Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara RI no PER/25/M.PAN/05/2006, Tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan Publik.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 279/MENKES/SK/IV/2006 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/MENKES/SK/V/2007 Tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/ 2008 Tentang Rekam Medis.Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 51/MENKES/PER/X/I/2009 Tentang Pekerjaan Kefarmasian. Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 161/MENKES/PER/I/2010 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 Tentang Persyaratan Kualitas Air Minum.Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/I/2010 Tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001/MENKES/PER/IV/2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan, Jakarta
Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 23/MENKES/SK/V/1994 Tentang Susunan Organisasi. Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 50/MENKES/SK/1998 Tentang Klasifikasi Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh (ICD-X)
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1076/MENKES/SK/VII/2003 Tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional. Jakarta
Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara RI no KEP/25/M.PAN/2/2004, Tentang Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.Jakarta
Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1267/MENKES/SK/XII/2004 Tentang Standar Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 836/MENKES/SK/VI/2005 Tentang Pedoman Pengembangan Manajemen Kinerja Perawat dan Bidan.Jakarta
Keputusan MenteriKesehatan RepublikIndonesia Nomor 2500/Menkes/SK/XII/2011tentang Daftar Obat Esensial Nasional, Jakarta
Depkes RI, (1996). Pedoman Pemantauan dan Penilaian Program Perawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta. Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI
Depkes RI, (2002). Standar Pelayanan Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran. Jakarta
Depkes RI, (2004). PedomanPengembangan Pelayanan Obstetri-neonatal Emergensi Dasar (PONED).Direktorat Kesehatan Keluarga.Direktorat Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta Prawirohardjo S, (2004). Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Dengan Sumber Daya Terbatas. Yayasan Bina Pustaka.Jakarta
Depkes RI, (2005).Depkes RI, (2005). Standar Sarana Penyimpanan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan.Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Jakarta Depkes RI, (2006). Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat Di
Puskesmas. Jakarta
Depkes RI, (2006). Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat. Jakarta
Depkes RI, (2007). Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas. Direktorat Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta
Depkes RI, (2007). Pedoman Tata Ruang Puskesmas. Direktorat Bina Kesehatan Masyarakat.Jakarta
Depkes RI, (2007). Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas.Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.Jakarta
Depkes RI, (2008). Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Medik Dasar. Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar.Jakarta
Depkes RI, (2008). Pedoman Pelayanan Medik di Klinik Departemen dan Perusahaan. Direktorat Bina Pelayanan Medik Dasar Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta
Depkes RI, (2008). Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya. Direktorat Bina Pelayanan Medik.Jakarta
-Depkes RI, (2009). Akreditasi Laboratorium Kesehatan. Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik . Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta
Depkes RI, (2009). Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dasar. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Jakarta
Depkes RI, (2010). Pedoman Pelayanan Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran di Puskesmas.Jakarta
Depkes RI, (2011). Daftar Obat Esensial Nasional.Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.Jakarta.
Lampiran 1
Definisi Operasional dan Cara Penghitungan Indikator Kinerja
No Indikator Kinerja Definisi Operasional Cara Penghitungan
1. Promosi Kesehatan
a Kriteria Desa Siaga Aktif Desa Siaga yang memiliki Poskesdes yang telah berfungsi (minimal pada strata Madya ) dan berada pada tahap tumbuh, kembang & paripurna.
Desa Siaga Bina : memenuhi kriteria 0,1,2 kriteria
Desa Siaga Tumbuh : Bina + 2 kriteria
Desa Siaga Kembang : Bina + 4 kriteria
Desai Siaga Paripurna : Bina + 6 kriteria b Cakupan Rumah Tangga
Sehat
Jumlah rumah tangga yang sehat di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh rumah tangga yang disurvei di satu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama
Jumlah rumah tangga sehat
____________________________ x 100 % Jumlah rumah tangga yang disurvei
c Cakupan Penyuluhan pada kelompok
Jumlah penyuluhan kesehatan yang dilakukan pada kelompok di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Frekuensi / jumlah penyuluhan kelompok selama 1 tahun
Mandiri di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu
Purnama dan Mandiri di suatu wilayah kerja dalam kurun
waktu tertentu X 100 % Jumlah Posyandu yang ada di suatu
wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama
2 Upaya Kesehatan Lingkungan
Cakupan Rumah Sehat 4) Komponen rumah 5) Sarana Sanitasi ; 6) Perilaku Penghuni ; 7) Binatang Pe lih ar aa n
Jumlah bangunan tempat tinggal yang memenuhi kebutuhan fisiologis, men-cegah terjadinya penularan penyakit dan kecelakaan di suatu wilayah kerja pd kurun waktu tertentu.
