RAWAT INAP KASUS GASTROENTERITIS
DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU
PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2014
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar
Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK
Oleh :
IRMANIA CITRAWATI
NIM D22.2011.01150
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
SEMARANG
2014
Allah SWT atas segala rahmat dan karuniNya selama ini hingga aku bisa menyelesaikan karya tulis ini . .
Bapak dan Ibuku tersayang, yang tak pernah bosan mendo’akan dan memberikan dukungan . . terimakasih untuk do’a , semangat , pengorbanan , dan cinta kasih kalian untukku . .kalian segalanya untuk ku karena kalian semangatku . .
Adikku Eva tercinta, yang telah memberikan do’a dan dukungannya kepadaku. .
Maryani Setyowati, SKM, M.Kes , terimakasih sudah menjadi Wali Dosen ku selama 3 Tahun ini. .
Dyah Ernawati, S.Kep.Ns,M.Kes terimakasih atas bimbingan yang diberikan hingga terselesaikannya karya tulis ilmiah ini . .
Untuk sahabatku Soraya Nurul Hidayah yang menemaniku di saat suka dan duka . .
Teman – temanku tersayang aya , janna , dewi , angelique, astuti, tutik , yang senantiasa membantuku . .
Teman – teman seperjuangan RMIK 2011, semangat untuk kita semua. .
Almamaterku tercinta , Progdi D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan , Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang..
Nama : Irmania Citrawati
Tempat & Tanggal Lahir : Bojonegoro, 17 Nopember 1993 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ds. Hargomulyo, Dk.Dangilo, Rt 11 Rw 03 Kedewan, Bojonegoro
Riwayat Pendidikan :
1. SD Negeri Hargomulyo 2 tahun 1999 - 2005 2. SMP Negeri 1 Kedewan tahun 2005 - 2008 3. SMK Negeri 1 Cepu tahun 2008 - 2011
4. Program Studi D-III RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2011 – 2014.
dan karunia-Nya, sehingga peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP KASUS GASTROENTERITIS DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2014”. Karya Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Atas terselesaikannya Karya Tulis Ilmiah ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom, selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
3. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Kepala Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswaantoro Semarang.
4. Dyah Ernawati, S.Kep.Ns, M.Kes, selaku dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah.
5. Dr. H. Suluri Burhan, Sp.A, selaku Direktur RS.PKU Muhammadiyah Cepu 6. Cwanarko, SH selaku Ka Sub Bag SIMRS Humas RS PKU Muhammadiyah
Cepu.
7. Esty Suci Lestari, Amd selaku kepala instalasi Rekam Medis RS.PKU Muhammadiyah Cepu
8. Seluruh pegawai RS. PKU Muhammadiyah Cepu atas arahan-arahan yang telah diberikan.
sempurna dan banyak kekurangan. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberikan manfaat sebagaimana mestinya bagi pembaca.
Semarang,
ABSTRAK
IRMANIA CITRAWATIANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP KASUS GASTROENTERITIS DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2014
Rekam medis adalah hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien. Untuk mengetahui lengkap dan tidaklengkapnya suatu berkas rekam medis maka dilakukan analisa mutu rekam medis secara kuantitatif dan kualitatif. Berdasarkan pengamatan pada survey awal dengan mengambil sampel 10 berkas DRM Rawat Inap Kasus Gastroenteritis periode triwulan I tahun 2014 di RS PKU Muhammadiyah Cepu terdapat 10 berkas DRM yang tidak terisi lengkap berdasarkan analisa kualitatif dan kuantitatif. Tujuan dari penelitian ini yaitu mengetahui analisa kualitatif dan kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu pada tahun 2014.
Jenis penelitian yang digunakan deskriptif dengan metode observasi dan pendekantan cross sectional besar populasi adalah seluruh data dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis periode triwulan I tahun 2014 di bagian filling.Teknik pengambilan data dengan menggunakan tabel checklist. Sumber data berasal dari DRM rawat inap kasus Gastroenteritis. Pengolahan data dengan cara editing, tabulating, dan penyajian data.
