BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Herniasi Nukleus Pulposus (HNP)
2.2.1 Definisi
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) didefinisikan sebagai suatu keadaan patologis dimana terjadi protrusi nucleus pulposus ke dalam lumen kanalis vertebralis. HNP memiliki banyak sinonim antara lain hernia diskus intervertebralis, rupture disc, slipped disc, prolapsed disc dan sebagainya.
HNP merupakan penyebab tersering nyeri punggung bawah yang bersifat akut, kronik dan berulang. HNP adalah suatu penyakit dimana bantalan lunak di antara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau nukleus pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nukleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf (Leksana, 2013).
HNP dapat terjadi pada semua segmen vertebra, namun paling sering terjadi di segmen lumbal. HNP yang paling sering terjadi adalah pada diskus intervertebralis L5-S1, disusul oleh herniasi pada diskus intervertebralis L4-5, L3-4, L2-3, dan L1-2.
Herniasi pada diskus intervertebralis segmen thorakal relatif jarang, sedangkan pada segmen servikal dapat mengenai diskus intervertebralis C5-6, atau C6-7 (Jordan, Konstantinou, O’Dowd, 2009).
Gambar 2.4 Hernia Nukleus Pulposus (Deyo, Mirza, 2016) 2.2.2 Epidemiologi
HNP merupakan salah satu penyebab nyeri punggung bawah yang penting dan merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama. Insiden herniasi diskus adalah sekitar 5 hingga 20 kasus per 1000 orang dewasa per tahun dan paling sering terjadi pada orang-orang di dekade ketiga hingga kelima.13
Prevalensi HNP berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP paling sering mengenai usia 30-50 tahun. Insiden HNP di Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa. Kurang lebih 60-80%
individu pernah mengalami nyeri punggung dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%
dan insiden tertinggi dijumpai pada usia 45-60 tahun.
Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita dan menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% diantaranya memerlukan rawat inap untuk evaluasi lebih lanjut (Jordan, Konstantinou, O’Dowd, 2009).
2.2.3 Etiologi
Diskus intervertebralis terdiri dari nukleus pulposus (NP) dan anulus fibrosus (AF). NP adalah tempat sekresi kolagen dan mengandung banyak sekali proteoglikan (PG) yang memfasilitasi retensi air, menghasilkan tekanan hidrostatik untuk menahan kompresi aksial tulang belakang. NP terdiri dari kolagen tipe II, menyumbang 20% dari berat keseluruhan (Leksana, 2013).
Sebaliknya AF berfungsi untuk mempertahankan NP dibagian tengah diskus dengan jumlah PG yang rendah, 70% berat keringnya terdiri dari serat kolagen tipe I konsentris. Dalam HNP, penyempitan ruang yang tersedia untuk thecal sac dapat disebabkan oleh penonjolan diskus melalui AF yang utuh, ekstrusi NP melalui AF meskipun masih mempertahankan kontinuitas dengan ruang diskus, atau hilangnya kontinuitas total ruang diskus dan sekuestrasi fragmen independent (Dulebohn, Massa, Mesfin, 2019)
Beberapa perubahan pada diskus intervertebralis secara biologi berkontribusi terhadap HNP. Hal ini termasuk penurunan retensi air pada NP, peningkatan persentase kolagen tipe I dalam NP dan AF, degradasi kolagen dan matriks ekstraseluler, dan pengaturan sistem degradasi seperti apoptosis, ekspresi matriks metalloproteinase, dan jalur inflamasi.
a. Predisposisi Genetik
Banyak sekali gen yang terlibat dalam kasus HNP, diperkirakan bahwa genetik menyumbang sekitar 75%. Gen yang telah ditemukan secara signifikan meningkatkan risiko
HNP termasuk encoding structural protein, matriks metalloproteinase, faktor apoptosis, faktor pertumbuhan dan polimorfisme nucleotide tunggal dalam gen reseptor vitamin D yang menyebabkan ketidakseimbangan sitokin inflamasi.
