PENATALAKSANAAN PASIEN TB RESISTAN OBAT
Rawat Inap:
N. Tatalaksana Pasien Putus Berobat dan Gagal
N. Tatalaksana Pasien Putus Berobat dan Gagal
1. Tatalaksana Pasien Putus Berobat
Pada dasarnya harus diupayakan agar pasien TB MDR tidak putus berobat. Jika pasien TB MDR putus berobat, tindak lanjut yang dilakukan harus mempertimbangkan beberapa hal yaitu:
1. Berapa lama pengobatan yang telah dijalani. 2. Berapa lama Pasien mangkir/ putus berobat.
3. Hasil pemeriksaan tes cepat, biakan dan uji kepekaan.
Pasien TB MDR putus berobat, bila akan melanjutkan pengobatannya kembali harus diajukan ke TAK untuk mendapatkan rekomendasi tindakan selanjutnya. Tindak lanjut pasien TB MDR putus berobat secara garis besar seperti tersebut dalam Tabel dibawah ini.
Tabel 14 : Tatalaksana pasien yang kembali setelah lalai pada pengobatan dengan OAT MDR Lama Pasien Mangkir Lama Pengobatan Sebelumnya Tindak Lanjut < 4 minggu Berapapun lamanya
1. Melakukan konseling intensif kepada pasien dan keluarga.
2. Melanjutkan pengobatan sesuai paduan sebelumnya. 4-‐8 minggu < 4 minggu
1. Melakukan konseling intensif kepada pasien dan keluarga.
2. Pengobatan diulangi dari permulaan dengan paduan OAT yang sama.
> 4 minggu
1. Melakukan konseling intensif kepada pasien dan keluarga.
2. Lakukan pemeriksaan biakan sebelum memulai pengobatan, disarankan menggunakan metode cair (MGIT) yang lebih cepat.
3. Sambil menunggu hasil biakan, pengobatan TB MDR dilanjutkan dengan paduan OAT yang sama dengan yang
didapatkan pasien selama tahap intensif.
4. Bila hasil konversi biakan bisa dipastikan maka pemberian injeksi bisa dihentikan.
5. Ada keterangan bahwa pasien pernah mangkir di TB 01 MDR.
6. Lakukan evaluasi pengobatan bila sampai 4 bulan kemudian bila tidak di dapatkan konversi biakan
> 8 minggu
< 4 minggu 1. Kartu pengobatan TB 01 MDR ditutup, pasien
dinyatakan sebagai pasien putus berobat (lost to follow up).
2. Pasien mendapatkan KIE ulang yang menekankan kepatuhan pengobatan.
3. Pasien ditatalaksana sebagai terduga TB MDR dari awal. 4. Lakukan pemeriksaan tes cepat.
5. Dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan untuk OAT lini kedua.
6. Pengobatan bisa dimulai dari awal dengan paduan OAT yang sama tanpa menunggu hasil uji kepekaan.
7. Tipe pasien tetap sama seperti saat awal pengobatan sebelumnya.
8. Penyesuaian paduan dimungkinkan bila hasil uji kepekaan lini kedua sudah keluar dengan hasil resistensi OAT bertambah.
> 8 minggu > 4 minggu 1. Kartu pengobatan TB 01 MDR ditutup, pasien
dinyatakan sebagai pasien putus berobat (lost to follow up).
2. Pasien mendapatkan KIE ulang yang menekankan kepatuhan pengobatan.
3. Pasien ditatalaksana sebagai terduga TB MDR dari awal. 4. Lakukan pemeriksaan konfirmasi dengan tes cepat. 5. Bila hasil tes cepat positif Mtb, lakukan pemeriksaan
biakan dan uji kepekaan untuk OAT lini kedua. 6. Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan OAT
sesuai dengan hasil uji kepekaan.
7. Tipe pasien adalah pasien yang kembali berobat setelah putus berobat (lost to follow up) dari pengobatan dengan OAT lini kedua.
8. Penyesuaian paduan dimungkinkan bila hasil uji kepekaan lini kedua sudah keluar.
9. Bila kondisi pasien buruk maka pasien bisa diobati dengan pengobatan standar TB MDR tanpa menunggu hasil uji kepekaan ulangan, paduan OAT menggunakan obat golongan injeksi, kuinolon dan OAT yang berbeda dan diperkirakan masih sensitif.
Catatan:
a. Pemeriksaan tes cepat dilakukan di fasyankes rujukan.
b. Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan dilakukan di laboratorium yang telah disertifikasi. c. Keputusan pengobatan kembali pasien TB MDR yang berobat tidak teratur diambil oleh
TAK sesuai SPO yang telah ditetapkan. Keputusan tidak boleh berdasar keputusan perorangan oleh dokter yang menangani pasien.
