Ruas-ruas tulang belakang disebut juga tulang belakang disusun oleh 33 buah tulang dengan bentuk tidak beraturan. ke 33 buah tulang tersebut terbagai atas 5 bagian yaitu:
1. Tujuh ruas pertama disebut tulang leher. Ruas pertama dari tulang leher disebut tulang atlas, dan ruas kedua berupa tulang pemutar atau poros.
2. Dua belas ruas berikutnya membentuk tulang punggung. Ruas-ruas tulang punggung pada bagian kiri dan kanannya merupakan tempat melekatnya tulang rusuk.
3. Lima ruas berikutnya merupakan tulang pinggang. Ukuran tulang pinggang lebih besar dibandingkan tulang punggung. Ruas-ruas tulang pinggang menahan sebagian besar berat tubuh dan banyak melekat otot-otot.
4. Lima ruas tulang kelangkangan (sacrum), yang menyatu, berbentuk segitiga terletak dibawah ruas-ruas tulang pinggang.
5. Bagian bawah ruas tulang belakang disebut tulang ekor (coccyx), tersusun atas 3 sampai dengan 5 ruas tulang belakang yang menyatu.
Foramen vertebra adalah cincin tipis tulang vertebra yang terdiri dari
bagian corpus, pediculus, dan lamina. Setiap segmen tulang belakang memiliki karakter yang berbeda. Foramen vertebra dari kumpulan tiap level vertebra akan membentuk canalis vertebralis, ruang dimana medulla spinalis berada.
Antara tulang vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis dan facet joint. Diskus intervertebralis berada di antara corpus vertebra, berupa sebuah massa fibrous yang berfungsi sebagai bantalan absorber. Diskus ini tetap berada di tempatnya karena disokong oleh ligamen- ligamen.Fungsi ini melindungi vertebra, otak dan struktur lainnya. Adanya diskus intervertebralis juga memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi.
Diskus intervertebralis terdiri dari dua komponen yang berbeda: annulus fibrosus di bagian luar dan nucleus pulposus, massa gelatin di bagian dalam.
Mereka tertambat pada vertebra di bagian atas dan bagian bawah oleh cartilage end plates. Pada diskus normal, air merupakan komponen penting dari nucleus.
Namun, seiring dengan bertambahnya usia, kandungan air dalam diskus berkurang dan menyebabkan degenerasi diskus. Medula spinalis pada orang dewasa berakhir pada level vertebra antara L1 dan L2 dengan sekumpulan berkas akar saraf lumbal dan sacral dalam kanalis spinalis yang membentuk cauda equina di bawah medulla spinalis. Akar-akar saraf itu kemudian terpisah dan keluar dari kanalis spinalis melalui foramina intervertebrale yang sesuai. Cauda equina terlindung dalam ruang
Gambar 1. Ilustrasi anatomi daerah cauda equina
Subarakhnoid hingga setinggi vertebra sakralis II. Nyeri dan gejala lain
dapat timbul bila diskus yang rusak menekan ke dalam kanalis spinalis atau radiks saraf.
C. Etiologi
Cauda equina syndrome disebabkan oleh penyempitan kanal tulang belakang yang menyebabkan tertekannya akar saraf pada bagian bawah medula spinalis. Banyak penyebab CES telah dilaporkan, termasuk herniasi, pecahnya diskus intradural, stenosis tulang belakang sekunder untuk kondisi lain tulang belakang, luka trauma, tumor primer seperti ependymomas dan schwannomas, tumor metastasis, kondisi infeksi, malformasi arteri atau perdarahan, dan cedera iatrogenik.
Penyebab paling umum dari CES adalah sebagai berikut :
✓ Stenosis lumbalis
o Penyempitan ujung dari canalis spinalis dapat berasal dari perkembangan abnormal atau proses degeneratif.
o Kasus-kasus berat dari spondylolistesis dan Paget disease dapat menjadi cauda equina sindrom akibat inflamasi jangka panjang.
✓ Trauma tulang belakang (termasuk patah tulang)
o Terjadinya fraktur yang menyebabkan subluxatio dapat menimbulkan kompresi dari cauda equina.
o Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi dari cauda equina.
o Manipulasi spinal menimbulkan subluxatio yang menyebabkan cauda equina sindrom.
✓ Hernia nukleus pulposus (penyebab 2-6 % kasus CES)
o Laporan insiden dari cauda equina sindrom berasal dari herniasi diskus lumbal yang berkisar antara 1-15%.
o 90% dari herniasi diskus lumbal terjadi antara L4-L5 atau L5-S1.
o 71 % Kasus dari herniasi diskus menjadi cauda equina sindrom terjadi
pada pasien dengan riwayat Low Back Pain (LBP) kronik dan 30 % perkembangan cauda equina sindrom merupakan gejala pertama dari herniasi diskus lumbal.
o Laki-laki usia 40 sampai 50 tahun cenderung banyak menderita cauda equina sindrom sebagai akibat dari herniasi diskus.
o Kebanyakan kasus dari cauda equina sindrom berasal dari herniasi diskus yaitu masuknya partikel besar membentuk tonjolan material diskus, yang diperkirakan sekitar satu per tiga dari diameter canalis.
✓ Neoplasma (termasuk metastasis, astrocytoma, neurofibroma, meningioma dan 20 % dari semua tumor tulang belakang mempengaruhi daerah ini).
o Cauda equina sindrom dapat disebabkan oleh neoplasma spinal primer atau metastase yang biasanya berasal dari prostat pada laki-laki.
o 96 % Dari cauda equina sindrom berasal dari perkembangan neoplasma spinal yang segera ditandai dengan gejala nyeri yang berat.
o Penemuan terakhir termasuk kelemahan ekstermitas bawah berasal dari keterlibatan dari radik ventral.
o Pasien biasanya menunjukkan gejala hipotonus dan hiporeflek.
o Kehilangan sensorik dan disfungsi spinchter sering ditemukan.
