BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.10 Asuhan Keperawatan Umum
a) Identitas klien: Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya. b) Keluhan utama: Merupakan keluhan yang paling utama yang
dirasakan oleh klien saat pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan jarang diungkapkan klien. Klien biasa mengungkapkan bahwa dia tidak menderita bulimia nervosa dengan tanda binge dan purge.
c) Riwayat kesehatan sekarang: Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana binge dan purge dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu menjalar binge dan purge kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi binge dan purge atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan binge dan purge tersebut.
d) Riwayat kesehatan yang lalu: Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah di riwayat sebelumnya, kapan waktu terjadinya, dan penangan yang dilakukan sendiri sebelum di rawat. Klien bulimia nervosa sering berfokus pada cara menyenangkan orang lain dan menghindari konflik. Klien dengan bulimia sering memiliki perilaku impulsif seperti penyalahgunaan zat dan pencurian, ansietas, depresi, dan gangguan keperibadian. e) Riwayat kesehatan keluarga: Mengkaji ada atau tidaknya keluarga
klien pernah menderita penyakit bulimia nervosa.
2. Pemeriksaan fisik
a) Penampilan Umum: Mengkaji tentang berat badan dan tinggi badan klien. catat kehilangan berat badan 15% dibawah normal atau lebih. Klien bulimia nervosa dapat kelebihan berat badan atau kekurangan berat badan, tetapi biasanya mendekati berat badan yang diharapkan sesuai dengan usia dan ukuran tubuhnya. Penampilan umum klien tidak luar biasa, dan klien tampak terbuka dan mau berbicara.
b) Kesadaran: Kesadaran mencakup tentang kualitas dan kuantitas keadaan klien. Klien bulimia malu dengan perilaku makan berlebihan dan pengurasan. Klien mengakui bahwa perilaku tersebut abnormal dan berusaha keras untuk menyembunyikanya
dari orang lain. Klien merasa lepas kendali dan tidak mampu merubah perilaku tersebut meskipun klien mengakui perilaku tersebut sebagai hal yang patologis.
c) Tanda-tanda Vital: Mengkaji mengenai tekanan darah, suhu, nadi dan respirasi (TPRS).
d) Sistem Gastrointestinal: Mengkaji tentang keadaan gigi, mulut dan abdomen. Biasanya pada klien bulimia nervosa dapat terlihat karies gigi, lidah kotor, membran mukosa kering dan perut agak cekung atau semua ini bisa tidak terlihat karena terjadi dengan dirahasiakan oleh klien
e) Nutrisi: Dikaji tentang intake dan output nutrisi, porsi makan, nafsu makan, pola makan dan aktifitas setelah makan kliem. Klien bulimia makan berlebihan (binge) dan melakukan pengurasan (purge). Klien mengakui bahwa perilaku tersebut abnormal dan berusaha keras untuk menyembunyikanya dari orang lain.
f) Cairan : Dikaji tentang intake cairan yang berkurang dan output cairan berlebih , keseimbangan cairan dan elektrolit (natrium, kalsium, albumin), turgor kulit tidak elastis dan membran mukosa kering.
g) Aktivitas: Dikaji tentang aktivitas sehari-hari, kesulitan mengatur pola makan binge, mencegah terjadinya pengurasan (purge) dan kekuatan otot. Hal membuat klien dapat cepat lelah karena kekurangan asupan nutrisi dan cairan yang cukup.
h) Aspek psikologis: Kaji tentang emosi, pengetahuan terhadap penyakit, dan suasana hati klien. Klien yang mengalami gangguan makan mempunyai mood yang labil, biasanya berhubungan dengan perilaku makan atau diet klien. Klien dengan bulimia nervosa pada awalnya senang dan gembira, seolah-olah tidak ada yang salah. Wajah yang menyenangkan biasanya hilang saat klien menunjukkan perilaku makan berlebihan dan pengurasan (memuntahkan kembali makanan), dan klien mungkin menunjukkan emosi yang intens mengenai perasaan bersalah, merasa malu. Klien merasa lepas kendali dan tidak mampu mengubah perilaku tersebut walaupun perilaku tersebut sebagai hal yang patologis. Hal ini menyebabkan klien bulimia nervosa menjalani hidup yang rahasia seperti dengan diam-diam makan secara berlebihan namun setelah itu sembunyi-sembunyi untuk memuntahkan kembali makanannya dengan bantuan penggunaan laksatif. Perilaku klien tersebut dapat menganggu peran klien dalam keluarga maupun lingkungan.
3. WOC Bulimia Nervosa
4. Diagnosa Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan dan elektrolit tubuh berhubungan dengan output yang berlebih.
