫn dự phòng VTE c a bệnh viện
Dược sĩ lâm sàng phối hợp với bác sĩ đề xuất chỉnh sửa 2 hướng dẫn liên quan, kết quả bệnh viện Vinmec đã phát hành cập nhật nội dung 2 hướng dẫn dự phòng huyết khối trên bệnh nhân phẫu thuật ngoại chung và bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, kèm phiếu đánh giá nguy cơ huyết khối để sử dụng trong hồ sơ bệnh án (HSBA) vào tháng 12/2019.
Tổ chức sinh hoạt khoa học tại khoa Ngoại Giới thiệu các nội dung mới cập nhật trong 2 hướng dẫn dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật mới phát hành với các bác sĩ.
Can thiệp trực tiếp
Chi tiết nội dung và số lượng can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong thời gian nghiên cứu
(tháng 1/2020 – 07/2020) được tổng kết trong Bảng 2.
Bảng 1. Đặc điểm của bệnh nhân giai đoạn trước và sau can thiệp
Chỉ tiêu Đặc điểm
Trước can thiệp (n = 106)
Sau can thiệp (n = 100)
p Đặc điểm chung
Tuổi, năm Trung vị (IQR1;
IQR3)
46
(33 ; 60) 38
(33; 55) 0,213
Nhóm tuổi, n (%)
≤ 40 44 (41,5%) 55 (55,0%) 0,263 41 - 60 38 (35,8%) 27 (27,0%) 61 - 74 20 (18,9%) 14 (14,0%)
≥ 75 4 (3,8%) 4 (4,0%) Giới tính, n (%) Nam 58 (54,7%) 55 (55,0%) 0,967 BMI (kg/m2), n
(%) > 25
kg/m2 37 (34,9%) 21 (21,0%) 0,027 Thời gian nằm
viện sau mổ (ngày)
Trung vị (IQR1;
IQR3)
3 (2 ; 6) 3 (2 ; 5) 0,176 Đặc điểm phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật, (phút)
Trung vị (IQR1;
IQR3)
51 (35; 90) 53 (31; 97) 0,928 Phân nhóm thời
gian phẫu thuật,
n (%) > 45 phút 61 (57,5%) 52 (52,0%) 0,424 Chuyên khoa Tiêu hóa 56 (52,8%) 65 (65,0%)
0,170 Chỉnh
hình 37 (34,9%) 28 (28,0%) Tiết niệu 13 (12,3%) 7 (7,0%) Đặc điểm nguy cơ huyết khối và chảy máu Nguy cơ huyết
khối
Thấp 63 (59,4%) 72 (72,0%) 0,120 Trung
bình 25 (23,6%) 19 (19,0%) Cao 18 (17,0%) 9 (9,0%) Nguy cơ
chảy máu
Thấp 106
(100,0%) 98 (98,0%) 0,234 Cao 0 (0,0%) 2 (2,0%
Đánh giá hi u quả can thi p của dược sĩ lâm sàng Hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng được đánh giá dựa vào so sánh kết quả các tiêu chí khảo sát đặc điểm dự phòng huyết khối 2 giai đoạn trước và sau khi có can thiệp của DSLS.
Tình hình đánh giá ngu cơ và lựa chọn biện pháp dự phòng VTE
Khi khảo sát phiếu đánh giá nguy cơ huyết khối trong HSBA của bác sĩ, giai đoạn trước khi có can thiệp của dược sĩ, chỉ có 59,4% (63/106) bệnh nhân (BN) được đánh giá nguy cơ VTE và lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp. Các yếu tố không phù hợp trong đánh giá nguy cơ huyết khối và lựa chọn biện pháp dự phòng VTE cho bệnh nhân phẫu thuật giai đoạn trước khi có can thiệp của dược sĩ được trình bày qua Bảng 3.
