BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
D. Hasil Pengamatan
Hasil pengamatan dari ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis triwulan I tahun 2014 di RS PKU Muhammadiyah Cepu dilakukan berdasarkan komponen analisa kuantitatif dan kualitatif dibagian filling unit rekam medis RS PKU Muhammadiyah Cepu selama periode bulan juni 2014. Data diambil berdasarkan populasi dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis pada triwulan I tahun 2014 sebanyak 86 dokumen rekam medis yang kemudian hasil penelitian direkam ke dalam cheklist hasil ketidaklengkapan formulir – formulir rekam medis dalam rawat inap yang nomor rekam medisnya diperoeh dari indeks penyakit selama bulan januari – maret atau pada periode triwulan I tahun 2014.
Jenis formulir rawat inap yang diamati pada penyakit gastroenteritis lain terdiri atas :
1. RM 1 ( lembar keluar masuk ) 2. RM 2 ( rencana pelayanan ) 3. RM 3 ( grafik )
4. RM 4 ( catatan tindak lanjut terhadap pasien )
5. RM 5 ( hasil – hasil pemeriksaan laboratorium dan x-ray/foto ) 6. RM 6 ( ringkasan keluar / resume)
7. RM 7A ( asuhan keperawatan umum ) 8. RM 8 ( rencana asuhan keperawatan ) 9. RM 9 ( pelaksanaan asuhan keperawatan ) 10. RM 10 ( evaluasi asuhan keperawatan) 11. RM 11 ( resume asuhan keperawatan )
12. Persetujuan rawat inap 13. Persetujuan tindakan medik
Untuk mengetahui gambran kelengkapan pengisian data dokumen rekam medis kasus gastroentritis pada triwulan ke I tahun 2014 sebagai berikut :
1. Review identifikasi
Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif Review identifikasi masing – masing formulir pada dokumen rekam medis kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu diperoleh prosentase sebagai berikut :
Grafik 4.1
Prosentase Analisa Kelengkapan Review identifikasi Pada masing - masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I tahun 2014
0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Lengkap Tidak Lengkap
Tabel 4.1
Analisa Kelengkapan Review Identifikasi
Pada masing - masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu
Periode Triwulan I Tahun 2014
Formulir Rekam Medis
Review Identifikasi Ketidaklengkapan pada butir data Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
RM 1 51 59,30% 35 40,70% Umur, jenis kelamin,
alamat,ruang, kelas
RM 2 25 29,07% 61 70,93% No.RM , umur, jenis
kelamin ,tanggal, jam
RM 3 74 86,04% 12 13,96% Nama, no.RM ,umur, jenis
kelamin
RM 4 83 96,51% 3 3,49% Umur, bangsal, no.RM
RM 5 82 95,35% 4 4,65% No.RM, umur, nama
pasien,jenis kelamin,kelas
RM 6 81 94,19% 5 5,81% Jenis kelamin, alamat,
no.RM, ruang
RM 7 A 81 94,19% 5 5,81% Nama, umur, jenis kelamin, no.RM, ruang, kelas
RM 8 59 68,60% 27 31,40% Nama, no.RM
RM 9 49 56,98% 37 43,02% Nama, no.RM, tanggal,
alamat
RM 10 25 29,07% 61 70,93% Nama, no.RM
RM 11 51 59,30% 35 40,70% Nama, jenis kelamin, umur, no.RM, ruang
Persetujuan
rawat inap 65 75,58% 21 24,42% Nama, jenis kelamin, alamat, tanggal keluar Persetujuan
tindakan medik
Berdasarkan kelengkapan data rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu pada masing – masing formulir dapat diuraikan sebagai berikut :
1. Pada lembar formulir RM1( lembaran keluar masuk ) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 36 lengkap (41,87%) dan 50 tidaklengkap (58,13%) dimana ketidaklengkapan pada pengisian umur, jenis kelamin, alamat, ruang dan kelas.
