BAB III METODOLOGI PENELITIAN
C. Definisi Operasional
Tabel 1.2 Definisi Operasional No. Variabel Definisi Operasional
1. Review Identifikasi Adalah ciri – ciri khusus yang dimiliki seorang untuk bisa dikenali orang lain yang meliputi : nama,No.RM, Umur, tempat tanggal lahir, pekerjaan, alamat, agama, jenis kelamin, cara penerimaan, tanggal dan waktu masuk ,ruang rawat dan kelas.
a. RM 1 ( Lembaran Keluar dan Masuk )
1) Lengkap : apabila No,RM ,nama pasien, umur,jenis kelamin, alamat, ruang, kelas terisi.
2) Tidak lengkap apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
b. RM 2 ( Rencana Pelayanan )
1) Lengkap : apabila No.RM, nama, Bangsal, Umur, jenis kelamin,tanggal, jam terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
c. RM 3 ( Grafik )
1) Lengkap : apabila No. RM,bangsal, nama, umur, jenis kelamin, tanggal terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
d. RM 4 ( Catatan Tindak Lanjut Terhadap Pasien )
1) Lengkap : apabila No. RM,bangsal, nama, umur, tanggal / jam, terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
e. RM 5 ( Pemeriksaan Laboratorium dan X ray/ foto ) 1) Lengkap : apabila No. RM, bangsal, nama, umur,
jenis kelamin, alamat ,kelas, ID Lab terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
f. RM 6 ( Ringkasan Keluar / Resume )
1) Lengkap : apabila nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat No.RM, ruang, terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
g. RM 7A ( Asuhan Keperawatan Umum )
1) Lengkap : apabila nama,umur,jenis kelamin, No.RM, ruang/kelas , terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
h. RM 8 ( Rencana Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila nama,umur, No.RM terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
i. RM 9 ( Pelaksanaan Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila nama,tanggal, No.RM, No.Dx terisi. 2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan
diatas tidak diisi.
j. RM 10 ( Evaluasi Asuhan Keperawatan ) 1) Lengkap : apabila nama, No.RM terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
k. RM 11 ( Resume Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila nama, jenis kelamin, umur, No.RM , ruang / kelas terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
l. Persetujuan Rawat Inap
1) Lengkap : apabila nama pasien, umur, alamat, terisi. 2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan
diatas tidak diisi.
m. Persetujuan Tindakan Medik
1) Lengkap : apabila nama pasien, jenis kelamin,alamat tanggal masuk dokter yang ,merawat, terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
2. Review Pelaporan Pelaporan yang harus ada didalam dokumen rekam medis dalam pengisian yang sesuai dengan lembaran keluar masuk, rencana pelayanan,grafik,catatan tindak lanjut terhadap pasien,pemeriksaan laboratorium dan x ray foto,ringkasan keluar/ resue,asuhan keperawatan umum,rencana asuhan keperawatan,pelaksanaan asuhan keperawatan, evaluasi asuhan keperawatan,resume
asuhan keperawatan,surat kontrol, persetujuan tindakan medik.
a. RM1 ( Lembaran Keluar Masuk )
1) Lengkap : apabila alasan rawat, diagnosa masuk, komplikasi, tindakan/operasi, jam masuk, jam keluar RS terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
b. RM 2 ( Rencana Pelayanan )
1) Lengkap : apabila keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan, diagnose, terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
c. RM 3 (Grafik )
1) Lengkap : apabila nadi, suhu, pernapasan , tekanan darah BB dan TB ,defiasi terisi
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
d. RM 4 ( Catatan Tindak Lanjut Terhadap Pasien )
1) Lengkap : apabila tanggal/jam,diisi mengenai keluhan pasien dan perjalanan penyakit,intruksi dokter, terisi. 2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan
diatas tidak diisi.
e. RM 5 ( Pemeriksaan Laboratorium dan X ray/ foto ) 1) Lengkap:apabila no.registrasi, tgl periksa,dokter,jenis
periksa, hasil pemeriksaan terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
f. RM 6 ( Ringkasan Keluar / Resume )
1) Lengkap : apabila diagnosa masuk,diagnosa akhir,hasil laboratorium, pemeriksaan fisik,keadaan pasien dan pengobatan terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
g. RM 7A ( Asuhan Keperawatan Umum )
1) Lengkap : apabila kelas,pengkajian data,riwayat keperawatan,pemeriksaan umum,pola kesehatan fungsional terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
h. RM 8 ( Rencana Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila tanggal/jam, data, dignosa keperawatan, tujuan, rencana tindakan terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
i. RM 9 ( Pelaksanaan Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila pelaksanaan asuhan keperawatan pagi, pelaksanaan sore, pelaksanaan malam,jam terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
j. RM 10 ( Evaluasi Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila tanggal/ jam,No.Dx, evaluasi/ catatan keperawatan terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
k. RM 11 ( Resume Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila tanggal masuk RS, masa perawatan, tindakan yang diberikan selama dirawat, kondisi pasien pulang, terapi yang dibawa pulang terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
l. Persetujuan Rawat Inap
1) Lengkap : apabila pernyataan kesanggupan rawat inap,cara pembayaran, ruanganterisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
m. Persetujuan Tindakan Medik
1) Lengkap : apabila tindakan yang dilakukan nama yang melakukan persetujuan ,umur, alamat diisi. 2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan
diatas tidak diisi.