Bảng 2. Số lượng các can thiệp của DSLS trên dự phòng VTE
Các nội dung can thiệp của dược sĩ
Số can thiệp n (%) (n = 100)
Số can thiệp được chấp thuận n (%) Đánh giá nguy cơ VTE
Đánh giá sớm và đúng
biểu mẫu 13 (13%) 13 (100%)
Phân tầng nguy cơ huyết khối, xuất huyết và lựa chọn biện pháp
dự phòng
10 (10%) 10 (100%) Chỉ định thực hiện dự
phòng 3 (3%) 3 (100%)
Thuốc dự phòng 4 (4%) 3 (75%)
Tổng 30 (30%) 29 (97%)
Bảng 3. Các yếu tố không phù hợp trong đánh giá và lựa chọn biện pháp dự phòng VTE
Đặc điểm Số lượng bệnh nhân
(n = 106)
Không được đánh giá nguy cơ huyết khối 6 (5,7%)
Đánh giá sai yếu tố nguy cơ huyết khối 28 (26,4%)
Sai nhóm tuổi 3 (2,8%)
Chọn thiếu yếu tố BMI > 25 kg/m2 17 (16%)
Sai thời gian phẫu thuật 19 (17,9%)
Chọn thiếu các yếu tố nguy cơ khác (ung thư, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm,..) 2 (1,9%)
Lựa chọn biện pháp dự phòng chưa phù hợp 9 (8,5%)
Chỉ chọn dự phòng thuốc hoặc bằng cơ học trên nguy cơ VTE cao và nguy cơ chảy máu thấp 3 (2,8%) Chọn biện pháp dự phòng theo cả nguy cơ chảy máu cao và thấp 5 (4,7%) Đánh giá nguy cơ nhưng không chọn biện pháp dự phòng 1 (0,9%)
Ở giai đoạn sau khi có can thiệp của DSLS, tỷ lệ phù hợp trong đánh giá và lựa chọn biện pháp dự phòng tăng từ 59,4% lên đến 97,0% và sự khác biệt tỷ lệ hai giai đoạn có ý nghĩa thống kê (Hình 1).
Tình hình ch định thực hiện các biện pháp dự phòng VTE
Trên nhóm bệnh nhân được bác sĩ đánh giá nguy cơ và lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp trên phiếu đánh giá nguy cơ huyết khối, chúng tôi tiếp tục khảo sát việc chỉ định thực hiện dự phòng VTE cho bệnh nhân, chỉ định này được bác sĩ ghi trên phiếu điều trị hoặc kê trên phần mềm và được điều dư ng thực hiện theo đó.
Kết quả tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định thực hiện dự phòng VTE ở nhóm trước can thiệp là 71,4%, sau khi có can thiệp của DSLS tỷ lệ này tăng lên đến 91,8 % và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (Hình 2).
Tình hình dự phòng VTE bằng thuốc
Trên những bệnh nhân được sử dụng thuốc để dự phòng VTE, nhóm nghiên cứu khảo sát tính phù hợp trong lựa chọn thuốc, liều dùng, thời điểm dùng thuốc và thời gian sử dụng thuốc. Kết quả trong giai đoạn trước can thiệp có 20 bệnh nhân được chỉ định thuốc
để dự phòng VTE và tỷ lệ phù hợp trong dự phòng VTE bằng thuốc là 80% (16/20) với đặc điểm dự phòng bằng thuốc được thể hiện qua Bảng 4. Có 2 thuốc chống đông được lựa chọn sử dụng là enoxaparin 40mg x 1 lần/ngày và rivaroxaban 10mg x 1 lần/ngày, trong đó có 3 bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình (CTCH) được chuyển từ enoxaparin khi nằm viện sang rivaroxaban khi xuất viện. Những yếu tố không phù hợp trong dự phòng VTE bằng thuốc bao gồm lựa chọn thuốc rivaroxaban để dự phòng huyết khối trên bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình khác (ngoài thay khớp háng và thay khớp gối) và dự phòng VTE bằng thuốc ngắn hơn thời gian khuyến cáo.
