C. Tujuan Penelitian
5. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
BPJS Kesehatan merupakan badan milik pemerintah yang berkewajiban untuk memberikan jaminan pelayanan kesehatan bagi setiap masyarakat yang menjadi pesertanya mulai dari tingkat puskesmas, rumah.sakit, dokter praktek swasta dan lainnya.
Pelaksanaan dalam program jaminan sosial yaitu salah satu kewajiban dan tangung jawab Pemerintah/Negara dalam menyediakan jaminan perlindungan sosial dan ekonomi kepada rakyat yang disesuaikan dengan kondisi dan kemampuan kemampuan keuangan Negara.
a. Pengertian BPJS Kesehatan
Undang-undang nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS terkait pelaksanaan Undang-undang nomor 40 tahun 2004 tentang sistem BPJS kesehatan yang merupakan suatu badan yang dibentuk oleh pemerintah agar melaksanakan penyelenggarakan kegiatan terkait jaminan sosial terhadap masyarakat. Program nasional pemerintah yang di kenal dengan istilah JKN (Jaminan Nasional Kesehatan) merupakan salah satu program dan tanggung jawab yang dibebankan pada BPJS kesehatan yang telah resmi dijalankan pada tanggal 1 Januari 2014.
b. Fungsi, Tugas dan Wewenang BPJS
Berdasarkan UU No. 24 tahun 2011 tentang BPJS dalam pasal 9 ayat (1), bahwa fungsi dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, yaitu memiliki tujuan untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Jaminan kesehatan tersebut juga berdasarkan UU Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang dilaksanakan sebagai program nasional berdasarkan prinsip-prinsip ekuitas dan asuransi sosial, dengan tujuan untuk menjamin agar peserta mendapatkan manfaat perlindungan dan pemeliharaan kesehatan sebagai hak dan kebutuhan dasar dibidang kesehatan. Sejalan dengan hal tersebut BPJS kesehatan juga memiliki tugas dan wewenang berdasarkan amanat UU No. 24 Tahun 2011, yaitu BPJS Kesehatan berfungsi untuk melaksanakan dan/atau menerima pendaftaran para peserta, memberikan informasi tentang program-program jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat pada umumnya, membayar biaya manfaat atau membayarkan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang ada pada program jaminan sosial, menerima atau mengumpulkan iuran dari para peserta maupun dari pemberi kerja, serta mengelola dan data peserta program jaminan sosial, mengelola dana jaminan sosial bagi kepentingan para pesertanya, serta menerima bantuan iuran dari pemerintah.
Berdasarkan tugas tersebut, BPJS Kesehatan juga memiliki kewenangan, sebagai berikut :
1) Melaksanakan atau menjalin kerjasama terhadap pihak-pihak lain dalam upaya menunjang pelaksanaan program BPJS. 2) Melaporkan pemberian kerja terhadap organisasi terkait tentang
kelalaian dalam pembayaran iuran untuk melaksanakan kewajiban lain sesuai aturan yang ditetapkan.
3) Mengenakan sanksi administrasi terhadap peserta maupun pemberi atau pelaksana kerja yang tidak memenuhi dan melaksanan kewajibannya berdasarkan ketentuan yang ada. 4) Menyusun atau membuat dan memutuskan kontrak kerja
dengan pihak-pihak yang terkait pemberi fasilitas kesehatan. 5) Melakukan kerjasama dengan pihak fasilitas kesehatan
mengenai dana pembayaran/biaya fasilitas kesehatan dengan merujuk pada ketetapan biaya/tarif yang telah ditetapkan sesuai aturan yang berlaku.