Jumlah rumah sehat x 100% Jml rumah yg ada
3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
a Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu
1) Cakupan K1 Kontak pertama kali ibu hamil dengan petugas kesehatan untuk mendapat pelayanan ANC sesuai standar minimal 7 T tanpa memandang umur kehamilan.
Jumlah K1 Akses x100% Jumlah sasaran Ibu hamil
2) Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
Ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan standar minimal 4 kali di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Jml Ibu hamil yang mempero leh pelayanan antenatal K-4 di satu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu x100% Jml sasaran ibu hamil di satu
Wilayah dalam kurun waktu yang sama
3) Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani
Ibu dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang mendapat penanganan definitive sesuai standar oleh tenaga kesehatan terlatih pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan ( polindes,puskesmas, puskesmas PONED,RB,RSIA/RSB, RSU,RSU PONEK)
Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapat penanganan definitive di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu x100 % Jumlah ibu dengan komplikasi
Kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama 4) Cakupan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan
Ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Jumlah ibu bersalin yang ditolong oleh tenaga kesehatan di satu ilayah kerja dalam kurun waktu
tertentu x 100 % Jumlah seluruh sasaran ibu bersalin di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama
5) Cakupan pelayanan ibu nifas
Pelayanan kepada ibu dan neonatal pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan sesuai standar
Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali pelayanan nifas sesuai standar di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu x100 % Seluruh ibu nifas di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu yang sama
3b. Upaya Pelayanan Kesehatan Anak
1) Cakupan Kunjungan
Neonatal KN-1 Kontak pertama kali neonatal ( umur 6 -48 ) jamdengan petugas kesehatan untuk mendapat pelayanan neonatal sesuai standar,
Jumlah KN 1 Murni x 100 % Jumlah penduduk sasaran bayi
2) Cakupan Pelayanan Neonatal (KN Lengkap)
Pelayanan kepada neonates pada masa 6 jam s/d 28 hari setelah kelahiran sesuai standar
Jumlah neonatus yang telah memperoleh 3 kali pelayanan kunjungan neonatal sesuai standar di satu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu x100 %
Seluruh sasaran bayi di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang sama
3) Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ditangani
Neonatus dengan komplikasi di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai standar oleh tenaga kesehatan terlatih di seluruh sarana pelayanan kesehatan
Jumlah neonatus dengan komplikasi
yang tertangani x100% Jumlah seluruh neonates dengan
komplikasi yang ada
4) Cakupan Kunjungan Bayi
Cakupan bayi post neonatal yang memeperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat yang memiliki
kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali di satu wilayah kerja pada kurn waktu tertentu
Jumlah bayi post neonatal memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar
di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu x 100% Jumlah seluruh sasaran bayi
5) Cakupan pelayanan anak balita
anak balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 x setahun, pemantauan perkembangan minimal 2 x setahun, pemberian vitamin A 2 x setahun
Jumlah anak balita yg memperoleh pelayanan sesuai standardisuatu
wilayah kerja pd waktu tertentu x 100 %
Jumlah seluruh anak balita disuatu wilayah kerja dalam 1 tahun
6) Cakupan MTBS Kunjungan Balita sakit di fasilitas kesehatan dasar yang dilayani dengan Tatalaksana Manajemen Terpadu Balita Sakit
Jumlah kunjungan balita sakit yg memperoleh pelayanan dengan Tatalaksana Manajemen Terpadu Balita Sakit dalam satu periode x100 %
Jumlah kunjungan balita sakit disuatu wil. kerja dalam periode yang sama 7) Cakupan Pelayanan Anak
Pra Sekolah
Cakupan pelayanan anak pra sekolah ( 60 – 83 bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8 x setahun, dan pemantauan perkembangan 2 x setahun
Jumlah anak pra sekolah yg memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan,
minimal 8 x setahun dan pemantauan perkembangan minimal 2x disuatu
wilayah kerja pd waktu tertentu . x 100% Jumlah seluruh anak pra sekolah disuatu wil. kerja dalam 1 tahun 8) Cakupan penjaringan
kesehatan siswa SD dan siswa setingkat
cakupan siswa SD dan setingkat yang diperiksa kesehatannya oleh tenaga kesehatan atau tenaga terlatih (guru UKS/dokter kecil) melalui penjaringan kesehatan di satu wilayah kerja pada
Jml murid SD dan setingkat yg diperiksa kesehatannya oleh tenaga kesehatan atau tenaga terlatih disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu .x100 % Jumlah murid SD dan setingkat disatu wilayah kerja dalam
3c Upaya Pelayanan Keluarga Berencana
Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif
Jumlah peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon terus menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan .
Jumlah Peserta KB aktif x 100% Jumlah Pasangan Usia Subur
4 Upaya Perbaikan Gizi masyarakat,
a Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi
( 6-11 bln)
Jumlah bayi (6-11 bln) mendapat kapsul vitamin A biru (100.000 IU) di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah bayi (6-11 bln) mendapat kapsul vitamin A biru ( 100.000 IU ) x 100 %
Jumlah bayi (6-11 bln) yang ada
b Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita 2 kali setahun
Jumlah anak balita (12-59bulan)mendapat kapsul vitamin A merah (200.000IU)2X pertahun di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah anak balita (12-59 bulan)mendapat kapsul vitamin Amerah (200.000IU) x 100% Jumlah anak balita (12-59bulan)
yg ada di wilayah kerja
c Pemberian tab Besi (Fe) pada ibu hamil
Jumlah ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat tablet besi sebanyak 90 tablet di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah ibu hamil dapat tablet
Fe 90 tablet (kumulatif) x100% Jumlah sasaran bumil
d Cakupan pembe-rian makanan pendamping ASI pada usia 6-24 bulan yang BGM
Jumlah balita (6-24bulan) BGM yang mendapat PMT pemulihan selama 90 hari di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah balita (6-24bulan)
BGM yang mendapat MP-ASI x100%
Jumlah balita (6-24 bulan) yang ada diwilayah kerjanya pada tahun
tertentu e Cakupan balita gizi
buruk mendapat perawatan
Jumlah balita gizi buruk ( < -3 SD indeks BB/TB) yang ditemukan dan mendapat perawatan sesuai standar di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah balita gizi buruk yg mendapat perawatan sesuai standar x100%
Jumlah balita gizi buruk yang ditemukan
f Kasus balita gizi buruk Jumlah kasusbalita gizi buruk ( < -3 SD indeks BB/TB) yang ditemukan di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah balita gizi buruk yang
ditemukan x100% Jumlah balita yang ada
g Cakupan Penimbangan D/S
Jumlah balita yang ditimbang di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah balita yang ditimbang x100% Jumlah balita yang ada
5 Upaya Pencegahan dan Pemberantasan penyakit menular
a Cakupaan desa/kelurahan UCI (Univrsal Child Universal Imunization)
Desa yang memenuhi kriteria dengan mencapai target minimal yaitu akses (cakupan BCG, DPT-HB1 dan Polio 1 > 95%) serta kelengkapan perlindungan DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 2, Polio 3, Polio 4 dan Campak >90%)
Melihat cakupan akses dan kelengkapan perlindungan sesuai target minimal. Jika tercapai target minmal maka desa tersebut dikategorikan UCI.
b Imunisasi Dasar Lengkap pada bayi unia <1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 kali, campak 1 kali) ditambah perlindungan Dini imunisasi Hepatitis B < 7 hari.
Jumlah bayi usia < 1 tahun yang mendapat imunisasi dasar lengkap (BCG 1 kali, polio 4 kali, dan campak 1 kali) ditambah perlindungan dini dengan imunisasi hepatitis B < 7 hari di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu..
