Cephalgia adalah gejala dari nyeri di regio dari kepala dan leher.17 b. Epidemiologi
1 dari 10 pasien di klinik dokter umum adalah cephalgia, lalu 1 dari 3 rujukan ke poli saraf karena nyeri kepaanya, dan 1 dari 5 pasien datang ke IGD karena nyeri kepala.17 Cephalgia menempati 5% dari penyakit yang dapat mengganggu produktivitas. Di singapura, prevalensi cephalgia dilaporkan mencapai 82,7% dan 9,3% diantaranya adalah migrain.18
c. Klasifikasi
Cephalgia secara garis besar dibagi menjadi primer dan sekunder. Cephalgia sekunder jarang terjadi tetapi pengenalannya sangat penting karena intervensi yang tepat waktu dapat menyelamatkan nyawa. Aspek terpenting dari diagnosis sakit kepala adalah anamnesisnya. Selain itu, investigasi yang tidak perlu harus dihindari karena sekitar 8% populasi mungkin memiliki kelainan insidental yang tidak berhubungan dengan sakit kepala.17 Cephalgia dibagi menjadi:
1) Cephalgia Primer a) Migraine
Migrain adalah bentuk sakit kepala kedua yang paling umum, sering digambarkan sebagai nyeri berdenyut atau berdenyut berulang, sedang sampai berat, dan seringkali nyeri unilateral yang berlangsung selama 4–72 jam dengan ada jeda antara serangan (episodik). Sakit kepala disertai dengan mual, muntah dan / atau kepekaan terhadap cahaya, suara atau bau. Pasien lebih suka berbaring diam di ruangan
31 yang gelap dan sunyi, dan menghindari aktivitas fisik. Sekitar sepertiga dari pasien merasakan aura, digambarkan sebagai gejala neurologis fokal progresif yang berlangsung 5-60 menit. Aura visual, dalam bentuk garis zig-zag atau skotoma berkilau yang menyebar, sejauh ini merupakan yang paling umum, meskipun gangguan sensorik unilateral dan / atau disfasia dapat terjadi baik secara bersamaan atau berurutan. Kadang-kadang, terutama pada orang yang lebih tua, aura dapat terjadi tanpa sakit kepala (setara dengan migrain) dan harus dibedakan dari TIA. Biasanya aura migrain berkembang selama beberapa menit dan bergerak dari satu area ke area lain.
Sekitar 1,3–2,4% 19 penderita migrain menderita migrain kronis yang didefinisikan oleh IHS sebagai sakit kepala selama 15 hari atau lebih dalam sebulan di mana 8 hari atau lebih memiliki gejala migrain. Migrain kronis adalah bentuk migrain yang paling melumpuhkan dengan dampak penting pada kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan, penyakit penyerta dan seringnya penggunaan obat yang berlebihan. Tidak seperti migrain episodik, pasien dengan migrain kronis lebih cenderung menganggur, mengalami kesulitan hubungan dan masalah keluarga, dan refrakter terhadap pengobatan pencegahan konvensional.
b) Tension-Type Headache
TTH sering digambarkan sebagai sakit kepala tanpa gejala dibandingkan dengan migrain yang memiliki gejala yang khas. Kondisi ini sering didiagnosis tetapi sangat kurang dipahami. Nyeri digambarkan sebagai nyeri atau tekanan, dan perasaan seolah-olah kepala tergelincir atau ada ikatan yang erat di sekelilingnya. TTH umumnya bersifat episodik dan jarang berdampak pada aktivitas kehidupan sehari-hari.
32 Varian kronis jarang terjadi dan mungkin terkait dengan penggunaan obat yang berlebihan.
c) Cluster Headache
Cluster Headache adalah subtipe spesifik dari gangguan sakit kepala primer yang ditandai dengan sakit kepala yang berdurasi pendek, unilateral dan disertai gambaran otonom yaitu lakrimasi, rinore, injeksi konjungtiva, dan ptosis.