Ở nhóm sau can thiệp, chỉ có 13 bệnh nhân được sử dụng thuốc để dự phòng VTE và tỷ lệ phù hợp trong dự phòng bằng thuốc là 92,3%, vẫn có vẫn có 1 bệnh nhân không phù hợp về thời gian dùng thuốc dự phòng sau phẫu thuật thay khớp háng. Việc lựa chọn thuốc không phù hợp trong giai đoạn trước can thiệp đã được dược sĩ can thiệp và không còn xảy ra ở giai đoạn sau can thiệp. Tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ phù hợp trong dự phòng bằng thuốc trong 2 giai đoạn trước và sau can thiệp chưa có ý nghĩa thống kê với p = 0,625.
Bảng 4. Đặc điểm dự phòng bằng thuốc giai đoạn trước can thiệp
Đặc điểm Số bệnh nhân
được dự phòng phù hợp
Số bệnh nhân
không được dự phòng phù hợp BN phẫu thuật tiêu hóa (n= 8)
Enoxaparin 40mg x 1 lần/ngày 8 0
BN phẫu thuật CTCH (n =12)
Enoxaparin 40mg x 1 lần/ngày 5 0
Rivaroxaban 10mg x 1 lần/ngày 8 2
Thời điểm bắt đầu
Sau phẫu thuật ít nhất 12 giờ 20 0
Thời gian dùng thuốc BN phẫu thuật tiêu hóa (n= 8)
Đến khi xuất viện hoặc đi lại được 8 0
BN phẫu thuật CTCH (n =12)
Tối thiểu 10 -14 ngày 10 2
Tính phù hợp chung trong dự phòng VTE Ở giai đoạn trước can thiệp, tỷ lệ phù hợp chung trong dự phòng VTE là 42,5%. Ở giai đoạn sau khi có can thiệp của DSLS, tỷ lệ phù hợp chung trong dự phòng VTE tăng lên 88,0% và sự khác biệt 2 tỷ lệ này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Hình 3).
Tóm lại, sau khi có can thiệp của dược sĩ lâm sàng đã có sự gia tăng có ý nghĩa về mặt thống kê tỷ lệ phù hợp trong đánh giá nguy cơ và lựa chọn biện pháp dự phòng VTE, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định thực hiện dự phòng VTE và tính phù hợp chung trong dự phòng VTE. Tỷ lệ phù hợp trong dự phòng bằng thuốc cũng tăng nhưng chưa có ý nghĩa thống kê.
Hình 1. Tính phù hợp trong đánh giá và lựa chọn biện pháp dự phòng
trong 2 giai đoạn
Hình 2. Tính phù hợp trong chỉ định thực hiện dự phòng
trong 2 giai đoạn
Hình 3. Tính phù hợp chung trong dự phòng VTE
trong 2 giai đoạn
BÀN LUẬN
Theo quy định của bệnh viện, cần có phiếu đánh giá nguy cơ huyết khối trong HSBA của bệnh nhân phẫu thuật, là cơ sở cho hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng. Đây là một thuận lợi của nhóm nghiên cứu trong bối cảnh thực tế số bệnh viện ở Việt Nam quy định về vấn đề này còn khá khiêm tốn. Các hoạt động can thiệp trong nghiên cứu trên cơ sở theo dõi việc điều trị cho bệnh nhân hàng ngày của dược si lâm sàng tại khoa, đưa đánh giá nguy cơ VTE vào hoạt động thường quy và can thiệp từng tình huống lâm sàng thông qua trao đổi trực tiếp hoặc qua điện thoại với bác sĩ. Các nội dung can thiệp của dược sĩ bao gồm đánh giá sớm trong vòng 24 giờ và đầy đủ các yếu tố nguy cơ huyết khối, lựa chọn biện pháp dự phòng thích hợp, cũng như chỉ định thực hiện dự phòng và can thiệp trên việc dự phòng bằng thuốc. Phương thức can thiệp và nội dung can thiệp của dược sĩ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Mahan và cộng sự(7). Trong khi đó, một số nghiên cứu về chương trình cải tiến