2. Pada lembar formulir RM 2 ( rencana pelayanan ) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 25 lengkap (29,07%) dan 61 tidaklengkap (70,93%) ketidaklengkapan pada pengisian nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, tanggal dan jam.
3. Pada lembar formulir RM 3 ( grafik ) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 74 lengkap (86,04%) dan 12 tidaklengkap (13,96%) ketidaklengkapan pada pengisian nama, nomor rekam medis , umur, jenis kelamin.
4. Pada lembar formulir RM 4( catatan tindak lanjut terhadap pasien ) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 83 lengkap (96,51%) dan 3 tidaklengkap (3,49%) ketidaklengkapan pada pengisian umur , bangsal, nomor rekam medis.
5. Pada lembar formulir RM 5 ( hasil –hasil pemeriksaan laboratorium dan x – ray ) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 82 lengkap (95,35%) dan 4 tidaklengkap (4,65%) ketidaklengkapan pada pengisian nomor rekam medis, umur, nama pasien, umur, jenis kelamin, dan kelas.
6. Pada lembar formulir RM 6 (ringkasan keluar/resume) dari 86 dokumen rekam mediskasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 81 lengkap (94,19%) dan 5 tidaklengkap (5,81%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin, alamat, nomor rekam medis, dan ruang.
7. Pada lembar formulir RM 7A (asuhan keperawatan umum) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 81 lengkap (94,19%) dan 5 tidaklengkap (5,81%) ketidaklengkapan pada pengisian nama, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis, ruang dan kelas.
8. Pada lembar formulir RM 8 (pelaksanaan asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 59 lengkap (68,60%) dan 27 tidaklengkap (31,40%) ketidaklengkapan pada pengisian nama, dan nomor rekam medis.
9. Pada lembar formulir RM 9 (pelaksanaan asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang ditelitimenunjukkan 49 lengkap (56,98%) dan 37 tidaklengkap (43,02%) ketidaklengkapan pada pengisian nama, nomor rekam medis, tanggal, dan alamat.
10. Pada lembar formulir RM 10(evaluasi asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 25 lengkap (29,07%) dan 61 tidaklengkap (70,93%) ketidaklengkapan pada pengisian nama dan nomor rekam medis.
11. Pada lembar formulir RM 11(resume asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 51 lengkap (59,30%) dan 35 tidaklengkap (40,70%) ketidaklengkapan pada pengisian nama, jenis kelamin, umur, nomor rekam medis dan ruang.
12. Pada lembar formulir Persetujuan rawat inap dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 65 lengkap (75,58%) dan 21 tidaklengkap (24,42%) ketidaklengkapan pada pengisian nama, jenis kelamin, alamat, dan tanggal keluar.
13. Pada lembar formulir Persetujuan tindakan medis dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 23 lengkap ( 26,74%) dan 63 tidaklengkap (73,26%) ketidaklengkapan pada pengisian nama , umur dan alamat.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review identifikasi terdapat pada formulir Persetujuan tindakan medis yaitu sebanyak 63 DRM tidaklengkap (73,26%) ketidaklengkapan pada pengisian nama , umur dan alamat.
