PENATALAKSANAAN PASIEN TB RESISTAN OBAT
B. Penegakan Diagnosis TB Resistan Obat
2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat
a. Metode konvensional
- Menggunakan media padat (Lowenstein Jensen/LJ) atau media cair (MGIT).
- Digunakan untuk uji kepekaan terhadap OAT lini pertama dan OAT lini kedua
b. Tes Cepat (Rapid Test).
- Menggunakan Xpert MTB/RIF atau lebih dikenal dengan GeneXpert. o Merupakan tes amplifikasi asam nukleat secara otomatis
sebagai sarana deteksi TB dan uji kepekaan untuk rifampisin. o Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih
2 jam.
o Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin
- Menggunakan Line probe assay (LPA):
o Dikenal sebagai Hain test/Genotype MTB DR plus
o Hasil pemeriksaan dapat diperoleh dalam waktu kurang lebih 24 -‐ 48 jam tergantung ketersediaan sarana dan sumber daya yang ada.
o Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin dan Isoniasid
2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat
Diagnosis TB Resistan Obat dipastikan berdasarkan uji kepekaan M.tuberculosis baik menggunakan metode konvensional dengan menggunakan media padat atau media cair, maupun menggunakan metode tes cepat (rapid test) dengan GeneXpert atau dengan LPA.
Dengan tersedianya alat diagnosis TB Resistan Obat dengan metode cepat menggunakan GeneXpert, maka alur diagnosis TB Resistan obat yang berlaku di Indonesia adalah sebagai berikut:
Gambar 2. Alur Diagnosis TB Resistan Obat
Mtb Sensitif Rifampisin Mtb Resistan Rifampisin Tes Cepat dengan GeneXpert
TB Resistan Rifampisin (TB RR), obati dengan OAT MDR standar
Mtb Tidak tumbuh Mtb tumbuh
Mtb Negatif
Uji kepekaan OAT Lini-‐1 dan lini-‐2
Biakan dan identifikasi kuman Mtb
TB MDR (Jika ada tambahan resistensi terhadap INH), lanjutkan pengobatan OAT MDR standar.
Pre XDR (jika ada tambahan resistensi terhadap Ofloxsasin atau Kanamisin/Amikasin, sesuaikan paduan OAT MDR
TB XDR (jika ada tambahan resistensi terhadap Ofloxsasin dan Kanamisin/Amikasin), ganti dengan paduan OAT XDR
Keterangan dan Tindak lanjut setelah penegakan diagnosis:
a. Pasien terduga TB resistan obat akan mengumpulkan 3 spesimen dahak, 1 (satu) spesimen dahak untuk pemeriksaan GeneXpert (sewaktu pertama atau pagi) dan 2 spesimen dahak (sewaktu-‐pagi/pagi-‐sewaktu) untuk pemeriksaan sediaan apus sputum BTA, pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.
b. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb negatif, lakukan investigasi terhadap kemungkinan lain. Bila pasien sedang dalam pengobatan TB, lanjutkan pengobatan TB sampai selesai. Pada pasien dengan hasil Mtb negatif, tetapi secara klinis terdapat kecurigaan kuat terhadap TB MDR (misalnya pasien gagal pengobatan kategori-‐2), ulangi pemeriksaan GeneXpert 1 (satu) kali dengan menggunakan spesimen dahak yang memenuhi kualitas pemeriksaan. Jika terdapat perbedaan hasil, maka hasil pemeriksaan yang terakhir yang menjadi acuan tindakan selanjutnya.
c. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Sensitif Rifampisin, mulai atau lanjutkan tatalaksana pengobatan TB kategori-‐1 atau kategori-‐2, sesuai dengan riwayat pengobatan sebelumnya.
d. Pasien dengan hasil GeneXpert Mtb Resistan Rifampisin, mulai pengobatan standar TB MDR. Pasien akan dicatat sebagai pasien TB RR. Lanjutkan dengan pemeriksaan biakan dan identifikasi kuman Mtb.
e. Jika hasil pemeriksaan biakan teridentifikasi kuman positif Mycobacterium tuberculosis (Mtb tumbuh), lanjutkan dengan pemeriksaan uji kepekaan lini pertama dan lini kedua sekaligus. Jika laboratorium rujukan mempunyai fasilitas pemeriksaan uji kepekaan lini-‐1 dan lini-‐2, maka lakukan uji kepekaan lini-‐1 dan lini-‐2 sekaligus (bersamaan). Jika laboratorium rujukan hanya mempunyai kemampuan untuk melakukan uji kepekaan lini-‐1 saja, maka uji kepekaan dilakukan secara bertahap. Uji kepekaan tidak bertujuan untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan GeneXpert, tetapi untuk mengetahui pola resistensi kuman TB lainnya.
f. Jika terdapat perbedaan hasil antara pemeriksaan GeneXpert dengan hasil pemeriksaan uji kepekaan, maka hasil pemeriksaan dengan GeneXpert menjadi dasar penegakan diagnosis.
g. Pasien dengan hasil uji kepekaan menunjukkan TB MDR (hasil uji kepekaan menunjukkan adanya tambahan resistan terhadap INH), catat sebagai pasien TB MDR, dan lanjutkan pengobatan TB MDR-‐nya.
h. Pasien dengan hasil uji kepekaan menunjukkan hasil XDR (hasil uji kepekaan menunjukkan adanya resistan terhadap ofloksasin dan Kanamisin/Amikasin), sesuaikan paduan pengobatan pasien (ganti paduan pengobatan TB MDR
standar menjadi paduan pengobatan TB XDR), dan catat sebagai pasien TB XDR.