6) Melaksanakan pemeriksaan dan pengawasan terhadap kepatuhan peserta maupun pemberi kerja didalam memenuhi kewajibannya yang sesuai aturan pada jaminan sosial nasional. 7) Menempatkan biaya yang ada pada jaminan sosial sebagai
tabungan jangka pendek maupun jangka panjang. 8) Menagih pembayaran iuran.
c. Manfaat Jaminan Kesehatan BPJS Kesehatan 1. Pelayanan jaminan kesehatan tingkat I
Pelaksanaan layanan kesehatan ditingkat I, yaitu pelayanan perorangan bersifat non primer (spesialistik) yang meliputi pelayanan terhadap rawat inap dan rawat jalan, yaitu:
1) Puskesmas
2) Klink Dokter/Praktik Mandiri 3) Klinik Dokter Gigi/Praktik Mandiri
4) Klinik pertama atau klinik setara termasuk fasilitas kesehatan milik TNI dan Polri tingkat pertama
5) RS kelas D pratama atau setara
6) Fasilitas kesehatan penunjang (Laboratorium dan Apotik). 2. Rawat jalan tingkat pertama
a. Tanggungan/Manfaat
1) Pelaksanaan layanan promosi kesehatan juga terhadap pencegahan (promotif preventif), yaitu:
a) Penyuluhan dibidang kesehatan untuk skla individu; b) Imunisasi secara rutin untuk penerima manfaat
c) KB (Keluarga Berencana) yang meliputi bimbingan dan pelayanan alat kontrasepsi, antara lain tubektomi dan vasektomi dengan kerjasama BKKBN.
d) Skrining terhadap riwayat kesehatan serta pelaksanaan pelayanan skrining kesehatan tertentu untuk mendeteksi dan mencegah risiko penyakit
e) Peningkatan pemeliharaan kesehatan dengan pemberian pelayanan bagi peserta penderit pada penyakit secara kronis.
2) Pelayanan pengobatan (rehabilitatif) dan kuratif , yang meliputi :
a) Pelayanan adminitrasi
b) Pemeriksaan dan pengobatan serta konsultasi medis. c) Tindakan medis non spesialistik operatif serta non
operatif.
d) Pelayanan atau pemberian obat dan alat kesehatan serta bahan-bahan medis yang habis pakai.
e) Pemeriksaan untuk penunjang diagnostik dari laboratorium ditingkat satu.
3) Pemeriksaan dan pengobatan serta tindakan pelayanan terhadap kesehatan gigi ditingkat satu.
b. Prosedur pelayanan BPJS
1) Peserta mendadatangi fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP), dimana tempat peserta tersebut telah terdaftar dan mengikuti prosedur pelayanan kesehatan dengan menunjukkan kartu identitas/kartu peserta (KIS digital –
JKN) dengan status aktif, dan/atau kartu identitas lain seperti (KTP/SIM/KK).
2) Para peserta mendapatkan pelayanan kesehatan ditingkat pertam pada tempat peserta telah terdaftar
3) Bagi pesert yang berada di luar domisili karena kunjungan atau tujuan tertentu dan kegiatan rutinitas atau dalam keadaan darurat secara medis, maka peserta dapat mengakses pelayanan RJTP di FKTP setempat/ yang terdekat dengan maksimal tiga kali kunjungan dalam waktu satu bulan di FKTP yang sama
4) Setelah peserta mendapat pelayanan, maka peserta diharuskan menandatangani bukti pelayanan pada lembaran yang telah disediakan masing-masing FKTP
5) Apabila indikasi medis peserta memerlukan pelayanan kesehatan ke tingkat lanjutan, maka peserta akan dirujuk kepada FKRTL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan) yang telah kerjasama dengan BPJS Kesehatan berdasarkan sistem rujukan berjenjang secara online/digital. 3. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
Manfaat atau tanggungan
a. Pendaftaran/pelayanan administrasi b. Fasilitas akomodasi rawat inap
d. Tindakan medis non spesialistik (operatif dan non operatif) e. Pelayanan kebidanan bagi ibu/bayi dan balita, antara lain:
a) Persalinan pervaginam yang bukan risiko tinggi
b) Persalinan komplikasi dan/atau penyulit pervaginam pada Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatus Esssensial Dasar (PONED).
c) Pertolongan neonatal komplikasi.
f. Pelayanan/pemberian obat serta bahan-bahan medis habis pakai.
g. Pemeriksaan terhadap penunjang diagnostik LAB. ditingkat satu.
4. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
Pelayanan terhadap kesehatan rujukan ditingkat lanjutan, yaitu upaya pemberian layanan kesehatan secara individu yang bersifat spesialistik/sub spesialistik, antara lain rawat jalan ditingkat lanjutan dan rawat inap ditingkat lanjutan serta rawat inap di ruang perawatan khusus.
5. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
Tanggungan atau manfaat yang diterima peserta, yaitu: a. Pelayanan administrasi.
b. Pelayanan pemeriksaan dan pengobatan serta konsultasi medis dasar yang dilakukan di UGD/IGD;
c. Pelayanan pemeriksaan dan pengobatan serta konsultasi secara spesialistik.
d. Pelayanan tindakan secara medis /spesialistik, baik berupa bedah ataupun non bedah sesuai dengan indikasi secara medis. e. Pelayanan dan pemberian obat dan alat-alat kesehatan, serta
bahan-bahan medis habis pakai.
f. Pemberian pelayanan sebagai bentuk penunjang diagnostik secara lanjutan (Radiologi, LAB dan penunjang diagnostik lainnya) sesuai indikasi medis.
g. Pehabilitasi secara medis. h. Pemberian/Pelayanan darah. 6. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
Tanggungan/manfaat
a. Pelayanan perawatan secara inap non intensif.
b. Perawatan secara inap intensif (ICCU, ICU, NICU, PICU). d. Peserta
Penduduk dan setiap warga negara Indonesia, baik WNA yang telah bekerja minimal 6 bulan berada dan bekerja di wilayah Indonesia. Pada hakekatnya wajib ikut serta untuk menjadi peserta dalam program JKN atau Kartu Indonesia Sehat (KIS) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan atas nama Pemerintah. Peserta BPJS terdiri dari beberapa jenis-jenis kepesertaan, antara lain sebagai berikut :
1. Kepesertaan PPU (Pekerja Penerima Upah)
Pekerja penerima upah dalam kepesertaan BPJS kesehatan, yaitu terdiri dari :
a. PPU sebagai aparatur Negara (PNS/ASN) yang memenuhi ketentuan dan syarat-syarat yang telah ditetapkan yang ditentukan dan berikan upah/gaji sesuai peraturan yang berlaku. PNS terdiri dari :
1) Pegawai Negeri Sipil (PNS) tingkat pusat, yaitu PNS yang diberi upah dari APBN.
2) PNS yang diperbantukan di instansi pemerintahan baik pusat maupun daerah dan BUMD yang digaji oleh instasi tempat diperbankkan.
3) PNS yang dipekerjakan di instansi pemerintah, baik pusat maupun daerah dan gajinya bersumber atau dibayar instansi induk.
4) PNS Pemda, baik Provinsi maupun Kabupaten da Kota, yang upah/gaji yang diperoleh dari APBD setempat.
5) PNS di kalangan TNI AD/AU/AL, yang gaji/upahnya dibebankan atau bersumber dari APBN.
6) PNS dikalangan Polri yang upah/gaji yang diperoleh dibebankan /bersumber dari APBN.
Kepesertaan BPJS Kesehatan bagi kalangan pekerja penerima upah, juga ditanggung anggita keluarganya
berdasarkan ketentuan yang berlaku. Anggota keluarga yang ditanggung terdiri dari istri/suami dan 3 orang anak. Adapun persyaratan/kriteria, sebagai berikut :
a) Anggota keluarga (anak) yang belum pernah melangsungkan pernikahan dan belum memiliki penghasilan secara mandiri.
b) Belum mencapai usia 21 tahun dan belum berumur 25 tahun bagi sedang menempuh pendidikan formal.
c) Jika anak pertama sampai anak ketiga, tidak lagi memenuhi kriteria tanggungan, makan dapat dapat digantikan anak berikutnya yang memenuhi persyaratan. d) Apabila suami dan istri sama-sama pekerja PNS, maka
semua wajib didaftarkan sebagai peserta penerima upah oleh pihak pemberi kerja dan wajib membayar iuran yang ditetapkan.
b. Kepesertaan bagi parajurit/personil yang memiliki pekerjaan sebagai anggota TNI dan POLRI.