Hasil penelitian dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu periode triwulan I tahun 2014 dari 86 DRM yang diteliti pada review identifikasi 6 (6,98%) lengkap dan 80 (93,02%) tidaklengkap, review autentifikasi 8 (9,30%) lengkap dan 78 (90,70%) tidaklengkap, review pencatatan 13 (15,12%) baik dan 73 (84,89%) tidak baik, review pelaporan 9 (10,47%) lengkap dan 77 (89,53%) tidaklengkap, review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa 77 (89,53%) konsisten dan 9 (10,47%) tidak konsisten, review kekonsistensian pencatatan 71 (82,56%) konsisten dan 15 (17,44%) tidak konsisten, review pencatatan hal – hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 67 (77,91%) konsisten dan 19 (22,09%) tidak konsisten, review pencatatan informed consent 56 (65,12%) lengkap dan 30 (34,88%) tidaklengkap ,review praktek pencatatan 28 (32,56%) baik dan 58 (67,44%) tidak baik, review hal – hal yang berpotensi ganti rugi 85 (98,83%) lengkap dan 1 (1,16%) tidak lengkap, serta tingkat DMR (Deliquent Medical Record) yaitu 93,02%.
Saran yang bisa diterapkan guna meningkatkan mutu pelayanan rekam medis terutama dalam hal kelengkapan pengisian lembar dokumen rekam medis rawat inap sebaiknya menyusun prosedur tetap tentang kelengkapan pengisian dokumen rekam medis agar memiliki pedoman dan aturan yang mengatur kelengkapan dalam melakukan pengisian dokumen rekam medis .
Kata kunci : Gastroenteritis,Ketidaklengkapan DRM , Analisa Kualitatif dan Kuantitatif
THE ANALYSIS QUANTITATIF AND QUALITATIF OF INPATIENT MEDICAL RECORD DOCUMENTS OF GASTROENTERITIS CASE IN THE PKU MUHAMMADIYAH HOSPITAL CEPU ON FIRST QUARTERLY 2014
Medical record is a result product of information patient medical treatment. For complete detect and not complete’s some bundle. Medical record then did analyst quality, in a quantitatif and qualitatif. Be base in monitoring of beginning survey with taking sample 10 bundle medical record document inpatientcase gastroenteritis first quarterly 2014 at PKU Muhammadiyah Hospital Cepu be found 10 bundle medical record document the nothing complete contents be based on analyst quantitatif and qualitatif. Purpose from this research that is detect analyst quantitatif and qualitatif medical record document inpatient at case gastroenteritis on PKU Muhamadiyah Hospital Cepu in the 2014 years.
Kind of research the use descriptive with metod observation and approach cross sectional great population are all data medical record document inpatient case gastroenteritis on first quarterly 2014 on section filling. Thecnique removal data use table checklist spring data from medical record document inpatient case gastroenteritis. preparation data manner with editing , tabulating and dish of data.
Product research medical record document inpatient case gastroenteritis in the PKU Muhammadiyah Cepu Hospital Cepu on first quarterly 2014 from 86 medical record document the research on review identification 6 (6,98%) complete and 80 (93,02%) not complete , review autentification 8 (9,30%) complete and 78 (90,70%) not complete entry review 13 (15,12%) good and 73 (84,89%) not good , review reporting 9 (10,47%) complete 77 (89,53%) not complete, complete review and consistency diagnosa 77 (89,53%) consistent and 9 (10,47%) not consistent , review consistency reporting 71 (82,56%) consistent and 15 ( 17,44%) not consistent, reporting review things the did threatment and mdicinal 67 (77,91%) consistent and 19 (22,09%) not consistent, reporting review informed consent 56 (65,12%) complete and 30 (34,88%) not complete, reporting review practice 28 (32,56%) good and 58 (67,44%) not good , things review the potential substitote 85 (98,83%) complete and 1 (1,16%) not complete, along with step DMR ( Delique Medical Record ) that is 93,02%
The suggestion can applied use incrase service quality medical record superior deep completeness admission filling document sheet medical record inpatient as good as procedure configure constant admission filling completeness medical record in order that have compass and regulation the put in order completeness on carry out admission filling medical record document.
Key words : Gastroenteritis,Incomplete medical record , quantitatif and qualitatif analysis.