2. Tatalaksana Pasien yang Hasil Biakan Tetap Positif Setelah Pengobatan
Bulan Keempat dan Pasien yang Berisiko Terjadi Gagal Pengobatan
Hasil biakan masih tetap positif setelah pengobatan bulan ke-‐4 belum merupakan indikasi pasti ke arah kegagalan pengobatan, namun peningkatan pemantauan kepada pasien ini sangatlah penting.
Beberapa kondisi pasien dengan risiko gagal pengobatan, yaitu:
a. Pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah 4 bulan pengobatan.
b. Pasien yang secara klinis, bakteriologis dan radiologis menunjukkan penyakitnya masih aktif progresif atau kondisi klinis kembali memburuk setelah pengobatan bulan ke-‐4.
Hasil biakan masih tetap positif setelah pengobatan bulan ke empat merupakan indikasi kearah kegagalan pengobatan TB MDR, sehingga evaluasi menyeluruh mengenai proses pengobatan yang telah dijalani dan peningkatan pemantauan kepada pasien sangat penting dilakukan.
Langkah yang harus dilakukan oleh TAK di fasyankes rujukan terhadap kondisi tersebut adalah sebagai berikut:
1) Menelaah kartu pengobatan pasien (TB.01 MDR) untuk menilai kepatuhan pengobatan. 2) Melakukan konfirmasi apakah pasien sudah menelan semua obat yang diberikan,
dengan melakukan wawancara ulang pada pasien.
3) Menelaah ulang paduan pengobatan dan menghubungkannya dengan riwayat pengobatan, kontak dengan pasien TB MDR dan laporan hasil uji kepekaan. Bila paduan tersebut tidak adekuat maka sebaiknya ditetapkan paduan yang baru.
gradasi hasil pemeriksaan (jika menggunakan metode padat). Respon terhadap pengobatan juga bisa dilihat dari perubahan gradasi hasil BTA dan biakan, tetapi hasil pemeriksaan tersebut harus tetap dibandingkan dengan kondisi klinis dan radiologis pasien.
5) Melakukan uji kepekaan ulang untuk OAT lini kedua untuk mengetahui apakah ada resistensi tambahan terhadap OAT lini kedua.
6) Pasien dengan hasil pemeriksaan apusan dahak dan biakan negatif tetapi terdapat perburukan klinis mungkin diakibatkan oleh penyakit lain selain TB MDR.
7) Menelaah ulang adanya penyakit lain yang dapat menurunkan absorpsi obat (seperti: diare kronik) atau penurunan sistem imunitas (misalnya: infeksi HIV).
8) Perubahan paduan pengobatan ditetapkan oleh tim ahli klinis, dengan masukan dari tim terapeutik jika diperlukan. Efektivitas pengobatan ini baru dapat dinilai setelah 3-‐4 bulan yaitu dengan melihat konversi biakan.
9) Penatalaksanaan dilakukan seoptimal mungkin, termasuk pertimbangan tindakan operasi jika memungkinkan.
Keputusan untuk menghentikan pengobatan TB MDR akibat gagal pengobaan membutuhkan bukti pendukung medis sebelum akhirnya memutuskan pengobatan dihentikan. Data bakteriologis merupakan bukti yang paling kuat untuk menetapkan kegagalan dan pemeriksaan biakan lebih dibutuhkan dibanding pemeriksaan dahak mikroskopis.
3. Tatalaksana Pasien dengan hasil biakan berubah dari negatif menjadi
positif
Pemeriksaan bakteriologis (mikroskopis dan biakan) merupakan metode pemantauan yang paling tepat untuk memonitor keberhasilan pengobatan. Program nasional menetapkan pemeriksaan follow up setiap bulan selama tahap awal dan setiap dua bulan untuk tahap lanjutan.
Sesuai dengan ketentuan maka bila dijumpai reversi yaitu kondisi dimana pemeriksaan biakan pada tahap lanjutan 2 (dua) kali berturut-‐turut hasilnya positif. Jika pasien dengan reversi, maka pengobatan dinyatakan gagal.
Meskipun demikian sering dijumpai hasil pemeriksaan biakan yang membingungkan bagi klinisi di layanan karena terjadi pada pasien-‐pasien yang sebelumnya sudah negatif ataupun tercapai konversi. Hal tersebut akan semakin membingungkan bila hasil positif tersebut tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien. Meskipun dilakukan di laboratorium yang memenuhi syarat tetapi kemungkinan terjadi kontaminasi maupun positif palsu masih bisa terjadi.
1) Lakukan evaluasi kepatuhan dan keteraturan pengobatan.
2) Lakukan telaah klinis termasuk dengan melihat hasil follow up radiologis.