Cluster Headache lebih sering terjadi pada pria dewasa muda (3,5:1) yang merokok (65%) dan rasa sakitnya menyiksa. Serangan berlangsung antara 15 menit dan 3 jam, terjadi sekali setiap dua hari hingga delapan per hari. Pasien sangat gelisah dan gelisah serta sering berkeringat banyak. Ciri yang mencolok adalah ritme sirkadian dengan serangan yang terjadi pada waktu yang sama setiap hari. Alkohol memicu serangan di hampir semua kasus. Sakit kepala cluster bersifat episodik pada 80-90% kasus, dengan serangan yang terjadi setiap hari selama beberapa minggu hingga beberapa bulan, diikuti oleh jeda beberapa bulan hingga beberapa tahun. Varietas kronis memiliki serangan terus menerus selama satu tahun atau lebih tanpa interval bebas gejala atau periode remisi yang berlangsung kurang dari sebulan.
d) Medication Overuse Headache
Semua obat analgesik dapat menyebabkan MOH meskipun analgesik kombinasi, terutama yang mengandung opioid, barbiturat, dan kafein, memiliki risiko tinggi. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) kemungkinannya sangatt kecil untuk terlibat dengan MOH. Kombinasi analgesik mencapai 39-42% kasus meskipun 90% penderita mengonsumsi lebih dari satu obat analgesik. MOH berkembang lebih cepat dan dengan asupan dosis yang jauh
33 lebih rendah dengan triptan dibandingkan dengan analgesik sederhana atau kombinasi. Dengan cara yang sama, gejala withdrawal jauh lebih pendek dan lebih ringan dengan triptan dibandingkan dengan analgesik lainnya.
2) Cephalgia Sekunder
- Space-occupying lesions, biasanya tumor intracranial - Infeksi ssp, meningitis ataupun ensefalitis
- Subarachnoid haemorrhage - Giant-cell arteritis
- Cerebral venous thrombosis
- Idiopathic intracranial hypertension d. Diagnosis
Waktu yang cukup untuk menggali riwayat sakit kepala dari anamnesis adalah kunci untuk diagnosis yang efektif. Diagnosis yang benar tidak selalu terbukti pada awalnya, terutama bila pasien mengalami lebih dari satu jenis sakit kepala. Riwayat yang digali selama beberapa minggu dapat menentukan pola serangan, gejala, dan penggunaan obat. Perubahan pola menandakan sesuatu keadaan baru yang memberatkan, atau timbulnya gangguan sakit kepala baru. Sakit kepala baru, pada pasien tua dan muda, membutuhkan pemeriksaan yang cermat. Jika anamnesisnya memadai, pemeriksaan fisik jarang menunjukkan tanda-tanda yang tidak diharapkan. Pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan neurologis singkat namun komprehensif, termasuk fundus optik, direkomendasikan. Pemeriksaan kepala dan leher dapat menunjukkan nyeri otot, rentang gerakan terbatas, atau krepitasi (yang menunjukkan perlunya pengobatan fisik tetapi tidak selalu menjadi penyebab sakit kepala). Pemeriksaan penunjang, termasuk neuroimaging, jarang berkontribusi pada diagnosis sakit kepala jika riwayat dan pemeriksaan menunjukkan tidak ada penyebab yang mendasari.19
34 e. Tatalaksana
Mayoritas pasien dengan sakit kepala primer dapat ditangani dengan aman dalam pengaturan rawat jalan. Dalam mengelola sakit kepala primer, cari faktor predisposisi, pemicu dan / atau pelestarian dalam riwayat pasien. Hidrasi yang tidak adekuat, makan tidak teratur, tidur tidak teratur, alkohol berlebihan, kafein berlebihan, dan / atau kurang olahraga semuanya dapat berperan sebagai faktor predisposisi. Faktor pencetus dan pelestarian termasuk stres, reaksi penyesuaian, kecemasan dan episode depresi. Faktor spesifik seperti vasodilator), dan makanan (misalnya