DAFTAR ISI
Halaman judul ... i
Halaman hak cipta ... ii
Halaman persetujuan... iii
Halaman pengesahan... iv
Halaman persembahan ... v
Halaman riwayat hidup ... vi
Kata pengantar ... vii
Abstrak indonesia ... ix
Abstrak inggris ... x
Daftar isi ... xi
Daftar tabel ... xiii
Daftar grafik ... xvi
Daftar lampiran ... xviii
Daftar singkatan ... xix
BAB I PENDAHULUAN ... 1 A. Latar Belakang ... 1 B. Rumusan Masalah ... 5 C. Tujuan Penelitian ... 5 D. Manfaat Penelitian ... 7 E. Keaslian Penelitian ... 7 F. Ruang Lingkup ... 9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 10
A. Rekam Medis ... 10
B. Quality Assurance ... 14
C. Formulir Rekam Medis ... 20
D. Pengendalian Ketidaklengkapan Isi Rekam Medis ... 21
E. Pengertian Gastroenteritis... 23
F. Tugas Pokok dan Fugsi Petugas Assembling ... 25
G. Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Koding/Indeksing... 26
H. Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Filling ... 26
J. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ... 28
K. Analisis Yang Mempengaruhi Kelengkapan ... 29
L. Kerangka Teori ... 30
M. Kerangka Konsep ... 31
BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 32
A. Jenis Penelitian ... 32
B. Variabel Penelitian ... 32
C. Definisi Operasional ... 33
D. Populasi dan Sampel ... 39
E. Instrumen Penelitian ... 39
F. Cara Pengumpulan Data ... 39
G. Sumber Data ... 40
H. Pengolahan Data ... 40
I. Analisis Data ... 40
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 42
A. Gambaran Umum Rumah Sakit ... 42
B. Ruang Lingkup Program dan Pelayanan ... 43
C. Gambaran Umum Rekam Medis ... 46
D. Hasil Pengamatan ... 48
E. Pembahasan ... 81
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 91
A. Kesimpulan ... 91
B. Saran ... 95
DAFTAR PUSTAKA ... 96
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian ... 7 Tabel 1.2 Definisi Operasional ... 33 Tabel 4.1 Analisa Kelengkapan Review Identifikasi pada masing – masing
formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014. ... 50 Tabel 4.2 Analisa Kelengkapan Review Pelaporan pada masing – masing
formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014. ... 55 Tebel 4.3 Analisa Kelengkapan Review Pencatatan pada masing – masing
formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014. ... 60 Tabel 4.4 Analisa Kelengkapan Review Autentifikasi pada masing – masing
formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014. ... 65 Tabel 4.5 Analisa Kualitatif Review Kelengkapan dan Kekonsistensian
Diagnosa formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014. ... 69 Tabel 4.6 Analisa Kualitatif Review Kekonsistensian Pencatatan formulir
Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014. ... 70
Tabel 4.7 Analisa Kualitatif Review Pencatatan hal – hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014. ... 72 Tabel 4.8 Analisa Kualitatif Review Pencatatan Informed Consent formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014. ... 73 Tabel 4.9 Analisa Kualitatif Review Praktek Pencatatan formulir Rekam Medis
Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014. ... 75 Tabel 4.10 Analisa Kualitatif Review hal – hal yang Berpotensi Ganti Rugi formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014. ... 76 Tabel 4.11 Hasil analisa kuantitatif pada masing – masing formulir rekam medis DRM rawat inap kasus gastroenteritis pada periode triwulan I tahun 2014 ... 77 Tabel 4.12 Hasil analisa kuantitatif pada masing – masing Review formulir
rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis periode triwulan I tahun 2014 ... 78 Tabel 4.13 Hasil analisa kualitatif pada masing – masing Review formulir rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis periode triwulan I tahun 2014 ... 78
Tabel 4.14 Hasil Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat inap Kasus Gastroenteritis Periode Triwulan I Tahun 2014 ... 79
DAFTAR GRAFIK
Grafik 4.1 Prosentase Analisa Kelengkapan Review Identifikasi pada masing – masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014. ... 49 Grafik 4.2 Prosentase Analisa Kelengkapan Review Pelaporan pada masing –
masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014 ... 54 Grafik 4.3 Prosentase Analisa Kelengkapan Review Pencatatan pada masing –
masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014 ... 60 Grafik 4.4 Prosentase Analisa Kelengkapan Review Autentifikasi pada masing –
masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014 ... 64 Grafik 4.5 Prosentase Review Kelengkapan dan Kekonsistensian Diagnosa
Formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014 ... 68 Grafik 4.6 Prosentase Review Kekonsistensian Pencatatan Formulir Rekam
Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014 ... 70 Grafik 4.7 Prosentase Review Pencatatan hal – hal yang dilakukan saat
Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014 ... 71 Grafik 4.8 Prosentase Review Pencatatan Informed Consent Formulir Rekam
Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014 ... 73 Grafik 4.9 Prosentase Review Praktek Pencatatan Formulir Rekam Medis
Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014 ... 74 Grafik 4.10 Prosentase Review hal – hal yang Berpotensi Ganti Rugi Formulir Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014 ... 76 Grafik 4.11 Prosentase Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Kasus Gastroenteritis RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014 ... 77
DAFTAR LAMPIRAN
1. Surat Balasan Penelitian
2. Surat Keterangan telah Melakukan Penelitian 3. Checklist
4. Prosedur Tetap Rumah Sakit 5. Formulir Rekam Medis
DAFTAR SINGKATAN
DMR : Delinquent Medical Record DRM : Dokumen Rekam Medis IMR : Incomplete Medical Record Protap : Prosedur Tetap
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Balakang
Menurut Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No.340 / MENKES/PER/III/2010 menyebutkan bahwa Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Dari pengertian diatas Rumah Sakit melakukan beberapa jenis pelayanan diantarannya melalui penyelenggaraan Rekam Medik. [1]
Penyelengaraan Rekam Medik telah diatur dalam Permenkes RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Bab 1 pasal 1 disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien dengan adanya rekam medis riwayat perjalanan penyakit seorang pasien dapat berkesinambungan sehingga akan membantu dalam pengobatan pasien. Untuk mendapat informasi medis yang lengkap dan akurat ,maka diperlukan suatu kegiatan pencatatan untuk segala kegiatan yang ada dirumah sakit tersebut.[2]
Dokumen rekam medis merupakan dokumen yang penting dalam proses pelayanan kesehatan, melihat dokumen rekam medis merupakan alat untuk mendeskripsikan data atau informasi kesehatan pada saat proses pelayanan. Namun banyak pihak yang masih menganggap dokumen rekam medis tidak begitu penting , sehingga pada saat proses pengisian dokumen rekam medis sering kali tidak lengkap.
Assembling adalah salah satu unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok yaitu : merakit kembali formulir dalam dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat menjadi urut sesuai dengan kronologi pasien yang bersangkutan. Meneliti kelengkapan data yang tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya, mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya yang tidak lengkap, mengendalikan penggunaan formulir dokumen rekam medis. Filling adalah bagian dari rekam medis yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan, retensi, serta pemusnahan dokumen rekam medis , filling juga bertanggung jawab dalam menjaga kerahasiaan dan isi rekam medis serta dalam pengambilan kembali dokumen rekam medis untuk pasien berobat.[5]
Penelitian kelengkapan data menurut Huffman EK, dapat di review pada empat review yaitu , review identifikasi, review pelaporan, review pencatatan dan review autentifikasi pentingnya kelengkapan data rekam medis sehingga data rekam medis apabila terjadi kasus gugatan dari pasien maka rekam medis harus lengkap sehingga dapat membantu dokter maupun tenaga kasehatan lain sebagai bukti pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit. Perlu diteliti kelengkapan pengisian data pada kasus – kasus yang sering dijumpai di lapangan. Oleh sebab itu perlu dilakukan analisa kualitatif dan kuantitatif dari pengisian kelengkapan data rekam medis rawat inap pasien. Hal ini dilakukan untuk menemukan informasi yang berkesinambungan , rekam medis juga dirancang agar memberi informasi sehingga dengan adanya sumber informasi dan media komunikasi memberi
kemudahan dalam memberi pelayanan petugas kesehatan dalam meningkatkan mutu playanan di rumah sakit.