2. Review Pelaporan
Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif pada review Pelaporan masing – masing formulir pada dokumen rekam medis kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu diperoleh prosentase sebagai berikut :
Grafik 4.2
Prosentase Analisa Kelengkapan Review Pelaporan Pada masing - masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I tahun 2014
0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Lengkap Tidak Lengkap
Tabel 4.2
Analisa Kelengkapan Review Pelaporan
Pada masing - masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu
Periode Triwulan I Tahun 2014
Formulir
Rekam Medis Lengkap Review Pelaporan Tidak Lengkap Ketidaklengkapan pada butir data Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
RM 1 22 25,58% 64 74,42% Alasan rawat, diagnosa
utama, kompliasi, tindakan/operasi,tgl keluar rs, tgl/jam masuk rs,tgl/jam keluar rs RM 2 31 36,05% 55 63,95% Keluhan utama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit dahulu,pemeriksaan, dignose RM 3 23 26,74% 63 73,26% Nadi/suhu,pernapasan, tekanan darah,BB,TB,defikasi RM 4 66 76,74% 20 23,26% Tanggal/jam,keluhan pasien,instruksi dokter RM 5 77 89,53% 9 10,47% No.registrasi,tgl
periksa, dokter yang merawat,hasil pemeriksaan RM 6 14 16,28% 72 83,72% Diagnosa masuk,dignosa akhir,pemeriksaan fisik, hasil laboratorium,keadaan pasien/pengobatan RM 7A 77 89,53% 9 10,47% Pengkajian data,riwayat keperawatan,poa kesehatan fungsional,data penunjang
RM 8 84 97,68% 2 2,32% Tgl/jam, data, diagnosa
keperawatan, tuuan , rencana tindakan
RM 9 80 93,02% 6 6,98% Pelaksanaan pagi, pelaksanaan siang, pelaksanan malam, jam
RM 10 35 40,70% 51 59,30% Tgl/jam, No.Dx, evaluasi/ catatan keperawatan RM 11 56 65,11% 30 34,89% Tgl masuk rs,masa perawatan, tindakan yg diberikan selama dirawat, kondisi pulang, terapi yg dibawa pulang Persetujuan
rawat inap 82 95,35% 4 4,65% Rawat inap, cara pembayaran, ruangan, dokter yg merawat Persetujuan tindakan medik 26 30,23% 60 69,77% Tindakan yg dilakukan, nama yg melakukan persetujuan, umur, jenis kelamin, yang membuat
persetujuan,bangsal perawatan
Berdasarkan kelengkapan data rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu pada masing – masing formulir dapat diuraikan sebagai berikut :
1. Pada lembar formulir RM 1 ( lembar keluar masuk) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 22 lengkap (25,58%) dan 64 tidaklengkap (74,42%) ketidaklengkapan pada pengisian alasan rawat, diagnosa utama, komplikasi, tindakan/operasi, cara keluar rs, tanggal / jam masuk rs, tanggal / jam keluar rs.
2. Pada lembar formulir RM 2 (rancana pelayanan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan lengkap 31 (36,05%) dan 55 tidaklengkap (63,95%) ketidaklengkapan pada keluhan utama,riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan, dan diagnose.
3. Pada lembar formulir RM 3 (grafik) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritisyang diteliti menunjukkan 23 lengkap (26,74%) dan 63 tidaklengkap (73,26%) ketidaklengkapan pada pengisian nadi/suhu, pernapasan, tekanan darah, BB dan TB, dan defikasi.
4. Pada lembar formulir RM 4 (catatan tindak lanjut terhadap pasien) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritisyang diteliti menunjukkan 66 lengkap (76,74%) dan 20 tidaklengkap (23,26%) ketidaklengkapan pada pengisian tanggal/ jam, keluhan pasien, dan instruksi dokter.
5. Pada lembar formulir RM 5 (hasil-hasil pemeriksaan laboratorium dan x-ray) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 77 lengkap (83,72%) dan 9 tidaklengkap (10,47%) ketidaklengkapan pada pengisian no.registrasi, tanggal periksa, dokter yang merawat, dan hasil pemeriksaan.
6. Pada lembar formulir RM 6(ringkasan keluar/resume) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 14 lengkap (16,28%) dan 72 tidaklengkap (83,72%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnosa masuk, diagnosa akhir, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, dan keadaan pasien/pengobatan.
7. Pada lembar formulir RM 7A (asuhan keperawatan umum) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritisyang diteliti menunjukkan 77 lengkap (89,53%) dan 9 tidaklengkap (10,47%) ketidaklengkapan pada pengisian pengkajian data, riwayat keperawatan ,pola kesehatan fungsional, dan data penunjang.