anggur, keju, makanan asin) dapat memicu dan memicu migrain. Hubungan sebelumnya dan keakraban dengan pola kesehatan dan penyakit pasien, yang lahir dari hubungan dokter-pasien jangka panjang, memungkinkan dokter perawatan primer untuk segera mengenali masalah psikososial yang mendasari yang mungkin muncul sebagai perubahan dalam pola ini. Buku harian sakit kepala berguna untuk pasien dengan sakit kepala parah kronis. Penghindaran pemicu, kepastian dan pendidikan pasien penting untuk manajemen yang sukses. Semua faktor yang dapat dimodifikasi harus ditangani, dan obat-obatan diresepkan sesuai kebutuhan. Pasien yang gagal menanggapi pengobatan memerlukan tinjauan untuk meninjau kembali diagnosis dan / atau untuk mengatasi ketidakpatuhan atau penggunaan obat yang berlebihan. 19
a. Tension-Type Headache
Untuk TTH episodik, analgesik sederhana seperti parasetamol dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) umumnya cukup. Penggunaan opioid seperti kodein harus dipertimbangkan dengan hati-hati mengingat kemungkinan efek samping seperti ketergantungan dan obat sakit kepala yang berlebihan. Karena sakit kepala adalah gejala somatoform yang umum, pertimbangkan kemungkinan masalah kesehatan mental yang mendasari pada pasien yang datang dengan sakit kepala, terutama jika sakit kepala parah dan kronis. Jika diindikasikan, pengobatan
35 pencegahan dengan antidepresan trisiklik atau beta-blocker dapat dipertimbangkan. Mulai pencegahan dengan dosis rendah dan tingkatkan sampai kontrol yang memadai tercapai. Pasien harus diberi tahu bahwa pengobatan pencegahan perlu waktu untuk diterapkan, dan pengobatan tidak perlu seumur hidup.
b. Migraine
Analgesik sederhana mungkin cukup sebagai pengobatan lini pertama untuk migrain akut. Antiemetik dapat dipertimbangkan jika disertai mual dan muntah yang terjadi bersamaan. Perawatan lini kedua termasuk triptan (serotonin 5-hydroxytryptamine tipe 1B / 1D reseptor agonis) dan turunan ergotamine. Kombinasi triptans dan NSAID mungkin lebih unggul daripada salah satu obat saja. Jika gejala berulang, cari faktor pencetus yang mendasari dan / atau kondisi kejiwaan. Terapi pencegahan diindikasikan jika serangan migrain:
- Berulang (> 3 hari / bulan) dan menyebabkan kecacatan meskipun pengobatan obat akut sudah optimal;
- Berulang dengan aura berkepanjangan dan / atau migrain hemiplegia;
- Sering dan memerlukan penggunaan obat pada tingkat yang berisiko menyebabkan sakit kepala berlebihan;
- Berulang dan di mana pengobatan akut merupakan kontraindikasi.
Pilihan pengobatan pencegahan termasuk beta-blocker, antidepresan dan antiepilepsi. Penurunan 50% frekuensi episodik sakit kepala selama 6-8 minggu dianggap sebagai target pengobatan yang masuk akal. Tujuan jangka panjang dari pengobatan pencegahan adalah untuk mengurangi ketergantungan pada pengobatan farmakologis akut dan untuk meminimalkan risiko pengaturan sakit kepala kronis. Keputusan untuk memulai terapi pencegahan sangat bersifat individual dan
36 harus didasarkan pada durasi dan tingkat keparahan gejala yang dialami oleh pasien. sabar, bukan hanya pada apakah gangguan tersebut bersifat episodik atau kronis. Jika disetujui bersama oleh dokter dan pasien, pengobatan pencegahan harus dimulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan setiap 2-3 minggu sampai efek samping yang efektif atau yang membatasi dosis terjadi. Penghentian bertahap dapat dipertimbangkan setelah 6-12 bulan terapi pencegahan berhasil.