b. Dehidrasi
Dehidrasi diketahui terlibat dalam patogenesis penyakit degeneratif diskus. Meskipun polimorfisme genetik spesifik tidak berhubungab dengan HNP, namun aquaporin dikatakan telah terlibat. Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa aquaporin-I (AQPI) berkorelasi dengan intensitas sinyal magnetic resonance imaging (MRI) T2 sebelum operasi. Hal ini menunjukkan bahwa AQPI mungkin memiliki peran dalam dehidrasi ini, yang diketahui berkontribusi terhadap proses degeneratif. Namun diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menjelaskan lebih rinci mengenai peranan aquaporin dalam patogenesis HNP.
c. Beban Aksial yang berlebihan
Tidak semua herniasi diskus terjadi pada penyakit degeneratif. Sekelompok pasien dengan HNP tidak memiliki bukti proses degeneratif menjadi penyebab herniasi termasuk proteoglikan dan hilangnya air dalam NP.
Dalam kasus ini, herniasi terjadi akibat dari beban yang berlebihan pada tulang belakang. Sebuah penelitian terbaru mengenai diskus intervertebralis menemukan bahwa beban statis yang berlebihan, dibandingkan dengan beban fisiologis dan kelebihan beban dinamis, diskus tersebut berisiko mengalami herniasi posterior.
Selain itu peregangan yang berlebihan pada diskus intervertebral dapat menyebabkan cedera fleksi anatra lain pada saat pasien sedang membungkuk sambil melakukan aktivitas
berat. Aktivitas ini dapat mengakibatkan cedera fleksi yang memicu HNP meskipun tanpa riwayat cedera sebelumnya. Para penulis berpendapat bahwa mekanisme peningkatan prevalensi nyeri punggung bawah dan herniasi pada individu yang lebih muda yang hidup dengan gaya hidup yang tidak banyak bergerak dan duduk.
d. Inflamasi
Peranan inflamasi pada patogenesis HNP telah terbukti dengan baik. Diskus intervertebralis merupakan daerah immunoprivileged. Akibatnya, isi diskus intervertebralis, khususnya NP, adalah imunoreaktif jika ditemukan diluar batas fisiologis normal.
Sebagai jaringan NP yang keluar ke dalam ruang epidural, perubahan sel endotel vaskuler memicu peningkatan permeabilitas vaskuler, vasodilatasi, adhesi, dan migrasi sel-sel imun ke tempat tersebut, dan pensinyalan sitokin inflamasi.
Selain itu, beberapa faktor inflamasi termasuk COX-2, Interleukin-1 (IL-1), upregulator follistatin-like protein 1 (FSTL1), Matrix Metalloproteinases (MMPs), tumor necrosis factor alpha (TNF-α) dan menurunnya Tissue Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs) telah terbukti memiliki konsentrasi lokal dan sistemik yang signifikan lebih tinggi pada pasien dengan HNP yang bertugas mendegradasi matriks. Akibat dari degenerasi diskus, kadar proteoglikan dan air di nucleus pulposus menjadi menurun.
e. Lingkungan yang asam
Diskus lumbal yang mengalami degeneratif memiliki penurunan pH (~1.0), dibandingkan dengan diskus intervertebralis yang sehat, yang kemungkinan disebabkan oleh penurunan pertukaran metabolit. Kondisi asam ini akan mengakibatkan meningkatnya ekspresi beberapa faktor yang menghambat
proliferasi sel dan meningkatkan apoptosis sel NP (Amin, Andrade, Neuman, 2017).
2.2.4 Patofisiologi
Perubahan-perubahan pada annulus fibrosus dan nukleus pulposus mulai terjadi menjelang usia 30 tahun. Serat-serat fibroblastik pada beberapa tempat terputus dan sebagian rusak diganti oleh jaringan kolagen.
Proses ini berlangsung secara terus menerus sehingga dalam annulus fibrosus terbentuk rongga-rongga. Nukleus pulposus akan mengalami infiltrasi ke dalam rongga-rongga tersebut dan juga mengalami perubahan berupa penyusutan kadar air, sehingga tercipta keadaan dimana volume materi nukleus pulposus berkurang dan volume rongga antar vertebra bertambah sehingga terjadi penurunan tekanan intradiscal (Jordan, Konstantinou, O’Dowd, 2009).
Beberapa hal yang terjadi sebagai kelanjutan proses tersebut antara lain:
1. Vertebra yang saling mendekat oleh karena penurunan tekanan intradiskal. Hal ini mengakibatkan lepasnya ligamentum longitudinal posterior dan anterior dari perlekatannya dan bagian yang terlepas akan berlipat.