Gambar 2. Ilustrasi cauda equina sindrom sekunder akibat neoplasma tulang belakang
Schwannoma
➢ Schwannoma adalah neoplasma berkapsul jinak yang secara struktur identik dengan sinsitium dari sel schwan.
➢ Pertumbuhan-pertumbuhan ini dapat timbul dari nervus perifer atau nervus simpatis.
➢ Schwannoma dapat dilihat menggunakan myelografi, tetapi standar patokannya adalah MRI. Schwannoma menunjukkan gambaran isointense pada gambaran T1, hiperintense pada gambaran T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium.
Ependimoma
➢ Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim undifferentiated.
➢ Sel ini biasanya berawal dari kanalis spinalis dari korda spinalis dan cenderung berubah menyerupai pembuluh darah.
➢ Ependimoma lebih sering ditemukan pada pasien usia sekitar 35 tahun.
➢ Ependimoma dapat menimbulkan peningkatan TIK dan protein cairan serebrospinal.
➢ MRI diketahui dapat digunakan untuk menolong dokter dalam menegakkan diagnosa dari cauda equina sindrom. Lesi memperlihatkan isointense pada gambaran T1, hipointense pada gambaran T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium.
✓ Infeksi Spinal / abses (misal: tuberkulosis, herpes simplex virus, meningitis, sifilis meningovaskular, cytomegalovirus, schistosomiasis)
o Kondisi infeksi dapat menyebabkan deformitas dari radik saraf dan korda spinalis.
o MRI dapat menunjukkan gambaran abnormal berupa penekanan pada
radik saraf ke satu sisi dari saccus dura.
o Gejala-gejala umumnya termasuk nyeri punggung berat dan kelemahan gerakan motorik yang cepat dan progresif.
✓ Idiopatik (misalnya pada anestesi spinal). sindrom ini dapat terjadi sebagai komplikasi dari prosedur atau agen anestesi (misal: lidokain hiperbarik, tetrakain).
o Kelainan dari susunan saraf spinal telah dilaporkan menjadi penyebab kasus cauda equina sindrom, termasuk kesalahan penempatan pedicle screw dan pengait laminar.
o Pemberian anastesi spinal yang terus menerus juga telah dikaitkan dengan kasus cauda equina sindrom.
o Beberapa kasus melibatkan penggunaan hiprbarik 5 % lignocain.
o Beberapa rekomendasi menyarankan agar hiperbarik lignocain sebaiknya tidak diberikan pada konsentrasi lebih dari 2 % dengan total dosis tidak melebihi 60 mg
✓ Spina bifida
Sedangkan penyebab lain yang jarang terjadi adalah sebagai berikut : o Perdarahan spinal, terutama perdarahan kompresi subdural dan epidural o Intravaskular lymphomatosis
o Anomali kongenital tulang belakang / filum terminale , termasuk tethered cord syndrome.
o Conus medullaris lipoma o Multiple sclerosis
o Malformasi arteri Spinal o Stadium ankylosing spondylitis o Neurosarcoidosis
o Trombosis vena dalam dari pembuluh darah tulang belakang o Trombosis vena cava inferior
D. Patofisiologi
Dalam memahami dasar patologis dari setiap penyakit yang melibatkan cauda equina, perlu diingat bahwa struktur ini merupakan bagian dari susunan saraf perifer. Dengan demikian, cedera pada daerah ini sering menghasilkan gejala lower motor neuron (LMN) yaitu gejala dan tanda- tanda di dermatom dan miotom yang lebih rendah dari segmen yang terkena.
CES mungkin akibat dari setiap lesi yang menekan akar saraf cauda equina. Akar saraf ini sangat rentan terhadap cedera, apabila memiliki epineurium yang kurang berkembang. Epineurium yang berkembang dengan baik dapat melindungi cauda equina dari tegangan dan tarikan.
Sistem mikrovaskuler cauda equina memiliki wilayah yang relatif hipovaskular pada sepertiga bagian proximal. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan difusi dari LCS menambah pasokan nutrisi. Peningkatan permeabilitas mungkin berhubungan dengan kecenderungan ke arah pembentukan edema dari akar saraf, yang dapat mengakibatkan cedera awal dengan keluhan yang ringan.
Beberapa penelitian pada model hewan yang berbeda telah menilai patofisiologi CES. Olmarker et al (menggunakan metode tekanan balon yang dinilai pada babi) melaporkan bahwa venula di wilayah CE mulai terkompresi pada tekanan terendah sebesar 5 mm Hg sedangkan arteriol mulai menutup akibat tekanan balon apabila tekanannya telah melampaui tekanan arteri rata-rata.
Meskipun demikian, tekanan setinggi 200 mmHg tidak secara total mematikan pasokan gizi ke cauda equina.
Studi ini menunjukkan bahwa tidak hanya besar obstruksi tetapi panjang dan kecepatan obstruksi juga penting dalam merusak wilayah CE. Hasil yang sama dilaporkan dalam penelitian lain, di mana Takahashi et al melaporkan penurunan aliran darah ke saraf segmen menengah ketika terdapat 2 titik tekanan di sepanjang jalur saraf pada cauda equina.
Penelitian lain telah mempelajari potensial aksi dalam segmen aferen dan eferen saraf di wilayah CE setelah aplikasi kompresi balon. Para peneliti
melaporkan bahwa tekanan 0-50 mmHg tidak mempengaruhi potensial aksi (di mana ambang batas untuk gangguan potensial aksi adalah 50-75 mmHg), dan defisit yang signifikan terjadi ketika tekanan meningkat menjadi 100- 200 mmHg.