Kepesertaan BPJS Kesehatan bagi kalangan TNI dan POLRI, juga ditanggung anggota keluarganya berdasarkan ketentuan yang berlaku. Anggota keluarga yang ditanggung terdiri dari istri/suami dan 3 orang anak. Adapun persyaratan/kriteria, sebagai berikut :
a) Anggota keluarga (anak) belum pernah melangsungkan pernikahan dan belum memiliki penghasilan secara mandiri.
b) Belum mencapai usia 21 tahun dan belum berumur 25 tahun bagi sedang menempuh pendidikan formal.
c) Jika anak pertama sampai anak ketiga, tidak lagi memenuhi kriteria tanggungan, makan dapat digantikan anak berikutnya yang memenuhi persyaratan dan berhak memilih kelas perawatan dengan fasilitas yang tinggi. d) Apabila suami dan istri sama-sama pekerja PNS, maka
semua wajib didaftarkan sebagai peserta penerima upah oleh pihak pemberi kerja dan wajib membayar iuran yang ditetapkan.
c. Pejabat Pemerintah/Negara dan pimpinan/anggota lembaga negara berdasarkan UUD 1945, yaitu terdiri dari :
1) Presiden dan Wapres 2) Ketua dan anggota MPR RI
3) Ketua dan anggota DPR dan DPD RI
4) Ketua atau hakim dilingkungan peradilan di bawah naungan Mahkamah Agung (MA)
5) Ketua dan para anggota BPK 6) Menteri/jabatan setingkat Menteri
8) Gubernur dan wakil Gubernur;
9) Bupati/Walikota dan wakil Bupati/wakil Walikota 10) Pejabat Negara lainnya yang ditetapkan UU 11) Pimpinan dan anggota DPRD
Kepesertaan BPJS Kesehatan bagi kalangan pekerja penerima upah, juga ditanggung anggita keluarganya berdasarkan ketentuan yang berlaku. Anggota keluarga yang ditanggung terdiri dari istri/suami dan 3 orang anak. Adapun persyaratan/kriteria, sebagai berikut :
a) Anggota keluarga (anak) yang belum pernah melangsungkan pernikahan dan belum memiliki penghasilan secara mandiri.
b) Belum mencapai usia 21 tahun dan belum berumur 25 tahun bagi sedang menempuh pendidikan formal.
c) Jika anak pertama sampai anak ketiga, tidak lagi memenuhi kriteria tanggungan, makan dapat digantikan anak berikutnya yang memenuhi persyaratan.
d) Apabila suami dan istri sama-sama pekerja PNS, maka semua wajib didaftarkan sebagai peserta penerima upah oleh pihak pemberi kerja dan wajib membayar iuran yang ditetapkan.
e) Apabila suami dan istri sama-sama pekerja PNS, maka semua wajib didaftarkan sebagai peserta penerima upah
oleh pihak pemberi kerja dan wajib membayar iuran yang ditetapkan.
d. Kepesertaan bagi parajurit/personil yang memiliki pekerjaan sebagai anggota TNI dan POLRI.
Kepesertaan BPJS Kesehatan bagi kalangan pejabat negara, juga ditanggung anggota keluarganya berdasarkan ketentuan yang berlaku. Anggota keluarga yang ditanggung terdiri dari istri/suami dan 3 orang anak. Adapun persyaratan/kriteria, sebagai berikut :
a) Anggota keluarga (anak) belum pernah melangsungkan pernikahan dan belum memiliki penghasilan secara mandiri.
b) Belum mencapai usia 21 tahun dan belum berumur 25 tahun bagi sedang menempuh pendidkan formal.
c) Jika anak pertama sampai anak ketiga, tidak lagi memenuhi kriteria tanggungan, makan dapat digantikan anak berikutnya yang memenuhi persyaratan dan berhak memilih kelas perawatan dengan fasilitas yang tinggi. d) Apabila suami dan istri sama-sama pekerja PNS, maka
semua wajib didaftarkan sebagai peserta penerima upah oleh pihak pemberi kerja dan wajib membayar iuran yang ditetapkan.