Catatan:
Untuk pasien yang mempunyai risiko TB MDR rendah (diluar 9 kriteria terduga TB Resistan obat), jika pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil Rifampisin Resistan, ulangi pemeriksaan GeneXpert 1 (satu) kali lagi dengan spesimen dahak yang baru. Jika terdapat perbedaan hasil pemeriksaan, maka hasil pemeriksaan yang terakhir yang dijadikan acuan untuk tindak lanjut berikutnya
Fasyankes yang terlibat dalam pelaksanaan MTPTRO akan merujuk terduga TB Resistan obat ke fasyankes Rujukan TB MDR untuk selanjutnya akan dirujuk ke laboratorium rujukan TB MDR. Rujukan terduga TB resistan obat dapat berupa rujukan pasien atau rujukan spesimen. Jika yang dirujuk adalah spesimen dahak terduga TB Resistan obat, maka fasyankes akan mengirimkan data dasar ke fasyankes Rujukan TB MDR dan mengirimkan spesimen dahak ke laboratorium rujukan TB MDR. Dalam hal ini, proses pengiriman dahak dari fasyankes ke laboratorium rujukan TB MDR harus memperhatikan tatacara pengumpulan dan pengemasan spesimen dahak yang benar seperti yang terdapat pada lampiran 1 tentang pengumpulan dan pengiriman dahak ke laboratorium Rujukan TB MDR.
Gambar 3: Alur Penemuan TB MDR (pasien terduga TB Resistan obat datang langsung ke fasyankes Rujukan TB MDR)
Formulir yang
digunakan Penanggung Jawab
Suspek TB MDR diperiksa oleh TAK di unit TB MDR Fasyankes Rujukan TB MDR
Formulir Data Dasar Suspek TB MDR Dokter RS Rujukan TB MDR
Mengisi data dasar suspek TB MDR dan Mengisi TB-‐06 TB 06 Petugas RS Rujukan TB MDR
Mengembalikan lembar jawaban rujukan ke fasyankes pengirim
Lembar Jawaban Formulir Rujukan Suspek
TB MDR Dokter RS Rujukan TB MDR Mengisi formulir TB-‐05 TB 05 Dokter RS Rujukan TB MDR
Mengirim spesimen dahak / suspek ke laboratorium rujukan TB MDR
Menunggu hasil pemeriksaan Lembar Hasil Pemeriksaan Laboratorium TB 05 Laboratorium Rujukan TB MDR
Umpan balik hasil pemeriksaan laboratorium diterima
C. Pemeriksaan Laboratorium Untuk TB Resistan Obat
Laboratorium rujukan TB MDR mempunyai peranan yang sangat penting dalam kegiatan MTPTRO. Laboratorium rujukan TB MDR adalah laboratorium yang sudah tersertifikasi oleh laboratorium supranasional. Sampai akhir tahun 2013 terdapat 8 laboratorium yang telah tersertifikasi untuk melakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan lini-‐1 maupun lini-‐2 dan secara rutin mengikuti PME yang dilaksanakan oleh laboratorium supra nasional Indonesia (IMVS Adelaide, Australia) dan Laboratorium Rujukan Nasional untuk biakan dan uji kepekaan yaitu BBLK Surabaya. Pengembangan kapasitas laboratorium untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan terus diupayakan. Guna menghindari beban kerja yang terlalu banyak pada laboratorium rujukan, maka saat ini pemilihan tempat rujukan untuk pemeriksaan laboratorium TB MDR di atur oleh Kementerian Kesehatan RI.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Laboratorium rujukan TB MDR adalah: 1. Pemeriksaan mikroskopis:
Pemeriksaan mikroskopis BTA dengan pewarnaan Ziehl Neelsen yang dilaksanakan untuk:
− Pemeriksaan pendahuluan pada terduga TB Resistan obat, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan M. tuberculosis.
− Pemeriksaan dahak lanjutan (follow-‐up) dalam waktu-‐waktu tertentu selama masa pengobatan, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan biakan untuk memastikan bahwa M. tuberculosis sudah tidak ada lagi.
2. Biakan dan identifikasi kuman M. Tuberculosis
Biakan dan identifikasi kuman M. tuberculosis dapat dilakukan pada media padat (LJ) maupun media cair (MGIT). Masing-‐masing metode tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan masing-‐masing. Biakan menggunakan media padat relatif lebih murah dibanding media cair tetapi memerlukan waktu yang lebih lama yaitu 3-‐8 minggu. Sebaliknya bila menggunakan media cair hasil biakan sudah dapat diketahui dalam waktu 1-‐2 minggu tetapi memerlukan biaya yang lebih mahal.
Kualitas proses biakan dan identifikasi kuman M. tuberculosis yang dilakukan di laboratorium sangat menentukan hasil pemeriksaan. Proses yang tidak mengikuti prosedur tetap termasuk pembuatan media dan pelaksanaan biakan dapat mempengaruhi hasil biakan misalnya: proses dekontaminasi yang berlebihan atau tidak cukup, kualitas media yang tidak baik, cara inokulasi kuman dan suhu inkubasi yang tidak tepat.