Untuk menilai seberapa angka ketidak lengkapan data yang ada pada lahan penelitian di rumah sakit PKU Muhammadiyah Cepu , pada bulan maret 2014 peneliti melakukan survey awal dengan mengambil 10 dokumen sebagai sampel pada penyakit gastroenteritis yang merupakan penyakit terbanyak pada bulan Januari – Maret 2014 yaitu sebanyak 86 kasus untuk dinilai ketidaklengkapannya dan dihitung DMR nya. Dengan perincian tingkat ketidaklengkapnnya berdasarkan tiap – tiap review yaitu : Review Identifikasi kelengkapan tertinggi pada RM 3, RM 4, RM 5,RM 10, dan RM 11, sebesar 100% , ketidaklengkapan tertinggi pada RM 2, sebesar 80% dengan kelengkapan sebesar 20%. Review Pelaporan kelengkapan tertinggi pada RM 3, RM 7,RM 8, dan Informed consent sebesar 100%, ketidaklengkapan tertinggi pada RM 1 sebesar 90% dengan klengkapan sebesar 10%. Review Pencatatan kelengkapan tertinggi pada RM 1, RM 3,RM 6,RM 7,RM 8, dan Informed consent sebesar 100% , ketidaklengkapan tertinggi pada RM 11 sebesar 4% dengan kelengkapan sebesar 60%. Review Autentifikasi kelengkapan tertinggi pada RM 8 sebesar 100% ketidaklengkapan tertinggi pada RM 3 sebesar 100%. Berdasarkan review identifikasi, review pelaporan, review pencatatan, dan review autentifikasi didapatkan tingkat kebandelan terhadap dokumen rekam medis rawat inap sebesar 100%. Berdasarkan hasil analisa kualitatif pada review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa di dapatkan 90% DRM yang konsisten dan 10% yang tidak konsisten, pada review kekonsistensian pencatatan didapatkan sebesar 100% DRM yang konsisten, pada review pencatatan hal yang dilakukan saat perawatan dan
pengobatan didapatkan 100% DRM yang lengkap, pada review pencatatan informed consent didapatkan 100% DRM yang lengkap , pada review praktek pencatatan didapatkan 30% DRM yang pencatatannya baik dan 70% DRM yang pencaatannya tidak baik, dan berdasarkan review hal –hal yang berpotensi ganti rugi didapatkan 100% DRM yang lengkap.
Dari review tersebut didapatkan bahwa tingkat ketidaklengkapan banyak didapatkan pada Review Autentifikasi dan Review Pelaporan. Dalam hal ini kelengkapan pelaporan sangatlah perlu , karena kelengkapan tersebut merupakan bukti tertulis dari setiap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga medis kepada setiap pasiennya. Selain itu Autentifikasi sangat diperlukan untuk mengetahui siapa dokter atau perawat yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.
Ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis dapat disebabkan oleh beberapa faktor baik faktor internal maupun faktor eksternal. Ketidaklengkapan dalam dalam proses pengisian rekam medis dapat menyebabkan turunnya mutu pelayanan di RS PKU Muhammadiyah Cepu dan akan masalah apabila nantinya dokumen rekam medis tersebut dibawa pada masalah hukum karena dokumen rekam medis yang tidak lengkap dapat menyebabkan ketidakvalitan data pada saat dibawa ke meja hukum.
Oleh sebab itu penulis tertarik untuk mengambil judul karya tulis ilmiah “Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Gastroenteritis di RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH CEPU
B. Rumusan Masalah
Bagaimana analisa kualitatif dan kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu periode triwulan I tahun 2014?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan UmumMengetahui analisa kualitatif dan kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu pada tahun 2014.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui ketidaklengkapan review identifikasi pada masing – masing formulir rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu triwulan I tahun 2014.
b. Mengetahui ketidaklengkapan review autentifikasi pada masing – masing formulir rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu triwulan I tahun 2014.
c. Mengetahui ketidaklengkapan review pencatatan pada masing – masing formulir rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu triwulan I tahun 2014.
d. Mengetahui ketidaklengkapan review pelaporan pada masing – masing formulir rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu triwulan I tahun 2014.
e. Mengetahui review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa pada masing – masing formulir rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu triwulan I tahun 2014. f. Mengetahui review kekonsistensian pencatatan pada masing – masing
formulir rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu triwulan I tahun 2014.
g. Mengetahui review pencatatan hal – hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan pada masing – masing formulir rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu triwulan I tahun 2014.
h. Mengetahui review pencatatan informed consent pada masing – masing formulir rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu triwulan I tahun 2014.
i. Mengetahui review praktek pencatatan pada masing – masing formulir rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu triwulan I tahun 2014.
j. Mengetahui review hal – hal yang berpotensi ganti rugi pada masing – masing formulir rekam medis rawat inap pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu triwulan I tahun 2014.
k. Mengetahui tingkat kebandelan dokumen rekam medis rawat inap ( DMR ) pada kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu triwulan I tahun 2014.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi PenelitiDapat menambah pengetahuan dan pengalaman dalam penelitian dokumen rekam medis.
2. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan yang dapat digunakan sebagai mutu pelayanan rumah sakit.
3. Bagi Akademik
Menambah reverensi perpustakaan Universitas Dian Nuswantoro dan sebagai dasar penelitian selanjutnya dengan topik yang sama.
