RANCANGAN DOKUMEN MASUKAN SISTEM USULAN
DATA PENDIDIKAN
X-3-X
Kode Pendidikan Tingkat Ijazah
Z
X-3-X
X-11-X
Z
X-11-X
Koba, dd/mm/yyyy
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
(……….)
Lampiran D-3 Data Pendidikan
275
DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Data Pegawai Negeri Sipil DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI
DAN USAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH
Alamat : Jl. Titian Puspa Utama No. 04 Koba Telp/Fax. 0718-7362014 Kode Pos 33181 Kompleks Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah
: X-12-X
Data Pegawai Negeri Sipil (PNS)
276
DATA PERMOHONAN CUTI
Unit Kerja : X-80-X Nomor : X-40-X
Tanggal : dd/mm/yyyy
Data Pegawai Negeri Sipil
NIP : X-21-X
Nama : X-30-X Alamat : X-100-X
Telepon : X-12-X Pangkat : X-25-X
Golongan Ruang : X-5-X
Jabatan : X-50-X Jenis Cuti : X-30-X
Tanggal Awal Cuti : dd/mm/yyyy Tanggal Akhir Cuti : dd/mm/yyyy Lama Cuti : X-7-X PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI
DAN USAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH
Alamat : Jl. Titian Puspa Utama No. 04 Koba Telp/Fax. 0718-7362014 Kode Pos 33181 Kompleks Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah
Koba, dd/mm/yyyy PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
(……….) NIP. X-21-X
Lampiran D-5 Data Permohonan Cuti
277
SURAT IZIN CUTI
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Alamat : Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah Jl. Raya By Pass Telp. (0718) 7362029 Kode Pos 33181
NOMOR : X-22-X TANGGAL : dd/mm/yyyy
1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2013 kepada Pegawai Negeri Sipil (PNS) : Nomor Surat Permohonan Cuti
Tanggal Akhir Izin Cuti : dd/mm/yyyy : dd/mm/yyyy : X-30-X : X-80-X : X-12-X
Alamat : X-100-X
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung.
b. Setelah menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikianlah surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Koba, dd/mm/yyyy
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
(……….)
Tembusan
1. Inspektur Kabupaten Bangka Tengah di Koba.
2. Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi
dan Usaha Mikro Kecil dan Menengah Kabupaten Bangka Tengah.
3. Yang bersangkutan di Tempat.
Lama Izin Cuti : X-7-X
Lampiran D-6 Surat Izin Cuti
278
KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL BUPATI BANGKA TENGAH,
Memperhatikan : Pertimbangan teknis Kepala Kantor Regional VII Badan Kepegawaian Negara Nomor : HG.21904000197 tanggal 30-03-2010.
Menimbang : bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam Keputusan ini, memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk dinaikkan pangkatnya setingkat lebih tinggi;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000;
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2003;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 jo. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2009;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003;
8. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12 Tahun 2002;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Tengah Nomor 22 Tahun 2008;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Tengah Nomor 23 Tahun 2008;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Tengah Nomor 24 Tahun 2008;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Tengah Nomor 25 Tahun 2008;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Tengah Nomor 26 Tahun 2008;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Tengah Nomor 27 Tahun 2008;
M E M U T U S K A N :
5. Pangkat lama/Golongan ruang/TMT : X-25-X/X-5-X/dd/mm/yyyy
6. Jabatan : X-50-X
7. Unit Kerja : X-80-X
Terhitung mulai tanggal dd/mm/yyyy diangkat dalam pangkat/golongan ruang X-25-X / X-5-X dalam jabatan X-50-X, dengan masa kerja golongan X-17-X, dan diberikan gaji sebesar Rp. 9.999.999 ditambah dengan penghasilan lain berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KEDUA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
KETIGA : Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan, dan yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Untuk Petikan yang sah sesuai dengan aslinya.
ASISTEN I
(……….)
