BAB XIV. BENTUK DOKUM EN LAIN
C. BENTUK SURAT-SURAT JAM INAN
Jaminan Sanggahan Banding dari Bank
[Kop Bank Pener bit Jaminan]
GARANSI BANK sebagai
JAM INAN SANGGAHAN BANDING
No. ____________________
Yang ber tanda tangan dibaw ah ini : __________________________________ dal am jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini ber tindak untuk dan atas nama ______________________ [nama bank] ber kedudukan di _________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAM IN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama : ___________________________________ [Pokja ULP] Alamat : _______________________________________________ sel anjutnya di sebut: PENERIM A JAM INAN
sejuml ah uang Rp _____________________________________
(terbil ang ________________________________________________________) dal am bentuk gar ansi bank sebagai Jami nan Sanggahan Bandi ng atas peker jaan ______________ ber dasar kan Dokumen Pengadaan No. ______________ tanggal _________________, apabil a:
Nama : _____________________________ [peser ta pel el angan] Alamat : _______________________________________________ sel anjutnya di sebut: YANG DIJAM IN
ter nyata sampai batas w aktu yang di tentukan, namun tidak mel ebihi tanggal batas w aktu ber lakunya Gar ansi Bank i ni , sanggahan bandi ng yang di ajukan ol eh YANG DIJAM IN di nyatakan ti dak benar .
Gar ansi Bank ini di keluar kan dengan ketentuan sebagai ber ikut:
1. Ber laku selama __________ (____________) har i kalender, dar i tanggal _____________________ s.d. ____________________
Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Peker jaan Konstruksi
(Pemilihan langsung pascakualifikasi, satu sampul, sistem gugur, harga satuan)
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara ter tulis dengan melampirkan Surat Jawaban Sanggahan Banding yang menyatakan bahwa Sanggahan Banding tidak benar dar i ______________ [M enteri/ Pimpinan Lembaga/ Kepala Daer ah/ Pimpinan Institusi Lain/ Pejabat yang mener ima penugasan menjaw ab sanggah banding] paling lambat 14 (empat belas) har i kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana ter cantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) hari ker ja tanpa syarat (Unconditional) setelah mener ima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan ber dasar Sur at Jaw aban Sanggahan Banding yang menyatakan bahw a “ Sanggahan Banding tidak benar dan pengenaan sanksi akibat Sanggahan Banding yang diajukan oleh Yang Dijamin tidak benar” .
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda- benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disi ta dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Per data.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Gar ansi Bank ini, masing- masing pihak memilih domisil i hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ________. Dikeluar kan di : _____________ Pada tanggal : _____________ [Bank] M ater ai Rp.6000,00 ________________ [Nama dan Jabatan]
Untuk keyaki nan, pemegang Gar ansi Bank di sarankan untuk mengkonfi rmasi Gar ansi i ni ke _____[ bank]
Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Peker jaan Konstruksi
(Pemilihan langsung pascakualifikasi, satu sampul, sistem gugur, harga satuan) Jaminan Pelaksanaan dari Bank
[Kop Bank Pener bit Jaminan]
GARANSI BANK sebagai
JAM INAN PELAKSANAAN
No. ____________________
Yang ber tanda tangan dibaw ah ini : __________________________________ dal am jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini ber tindak untuk dan atas nama ______________________ [nama bank] ber kedudukan di _________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAM IN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama : ___________________________________ [nama PPK] Alamat : _______________________________________________ sel anjutnya di sebut: PENERIM A JAM INAN
sejuml ah uang Rp _______________________________________________
(terbil ang ________________________________________________________) dal am bentuk gar ansi bank sebagai Jaminan Pelaksanaan atas peker jaan _________________ ber dasar kan Sur at Penunjukan Penyedi a Bar ang/ Jasa (SPPBJ) No. ________________ tanggal _________________, apabi la:
Nama : _____________________________ [nama penyedi a] Alamat : _______________________________________________ sel anjutnya di sebut: YANG DIJAM IN
ter nyata sampai batas w aktu yang di tentukan, namun tidak mel ebihi tanggal batas w aktu ber lakunya Gar ansi Bank ini, l al ai / ti dak memenuhi kew aji bannya kepada Pener i ma Jami nan berupa:
a. Yang dijamin tidak menyelesaikan peker jaan ter sebut pada w aktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontr ak;
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.
sebagaimana ditentukan dal am Dokumen Pengadaan yang di i kuti oleh Yang Dijamin.