3. Review Pencatatan Dokumen rekam medis dikatakan tidak baik pencatatannya bila tulisan tidak jelas, sukar dibaca, banyak terjadi coretan, ada beberapa bagian tidak terisi,ada lambang, simbol yang tidak standar,dan dikatakan baik apabila hal diatas terisi dengan baik tanpa ada coretan dan jelas.
1) Baik : apabila tidak ada coretan, tulisan jelas dan dapat dibaca,tidak ada tip-x tau coretan,,terisi.
2) Tidak baik : apabila ada coretan, tulusan tidak jelas dan tidak mudah dibaca,ada tip-x dan tidak terisi.
4. Review Autentifikasi Suatu variabel yang berisi nama dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab pasien, tandatangan perawat yang merawat dan tandatangan nama pasien yang menyetujui untuk dilakukan tindakan medis dan perawatan serta persetujuan untuk dirawat dirumah sakit.
a. RM1 ( Lembaran Keluar Masuk )
1) Lengkap : apabila nama dokter, tandatangan dokter terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
b. RM 2 ( Rencana Pelayanan )
1) Lengkap : apabila nama dokter dan tandatangan dokter ,tandatangan pasien/keluarga terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
c. RM 3 (Grafik )
1) Lengkap : apabila paraf petugas dan nama petugas terisi
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
d. RM 4 ( Catatan Tindak Lanjut Terhadap Pasien ) 1) Lengkap : apabila paraf visitor,nama visitor terisi. 2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan
diatas tidak diisi.
e. RM 5 ( Pemeriksaan Laboratorium dan X ray/ foto ) 1) Lengkap:apabila nama dokter, tandatangan dokter
terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
f. RM 6 ( Ringkasan Keluar / Resume )
1) Lengkap : apabila,nama dokter dan tandatangan dokter terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
g. RM 7A ( Asuhan Keperawatan Umum )
1) Lengkap : apabila tanggal ,nama perawat ,tandatangan perawat terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
h. RM 9 ( Pelaksanaan Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila nama perawat, dan tandatangan perawat terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
i. RM 10 ( Evaluasi Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila nama perawat dan ,tandatangan perawat terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
j. RM 11 ( Resume Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila nama perawat, dan tandatangan perawat terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
k. Persetujuan Rawat Inap
1) Lengkap : apabila tanggal dan tempat , namapasien/keluarga , tandatangan pasien/keluarga, terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
l. Persetujuan Tindakan Medik
1) Lengkap : apabila tandatangan pasien , nama pasien, nama dokter, tandatangan dokter diisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
5. Review Kelengkapan dan kekonsistensian Diagnosa
a. Konsisten
Dikatakan konsisten apabila diagnosa masuk / alasan rawat terisi pada lembaran keluar masuk / RM1, pemeriksaan penunjang terisi pada hasil pemeriksaan laboratorium / RM 5, diagnosa akhir terisi pada resume / RM6.
b. Tidak Konsisten
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas
6. Review
Kekonsistensian Pencatatan
a. Konsisten
Dikatakan konsisten apabila bagian yang satu dengan bagian yang lain sesuai berdasarkan :
1) Diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten 2) Pencatatan harus mencerminkan perkembangan
informasi mengenai kondisi pasien 3) Symptom dan hasil pemeriksaan
4) Hasil pemeriksaan laboratorium dan surat pernyataan tindakan harus konsisten
b. Tidak Konsisten
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas.
7. Review Pencatatan hal – hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
a. Konsisten
Dikatakan konsisten apabila seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien selama dirawat sesuai dengan kasus penyakitnya dan tercatat pada formulir rekam medis.
b. Tidak konsisten
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas.
8. Review Pencatatan
Informed Consent a. Lengkap Dikatakan konsisten apabila persetujuan tindakan medik yang dilakukan oleh pasien , jenis tindakan yang akan dilakukan , waktu pelaksanaan tindakan, tandatangan dokter , tandatangan pasien / keluarga terisi secara lengkap pada lembar informed consent.
b. Tidak lengkap
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas.
9. Review Praktek
Pencatatan a. Baik Dikatakan baik apabila ada waktu pencatatan, mudah dibaca, tulisan bagus dan lengkap, menggunakan singkatan yang umum, jenis tinta yang digunakan pada setiap lembar formulir rekam medis.
b. Tidak Baik
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas
10. Review hal – hal yang
Berpotensi ganti rugi. a. Lengkap Dikatakan lengkap apabila terdapat lembar informed consent , dan pemeriksaan laboratorium /RM5.
b. Tidak Lengkap
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas.
11. Tigkat Kebandelan DRM rawat inap ( DMR )
( DMR ) Deliquent Medical Record
Adanya penulisan yang tidak lengkap pada isi dokmen rekam medis dengan melihat 4 review ( identifkasi, pelaporan, pencatatan, dan autentifikasi ) dan pemeriksaan penunjang kemudian dihitung dengan rumus
"#"$ % ∑ DRM yang tidak lengkap
∑ Total DRM yang diteliti x 100%