dự phòng VTE đều có hỗ trợ của bệnh án điện tử và công cụ tích hợp trên phần mềm. Theo nghiên cứu của Cole và cộng sự năm 2018 tại một bệnh viện ở Hoa Kỳ, vai trò can thiệp của dược sĩ được tích hợp trong mục “Thẩm định của dược sĩ về dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch” trên hồ sơ bệnh án điện tử. Theo đó, dược sĩ có thể lựa chọn các phương án nguy cơ huyết khối của bệnh nhân, bệnh nhân đã được dự phòng thích hợp hay cần bổ sung phương án dự phòng cho bệnh nhân(9). Tương tự nghiên cứu về chương trình cải thiện việc dự phòng VTE nhằm giảm tỷ lệ mắc VTE cũng như tỷ lệ chảy máu ở bệnh nhân nhập viện được thực hiện tại bệnh viện Mayo -Hoa Kỳ, khi đặt lệnh nhập viện, hậu phẫu hay chuyển viện cho bệnh nhân đều có mục bắt buộc liên quan dự phòng VTE. Bác sĩ cần xác định nguy cơ huyết khối của bệnh nhân, giải thích lý do vì sao không có biện pháp dự phòng VTE nào được áp dụng hoặc ra y lệnh dự phòng VTE trên phần mềm(13). Việc tích hợp đánh giá dự phòng VTE trên phần mềm quản lý bệnh viện giúp tối ưu hóa việc dự
phòng, tránh bỏ sót vấn đề khi DSLS của khoa vắng mặt hoặc bác sĩ không có mặt trong thời điểm thích hợp để tiếp nhận ý kiến trao đổi của dược sĩ.
Do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu ít và bệnh nhân có nguy cơ huyết khối trung bình và cao chiếm tỷ lệ thấp nên số bệnh nhân được sử dụng thuốc trong dự phòng VTE trong nghiên cứu chỉ có 20 bệnh nhân ở giai đoạn trước can thiệp và 13 bệnh nhân ở giai đoạn sau can thiệp. Đây cũng có thể là lý do tỷ lệ phù hợp trong dự phòng bằng thuốc giai đoạn sau can thiệp cao hơn giai đoạn trước can thiệp nhưng chưa có ý nghĩa về mặt thống kê. Giai đoạn sau can thiệp vẫn còn 1 bệnh nhân không phù hợp về thời gian dùng thuốc dự phòng VTE sau phẫu thuật thay khớp háng. Bệnh nhân đã được dùng thuốc enoxaparin để dự phòng VTE được 9 ngày sau mổ. Mặc dù dược sĩ đã can thiệp với bác sĩ để kê đơn cho bệnh nhân sử dụng sau xuất viện, nhưng bác sĩ không đồng ý, lí do là bác sĩ lo ngại về nguy cơ chảy máu. Điều này xuất phát từ việc bệnh nhân gặp biến chứng chảy máu sẽ quay lại gặp bác sĩ phẫu thuật, trong khi biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi thường xuất hiện muộn, sau đó bệnh nhân được nhập viện điều trị nội khoa nên bác sĩ phẫu thuật thường ít có thông tin về biến chứng này.
Sau khi có can thiệp của dược sĩ lâm sàng, tỷ lệ phù hợp chung trong dự phòng VTE tăng đáng kể từ 42,5% lên 88,0%, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy việc can thiệp của DSLS có hiệu quả trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu tại New Mexico năm 2012 với can thiệp của dược sĩ làm tăng tỷ lệ dự phòng VTE phù hợp lên thêm 10,6%(7). Kết quả tăng đáng kể tỷ lệ dự phòng phù hợp sau can thiệp của DSLS trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu tại Ấn độ năm 2016(14) với tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng thêm 40% sau khi có can thiệp của dược sĩ.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ mới đánh giá được hiệu quả can thiệp của DSLS trong việc dự phòng VTE thông qua tiêu chí tính phù hợp chung trong dự phòng VTE trong khi một số nghiên cứu đánh giá vai trò của DSLS trong việc dự phòng VTE dựa vào tiêu chí giảm tỷ lệ mắc VTE, cũng như tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày do VTE như nghiên cứu của Cole và cộng sự công bố năm 2019(9). Ngoài ra, nghiên cứu tại Anh năm 2017 cũng chỉ ra việc tham gia của dược sĩ trong dự phòng VTE cũng góp phần giảm chi phí y tế có ý nghĩa(15).