Lipatan akan mengalami fibrosis dan disusul kalsifikasi sehingga akan terbentuk osteofit.
2. Pendekatan 2 korpus vertebra akan mengakibatkan pendekatan kapsul sendi artikulasio posterior sehingga menimbulkan iritasi sinovial.
3. Materi nukleus pulposus yang mengisi rongga-rongga dalam annulus fibrosus makin mendekati lapisan luar dan akhirnya lapisan paling luar. Bila suatu ketika terjadi tekanan intradiskal yang tiba-tiba meningkat, tekanan ini akan
mampu mendorong nukleus pulposus keluar. Hal ini merupakan awal terjadinya HNP lumbal.
Selain disebabkan oleh degeneratif, HNP juga sering disebabkan oleh suatu trauma. Patofisiologi HNP yang disebabkan oleh trauma yaitu awalnya terjadi robekan annulus fibrosus yang bersifat sirkumferensial.
Kemudian gaya traumatik yang berulang menyebabkan robekan menjadi lebih besar dan muncul robekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP akan meningkat. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan sebagai gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu terpleset, mengangkat benda yang berat dan sebagainya.
Herniasi nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang diatas atau dibawahnya dan dapat langsung ke kanalis vertebralis.
Robekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis dengan terbentuknya nodus schmorl merupakan kelaianan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai ischialgia atau siatika.
Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteri radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada disisi lateral. Setelah terjadi HNP, sisa diskus intervertebralis mengalami lisis, sehingga dua korpus vertebra tumpang tindih tanpa ganjalan yang memisahkan (Leksana, 2013).
Secara umum, proses degenerative dapat dibagi menjadi tiga tahap: disfungsi, instabilitas dan restabilisasi. Tahap disfungsi melibatkan robekan pada annulus dan pemisahan endplate,
kerusakan tulang rawan dan reaksi synovial facet. Tahap instabilitas dimana resorpsi diskus dan perubahan tinggi diskus. Kelemahan pada anulus menyebabkan degenerasi diskus secara global, hilangnya daya tahan terhadap nucleus dan inabilitas dari diskus untuk melawan gaya berlawanan. Hal tersebut menyebabkan penonjolan, herniasi dan berkurangnya tinggi diskus. Laxitas kapsul facet dapat terjadi, menyebabkan subluksasi. Pada tahap restabilisasi, perubahan degenerative progresif dapat menyebabkan hipertrofi facet dan penebalan ligament, pembentukan osteofit dan stenosis (Ramachandran, M, 2017).
Hernia Nukleus Pulposus dapat dibagi menjadi beberapa keadaan tergantung dari gradasinya yaitu:
1. Bulging adalah nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus.
2. Protrusi adalah nukleus berpindah namun masih dalam lingkatan annulus fibrosus.
3. Ekstrusi adalah nukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinal posterior
4. Sequestrasi adalah nukleus menembus ligamentum longitudinal posterior (North American Spine Society, 2012)
Gambar 2.5 Derajat HNP (Blom, Warwick, Whitehouse, 2018)
2.2.5 Manifestasi Klinis
Gejala klinik bervariasi tergantung pada derajatnya dan radiks yang terkena. Pada stadium awal, gejala asimptomatik. Gejala klinis muncul ketika nukleus pulposus menekan saraf. Gejala klasik dari HNP lumbar termasuk nyeri punggung bawah, nyeri daerah bokong yang memberat pada posisi duduk dan nyeri radikuler (iskialgia) ke ekstremitas bawah serta rasa kaku/tertarik pada punggung bawah (Amin, Andrade, Neuman, 2017).
Nyeri radikuler umumnya digambarkan sebagai tumpul, terbakar atau tajam diikuti dengan sensasi listrik tajam yang intermiten, berdenyut yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit, rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan. Kelemahan anggota badan bawah/tungkai
bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella dan Achilles, bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual (Dulebohn, Massa, Mesfin, 2019)
Nukleus pulposus dapat menonjol ke luar melalui annulus fibrosus bila terjadi stress vertikal yang kuat mengenai kolumna vertebra. Peregangan annulus fibrosus, yang berbentuk cincin dan kaya inervasi nosiseptor, menyebabkan nyeri yang sangat hebat sebagai nyeri punggung bawah yang terlokalisir.