8. Pada lembar formulir RM 8(rencana asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 77 lengkap
(89,53%) dan 9 tidaklengkap (10,47%) ketidaklengkapan pada pengisian tanggal/ jam, data, diagnosa keperawatan, tujan, dan rencana tindakan. 9. Pada lembar formulir RM 9(pelaksanaan asuhan keperawatan) dari 86
dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 84 lengkap (97,68%) dan 2 tidaklengkap (2,32%) ketidaklengkapan pada pengisian pelaksanaan pagi, pelaksanaan siang, pelaksanaan malam, dan jam.
10. Pada lembar formulir RM 10 (evaluasi asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritisyang diteliti menunjukkan 35 lengkap (40,70%) dan 51 tidaklengkap (59,30%) ketidaklengkapan pada pengisian tanggal/ jam , No.Dx, dan evaluasi / catatan keperawatan.
11. Pada lembar formulir RM 11(resume asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 56 lengkap (65,11%) dan 30 tidaklengkap (34,89%) ketidaklengkapan pada pengisiantanggal masuk rs, masa perawatan, tindakan yang diberikan selama dirawat, kondisi pulang dan terapi yang dibawa pulang.
12. Pada lembar formulir Persetujuan rawat inap dari 86 dokumen rekam meis kasus gastroenteritis yang ditelitimenunjukkan 82 lengkap (95,35%) dan 4 tidaklengkap (4,65%) ketidaklengkapan pada pengisian pernyataan kesanggupan rawat inap, cara pembayaran, ruangan, dan dokter yang merawat.
13. Pada lembar formulir Persetujuan tindakan medis dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang ditelitimenunjukkan 26 lengkap ( 30,23%) dan 60 tidaklengkap (69,77%) ketidaklengkapan pada pengisian tindakan
yang dilakukan, nama yang melakukan persetujuan, umur dan jenis kelamin yang membuat persetujuan.dan bangsal perawatan.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review pelaporan terdapat pada formulir Ringkasan keluar/resume yaitu sebanyak 72 tidaklengkap (83,72%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnosa masuk, diagnosa akhir, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, dan keadaan pasien/pengobatan.
3. Review Pencatatan
Dari hasil penelitian terhadap analisa kualitatif review Pencatatan masing – masing formulir pada dokumen rekam medis kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu diperoleh prosentase sebagai berikut :
Grafik 4.3
Prosentase Analisa Kelengkapan Review Pencatatan Pada masing - masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I tahun 2014
Tabel 4.3
Analisa Kelengkapan Review Pencatatan
Pada masing - masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu
Periode Triwulan I Tahun 2014
Formulir
Rekam Medis Baik Review Pencatatan Tidak Baik Ketidaklengkapan pada butir data Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
RM 1 86 100% 0 - - RM 2 86 100% 0 - - 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Baik Tidak Baik
RM 3 26 30,23% 60 69,77% Tulisan tidak terbaca, masih adanya item yg belum terisi
RM 4 85 98.84% 1 1,16% Tulisan tidak terbaca,
masih adanya item yg belum terisi
RM 5 72 83,72% 14 16,28% Tulisan tidak terbaca,
masih adanya item yg belum terisi
RM 6 68 79,06% 20 23,25% Tulisan tidak terbaca,
masih adanya item yg belum terisi
RM 7A 83 96,51% 3 3,49% Tulisan tidak terbaca,
masih adanya item yg belum terisi
RM 8 86 100% 0 - -
RM 9 84 97,68% 2 2,32% Tulisan tidak terbaca,
masih adanya item yg belum terisi
RM 10 78 90,70% 8 9,30% Tulisan tidak terbaca,
masih adanya item yg belum terisi
RM 11 58 67,44% 28 32,56% Tulisan tidak terbaca,
masih adanya item yg belum terisi
Persetujuan
rawat inap 86 100% 0 - -
Persetujuan
tindakan medik 64 74,42% 22 25,58% Tulisan tidak terbaca, masih adanya item yg belum terisi
Berdasarkan kelengkapan data rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu pada masing – masing formulir dapat diuraikan sebagai berikut :
1. Pada lembar formulir RM 1( lembar keluar masuk) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 86 baik dalam pencatatannya (100%).
