MOJOSONGO SURAKARTA
B. Data Obyektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda vital : TD : 100/70 mmHg S: 36,5 °C
N : 80 x/menit P: 22 x/menit
4. Umur kehamilan : 39+5 minggu
5. Pemeriksaan fisik
a. Muka : Tidak ada pembengkaan dan bersih
b. Mata : Tidak pucat, conjungtiva berwarna merah
b. Payudara
1) Aerola : Hyperpigmentasi, bersih
2) Puting susu : Menonjol
3) Pengeluaran : Kolostrum sudah keluar sedikit
d. Ekstremitas
1) Atas : Tidak terjadi oedema, simetris kanan dan kiri, jari-
jari lengkap
2) Bawah : Varices : Tidak
: Oedema : Tidak
: Betis/lembek/keras : Normal
e. Palpasi
1) Leopold I : Fundus teraba lunak, bulat, tidak melenting
(bokong)
2) Leopold II : Bagian kanan teraba seperti papan, memanjang,
keras (punggung) , bagian kiri teraba seperti
bagian-bagian kecil janin (ekstremitas).
3) Leopold III : Bagian bawah janin teraba bulat, melenting, keras
(kepala).
4) Leopold IV : Kedua tangan sudah tidak dapat menyatu dan bagian
terbawah sudah masuk PAP (convergen).
5) TBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gram
f. VT : Pembukaan 5cm, KK belum pecah , porsio lunak tipis , H-IV , presbel
kep.
C. Assesment
Ny.D G1P0A0 umur 26 tahun, umur kehamilan 39+5 mgg, janin tunggal, hidup
intrauteri, letak memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, bagian terbawah sudah
masuk PAP, inpartu kala I fase aktif.
D. Penatalaksanaan
Tanggal: 8 Desember 2018 Pukul: 03.50 WIB
1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sedang dalam proses
persalinan dan janin dalam keadaan baik
Hasil : Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin
dalam keadaan sehat dan baik.
2. Melakukan observasi kemajuan persalinan
a. DJJ dan HIS setiap 30 menit
b. TTV setiap 4 jam
c. VT setiap 4 jam/bila ada indikasi
Hasil : Pukul 06.50 WIB Pembukaan lengkap 10cm, porsio tidak teraba, KK (-)
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar penurunan kepala menjadi lebih cepat
Hasil : Ibu sudah miring kiri
4. Memberikan motivasi kepada ibu bahwa ibu tidak perlu cemas menghadapi
persalinan ini dan rasa sakit yang dialaminya adalah wajar, karena setiap wanita
pasti akan mengalaminya.
5. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu jika terasa sakit saat ada kontraksi maka
anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang lewat hidung dan mengeluarkan lewat
mulut
Hasil : Ibu sudah menerapkan relaksasi
6. Menganjurkan ibu untuk berkemih jika kandung kemih penuh dan timbul keinginan
untuk berkemih
Hasil : Ibu paham dan telah berkemih
7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum sebelum persalinan, yaitu di sela-sela
kontraksi agar ibu memiliki kekuatan dalam proses persalinan
Hasil : Ibu paham dan bersedia makan dan minum di sela-sela kontraksi.
8. Menyiapkan pakaian ibu dan bayi
a. Ibu : jarik, baju, celana dalam, pembalut, setagen
b. Bayi : bedong, popok, topi, baju bayi, gurita, sarung tangan dan sarung kaki
Hasil : Pakaian ibu (jarik, baju, celana dalam, pembalut, setagen dan pakaian bayi
(bedong, popok, topi, baju bayi, gurita, sarung tangan sarung kaki) telah disiapkan.
9. Menyiapkan partus set dan perlengkapan persalinan
a. klem (2) h. oksitosin o. metergin
b. umbilical klem i. handscoen steril p. lidocain
c. klem ½ kokher j. hecting set q. kassa steril
d. gunting episiotomy k. gunting r. betadin
e. gunting tali pusat l. kantong plastic s. benang pusat
f. Tempat sampah m. larutan DTT
Hasil : Partus set lengkap, partus set diletakkan di meja tindakan, perlengkapan
persalinan diletakkan di meja pemeriksaan.