Sementara itu, karena peregangan yang sangat kuat, anulus fibrosus bisa ruptur atau pecah sehingga material diskus akan ekstrusi dan dapat menekan radiks saraf menimbulkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri radikuler yaitu skiatika.
Skiatika disebut juga sebagai iskialgia, adalah nyeri pinggang, yang menjalar ke bawah pada aspek posterior tungkai bawah. Skiatika juga dapat diartikan sebagai nyeri pada distribusi saraf iskiadikus. Skiatika sering disertai dengan rasa tebal (numbness) dan rasa kesemutan (tingling) (Leksana, 2013).
2.2.6 Diagnosis
Seperti penyakit lainnya, penegakan diagnosis HNP dapat dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Pada tulang belakang servikal, C6-7 adalah lokasi herniasi yang paling umum dan kebanyakan menyebabkan radikulopati. Sedangkan pada tulang belakang lumbar, diskus yang mengalami herniasi dapat muncul dengan kelainan sensorik dan motorik yang terbatas pada miotom yang spesifik.
Anamnesis pada pasien mencakup keluhan utama, onset
munculnya gejala, dimana rasa sakit mulai dan menjalar dan mencakup pengobatan sebelumnya.
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, perhatian khusus harus diberikan pada kelemahan motoric, reflex dan gangguan sensorik sesuai distribusi miotom dan dermatomal. Pemeriksa juga harus memperhatikan tanda-tanda disfungsi medulla spinalis.
Selain itu, pemeriksaan neurologis yang cermat dapat membantu melokalisasi tingkat kompresi. Kehilangan sensorik, kelemahan, lokasi nyeri dan kehilangan refleks yang terkait dengan tingkat yang berbeda.
Adapun tes khusus yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis hernia nukleus pulposus (HNP) adalah:
a. Pemeriksaan Range of Movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri maupun secara pasif oleh pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk memeriksa ada/tidaknya penyebaran rasa nyeri.
b. Straight Leg Raise (SLR) Test
Merupakan tes untuk mengetahui adanya jebakan nervus ischiadicus. Tes ini dilakukan dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa perlahan-lahan mengangkat ujung pasien dengan sudut yang meningkat, sambil menjaga tungkai lurus di persendian lutut. Tes ini positif jika menyebabkan rasa sakit khas pada pasien dan parastesia ketika mengangkat kaki dengan lurus. Hal ini menandakan adanya kompresi dari akar saraf lumbar.
c. Contralateral (crossed) straight leg raise test
Prosedur pemeriksaan ini sama dengan straight leg raise test, pasien berbaring terlentang, dan pemeriksa mengelevasi tungkai yang asimptomatik. Tes ini positif jika maneuver menyebabkan nyeri khas dan parastesia pada pasien. Hal ini menunjukkan bahwa radiks yang kontralateral juga turut tersangkut. Tes ini memiliki spesifisitas lebih dari 90%.
d. Tanda kernig
Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggung sampai membuat sudut 90 derajat. Selain itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut.
Secara umum kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas, bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda kerning positif.
e. Ankle Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles.
Jika tidak terjadi dorsofleksi pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L5-S1.
f. Knee-Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4.
c. Pemeriksaan Penunjang
Lebih dari 85% pasien dengan gejala yang berhubungan dengan herniasi diskus akut akan mengalami perbaikan dalam 8 sampai 12 minggu tanpa pengobatan yang spesifik. Namun pasien yang memiliki pemeriksaan neurologis
yang abnormal atau refrakter terhadap pengobatan konservatif akan memerlukan evaluasi dan perawatan yang lebih lanjut.
a. X-Ray
Pemeriksaan X-ray merupakan pemeriksaan penunjang lini pertama yang digunakan pada nyeri punggung belakang, serta paling mudah diakses dan dilakukan pada sebagian besar klinik dan pelayanan rawat jalan. Teknik pencitraan ini dapat digunakan untuk menilai ketidakstabilan struktural. Jika hasil rontgen menunjukkan fraktur akut maka perlu diteliti lebih lanjut dengan menggunakan CT-Scan dan MRI. Untuk dokter layanan primer, radiografi harus dilakukan hanya setelah 6-12 minggu tanpa adanya gangguan neurologis. Selain proyeksi anteroposterior (AP) dan lateral, fleksi dan ekstensi dilakukan untuk mengevaluasi ketidakstabilan gejala pasien.
b. CT-Scan
CT-Scan lebih disukai untuk memvisualisasikan struktur tulang di tulang belakang. Hal ini dapat juga menunjukkan herniasi diskus yang terkalsifikasi. Namun jika dibandingkan dengan X-ray, CT-Scan kurang dapat diakses pada pelayanan rawat jalan. Namun jika dibandingkan dengan MRI, CT-scan lebih mudah diakses.