2. Pada lembar formulir RM 2 (rencana pelayanan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis menunjukkan 86 baik dalam pencatatannya (100%)
3. Pada formulir RM 3 (grafik) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang ditelitimenunjukkan 26 baik (30,23%) dan 60 tidakbaik (69,77%) ketidaklengkapan karena masih adannya item yang tidak terisi, dan tulisan tidak terbaca.
4. Pada formulir RM 4(catatan tindak lanjut terhadap pasien) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 72 baik (83,72%) dan 14 tidakbaik (16,28%) ketidaklengkapan karena masih adannya item yang tidak terisi, dan tulisan tidak terbaca.
5. Pada lembar formulir RM 5 (hasil-hasil laboratorium dan x-ray) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 72 lengkap (83,72%) dan 14 tidaklengkap (16,28%) ketidaklengkapan karena masih adannya item yang tidak terisi, dan tulisan tidak terbaca.
6. Pada lembar formulir RM 6(ringkasan keluar/resume) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 68 lengkap (79,06%) dan 20 tidaklengkap (23,25%) ketidaklengkapankarena masih adannya item yang tidak terisi, dan tulisan tidak terbaca.
7. Pada lembar formulir RM 7A(asuhan keperawatan umum) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 83 lengkap (96,51%) dan 3 tidaklengkap (3,49%) ketidaklengkapan karena masih adannya item yang tidak terisi, dan tulisan tidak terbaca.
8. Pada lembar formulir RM 8 (rencana asuhan keperawatan)dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 86 baik (100%).
9. Pada lembar formulir RM 9 (pelaksanaan asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang ditelitimenunjukkan 84 lengkap (97,68%) dan 2 tidaklengkap (2,32%) ketidaklengkapan karena masih adannya item yang tidak terisi, dan tulisan tidak terbaca.
10. Pada lembar formulir RM 10( evaluasi asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 78 lengkap (90,70%) dan 8 tidaklengkap (9,30%) ketidaklengkapan karena masih adannya item yang tidak terisi, dan tulisan tidak terbaca.
11. Pada lembar formulir RM 11 (resume asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 58 baik (67,44%) dan 28 tidakbaik (32,56%) ketidaklengkapan karena masih adannya item yang tidak terisi, dan tulisan tidak terbaca.
12. Pada lembar formulir Persetujuan rawat inap dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 86 baik (100%).
13. Pada lembar formulir Persetujuan tindakan medis dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 64 baik ( 74,42%) dan 22 tidakbaik (25,58%) ketidaklengkapan karena masih adannya item yang tidak terisi, dan tulisan tidak terbaca.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review pencatatan terdapat pada grafik yaitu sebanyak 60 tidaklengkap (69,77%) ketidaklengkapan karena masih adannya item yang tidak terisi, dan tulisan tidak terbaca.