E. Keaslian Penelitian
Tabel 1.1 Keaslian penelitian
No. Peneliti Judul Penelitian Metode Hasil 1. Tomi Yuliawan
Achmad Analisa kuantitatif pengisian DRM rawat inap kasus stroke triwulan IV tahun 2012 di RSUD KRT Setjonegoro wonosobo Observasi, wawancara dan check list Dari 83 berkas yang diteliti Ketidak lengkapan pada review identifikasi sebesar 61,4%, review autentifikasi 69,9%, review pencatatan 50,6%, review pelaporan 41%. Hasil DMR sebesar 48,2% 2. Kiki Riniyastuti Analisa
kelengkapan data dokumen rekam medis rawat inap pada
Observasi ,
check list Dari 89 dokumen ketidaklengkapan pada review identifikasi sebesar 79%,
penyakit typhoid di RSUD Tugurejo semarang tahun 2008 review pelaporan 99%, review autentifikasi 95%, review pencatatan 79% Hasil DMR sebesar 99% 3. Dana Hadi Rosma Analisa
kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap pada penyakit thypoid abdominalis di RSI sultan agung semarang pada periode triwulan ke4 tahun 2010. Observasi, wawancara dan check list Dari 75 DRM ketidak lengkapan pada review identifikasi sebesar 64%, review autentifikasi 81,34%, review pelaporan 93,34%, review pencatatan 93,34% Hasil DMR sebesar 100%. Perbedan penelitian ini dengan penelitian sebelumnya adalah :
1. Penelitian ini dilakukan di RS PKU Muhammadiyah Cepu. 2. Periode penelitian ini dilakukan pada triwulan I tahun 2014.
3. Penelitian tersebut hanya meneliti analisa kuantitatif saja sedangkan peneliti juga meneliti berdasarkan analisa kualitatif.
4. Hasil terhadap analisa kualitatif dan kuantitatif tersebut berbeda dan hasil yang akan diperoleh peneliti tentunya juga berbeda.
F. Ruang Lingkup
1. Lingkup KeilmuanPenelitian ini termasuk dalam lingkup keilmuan rekam medis dan informasi kesehatan.
2. Lingkup Materi
Lingkup Materi dalam penelitian ini termasuk dalam Quality Assurance ( QA )
3. Lingkup Lokasi
Penelitian ini dilakukan di bagian filling rekam medis rumah sakit PKU Muhammadiyah Cepu.
4. Lingkup Metode
Penelitian ini menggunakan metode pengamatan dan observasi. 5. Lingkup Obyek
Objek yang diamati dalam penelitian adalah dokumen rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu periode triwulan I tahun 2014.
6. Lingkup Waktu
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
1. Definisi Rekam Medis
Berdasarkan permenkes RI Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 Bab 1 Pasal 1, disebutkan bahwa Rekam Medis dalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien , pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.[2]
Menurut Huffman Ek , 1999 rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan tentang apa, siapa, mengapa, bilamana , dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis, dan pengobatan serta merekam hasilnya. [3]
Rekam medis menurut surat keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik nomor 78 tahun 1991 , rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan, diagnosa pengobatan , tindakan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan unit – unit rawat jalan termasuk unit rawat inap.[4]
Departemen kesehatan mendefinisikan rekam medis sebagai berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien ,
riwayat penyakit, anamnesa, pemeriksaan, pengobatan, pelayanan lain yang diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.[19]
Dari beberapa pengertian diatas peneliti menyimpulkan bahwa Rekam Medis adalah rekaman atau catatan tentang identitas pasien,riwayat penyakit,anamnesa,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit.
2. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
a. Tujuan Rekam Medis
Tujuan dari pengelolaan sistem rekam medis adalah menunjang tercapainya administrasi yang tertib dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar administrasi rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.[4]
b. Kegunaan Rekam Medis
Menurut Gibony , 1991 menyatakan kegunaan rekam medis dengan singkatan ALFRED , yaitu :
1. Administration (administrasi)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karna isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Legal (hukum)
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai hukum karna isinya menyangkut adanya jaminan kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3. Financial (keuangan)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan kerena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan pelayanan maka pembayaran tidak dapat di pertanggung jawabkan. 4. Research (penelitian)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai guna penelitian karna isinya mengandung informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
5. Education (pendidikan)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karna isinya menyagkut data atau informasi tentang perkembangn kronologis dari pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut terdapat digunakan dibidang profesi pengguna.