Đặc điểm nền, đặc điểm nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân giai đoạn trước và sau can thiệp khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chỉ có đặc điểm về phân nhóm BMI có sự khác nhau, tuy nhiên nghiên cứu chưa loại trừ được yếu tố này có thể ảnh hưởng đến tính phù hợp trong dự phòng VTE trong 2 giai đoạn.
KẾT LUẬN
Việc can thiệp của dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện Vinmec Central Park đã làm thay đổi các đặc điểm dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật, thể hiện qua việc tăng tỷ lệ phù hợp trong đánh giá và lựa chọn biện pháp dự phòng VTE, tăng tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định thực hiện dự phòng và tăng tỷ lệ phù hợp chung dự phòng VTE có ý nghĩa thống kê. Cần tiếp tục duy trì hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật và mở rộng trên đối tượng bệnh nhân nội khoa để tăng hiệu quả điều trị dự phòng huyết khối cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, Comerota AJ, et al (2013). Prevention and treatment of venous thromboembolism--International Consensus Statement. Int Angiol, 32(2):111-260.
2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, et al (2012). Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians
evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 141(S2):e227S-e277S.
3. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, et al (2012). Prevention of VTE in orthopedic surgery patients:
antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 141(S2):e278S-e325S.
4. Hale A, Merlo G, Nissen L, Coombes I, et al (2018). Cost- effectiveness analysis of doctor-pharmacist collaborative prescribing for venous thromboembolism in high risk surgical patients. BMC Health Services Research, 18(1):749-749.
5. Shekelle PG, Wachter RM, Pronovost PJ, Schoelles K, et al (2013). Making health care safer II: an updated critical analysis of the evidence for patient safety practices. Evid Rep Technol Assess (Full Rep), (211):1-945.
6. Dobesh PP, Trujillo TC, Finks SW (2013). Role of the pharmacist in achieving performance measures to improve the prevention and treatment of venous thromboembolism.
Pharmacotherapy, 33(6):650-664.
7. Mahan CE, Hussein MA, Amin AN, Spyropoulos AC (2012). Venous thromboembolism pharmacy intervention management program with an active, multifaceted approach reduces preventable venous thromboembolism and increases appropriate prophylaxis. Clin Appl Thromb Hemost, 18(1):45-58.
8. Nguyễn Ngọc Hải, Phan Quỳnh Lan, Nguyễn Thị Liên Hươnng (2019). VTE prophylaxis in surgical patient in Vinmec times city hospital. Asian Conference on Clinical Pharmacy, Philippines.
9. Cole JL, Stark JE (2019). A facility mandate for pharmacist assessment improves venous thromboembolism outcomes. Journal of the American College of Clinical Pharmacy, 2(3):274-280.
10. Patel S (2013). A pharmacist's role in venous thromboembolism prevention in a UK hospital. European Journal of Hospital Pharmacy, 20:343-345.
11. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, et al (2012).
Prevention of VTE in nonsurgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 141(S2):e195S-e226S.
12. Nguyễn Văn Trí, Đinh Thị Thu Hương, Nguyễn Thanh Hiền (2016). Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. pp.1-64. Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam, Hà Nội.
13. Lovely JK, Hickman JA, Johnson MG, Naessens JM, et al (2020). impact of a program to improve venous thromboembolism prophylaxis on incidence of thromboembolism and bleeding rates in hospitalized patients during implementation of programs to improve venous thromboembolism prophylaxis. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes, 4(2):159-169.
14. Chandrakumar A, Ajmal KK, Timmakondu S, Anusree S (2016). Clinical pharmacist assisted thromboprophylactic optimization in general surgical patients. Pharmacien Hospitalier et Clinicien. DOI: 10.1016/j.phclin.2015.12.002.
15. Lee EH, Bray V, Horne R (2017). Developing an economic case of clinical pharmacists' interventions on venous thromboembolism prophylaxis through service evaluation.
Journal of Research in Pharmacy Practice, 6(2):106-113.
Ngày nhận bài báo: 15/12/2020 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2020 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2021