4. Review Autentifikasi
Dari hasil penelitian terhadap analisa kuantitatif Review Autentifikasi masing – masing formulir pada dokumen rekam medis kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu diperoleh prosentase sebagai berikut :
Grafik 4.4
Prosentase Analisa Kelengkapan Review Autentifikasi Pada masing - masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I tahun 2014
0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Lengkap Tidak Lengkap
Tabel 4.4
Analisa Kelengkapan Review Autentifikasi
Pada masing - masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu
Periode Triwulan I Tahun 2014
Formulir
Rekam Medis Lengkap Review Autentifikasi Tidak Lengkap Ketidaklengkapan pada butir data Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
RM 1 64 74,41% 22 25,59% -
RM 2 53 61,62% 33 38,38% Keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,pemeriksaan, diagnose
RM 3 18 20,93% 68 79,07% Keterangan, paraf
petugas, nama petugas
RM 4 33 38,38% 53 61,62% Paraf visitor, nama
visitor, RM 5 53 61,62% 33 38,38% Nama dokter, tandatangan dokter RM 6 36 41,87% 50 58,13% Nama dokter, tandatangan dokter RM 7A 34 39,53% 52 60,47% Nama perawat, tandatangan perawat RM 8 83 96,51% 3 3,49% Nama perawat, tandatangan perawat RM 9 80 93,02% 6 6,98% Nama perawat, tandatangan perawat RM 10 59 68,60% 27 31,40% Nama perawat, tandatangan perawat RM 11 56 65,11% 30 34,89% Nama perawat, tandatangan perawat Persetujuan rawat inap 70 81,40% 16 18,60% Nama pasien/keluarga, tandatangan pasien/keluarga, Persetujuan tindakan medik 33 38,38% 53 61,62% Tandatangan pasien/keluarga, tandatangan dokter
Berdasarkan kelengkapan data rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu pada masing – masing formulir dapat diuraikan sebagai berikut :
1. Pada lembar formulir RM 1 (lembar keluar masuk) dari 86 dokumen rekam medis kasus gestroenteritis yang diteliti menunjukkan 86 lengkap (100%). 2. Pada lembar formulir RM 2 (rencana pelayanan) dari 86 dokumen rekam
medis yang diteliti menunjukkan 53 lengkap (61,62%) dan 33 tidaklengkap (38,38%) ketidaklengkapan pada keluhan utama,riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan, dan diagnose.
3. Pada lembar RM 3 (grafik) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 18 lengkap (20,93%) dan 68 tidaklengkap (79,07%) ketidaklengkapan pada pengisian keterangan, paraf petugas , dan nama petugas.
4. Pada lembar formulir RM 4 (catatan tindak lanjut terhadap pasien)dari 86 dokumen rekam medis yang diteliti menunjukkan 33 lengkap (38,38%) dan 53 tidaklengkap (61,62%) ketidaklengkapan pada pengisian paraf visitor dan nama visitor.
5. Pada lembar formulir RM 5 (hasil-hasil pemeriksaan laboratorium x-ray) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 53 lengkap (61,62%) dan 33 tidaklengkap (38,38%) ketidaklengkapan pada Nama dokter dan tandatangan dokter.
6. Pada lembar formulir RM 6 (ringkasan keluar/resume) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 36 lengkap (41,87%) dan 50 tidaklengkap (58,13%) ketidaklengkapan pada pengisian nama dokter dan tandatangan dokter.
7. Pada lembar formulir RM 7A (asuhan keperawatan umum) dari 86 dokumen rekam medis menunjukkan menunjukkan 34 lengkap (39,53%) dan 52 tidaklengkap (60,47%) ketidaklengkapan pada pengisian nama perawat dan tandatangan perawat.
8. Pada lembar formulir RM 8 (rencana asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis yang diteliti menunjukkan 83 lengkap (96,51%) dan 3 tidaklengkap (3,49%) ketidaklengkapan pada pengisian nama perawat dan tandatangan perawat.
9. Pada lembar formulir RM 9 ( pelaksanaan asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 80 lengkap (93,02%) dan 6 tidaklengkap (6,98%) ketidaklengkapan pada pengisian nama perawat dan tandatangan perawat.
10. Pada lembar formulir RM 10 (evaluasi asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 59 lengkap (68,60%) dan 27 tidaklengkap (31,40%) ketidaklengkapan pada pengisian nama perawat dan tandatangan perawat
11. Pada lembar formulir RM 11 (resume asuhan keperawatan) dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 56 lengkap (65,11%) dan 30 tidaklengkap (34,89%) ketidaklengkapan pada pengisian nama perawat dan tandatangan perawat.
12. Pada lembar formulir Persetujuan rawat inap dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 70 lengkap (81,40%) dan 16 tidaklengkap (18,60%) ketidaklengkapan pada pengisian nama pasien/keluarga dan tandatangan pasien/keluarga.