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan rangsangan muntah sendiri, penggunaan laktasif berlebihan.
3) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan rasa takut kegemukan yang tidak wajar.
5. Intervensi Keperawatan No . Diagnosa Keperawatan Tujuan dan
Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan kehilangan cairan yang berlebih (00027) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kekurangan volume cairan tubuh dapat teratasi
Kriteria Hasil: NOC: Fluid Balance
Tekanan darah normal (90-120 / 60-80) 060101
Tekanan nadi normal (60-100x/ menit) 060122
Intake dan output seimbang 060107 Membrane mukosa lembab 060177 Turgor kulit baik 060116
Serum elektrolit dalam tubuh seimbang 060118 Hasil laboratorium : Na: 135 -145 mEq/L Ca: 4-5 mEq/L K : 3.5 – 5.3 mEq/L NIC: Fluid/ Electrolyte Management 1) Monitor tanda-tanda vital 2) Perhatikan membrane buccal, sclera, dan kulit untuk indikasi adanya perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit 3) Monitor adanya
kehilangan cairan (seperti: pendarahan, muntah, diare, takipnea) 4) Monitor level serum
elektrolit
5) Monitor adanya tanda dan gejala yang memperburuk kondisi dehidrasi
6) Monitor specimen laboratorium untuk memonitor perubahan cairan atau level elektrolit ( seperti: hematocrit, BUN, protein, sodium dan level potassium) 7) Monitor berat badan
setiap hari
8) Monitor intake dan output cairan
9) Kaji riwayat pasien atau orang terdekat
sehubungan lamanya dari muntah
10) Berikan cairan sesuai indikasi
11) Dukung pemberian cairan secara oral
12) Menjamin ketepatan aliran intravena yang berisi elektrolit. 2. Ketidakseimbang an nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan rangsangan muntah sendiri, penggunaan laktasif berlebihan (00002) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan tubuh dapat terpenuhi. Kriteria Hasil: NOC: Nutritional Status Intake nutrient adekuat 100401 Intake makanan adekuat (2000 -2250 kkal/ hari) 100402 Intake cairan adekuat ( 2400 - 2600 ml / hari) 100408 Berat badan dalam rentang normal ( BMI = 16,5 – 24) 100405
NIC:
Eating Disorder Management
Nutrition Management
1) Tentukan status nutrisi klien dan kemampuan klien terhadap kebutuhan nutrisi
2) identifikasi alergi makanan atau intoleransi makanan pada klien 3) menentukan nilai kalori
dan tipe kebutuhan nutrient bagi klien 4) dukung lingkungan yang
optimal dalam
mengonsumsi makanan (bersih, ventilasi yang baik, dan bebas dari bau yang tajam)
5) monitor kalori dan intake nutrisi
6) monitor berat badan klien agar berat badan klien dalam rentang yang normal
7) monitor perilaku klien berhubungan dengan makan, kehilangan berat badan
8) bantu klien untuk mendiskusikan pilihan makanan
9) bantu klien untuk memodifikasi perilaku untuk mengurangi kehilangan berat badan 10) Bantu klien untuk
memperbaiki perilaku klien dalam makan yang berlebihan d
11) Sediakan dukungan (seperti terapi relaksasi, kesempatan untuk mengatakan yag
dirasakan) sesuai dengan penggabungan pola makan yang baru, perubahan gambar tubuh, dan perubahan gaya hidup.
12) Batasi penggunaan waktu di kamar mandi ketika sedang tidak dalam proses observasi. 13) Mendampingi klien ke
kamar mandi selama ditunjuk waktu untuk observasi berikut makanannya.
14) kolaborasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori dan tipe kalori bagi klien. 3. Gangguan citra
tubuh
berhubungan dengan rasa takut kegemukan yang tidak wajar (00118) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam gangguan citra tubuh dapat terpenuhi. Kriteria Hasil:
NOC: Body Image
Gambaran dalam diri sendiri 120001 Kecocokan antara realitas tubuh, ideal tubuh, dan penampakan tubuh 120002 Kepuasan dengan penampilan tubuh 120005 Penyesuaian perubahan status kesehatan 120007
NIC: Body Images Enhancement
1) Tentukan harapan gambaran klien berdasarkan rentang perkembangan.
2) Kaji klien untuk penampilan fisik tersendiri dari perasaan sebagai individu.
3) Monitor pernyataan yang mengidentifikasikan persepsi gambar tubuh yang prihatin terhadap bentuk tubuh dan berat badan.
4) Memberikan kesempatan mendiskusikan persepsi pasien tentang/gambaran diri dan kenyataan situasi individu
kepercayaan diri pada diri klien.