Kolom (13) Rencana Tindak Lanjut berisi rencana yang disusun sehubungan tidak tercapainya cakupan progra
6. Analisis data dan informasi dan rencana tindak
lanjut
Analisis data SIP, data surveillans dan PWS,Tidak ada 50% pencatatan program ada
75% pencatatan program adaLengkap pencatatan dan pelaporan, benar dan dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota
7. Monitoring evaluasi program berkala dan tindak lanjut
Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM
Tidak ada 50%
pencatatan program ada
75% pencatatan program adaLengkap pencatatan dan pelaporan, benar dan dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota
(2) (3) (5) (6) (J)
8.Penyajian data dan informasiPenyajian data dan informasi tentang: mortalitas 10 penyebab kematian terbesar, morbiditas 10 penyakit terbesar,
Kesehatan lingkungan, data cakupan layanan program
Tidak ada50% pencatatan program ada75% pencatatan program adaLengkap pencatatan dan pelaporan, benar dan dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1.Pedoman extemal program UKMPedoman untuk kegiatan program Promosi kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA- KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Pedoman yang lengkap indikator
Pedoman lengkap untuk 2-3 programPedoman lengkap untuk 4 programPedoman lengkap untuk 5 program
2.Pedoman internalMeliputi pedoman program Promosi kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Pedoman yang lengkap indikator
Pedoman lengkap untuk 2-3 programPedoman lengkap untuk 4 programPedoman lengkap untuk 5 program
3. Penetapan Indikator keija selama 1 tahunSK Kepala Puskesmas tentang Indikator target 5 program esensial melalui pembahasan dengan lintas program
dalam pertemuan Indikator kineija yang lengkap indikator Indikator kineija lengkap untuk 2-3 program
Indikator kineija lengkap untuk 4 programIndikator kineija lengkap untuk 5 program
4. RUK masing- masing Program UKMRencana Usulan Kegiatan yg disusun berdasarkan analisa hasil SMD dan pembahasan dengan lintas program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja Puskesmas, keluhan masyarakat, umpan balik masalah kesehatan dari masyarakat
ada RUK 1 program esensialadaRUK2 program esensial
ada RUK 3-4 program esensial ada RUK 5 program esensial
5.RPK 5 Program UKM esensialRencana pelaksanaan kegiatan program Promosi kesehatan, Kesehatan Lingkungan,
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
ada RPK 0-1 program esensialada RPK 2 program esensialada RPK 3-4 program esensial ada RPK 5 program esensial
6. SOP pelaksanaan kegiatan masing- masing UKM
Langkah-langkah kegiatan program yang digunakan sebagai acuan bekeija
Indikator kineija
yang lengkap indikator
Pedoman lengkap untuk 2-3 programPedoman lengkap untuk 4 programPedoman lengkap untuk 5 program
7. Pencatatan pelaporan kegiatanPelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar gedung yg secara rutin dilaporkan
ke Dinkes kab/Kota Indikator kineija yang lengkap indikator
Pencatatan pelaporan lengkap untuk 2-3 program
Pencatatan pelaporan lengkap untuk 4 program
Pencatatan pelaporan lengkap untuk 5 program
(2) (3) (5) (6) (J)
8. Analisa dan tindak lanjut jumlah dan kompetensi petugas
UKM esensial
Analisa jumlah dan kompetensi penanggung jawab dan pelaksana program berdasarkan
Ijazah, sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
tidak ada analisa kompete nsi dan kebutuha n peningka
kompete
Tenaga sdh dianalisa sesuai dengan kompetensi, blm
ada usulan peningkatan
kompetensi
Tenaga sdh dianalisa sesuai dengan kompetensi, dan ada
usulan peningkatan kompetensi
9. Analisa pelaksanaan program UKM esensial serta rencana
tindak lanjutnya
Analisa pelaksanaan program UKM esensial dan rencana tindak lanjutnya
tidak ada analisaada analisa 50% program UKM esensial dan rencana tindak
lanjutnya
ada analisa 75% program UKM esensial dan rencana tindak
lanjutnya ada analisa seluruh program UKM esensial dan rencana tindak lanjutnya 10. Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak
lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan program UKM esensial
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM
Monitorin g evaluasi 0-1 program UKM esensial
Monitoring evaluasi2 program UKM esensial
Monitoring evaluasi 3-4 program UKM esensial
Monitoring evaluasi 5 program UKM esensial
Junilah nilai manajemenProgra m UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1.Tersedia pedoman eksternalPermenkes no 46/2015 tentang akreditasi dll tentang UKM pengembangan
<50% pedoman
50% pedoman ada 75% pedoman adaAda SK dan struktur tim
2.Tersedia pedoman internalPedoman UKM pengembangan yang dilaksanakan di Puskesmas
<50% pedoman
50% pedoman ada 75% pedoman adaAda SK dan struktur tim
3.SK penanggung jawab UKM Pengembangan
SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ UKM pengembangan
Tidak adaAda SK,tidak ada uraian tugasAda SK, uraian tugas tidak lengkapAda SK dan uraian tugas
4. Penetapan Indikator keija UKM Pengembangan
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target UKM Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan
Tidak ada SK50% SOP program ada75% SOP program adaada indikator target dg SK Ka Pusk, melalui pembahasan LP
5. RUK masing- masing Program UKM Pengembangan
Rencana Usulan Kegiatan yg disusun berdasarkan analisa hasil SMD dan pembahasan dengan lintas program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti pertemuan
Tidak ada dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
(2) (3) (5) (6) (J)
6.RPK masing- masing Program UKM pengembangan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan visi misi,
Tidak adaTidak ada pembahasan dengan LP maupun LS, dalam penentuan
jadwal
ada pembahasan dengan LP maupun LS, dalam penentuan
jadwal
RPK dilaksanakan dengan memperhatika n
Visi dan Misi Pusk
7. SOP pelaksanaan kegiatan masing- masing UKM
Langkah-langkah kegiatan program yang digunakan sebagai acuan bekeija
dokumen lengkap untuk 1-2 program pengemba
ngan
dokumen lengkap untuk 3-4 program pengembanga n
dokumen lengkap untuk 5-7 program pengembangan
Lengkap SOP dan dilaksanakan
8. Pencatatan pelaporan kegiatanPelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar gedung yg secara rutin dilaporkan
ke Dinkes kab/Kota
Tidak adaAda ,ttp belum ada SK KaPuskAda SK Ka Pusk, ttp belum ada pembahasan dg LP
Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar dan dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota
9 Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM serta rencana tindak lanjutnya
Analisa jumlah dan kompetensi SDM penanggug jawab dan pelaksana program UKM pengembangan dan rencana tindak
lanjutnya
tidak ada analisa kompete nsi dan kebutuha n peningka
kompete
Tenaga sdh dianalisa sesuai dengan kompetensi,
usulan peningkatan kompetensi belum
lengkap
Tenaga sdh dianalisa sesuai jumlah,belum ada analisa kompetensi dan usulan
peningkatan kompetensi
ada, dokumen
lengkap
10. Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan serta rencana tindak lanjutnya
Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya
tidak ada analisaada analisa 50% program UKM pengembang an dan rencana tindak
lanjutnya
ada analisa 75% program UKM pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya
ada analisa seluruh program UKM pengembang an
dan rencana tindak lanjutnya
11. Monitoring RTL,tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut program UKM pengembangan
Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut perbaikan program UKM pengembangan dan evaluasi hasil
tindak lanjut
dokumen lengkap untuk 1-2 program pengemba
ngan
dokumen lengkap untuk 3-4 program pengembanga n
dokumen lengkap untuk 5-7 program pengembangan
dokumen lengkap untuk 8-10 program pengembanga n
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
(2) (3) (5) (6) | (7)
1.Pedoman extemal di PuskesmasPanduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap, rekam medik, farmasi, laboratorium, poli KIA dan gawat darurat, contoh: Panduan Praktik Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015), Permenkes 269/ tentang rekam medik, Pedoman
PPI, Formularium Obat Nasional
tidak ada dokumen Pedoman
2.Pedoman internalMeliputi pedoman penyuluhan, Gawat Darurat, Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium, manajemen risiko dan rawat inap/PONED
tidak ada dokumen Pedoman
salahAda, dilaksanakan tidak sesuaiPedomanLengkap
3. RUK masing- masing Program UKPRencana Usulan Kegiatan UKPtidak ada dokumen Lengkap
4.RPK masing- masing Program UKPRencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 tahun
oleh PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dengan memperhatikan visi misi, dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
Tidak adaTidak ada pembahasan dengan LP maupun LS,
dalam penentuan
jadwal
ada pembahasan dengan LP maupun LS, dalam penentuan jadwal RPK dilaksanakan dengan memperhatika n
Visi dan Misi Pusk
5. SK Kepala PuskesmasAda SK jenis pelayanan, Penanggung jawab pelayanan UKP berikut uraian
tugasnya pokok dan terintegrasi, Kode Diagnosis
ICD X.
tidak ada dokumenSK salah, dilaksanakan tidak sesuai SK
SK lengkap, dilaksanakan tidak sesuai SK Lengkap
6. SOP pelayananSOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
tidak ada SOPSOP salah referensiSOP salah, dilaksanakan tidak sesuaipedoman
SOP lengkap
7. SOP pelayanan non medisSOP pendaftaran, penyampaian informasi, ketersediaan informasi, koordinasi dan komunikasi
tidak ada dokumendokumen salah, pelaksanaan tidak sesuai SOP
ada, pelaksanaan tidak sesuai SOPlengkap, pelaksanaan sesuai SOP
8. Daftar rujukan UKP dan MOUada daftar rujukan dengan bukti peijanjian keijasama dengan fasilitas rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)
tidak ada dokumentidak ada daftar rujukan dan ada
sebagian MOUAda, ada sebagian MOU dokumenlengkap
(2) (3) (5) (6) | (7)
9. Pencatatan dan Pelaporan program UKPada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam medis,
informed consent, lembar
observasi, register2/laporan2 di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar asuhan keperawatan, laporan home care.