c. Medication Overuse Headache
Sakit kepala akibat penggunaan obat secara berlebihan didefinisikan sebagai sakit kepala yang timbul dari penggunaan obat secara berlebihan selama tiga bulan atau lebih untuk sakit kepala yang sudah ada sebelumnya. Penggunaan NSAID dan parasetamol ≥ 15 hari per bulan, dan penggunaan triptan dan / atau opioid ≥ 10 hari per bulan dianggap berlebihan. Sebagian besar pasien dengan sakit kepala akibat penggunaan obat yang berlebihan memiliki migrain atau TTH yang mendasari yang ditutupi oleh penggunaan obat yang berlebihan. Jika dicurigai, hindari penggunaan obat pencegahan: mereka umumnya tidak efektif dan membuat resep obat menjadi berlebihan. Sakit kepala akibat penggunaan obat yang berlebihan memerlukan depreskripsi dari obat yang digunakan secara berlebihan, yang untuk beberapa pasien hanya dapat dicapai dengan perawatan rawat inap. Bukti menunjukkan bahwa untuk sebagian besar pasien dengan sakit kepala akibat penggunaan obat yang berlebihan, respons terhadap pengobatan pencegahan meningkat setelah penghentian pengobatan yang berlebihan. Perawatan yang berhasil membutuhkan manajemen harapan yang hati-hati, tindak lanjut yang dekat, dan bergantung pada hubungan terapeutik dokter-pasien yang saling percaya.
37 F. Diagnosis Sementara
a. Diagnosis klinis
Hemiplegi dextra, afasia motorik, cephalgia akut b. Diagnosis Topik
Hemisfer cerebri sinistra c. Diagnosis Etiologi
- Cerebrovaskular (Stroke hemoragik dd stroke infark ) - Dd Neoplasma intrakranial
G. Pemeriksaan Fisik (31/03/2021) 1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4VxM6 c. Tanda-Tanda Vital :
• Tekanan darah : 127/90 mmHg
• Frekuensi nadi : 65x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat • Frekuensi nafas : 20 x/menit, regular
• Suhu tubuh : 36,7°C • Saturasi : 98% tanpa O2 Status Generalis
a. Kepala
Bentuk kepala normocephal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
b. Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada leher. Kaku kuduk (-), brudzinski I (-)
c. Wajah
Kedua alis saat mengangkat dan mulut saat tersenyum tidak simetris.
d. Mata
Edema palpebra (-/-), alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor
38 Ø 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), refleks kornea (+/+)
e. Telinga
AD: Bentuk telinga normal, membran timpani sulit dinilai, nyeri tekan dan tarik (-). AS: Bentuk telinga normal, membran timpani sulit dinilai, nyeri tekan (-)
f. Hidung
Bentuk hidung normal. Tidak tampak deviasi. Tidak tampak adanya sekret. Tidak tampak nafas cuping hidung.
g. Mulut
Mukosa gusi dan pipi tidak hiperemis, ulkus (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-), ujung bibir saat tersenyum tidak simetris (-/+) Thoraks
a. Pulmo :
1) Inspeksi : Normochest, gerak dada simetris, retraksi suprasternal dan supraclavicula (-)
2) Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama 3) Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-),wheezing (-/-)
Kesan : Paru dalam batas normal b. Cor :
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak 2) Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
3) Perkusi : Batas kanan bawah: ICS 5 mid axilaris anterior sinistra
Batas kanan atas: ICS 3 mid clavicularis sinistra
Batas kanan bawah: ICS 4 parasternal dekstra
39 4) Auskultasi : Bunyi Jantung I tunggal, intensitas normal
Bunyi jantung II splitting saat inspirasi dan tunggal saat Ekspirasi (split tak konstan),intensitas normal murmur(-), gallop (-).
Kesan : Jantung dalam batas normal Abdomen
1) Inspeksi : Datar, supel.
2) Auskultasi : Bising usus (+), normal (setiap 3-4 detik) 3) Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen 4) Palpasi : Dinding perut supel, hepar dan lien tidak
teraba, nyeri tekan (-), turgor baik
Ekstremitas : Simetris, sianosis (-/-), akral hangat (+/+), CRT< 2 detik