Jumlah bayi < 1 tahun yang mendapat imunisasi dasar lengkap (BCG 1 kali, Polio 4 kali dan campak 1 kali) dan
imunisasi Hepatitis B x100% Jumlah sasaran bayi < 1 tahun di
wilayah kerjanya.
c Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi<24 jam
Desa/kelurahan yang mengalami KLB dan dilakukan penyelidikan penyelidikan <24 jam oleh ponkesdes terhadap KLB pada periode waktu tertentu.
Jumlah KLB di Desa/kelurahan yang ditanggulangi <24 jam pada periode
waktu tertentu x100%
Jumlah KLB yang terjadi pada wilayah desa/kelurahan pada periode/kurun
waktu yang sama. d Penemuan penderita
pneumonia balita
Jumlah penderita Pneumonia Balita yang ditemukan dlm periode tertentu dari perkiraan penderita Pneumonia Balita di wilayah kerja tersebut
Jumlah penderita Pneumonia
Balita yang ditemukan x100 % 10/100 x Jumlah balita
e Penemuan penderita diare
Jumlah penderita diare yang ditemukan dlm periode tertentu dari perkiraan penderita Diare di wilayah kerja tersebut
Jumlah penderita diare yang
ditemukan x100 % 411/1000 x Jumlah penduduk
f Penemuan suspek penderita TB paru
Jumlah suspek penderita TB paru yang harus ditemukan
107 / 10.000 x Jumlah penduduk
g Penemuan penderita kusta baru
Jumlah penderita kusta (+) baru yang ditemukan diantara seluruh suspek penderita kusta yang ditemukan
Jumlah penderita kusta (+) baru x100 % Jumlah suspek yang ditemukan
h Penemuan kasus suspek penderita DBD yang dirujuk
Jumlah penderita dan tersangka DBD yang dirujuk diantara seluruh penderita dan tersangka DBD yang ditemukan
Jumlah penderita dan tersangka DBD yang dirujuk x100 % Jumlah penderita dan tersangka
DBD yang ditemukan i Angka Bebas Jentik Persentasi rumah dan atau tempat umum yang tidak
ditemukan jentik pada pemeriksaan jentik berkala
Jumlah rumah diperiksa - Jumlah
rumah yang ada jentiknya x100 % Jumlah rumah diperiksa
6 Upaya Pengobatan Dasar
Jumlah Kunjungan Kasus Jumlah kunjungan kasus baru dan kasus lama yang dilayani petugas Puskesmas dan jaringannya di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah seluruh kunjungan k asusbaru dan lama x100% Jumlah Penduduk
7 Keperawatan Kesehatan Masyarakat
% Keluarga rawan dibina Keluarga yang mempunyai anggota yang rentan terhadap masalah kesehatan terutama keluarga yang mempunyai ibu hamil/nifas/menyusui
Jumlah keluarga rawan yang dibina oleh perawat dan bidan x100% 2,66 % x jumlah penduduk
oleh perawat dan bidan di satu wilayah pada kurun waktu tertentu dari perkiraan jumlah keluarga rawan
Lampiran 3 D E N A H B A N G U N A N M IN IM A L P U S K E S M A S P E M B A N T U
Form B-1
Form Pelaporan Awal Kejadian bencana a. Jenis bencana ... b. Deskripsi bencana ... c. Lokasi bencana 1. Dusun : ... 2. Desa/kelurahan : ... 3. Kecamatan : ... 4. Kabupaten/Kota : ... 5. Provinsi : ... 6. Letak geografi : a. Pegunungan : ... b. Pulau/Kepulauan : ... c. Pantai : ... d. Lain-lain (sebutkan) : ... d. Waktu kejadian .../.../20.... Pukul ... e. Jumlah korban 1. Meninggal : ...jiwa 2. Hilang : ...jiwa