e. Lurah/Kades dan perangkat Desa yang terdiri dari:
a) Sekdes, unsur staf sekretaris desa (tata usaha, bendahara atau bagian Keuangan dan perencanaan)
b) Pelaksana wilayah (Kepala Dusun)
c) Pelaksana teknis (seksi pemerintahan dan kesejahteraan/ pelayanan)
Kepesertaan BPJS Kesehatan bagi kepala desa dan prangkat desa, juga ditanggung anggota keluarganya berdasarkan ketentuan yang berlaku. Anggota keluarga yang ditanggung terdiri dari istri/suami dan 3 orang anak. Adapun persyaratan/kriteria, sebagai berikut :
a) Anggota keluarga (anak) yang belum pernah melangsungkan pernikahan dan belum memiliki penghasilan secara mandiri.
b) Belum mencapai usia 21 tahun dan belum berumur 25 tahun bagi sedang menempuh pendidikan formal.
c) Jika anak pertama sampai anak ketiga, tidak lagi memenuhi kriteria tanggungan, makan dapat digantikan anak berikutnya yang memenuhi persyaratan dan berhak memilih kelas perawatan dengan fasilitas yang tinggi. d) Apabila suami dan istri sama-sama pekerja PNS, maka
semua wajib didaftarkan sebagai peserta penerima upah oleh pihak pemberi kerja dan wajib membayar iuran yang ditetapkan.
f. Pegawai/Karyawan Pemerintah non PNS (PPNPN) yaitu pegawai tetap, honorer, staf khusus serta pegawai lainnya yang diangkat dalam jangka waktu tertentu dan digaji dari sumber APBN/APBD. Pegawai tersebut merupakan pegawai yang diangkat untuk jangka waktu tertentu untuk melaksanakan tugas pemerintahan atau pembangunan bersifat teknis profesional atau administrasi sesuai kebutuhan serta kemampuan organisasi.
g. Pekerja Penerima Upah (PPU) dar Badan Usaha yang terdiri dari karyawan BUMN, BUMD dan Badan Usaha Swata lainnya.
2. Pemerintah Daerah
Penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah (PD Pemda) adalah Penduduk yang belum diikutsertakan sebagai Peserta Jaminan Kesehatan, yang didaftarkan dan ditetapkan oleh Pemerintah Daerah Provinsi atau Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam program Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan.
Pendaftaran penduduk dilakukan berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara BPJS Kesehatan dengan pemerintah daerah provinsi dan/atau pemerintah kabupaten/kota
3. Bukan pekerja dan pekerja bukan penerima upah 4. Masyarakat penerima bantuan iuran jaminan kesehatan
e. Alur Pelayanan BPJS Kesehatan 1. Pelayanan kesehatan pada tingkat I
Gambar 1. Prosedur pelayanan rawat jalan ditingkat I
Gambar 2. Prosedur Pelayanan Rawat Inap Tingkat I
2. Pelayanan kesehatan/rujukan ditingkat lanjutan Gambar 3. Alur pelayanan lanjutan
Gambar 4. Alur Pelayanan Rujukan Antar Faskes Tingkat Lanjutan
3. Pelayanan Gawat Darurat
Gambar 5. Penjaminan Pelayanan Emergensi Pada PPK Non Provider
4. Pelayanan Ambulan
Gambar 6. Alur Peminjaman dan Prosedur Klaim Pelayanan Ambulan
b. Sumber Dana BPJS Sumber dana BPJS :
Gambar 7. Sumber Pendapatan BPJS
(sumber : www.bpjs-kesehatan.go.id//)
Berdasarkan gambar tersebut di atas, bahwa sumber dana BPJS Kesehatan bersumber bantuan subsidi negara dan iuran dari masing-masing iuran peserta, yiatu penerima bantuan iuaran dari APBN sebesar 52,15%, PNS, TNI, POLRI (DIVA) sebesar 32.79 %, Badan Usaha Formal sebesar 13,01%, Jamkesda 1.73%, peserta mandiri 0.27% dan Warga Negara Asing (WNA) sebesar 0,04 %.