10. Menyiapkan tempat resusitasi jika bayi tidak bernafas spontan segera setelah lahir.
Tempat datar, rata, bersih, kering, hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat
penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi
Hasil : Tempat resusitasi telah siap
B. KALA II
Tanggal : 8 Desember 2018 Jam: 06.50 WIB
1. Subjektif (S)
Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin kuat dan sering Ibu mengatakan ingin
mengejan seperti BAB.
2. Objektif (O) a. KU :Baik b. Kesadaran :Composmentis c. VitalSign : TD :100/70mmHg R : 23 x/menit N : 84x/menit S :36,6’C
d. VT : pembukaan 10 cm, KK (-), portio tidak teraba, UUK
di jam 12, vulva membuka dan anus
menonjol.
f. DJJ : 145 x/ menit, kuat,teratur.
3. Assesment (A)
Ny. D G1P0A0 umur 26 tahun, umur kehamilan 39+5,janin tunggal, hidup
intrauteri, letak memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, bagian terbawah
sudah masuk PAP, Inpartu kala II.
4. Planning (P)
a. Memberitahukan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan dipimpim
meneran
Hasil : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaanya dan sudah dilakukan
pimpinan persalinan
b. Mendekatkan obat yang sudah disiapkan yaitu bak instrumen yang
berisi partus set, injeksi oksitosin yang sudah dimasukkan ke spuit,
lampu sorot, resusitasi yang sudah disiapkan, peralatan hecting,
pakaian ibu dan bayi.
Hasil : alat sudah disiapkan
c. Mengenakan APD (clemek, handscoon, masker, sepatu tertutup,
kacamata, penutup kepala)
Hasil : semua APD sudah terpakai
d. Memposisikan ibu litotomi (kedua kaki diangkat dan tangan
diletakkan pada lipatan paha dan ditarik kearah badan ibu untuk
memaksimalkan pembukaan jalan lahir)
e. Memimpin persalinan dengan mengajari teknik meneran yang
benar yaitu dengan tarik nafas panjang dari hidung dengan kedua
gigi saling bertemu lalu pusatkan tenaga maksimal pada perut
bagian bawah (seperti ingin BAB) tanpa suara.
Hasil : ibu sudah mnegerti cara meneran yang benar
f. Memimpin persalinan KalaII
1) Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong.
2) Membuka tutup partus set dan memeriksa kembali
kelengkapan alat dan bahan.
3) Melakukan steneng atau penekanan pada daerah perineum
dengan tangan kanan, tangan kiri diatas kepala bayi setelah
tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm dari vulva agar
tidak terjadi robekan pada jalan lahir dan agar tidak terjadi
defleksi maksimal.
4) Melahirkan kepala bayi lahir, dimana tangan kiri berada pada
vertek untuk mencegah defleksi maksimal, memeriksa
kemungkinan ada lilitan tali pusat atau tidak.
5) Menunggu kepala bayi melakukanan putaran paksi luar secara
spontan, memegang kepala secara biparietal, arahkan ke bawah
untuk melahirkan bahu depan, arahkan keatas untuk
melahirkan bahu belakang.
6) Melakukan sangga susur, menyusuri tubuh bayi sampai mata
7) Melakukan penilaian selintas bayi baru lahir (tangisan, warna
kulit, tonus otot).
8) Keringkan bayi dengan kainbersih.
9) Jepit tali pusat dengan klem kira-kira 1 cm dari pangkal
kemudian urut isi tali pusat kira-kira 2 cm lalu jepit dengan
klem memposisikan bayi diatas perut ibu dan kepala bayi
diantara kedua payudara ibu untuk dilakukan IMD selama 60
menit.
10) Menyelimuti tubuh bayi dengan kain bersih dan dipakaikan
topi
11) Melakukan observasi pengeluaran pervaginam, kontraksi
uterus, TFU
Hasil : Tanggal 8 Desember 2018 jam 07.40 WIB bayi lahir
spontan, jenis kelamin laki-laki, menangis kuat, gerakan aktif,
warna kulit kemerahan, PPV ±40cc, Kontraksi keras, TFU setinggi
pusat.