3. Luka berat : ...jiwa 4. Luka ringan : ...jiwa
5. Pengungsi : ...jiwa ...KK 6. Lokasi pengungsian : ...
f. Fasilitas umum
1. Akses ke lokasi kejadian bencana :
- Mudah dijangkau, menggunakan ... - Sukar, karena ... 2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan
3. Keadaan jaringan listrik - Baik
- Terputus
- Belum tersedia/belum ada g. Sarana kesehatan yang rusak
a. Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan
Sarana kesehatan Kondisi BangunanRusak Tidak Fungsi PelayananYa Tidak a. RS b. Puskesmas c. Pustu d. Gudang Farmasi e. Polindes/ponkes des
b. Sumber air bersih yang digunakan - Cukup
h. Upaya penanggulangan yang telah dilakukan 1. ... 2. ... 3. ... i. Bantuan segera yang diperlukan
1. ... 2. ... 3. ... .../.../20... Kepala Puskesmas (...Nama... ) NIP. ... Lampiran 4 FORM :
FORM : KEJADIAN LUAR BIASA BENCANA ALAM
A
. JENIS BENCANA
BANJIR
ANGIN
PUYUH GEMPA BUMI
TANA H LAINNYA,……… LONGSOR B . LOKASI BENCANA 1 Desa/Kelurahan * : …. . ……… … ………… ……….. 2 Kecamatan : …. . ……… … ………… ……….. 3 Kab/Kota * : …. . ……… … ………… ……….. 4 Waktu kejadian : tgl………. s/d…… … bln. …………
5 Jenis daerah bencana : Pegunungan Pedalaman
Pantai
Lainnya, sebutkan
6 Jenis lokasi bencana : Pedesaan Perkotaan
Pedesaan dan Perkotaan
7 Bila banjir, ketinggian air mencapai : Meter
8 Lama tergenang : Jam
9 Peta lokasi banjir : Ada Tidak (Buat peta lokasi banjir)
C
. IDENTIFIKASI DAMPAK BENCANA
1 Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan yang rusak :
a) Rumah Sakit :
bua
h b) Puskesmas/Pustu : buah
c) Gudang Farmasi :
bua
h d) Lainnya, sebutkan : buah
2 Jumlah rumah yang rusak : a) Ringan Buah b) Rusak berat buah
3 Jumlah sumber air bersih
a) Sumur :
bua
h b) Sumur tercemar : buah
c) PMA :
Bua
4 Keadaan jalan/transportasi : Baik terputus (untuk roda 4) 5 Keadaan sarana komunikasi/telpon : Baik
terputus, komunikasi yang masih ada
6 Keadaan penerangan listrik : Baik terputus
D
. KONDISI KORBAN
1 Jumlah penduduk di daerah bencana : a) 0 - 5 tahun : orang
b) > 5 tahun : orang
c) Jumlah ibu hamil : orang
2 Jumlah balita dengan gizi buruk : orang
3
Jumlah korban :
a) Luka
ringan or b) Luka berat or
c) Mati or d) Hilang or
f) Dirujuk or g) Dievakuasi or
5 Jumlah penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan lingkungan darurat : orang
halama n -1
1 Jenis tempat penampungan : bangunan permanen
bangunan darurat 2 Kapasitas penampungan pengungsi : Memadai (min.: 12 m2 / or) Tidak memadai 3 Kapasitas penyediaan air bersih : Memadai (min.: 20 lt / or / hr) Tidak memadai
4
Sarana
MCK : Memadai (maks.: 40 or/1 MCK) Tidak memadai
5 Tempat pembuangan sampah : Memadai (min.: 3 m3 / 60 or) Tidak memadai
6
Sarana
SPAL : Memadai (min.: 4 m dari penampungan) Tidak memadai
F. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN
1 Tim Penaggulangan Bencana : Ada Tidak ada
2 Jumlah POSKES : buah.
3
Jumlah tenaga kesehatan terlibat di
POSKES: orang
……….. ………..
G
. KEMUNGKINAN KLB YANG AKAN TERJADI
……….. ………..
H
. KESIAPAN LOGISTIK
1 Persediaan obat-obatan : Tidak ada
Kuran g
Cuku p
2 Persediaan kaporit : Tidak ada
Kuran g
Cuku p
3 Persediaan PAC : Tidak ada
Kuran g
Cuku p
4 Persediaan Aquatab : Tidak ada
Kuran g
Cuku p
5 Keadaan logistik program P2P-M : Baik Rusak (gunakan form BA-2)
I. KLASIFIKASI BENCANA Ringa
n Sedang Berat
J. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN
1 ………..
3 ………..
4 ………..
5 ………..
K
. RENCANA TINDAK LANJUT
1 ………..
2 ………..
3 ………..
4 ………..