NASS Evidence-Based Guideline Development Committee merekomendasikan mielografi CT sebagai perangkat diagnostik yang tepat untuk mengkonfirmasi kecurigaan HNP sebagai alternatif MRI. Ada beberapa keadaan dimana CT mielografi akan dipilih antara lain tidak tersedianya MRI, atau MRI tidak memungkinkan untuk dilakukan.
Mengingat ini merupakan tindakan invasif, CT-myelografi membutuhkan bantuan ahli radiologi terlatih dan tidak berhubungan dengan risiko seperti sakit kepala post spinal (paling umum), paparan radiasi, dan infeksi meningeal.
c. MRI
MRI merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan gold standard untuk memvisualisasikan diskus yang mengalami herniasi dengan ketepatan diagnostic 97% dan reliabilitas inter-observer yang tinggi. Temuan MRI akan membantu ahli bedah dan penyedia lainnya untuk merencanakan pengobatan prosedur jika diindikasikan.
Mengingat penggunaan sumber daya yang signifikan yang terlibat dalam metode pengujian ini, itu tidak diindikasikan untuk semua pasien dengan HNP. Indikasi relatif untuk MRI pada periode awal HNP (<6 minggu) termasuk defisit neurologis motorik dan CES.
Difusion tensor imaging (DTI) merupakan jenis MRI yang dapat digunakan untuk mendeteksi perubahan mikrostruktural dalam akar saraf pada pasien dengan HNP.
Wu dkk menilai perubahan ini dan menghubungkan mereka terhadap skor disabilitas pada Oswestry Disability Index (ODI) dan durasi gejala skiatika. Dua parameter mikrostruktural, anisotropi fraksional yang rendah (osmosis lebih terbatas dalam jaringan) dan koefisien difusi semu yang tinggi (integritas mikrostruktur akar saraf yang menurun), dikaitkan dengan skor ODI dan durasi gejala. Hal ini menunjukkan bahwa DTI mungkin dapat digunakan untuk lebih memahami perubahan yang terjadi pada akar saraf karena kompresi dalam HNP, dan membedakan pasien antara intervensi bedah dan non bedah (Herkowitz, Garfin, Eismont, Bell, Balderston, 2011)
2.2.7 Penatalaksanaan 2.2.7.1 Non Operatif
Penanganan HNP simptomatik non operatif merupakan pilihan terapi untuk mayoritas pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Gugliotta dkk, baru-baru ini menunjukkan hasil
jangka menengah dan panjang yang setara untuk perawatan konservatif dan pembedahan HNP.
Injeksi pada posisi dekubitus lateral memberikan peningkatan ODI selama 6 bulan yang lebih baik secara statistik dan peningkatan skala peringkat numerik 12 bulan dibandingkan dengan posisi tengkurap. Ukuran herniasi diskus mungkin bermakna secara statistik, namun secara klinis minimal dalam menentukan kemanjuran injeksi.
Selain posisi pasien, obat injeksi yang optimal masih dalam perdebatan. Seperti yang disebutkan di atas, TNF-α adalah mediator molekuler dalam patogenesis radikulopati. Korhonen dkk, menemukan bahwa TNF-α inhibitor infliximab efektif dalam mengobati skiatika pada pasien dengan HNP.
Penelitian yang dilakukan oleh Freeman dkk, menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam 3-6 bulan pada kedua skor nyeri kaki dan punggung yang memburuk dengan injeksi entanercept. Tidak ada respon dosis yang berhubungan dengan injeksi ini dan tidak ada perbandingan populasi terhadap injeksi CSI.