Gar ansi Bank ini di keluar kan dengan ketentuan sebagai ber ikut:
1. Ber laku selama __________ (____________) har i kalender , dar i tanggal _____________________ s.d. ____________________
Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Peker jaan Konstruksi
(Pemilihan langsung pascakualifikasi, satu sampul, sistem gugur, harga satuan)
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secar a ter tulis dengan melampir kan Sur at Per nyataan W anpr estasi dar i Pener ima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) har i kalender setelah tanggal jatuh tempo Gar ansi Bank sebagaimana ter cantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Pener ima Jaminan sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditional) setelah mener ima tuntutan pencair an dar i Pener ima Jaminan ber dasar Sur at Per nyataan W anpr estasi dar i Pener ima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cider a janji/ lalai/ tidak memenuhi kew ajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak- hak istimew anya untuk menuntut supaya benda- benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang- Undang Hukum Per data.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dar i Gar ansi Bank ini, masing- masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Neger i ________.
Dikeluar kan di : _____________ Pada tanggal : _____________
[Bank] M ater ai Rp.6000,00
________________ [Nama dan Jabatan]
Untuk keyaki nan, pemegang Gar ansi Bank di sarankan untuk mengkonfi rmasi Gar ansi i ni ke _____[ bank]
Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Peker jaan Konstruksi
(Pemilihan langsung pascakualifikasi, satu sampul, sistem gugur, harga satuan) Jaminan Pelaksanaan dari Asuransi/ Perusahaan Penjaminan
[Kop Pener bit Jaminan]
JAM INAN PELAKSANAAN
Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ___________________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________ [nama], _____________ [alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAM IN, dan _____________________ [nama pener bit jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAM IN, ber tanggung jaw ab dan dengan tegas ter ikat pada _____________________ [nama PPK], _________________________ [alamat] sebagai Pemilik Peker jaan, selanjutnya disebut PENERIM A JAM INAN atas uang sejumlah Rp ________________ (ter bilang __________________________________)
2. M aka kami, TERJAM IN dan PENJAM IN dengan ini mengikatkan dir i untuk melakukan pembayar an jumlah ter sebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAM IN tidak memenuhi kew ajiban dalam melaksanakan peker jaan __________________ sebagaimana ditetapkan ber dasar kan Surat Penunjukan Penyedia Bar ang/ Jasa (SPPBJ) No. _______________ tanggal ________________untuk pelaksanaan pelelangan peker jaan ______________ yang diselenggar akan oleh PENERIM A JAM INAN.
3. Sur at Jaminan ini ber laku selama ____ (____________) har i kalender dan efektif mulai dar i tanggal ___________ sampai dengan tanggal __________
4. Jaminan ini ber laku apabila:
a. TERJAM IN tidak menyelesaikan peker jaan ter sebut pada waktunya dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontr ak;
b. Pemutusan kontr ak akibat kesalahan TERJAM IN.
5. PENJAM IN akan membayar kepada PENERIM A JAM INAN sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditional) setelah mener ima tuntutan pencair an secar a ter tulis dar i PENERIM A JAM INAN ber dasar Keputusan PENERIM A JAM INAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAM IN cidera janji. 6. M enunjuk pada Pasal 1832 KUH Per data dengan ini ditegaskan kembali bahw a PENJAM IN
melepaskan hak- hak istimew a untuk menuntut supaya har ta benda TERJAM IN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Per data.
7. Tuntutan pencair an ter hadap PENJAM IN ber dasar kan Jaminan ini har us sudah diajukan selambat- lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) har i kalender sesudah ber akhir nya masa ber laku Jaminan ini.
Dikeluar kan di _____________ pada tanggal _______________
TERJAM IN PENJAM IN
Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Peker jaan Konstruksi
(Pemilihan langsung pascakualifikasi, satu sampul, sistem gugur, harga satuan)
_____________________ __________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
Untuk keyaki nan, pemegang Jami nan disar ankan untuk mengkonfir masi Jami nan i ni ke _____[Pener bit Jami nan]
Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Peker jaan Konstruksi
(Pemilihan langsung pascakualifikasi, satu sampul, sistem gugur, harga satuan) Jaminan Uang M uka dari Bank
[Kop Bank Pener bit Jaminan]
GARANSI BANK sebagai
JAM INAN UANG M UKA
No. ____________________
Yang ber tanda tangan dibaw ah ini: __________________________________ dal am jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini ber tindak untuk dan atas nama ______________________ [nama bank] ber kedudukan di _________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAM IN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama : ___________________________________ [nama PPK] Alamat : _______________________________________________ sel anjutnya di sebut: PENERIM A JAM INAN
sejuml ah uang Rp _____________________________________
(terbil ang ________________________________________________________) dal am bentuk gar ansi bank sebagai Jami nan Uang M uka atas peker jaan _________________ ber dasar kan Kontr ak No. ________________ tanggal __________________, apabila:
Nama : _____________________________ [nama penyedi a] Alamat : _______________________________________________ sel anjutnya di sebut: YANG DIJAM IN
ter nyata sampai batas w aktu yang di tentukan, namun tidak mel ebihi tanggal batas w aktu ber l akunya Gar ansi Bank ini , Yang Dijami n l al ai/ tidak memenuhi kew aji bannya dal am melakukan pembayar an kembali kepada Pener ima Jami nan atas uang muka yang diter i manya, sebagai mana di tentukan dalam Dokumen Kontr ak.