Lampiran D-7
Surat Keputusan Kenaikan Pangkat
279
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Alamat : Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah Jl. Raya By Pass Telp. (0718) 7362029 Kode Pos 33181
Kepada
Koba, dd/mm/yyyy
Sdr. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah
Kabupaten Bangka Tengah di
KOBA Nomor : X-25-X
Tanggal : dd/mm/yyyy Lampiran :
-Hal : Kenaikan Gaji Berkala a.n Sdr. X-30-X NIP. X-21-X
Dengan ini diberitahukan, bahwa dengan telah dipenuhi masa kerja dan syarat-syarat lainnya kepada :
Atas dasar Surat Keputusan terakhir tentang gaji / pangkat yang diberikan : a. Oleh Pejabat : Kepala Badan Kepegawaian Daerah
b. Tanggal : dd/mm/yyyy
Nomor : X-18-X
c. Tgl. Berlaku Gaji tersebut : dd/mm/yyyy d. Masa Kerja Golongan pada : X-17-X Tanggal tersebut
diberikan Kenaikan Gaji Berkala hingga memperoleh : 6. Gaji Pokok Baru : Rp. 9.999.999 7. Berdasarkan Masa Kerja : X-17-X 8. Dalam Golongan / Ruang : X-5-X 9. Mulai Tanggal : dd/mm/yyyy
Diharapkan agar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010 kepada Pegawai tersebut agar dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok baru.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
(……….)
Lampiran D-8
Surat Keputusan Kenaikan Gaji Berkala
280
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH SEKRETARIAT DAERAH
Alamat : Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah Jl. Raya By Pass No. 01 Telp. (0718) 7362018 Kode Pos 33181
Kepada
Tanggal : dd/mm/yyyy Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Pegawai Negeri Sipil yang akan memasuki Batas Usia Pensiun Tahun 2014
Bersama ini disampaikan daftar Pegawai Negeri Sipil yang akan memasuki Batas Usia Pensiun pada Tahun 2014 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah. Sehubungan dengan hal itu diminta agar saudara menyampaikan kelengkapan berkas administrasi usulan pensiun sebagai berikut :
Demikian disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.
a.n. BUPATI BANGKA TENGAH SEKRETARIS DAERAH,
(……….) 1. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan Pertama Sebagai CPNS dan PNS (legalisir);
2. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan Dalam Pangkat Terakhir (legalisir);
3. Fotocopy Surat Keputusan Penyesuaian Masa Kerja (bila ada);
4. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) 1 (satu) Tahun Terakhir (legalisir);
5. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat atau tingkat sedang dalam 1 (satu) tahun terakhir (ditandatangan Pejabat Eselon II);
6. Fotocopy Kartu Pegawai (legalisir);
7. Kartu Istri dan Kartu Suami (legalisir);
8. Fotocopy Surat Nikah (legalisir oleh KUA terdekat);
9. Daftar Susunan Keluarga (legalisir oleh CAPIL);
10. Akta Kelahiran anak yang masih dalam tanggungan (legalisir oleh CAPIL);
11. Surat Keteranga Domisili setelah pensiun dari Keluraha;
12. Pas Foto Ukuran 3x4 cm sebanyak 5 (lima) lembar;
13. Berkas disampaikan kepada Bupati Bangka Tengah masing-masing rangkap 2 (dua).
DAFTAR PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) YANG MEMASUKI USIA PENSIUN TAHUN X-4-X
281
KEPUTUSAN KEPALA KANTOR REGIONAL VII BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : X-21-X
TANGGAL : dd-mm-yyyy
KEPALA KANTOR REGIONAL VII BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Menimbang : bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam Keputusan ini dinyatakan cacat karena dinas/telah mencapai batas usia pensiun *) dan memenuhi syarat untuk diberikan kenaikan pangkat pengabdian setingkat lebih tinggi, serta
diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1969;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2013;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2013;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2000 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2012;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2013;
8. Peraturan Kepala BKN Nomor 15 Tahun 2013;
9. Keputusan Kepala BKN Nomor WK-26-30/V33-5/99 Tahun 2012;
M E M U T U S K A N : Menetapkan :
PERTAMA : (1) Memberikan kenaikan pangkat pengabdian kepada Pegawai Neger Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 1 dari dan menjadi sebagaimana tersebut dalam lajur 6, dengan gaji poko dari dan menjadi sebagaimana tersebut dalam lajur 8 keputusan ini.