13. Pada lembar formulir Persetujuan tindakan medis dari 86 dokumen rekam medis kasus gastroenteritis yang diteliti menunjukkan 33 lengkap ( 38,38%) dan 53 tidaklengkap (61,42%) ketidaklengkapan pada pengisian tandatangan pasien/keluarga dan tandatangan dokter.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review autentifikasi terdapat pada grafik yaitu sebanyak 68 DRM tidaklengkap (79,07%) ketidaklengkapan pada pengisian keterangan, paraf petugas , dan nama petugas.
5. Review Kelengkapan dan Kekonsistensian Diagnosa Grafik 4.5
Prosentase Review Kelengkapan dan Kekonsistensian Diagnosa Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I tahun 2014
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% Konsisten Tidak Konsisten
Tabel 4.5
Analisa Kualitatif Review Kelengkapan dan Kekonsistensian Diagnosa Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014
Review Kelangkapan dan Kekonsistensian Diagnosa
Konsisten Tidak Konsisten
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
77 89,53% 9 10,47%
Berdasarkan analisa kualitatif pada review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu menunjukkan 77 konsisten (89,53%) dan 9 tidakkonsisten (10,47%).
6. Review Kekonsistensian Pencatatan
Grafik 4.6
Prosentase Review Kekonsistensian Pencatatan Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I tahun 2014
Tabel 4.6
Analisa Kualitatif Review Kekonsistensian Pencatatan Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014
Review Kekonsistensian Pencatatan
Konsisten Tidak Konsisten
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
71 82,56% 15 17,44% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% Konsisten Tidak Konsisten
Berdasarkan analisa kualitatif pada review kekonsistensian pencatatan dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu menunjukkan 71 konsisten (82,56%) dan 15 tidakkonsisten (17,44%).
7. Review Pencatatan hal - hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan Grafik 4.7
Prosentase Review Pencatatan hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I tahun 2014
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Konsisten Tidak Konsisten
Tabel 4.7
Analisa Kualitatif Review pencatatan hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014
Review Pencatatan hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Konsisten Tidak Konsisten
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
67 77,91% 19 22,09%
Berdasarkan analisa kualitatif pada Review pencatatan hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu menunjukkan 86 lengkap (100%) .
8. Review Pencatatan Informed Consent
Grafik 4.8
Prosentase Review Pencatatan Informed Consent Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I tahun 2014
Tabel 4.8
Analisa Kualitatif Review Pencatatan
Informed Consent Formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu
Periode Triwulan I Tahun 2014
Review pencatatan informed consent
Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
56 65,12% 30 34,88% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Lengkap Tidak Lengkap
Berdasarkan analisa kualitatif pada Review Pencatatan Informed Consent dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu menunjukkan 56 lengkap (65,12%) dan 30 tidaklengkap (34,88%).
9. Review Praktek Pencatatan
Grafik 4.9
Prosentase Review Praktek Pencatatan Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I tahun 2014
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% Baik Tidak Lengkap
Tabel 4.9
Analisa Kualitatif Review Praktek Pencatatan Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014
Review praktek pencatatan
Baik Tidak Baik
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
28 32,56% 58 67,44%
Berdasarkan analisa kualitatif pada praktek pencatatan dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu menunjukkan 28 baik (32,56%) dan 58 tidakbaik (67,44%).
10. Review hal – hal yang berpotensi ganti rugi Grafik 4.10
Prosentase Review hal – hal yang berpotensi ganti rugi Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I tahun 2014
Tabel 4.10
Analisa Kualitatif Review hal – hal yang berpotensi ganti rugi Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014
Review hal – hal yang berpotensi ganti rugi
Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
85 98,84% 1 1,16% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Lengkap Tidak Lengkap
Berdasarkan analisa kualitatif pada praktek pencatatan dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Cepu menunjukkan 85 lengkap (98,85%) dan 1 tidaklengkap (1,16%)
Tabel 4.11
Hasil analisa kuantitatif pada masing – masing formulir rekam medis DRM rawat inap kasus gastroenteritis pada periode triwulan I tahun 2014 Formulir
Rekam Medis
Review
Identifikasi Pelaporan Review Pencatatan Review Autentifikasi Rreview Total