Gar ansi Bank ini dikeluar kan dengan ketentuan sebagai ber ikut:
1. Ber laku selama __________ (____________) har i kalender , dar i tanggal _____________________ s.d. ____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secar a ter tulis dengan melampir kan Sur at Per nyataan W anpr estasi dar i Pener ima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) har i kalender setelah tanggal jatuh tempo Gar ansi Bank sebagaimana ter cantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Pener ima Jaminan sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas atau sisa Uang M uka yang belum dikembalikan Yang Dijamin dalam w aktu paling lambat 14
Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Peker jaan Konstruksi
(Pemilihan langsung pascakualifikasi, satu sampul, sistem gugur, harga satuan)
(empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditional) setelah mener ima tuntutan pencair an dar i Pener ima Jaminan ber dasar Surat Per nyataan W anpr estasi dar i Pener ima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cider a janji/ lalai/ tidak memenuhi kew ajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak- hak istimew anya untuk menuntut supaya benda- benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang- Undang Hukum Per data.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dar i Gar ansi Bank ini, masing- masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Neger i ________.
Dikeluar kan di : _____________ Pada tanggal : _____________
[Bank] M ater ai Rp.6000,00
________________ [Nama dan Jabatan]
Untuk keyaki nan, pemegang Gar ansi Bank di sarankan untuk mengkonfi rmasi Gar ansi i ni ke _____[ bank]
Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Peker jaan Konstruksi
(Pemilihan langsung pascakualifikasi, satu sampul, sistem gugur, harga satuan) Jaminan Uang M uka dari Asuransi/ Perusahaan Penjaminan
[Kop Pener bit Jaminan]
JAM INAN UANG M UKA
Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ___________________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________ [nama], _____________ [alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAM IN, dan _____________________ [nama pener bit jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAM IN, ber tanggung jaw ab dan dengan tegas ter ikat pada _____________________ [nama PPK], _________________________ [alamat] sebagai Pemilik Peker jaan, selanjutnya disebut PENERIM A JAM INAN atas uang sejumlah Rp ________________ (ter bilang __________________________________)
2. M aka kami, TERJAM IN dan PENJAM IN dengan ini mengikatkan dir i untuk melakukan pembayar an jumlah ter sebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAM IN tidak memenuhi kew ajiban dalam melaksanakan peker jaan _______________________ sebagaimana ditetapkan ber dasar kan Kontr ak No. _______________ tanggal _____________________ dar i PENERIM A JAM INAN.
3. Sur at Jaminan ini ber laku selama ____ (____________) har i kalender dan efektif mulai dar i tanggal ___________ sampai dengan tanggal __________
4. Jaminan ini ber laku apabila:
TERJAM IN tidak memenuhi kew ajibannya melakukan pembayar an kembali kepada PENERIM A JAM INAN senilai Uang M uka yang w ajib dibayar menur ut Dokumen Kontr ak.
5. PENJAM IN akan membayar kepada PENERIM A JAM INAN sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas atau sisa Uang M uka yang belum dikembalikan TERJAM IN dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syarat (Unconditional) setelah mener ima tuntutan pencair an secar a ter tulis dar i PENERIM A JAM INAN ber dasar Keputusan PENERIM A JAM INAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAM IN cider a janji.
6. M enunjuk pada Pasal 1832 KUH Per data dengan ini ditegaskan kembali bahw a PENJAM IN melepaskan hak- hak istimew a untuk menuntut supaya har ta benda TERJAM IN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Per data.
7. Tuntutan pencair an ter hadap PENJAM IN ber dasar kan Jaminan ini har us sudah diajukan selambat- lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) har i kalender sesudah ber akhir nya masa ber laku Jaminan ini.