Tidak 50%
pencatatan program ada
75% pencatatan program ada dokumen lengkap
10 Analisa pelaksanaan program UKP serta rencana tindak lanjutnya
Analisa pelaksanaan pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Kefarmasian (tingkat ketersediaan obat,% dan nilai obat
rusak atau kadaluarsa, % rata2 waktu kekosongan obat,% obat
yang tidak diresepkan) , Laboratorium, manajemen risiko, Formularium Obat Puskesmas dan rawat inap/PONED dan rencana
tindak lanjutnya
tidak ada analisaada analisa 50% program UKP dan rencana tindak lanjutnya
ada analisa 75% program UKP dan rencana tindak lanjutnya
ada analisa seluruh program UKM pengembang an
dan rencana tindak lanjutnya
11. Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi
hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP
Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium, manajemen risiko, Formularium Obat Puskesmas dan rawat inap/PONEDdan evaluasi
hasil tindak lanjut perbaikan pelaksanaan program UKP
Tidak dievalua
masing- masing PL UKP melakukan evaluasi
Ada pembahasan evaluasi terpadu dengan LP
dokumen lengkap
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu
1.Tersedia pedoman eksternalPermenkes no 46/2015 tentang akreditasi, Permenpan RB no 18/2014 tentang SKM
<50% pedoman
50% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
2.Tersedia pedoman internalPedoman/Manual Mutu dan Pedoman mutu dan keselamatan pasien, Pedoman Manajemen Risiko, Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat dan
Pasien
<50% pedoman
50% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
(2) (3) (5) (6) | (7)
3.SK Tim mutu admin, UKM dan UKPSK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Audit
Internal. Tim yang bertanggung jawab terhadap implementasi
kebijakan mutu Puskesmas.
Tidak ada Ada SK dan struktur tim
5.Rencana program mutu dan keselamatan pasien
Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan keselamatan pasien, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan
Tidak ada ada laporan, pencatatan, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak
lanjut
6. Media menerima pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dll), kuesioner survei
Media pengaduan berupa sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan kuesioner survei kepuasan masyarakat, koin survei kepuasan pasien tersedia lengkap.
Tidak ada Pemantauan
dilakukan lx/th
7.Pencatatan pelaporan mutu dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan kegiatan audit internal, pemantauan capaian indikator mutu dan keselamatan pasien, pengaduan, laporan survei SKM dan Survei kepuasan, identifikasi masalah keamanan, identifikasi dan pengelolaan resiko,laporan KTD,
KPC, KTC,KNC, identifikasi masalah keamanan lingkungan,
pengaduan, upaya perbaikan, monitoring mutu UKP
Tidak ada Dokumen
lengkap, ada rencanaprogra m
perbaikan dan peningkatan mutu
8.Monitoring evaluasi berkala mutu Puskesmas dan tindak
lanjut
Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian indikator mutu, kepatuhan
terhadap SOP, survei kepuasan masyarakat dan survei kepuasan pasien, pengaduan, tindak lanjut audit internal, pengelolaan risiko
Tidak ada pencatata n pelaporan
Pencatatan pelaporan lengkap
9.Audit internal UKM, UKP, manajemen dan mutu
Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal selama setahun, instrumen, hasil
dan laporan audit internal
Tidak ada tindak lanjut kegiatantidak dimonitoring setiap bulan, belum ditindaklanjuti
Evaluasi setiap bulan didokumentas ikan dan sudah ditindaklanjut i
(2) (3) (5) (6) (J)
10.Rapat tinjauan manajemen•Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen minimal 2x/tahun untuk meninjau kineija sistem manajemen mutu, dan kineija pelayanan/upaya Puskesmas
untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada notulen, daftar hadir serta menghasilkan
luaran rencana perbaikan, peningkatan mutu
Tidak ada dokumen dan rencana pelaksana an
kegiatan perbaikan dan
peningkat anmutu
ada sebagian dokumen,tida k ada rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu
ada dokumen, tidak ada rencana pelaksanaan kegiatan
perbaikan dan peningkatan mutu
11. Analisa capaian mutu dan rencana tindak lanjut
Tim mutu melakukan analisa capaian mutu, identifikasi resiko, hasil survei serta pengaduan
serta rencana tindak lanjut peningkatan mutu
Tidak dievalua
ada sebagian dokumen,tid akada rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu
ada sebagian dokumen, ada rencana pelaksanaan kegiatan
perbaikan dan peningkatan mutu
Dokumen lengkap
12. Monitoring tindak lanjut peningkatan mutu dan evaluasi hasil
tindak lanjut
Monitoring pelaksanaan tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian indikator mutu, manajemen, UKM, UKP,
MU, kepatuhan terhadap SOP, survei kepuasan masyarakat dan survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko Tidak dievalua
50% dokumen
lengkap
75% dokumen lengkap dokumen lengkap
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Lampiran 1