Banyak perdebatan yang muncul mengenai penggunaan modalitas pengobatan tradisional dalam mengobati HNP. Kombinasi efek dari multi modal terapi tradisional termasuk suplementasi herbal, akupuntur, bee venom pharmacopuncture, dan manipulasi spinal baru-baru ini diteliti oleh Shin dkk.
Penelitian mereka menemukan bahwa hasil pengobatan jangka panjang dari metode ini memberikan perbaikan pada skor VAS, ODI, SF-36 dan QOL. Namun 54%
mengalami kekambuhan pada nyeri punggung belakang atau radikuler memerlukan intervensi termasuk terapi non operatif berulang, injeksi atau bahkan pembedahan (Amin, Andrade, Neuman, 2017).
2.2.7.2 Operatif
Dalam beberapa penelitian besar sebelumnya, penggunaan operatif dalam penanganan HNP telah dikaitkan dengan peningkatan manfaat jangka pendek, dan nilai yang saling bertentangan dalam rentang jangka menengah dan panjang.
Pembedahan umumnya diindikasikan untuk pasien dengan gejala radikuler yang refrakter terhadap penanganan konservatif.
Pada penelitian yang membandingkan pengobatan non operatif dan mikrodisektomi pada HNP didapatkan hasil bahwa tidak ada perbedaan nilai dalam 2 tahun, seperti skor ODI HRQoL antara kedua kelompok, namun perbaikan yang signifikan pada nyeri kaki selama 6 minggu dan kepuasan pengobatan selama 2 tahun. Selain itu, mikrodisektomi HNP L4-5 memiliki hasil yang lebih unggul dibandingkan dengan manajemen non operatif terutama dalam hal kemampuan kerja, skor ODI dan HRQoL subjektif.
Faktor-faktor yang memprediksi keberhasilan hasil disektomi antara lain keparahan nyeri kaki yang lebih tinggi sebelum operasi, status kesehatan mental yang lebih baik, durasi gejala yang lebih pendek, usia yang lebih muda, peningkatan aktivitas fisik sebelum operasi, dan nyeri punggung bawah sebelum operasi yang berat. Menariknya defisit motoric, tingkat vertebral atau sisi herniasi, dan jenis kelamin tidak ditemukan mempengaruhi hasil paska operasi (Amin, Andrade, Neuman, 2017).
2.2.7.3 Pembedahan Minimal Invasif
Sejak 15 tahun terakhir penggunaan pembedahan minimal invasif untuk tulang belakang semakin digunakan.
Penggunaan pembedahan minimal invasif ini dipertimbangkan dengan lebih sedikitnya jaringan lunak dan trauma tulang, biaya perawatan yang lebih rendah, penurunan lama rawat inap,
sehingga hasil dari prosedur ini semakin dilaporkan (Choi et al, 2013).
Terdapat beberapa pendekatan endoskopi perkutan yang dikenal untuk HNP antara lain interlaminar, transforaminal, posterolateral, dan transiliak. Disektomi endoskopi dihubungkan dengan waktu operasi yang lebih pendek, volume hilangnya darah tanpa peningkatan komplikasi secara keseluruhan, angka operasi ulang, atau infeksi luka bila dibandingkan dengan disektomi terbuka. Pada penelitian yang dilakukan Choi dkk menemukan bahwa 90% hasil yang baik atau sangat baik dan peningkatan skor ODI sebesar 45 poin pada follow up selama 1 tahun. Namun herniasi dengan derajat yang tinggi yang bermigrasi ke atas menunjukkan tingkat fragmen sisa diskus sebesr 13% dan angka operasi ulang sebesar 3% (Amin, Andrade, Neuman, 2017).
Pendekatan interlaminar memiliki keuntungan melalui panduan endoskopi. Namun dibandingkan dengan pendekatan yang disebutkan diatas, reseksi interlaminar membutuhkan akar saraf dan retraksi thecal sac yang dapat menimbulkan tantangan khusus dalam HNP yang luas. Pada penelitian yang dilakukan oleh Tonusu dkk didapatkan bahwa pendekatan bahu memiliki tiga komplikasi neurologi perioperative (Anichini et al, 2015)
2.3 Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy (PELD)
Percutaneous Endoscopic lumbar discectomy (PELD) merupakan
Percutaneous Endoscopic lumbar discectomy (PELD) merupakan