Dikeluar kan di _____________ pada tanggal _______________
TERJAM IN PENJAM IN
Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Peker jaan Konstruksi
(Pemilihan langsung pascakualifikasi, satu sampul, sistem gugur, harga satuan)
_____________________ __________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
Untuk keyaki nan, pemegang Jami nan disar ankan untuk mengkonfir masi Jami nan i ni ke _____[Pener bit Jami nan]
Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Peker jaan Konstruksi
(Pemilihan langsung pascakualifikasi, satu sampul, sistem gugur, harga satuan) Jaminan Pemeliharaan dari Bank
[Kop Bank Pener bit Jaminan]
GARANSI BANK sebagai
JAM INAN PEM ELIHARAAN
No. ____________________
Yang ber tanda tangan dibaw ah ini : __________________________________ dal am jabatan selaku ____________________________ dalam hal ini ber tindak untuk dan atas nama ______________________ [nama bank] ber kedudukan di _________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAM IN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama : ___________________________________ [nama PPK] Alamat : _______________________________________________ sel anjutnya di sebut: PENERIM A JAM INAN
sejuml ah uang Rp _____________________________________
(terbil ang ________________________________________________________) dal am bentuk gar ansi bank sebagai Jaminan Pemeli har aan atas peker jaan _________________ ber dasar kan Kontr ak No. _______________ tanggal ________________, apabil a:
Nama : _____________________________ [nama penyedi a] Alamat : _______________________________________________ sel anjutnya di sebut: YANG DIJAM IN
ter nyata sampai batas w aktu yang di tentukan, namun tidak mel ebihi tanggal batas w aktu ber lakunya Gar ansi Bank ini, l al ai / ti dak memenuhi kew aji bannya kepada Pener i ma Jami nan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemelihar aan sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontr ak.
Gar ansi Bank ini di keluar kan dengan ketentuan sebagai ber ikut:
1. Ber laku selama __________ (____________) har i kalender , dar i tanggal _____________________ s.d. ____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secar a ter tulis dengan melampir kan Sur at Per nyataan W anpr estasi dar i Pener ima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) har i kalender setelah tanggal jatuh tempo Gar ansi Bank sebagaimana ter cantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Pener ima Jaminan sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditional) setelah mener ima tuntutan pencair an dar i Pener ima Jaminan ber dasar Sur at Per nyataan W anpr estasi
Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Peker jaan Konstruksi
(Pemilihan langsung pascakualifikasi, satu sampul, sistem gugur, harga satuan)
dar i Pener ima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cider a janji/ lalai/ tidak memenuhi kew ajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak- hak istimew anya untuk menuntut supaya benda- benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang- Undang Hukum Per data.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dar i Gar ansi Bank ini, masing- masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Neger i ________.
Dikeluar kan di : _____________ Pada tanggal : _____________
[Bank] M ater ai Rp.6000,00
________________ [Nama dan Jabatan]
Untuk keyaki nan, pemegang Gar ansi Bank di sarankan untuk mengkonfi rmasi Gar ansi i ni ke _____[ bank]
Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Peker jaan Konstruksi
(Pemilihan langsung pascakualifikasi, satu sampul, sistem gugur, harga satuan) Jaminan Pemeliharaan dari Asuransi/ Perusahaan Penjaminan
[Kop Pener bit Jaminan]
JAM INAN PEM ELIH ARAAN
Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ___________________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________ [nama], _____________ [alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAM IN, dan _____________________ [nama pener bit jaminan], _____________ [alamat] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAM IN, ber tanggung jaw ab dan dengan tegas ter ikat pada _____________________ [nama PPK], _________________________ [alamat] sebagai Pemilik Peker jaan, selanjutnya disebut PENERIM A JAM INAN atas uang sejumlah Rp ________________ (ter bilang __________________________________)
2. M aka kami, TERJAM IN dan PENJAM IN dengan ini mengikatkan dir i untuk melakukan pembayar an jumlah ter sebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAM IN tidak memenuhi kew ajiban dalam melaksanakan peker jaan _________________ sebagaimana ditetapkan ber dasar kan Kontr ak No. _______________ tanggal _____________________ dar i PENERIM A JAM INAN.
3. Sur at Jaminan ini ber laku selama ____ (____________) har i kalender dan efektif mulai dar i tanggal ___________ sampai dengan tanggal __________
4. Jaminan ini ber laku apabila:
TERJAM IN tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemelihar aan sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontr ak.
5. PENJAM IN akan membayar kepada PENERIM A JAM INAN sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditional) setelah mener ima tuntutan pencair an secar a ter tulis dar i PENERIM A JAM INAN ber dasar Keputusan PENERIM A JAM INAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAM IN cidera janji. 6. M enunjuk pada Pasal 1832 KUH Per data dengan ini ditegaskan kembali bahw a PENJAM IN
melepaskan hak- hak istimew a untuk menuntut supaya har ta benda TERJAM IN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Per data.
7. Tuntutan pencair an ter hadap PENJAM IN ber dasar kan Jaminan ini har us sudah diajukan selambat- lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) har i kalender sesudah ber akhir nya masa ber laku Jaminan ini.
Dikeluar kan di _____________ pada tanggal _______________
TERJAM IN PENJAM IN
M ater ai Rp.6000,00
_____________________ __________________
[Nama & Jabatan] [Nama & Jabatan]
Untuk keyaki nan, pemegang Jami nan disar ankan untuk mengkonfir masi Jami nan i ni ke _____[Pener bit Jami nan]