3) Membandingkan hasil biakan dengan hasil pemeriksaan BTA. Bila terjadi reversi biakan biasanya juga akan didapatkan reversi BTA terlebih dahulu.
4) Melihat hitung jumlah koloni dari hasil biakan positif (dimungkinkan bila pemeriksaan biakan menggunakan metode padat). Bila menggunakan pada metode cair maka bisa dilihat dari proxy waktu yang diperlukan untuk menjadi positif, semakin cepat hasil positif keluar menggambarkan jumlah bakteri yang ada. Jumlah koloni yang kecil (scanty) biasanya mengarah pada kontaminasi.
5) Menyingkirkan kemungkinan kontaminasi dengan cara mengambil kembali minimal dua sampel dahak untuk diperiksa BTA dan biakan, meskipun hal tersebut di luar jadwal yang ditentukan. Bila didapati hasil negatif maka yang terjadi adalah kontaminasi dan hasil positif sebelumnya bisa diabaikan.
6) Bila pemeriksaan menghasilkan hasil biakan positif dengan jumlah hitung koloni sama atau lebih tinggi maka telah terjadi reversi pada pasien bersangkutan. Bila hal ini terjadi pada tahap lanjutan maka pengobatan dinyatakan gagal. Bila terjadi pada tahap awal maka masih dimungkinkan melanjutkan pengobatan sesuai hasil uji kepekaan ulangan.
Gambar 4 . Tatalaksana Pasien dengan Hasil Biakan Tetap Positif
4. Penghentian Pengobatan Sebelum Waktunya
a. Indikasi Untuk Menghentikan Pengobatan Sebelum Waktunya
Pengobatan TB MDR dapat dipertimbangkan untuk dihentikan oleh TAK sebelum waktunya apabila memenuhi kriteria:
• Pasien dinyatakan “lost to follow up” dimana pasien telah berhenti berobat selama 2 bulan berturut-‐turut atau lebih
EVALUASI :
- Melakukan review kartu pengobatan pasien
- Evaluasi DOT untuk memastikan OAT diminum secara benar
TINDAKAN :
- Ulangi pemeriksaan BTA dan biakan sekurangnya dari 2 sampel sebagai konfirmasi
- Ulangi pemeriksaan radiologi untuk melihat perkembangan penyakitnya Hasil Pemeriksaan Biakan
Sesuaikan paduan OAT dengan pola resistensi baru Kemungkinan kontaminan dan pengobatan dilanjutkan POSITIF NEGATIF
- Ulang Uji kepekaan M.tuberculosis (FLD dan SLD) - Bila hasil berbeda pola resistensi maka pertimbangkan
kemungkinan reinfeksi, infeksi silang atau transient resistance
• Pengobatan dinyatakan “gagal”, yaitu kondisi dimana pengobatan dihentikan atau membutuhkan perubahan paduan pengobatan TB MDR yaitu ≥ 2 obat TB MDR yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa kondisi di bawah ini yaitu:
1) Tidak terjadi konversi sampai dengan akhir bulan ke-‐8 pengobatan 2) Terjadi reversi pada fase lanjutan (setelah sebelumnya konversi)
3) Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB MDR golongan kuinolon atau obat injeksi lini kedua
4) Terjadi efek samping obat yang berat
Jika pasien datang kembali setelah dihentikan pengobatannya, pengobatan dapat dipertimbangkan kembali oleh TAK dengan cara memperlakukan pasien ini sebagai pasien terduga TB MDR dari awal dan membuka kartu pengobatan TB 01 MDR dari awal kembali.
b. Pertimbangan untuk menghentikan pengobatan: 1) Pertimbangan klinis.
Secara klinis, meneruskan pengobatan hanya akan menambah penderitaan pasien karena efek samping dan tidak ada respons terhadap pengobatan (gagal).
2) Pertimbangan kesehatan masyarakat (public health).
Meneruskan pengobatan yang cenderung gagal akan menimbulkan terjadinya TB XDR.
5. Tindakan Suportif Pada Pasien Yang Dihentikan Pengobatannya
a. Obat penghilang rasa nyeri dapat diberikan parasetamol atau kombinasi kodein dengan parasetamol.
b. Terapi oksigen untuk pasien dengan sesak napas.
c. Tambahan nutrisi, makanan diberikan dalam porsi kecil dengan frekuensi sering. Apabila terjadi mual-‐muntah dapat diberikan obat-‐obatan untuk menghilangkan gejala tersebut.
d. Kunjungan petugas kesehatan dilakukan secara teratur. e. Meneruskan pengobatan tambahan lainnya.
f. Rawat inap atau klinik perawatan jika diperlukan.
g. Pendidikan kesehatan terutama untuk melakukan pengendalian infeksi di lingkungannya.