(2) Memberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Neger Sipil yang namanya tersebut dalam lajur 1 pada akhir bulan tersebut dalam lajur 10 keputusan ini, disertai ucapan terima kasih atas jasa-jasanya selama bekerja pada Pemerintah Republik Indonesia.
(3) Terhitung mulai tanggal tersebut dalam lajur 11, kepadanya diberikan pensiun pokok sebulan sebesar tersebut dalam lajur 12 keputusan ini.
KEDUA : Apabila penerima pensiun meninggal dunia kepada isteri (isteri-isteri)/suami, anak (anak-anak) yang tercantum dalam keputusan ini diberikan pensiun pokok masing-masing sebesar 36% dari
Rp 9.999.999 : 1 = 9.999.999 dibulatkan = Rp 9.999.999 sebulan, terhitung mulai bulan berikutnya penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil meninggal dunia dengan ketentuan :
1. Pemberian dan pembayaran pensiun janda/duda dihentikan akhir buan janda/duda yang bersangkutan menikah lagi atau berakhir apabila meninggal dunia dan tiak terdapat lagi anak yang memenuhi syarat untuk menerima pensiun.
2. Jika janda/duda menikah lagi atau meninggal duia, selama masih terdapat anak/anak-anak yang berusia di bawah 25 tahun tidak berpenghasilan sendiri belum pernah menikah, pensiun janda/duda itu dibayarkan kepada dan atas nama anak pertama tersebut di atas untuk kepentingan anak-anak lainnya terhitung mulai bulan berikutnya terjadinya pernikahan/kematian.
3. Khusus untuk janda apabila janda yang bersangkutan kemudian bercerai lagi, maka pensiun janda yang pembayarannya telah dihentikan, dibayarkan kembali mulai bulan berikutnya perceraian itu sah.
KETIGA : Khusus mengenai anak yang tercantum dalam keptusan yang berhak pensiun/bagian pensiun janda/duda adalah anak kandung yang sah atau anak kandung yang disahkan.
KEEMPAT : Apabila isteri/suami yang tercantum dalam keputusan ini cerai atau meninggal dunia atau penerima pensiun mengalami mutasi keuarga (kawin, kelahiran dan kematian anak) setelah ditetapkan keputusan ini maka haknya akan diatur kembali sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KELIMA : Di atas pensiun pokok tersebut diberikan tunjangan keluarga dan tunjanga pangan yang berlaku bagi Pegawai Negeri Sipil dan tunjangan-tunjangan lain yang berlaku bagi penerima pensiun.
KEENAM : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitugan kembali sebagaimana mestinya.
Asli Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dengan alamat X-100-X
Sebagai bukti sah untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Model D.III.a
A. PENERIMA PENSIUN N A M A
X-25-X / X-5-X / dd/mm/yyyy X-17-X
Rp 9.999.999
X-25-X / X-5-X / dd/mm/yyyy
X-17-X X-14-X dd/mm/yyyy Rp 9.999.999
*) Coret yang tidak perlu
B. Keluarga penerima pensiun yang bersangkutan pada saat diberhetikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun, sebagai tersebut dalam daftar keluarga :
1. ISTERI/SUAMI
Ditetapkan di : X-9-X Pada tanggal : dd/mm/yyyy
A.N. KEPALA KANTOR REGIONAL VII BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KEPALA BIDANG STATUS KEPEGAWAIAN DAN PENSIUN
(………)
X-32-X
TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada :
1. BUPATI BANGKA TENGAH DI KOBA
2. KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI, DAN USAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH KAB. BANGKA TENGAH 3. Kepala KPPN/KASDA di BANGKA TENGAH
4. Kepala Kantor Cabang PT. TASPEN (Persero)/PT. ASABRI (Persero) di PANGKAL PINANG 5. Pertinggal
Lampiran D-10 Surat Keputusan Pensiun
282