6. Documentation (dokumentasi)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karna isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban.[5]
Kegunaan rekam medis menurut Dr.Amri Amir ,Spf
a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam pemberi pelayanan , pengobatan dan perawatan pasien.
b. Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai dasar analisis ,studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data – data khusus yang sangat berguna untuk kepentingan penelitian pendidikan.
g. Sebagai daftar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan , serta sebagai bahan penanggungjawab dan pelaporan.(14)
Penaggung jawab pengisian rekam medis
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat inap maupun rawat jalan wajib membuat rekam medis . Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi yang melayani pasien di rumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
c. Residens yang sedang malaksanakan kepanitraan klinik
Perawatan yang sedang terlihat didalam antara lain perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi ,rotgen, rehabilitasi medis, dan sebagainnya.
d. Dalam hal dokter luar negri melakukan alih tehnologi kedokteran yang berupa tindakan / konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direjtur rumah sakit.[14]
B. Quality Assurance
1. Pengertian Quality Assurance
Menurut Dr.Avedis Donabedian ,Quality Assurance adalah suatu upaya mengkaji secara periodik berbagai kondisi yang mempengaruhi pelayanan, melakukan pemantauan terhadap pelayanan , serta menelusuri keluaran yang dihasilkan , sedemikian rupa sehingga berbagai kekurangan dan penyebab kekurangan dapat diketahui serta upaya perbaikan dapat dilakukan, kesemuanya untuk lebih menyempurnakan taraf kesehatan dan kesejahteraan.[6]
2. Tujuan Quality Assurance
Tujuan quality assurance adalah makin meningkatnya mutu pelayanan, agar berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan
standar yang lebih ditetapkan dan menyelesaikan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia.[7]
3. Analisa Kuantitatif
a. Definisi Analisa Kuantitatif
Identifikasi dokumen yang tidak konsisten atau tidak akurat. Analisa kuantitatif dapat juga mengidentifikasi pola – pola dimana dokumentasi, dimana penambahan atau perbaikan pada catatan medis justru tidak tepat,dan dimana perbaikan bisa dilakukan melalui redesain formulir ,aktifitas pendidikan dan cara – cara yang lain.
b. Tujuan Analisa Kuantitatif
Tujuan analisa kuantitatif terutama untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien menjalani perawatan/pengobatan ,dan item kekurangan belum terlupakan,serta untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. yang dimaksud dengan koreksi adalah perbaikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya . selain itu analisis kuantitatif dapat digunakan untuk pelayanan pasien , melindungi dari kasus hukum , memenuhi peraturan dan agar analisis data dan statistik akurat.
c. Komponen – komponen yang ada dalam Analisa Kuantitatif meliputi : 1) Review Identifikasi
Analisa kelengkapan biasannya dimulai dengan memeriksa setiap halaman catatan medis, untuk identifikasi pasien minimal setiap lembar rekam medis harus memuat nama dan nomor medis serta
identitas sosial lainnya seperti umur, alamat, jenis kelamin, agama, pekerjaan.
2) Review Pelaporan
Terdapat laporan – laporan tertentu yang umumnya ada pada catatan medis fasilitas tertentu. Misalnya pada suatu rumah sakit umumnya terdapat riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, observasi klinis dan kesimpulan pada akhir perawatan/diagnosa.
3) Review Autentifikasi
Dapat berupa tanda tangan, cap atau stampel dan inisial dan yang diidentifikasi dalam rekam medis. Untuk penulis harus mempunyai gelar profesional yaitu dokter atau perawat dan tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis.
4) Review Pencatatan
Analisis kuantitatif memeriksa pencatatan yang tidak dapat dibaca , agar dapat dilengkapi dan diperjelas. Perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam dokumentasi,kalau diperlukan perbaikan terhadap kesalahan ( misalnya ketika penyediaan layanan yang telah menulis pada catatan medis pasien yang salah, penyediaan layanan harus dianjurkan untuk membuat satu garis tunggal untuk melewati setiap garis yang salah, menambahkan catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut ( misalnya catatan medis pada pasien yang salah) membuat tanggal dan menandatanganinya , inilah cara membuat catatan penulisan yang benar secara kronologis untuk menunjukkan mana yang diganti.[5]
4. Analisa kualitatif
a. Definisi analisa kualitatif
Analisa kualitatif adalah analisa review suatu dokumen rekam medis yang berkaitan tentang ketidak konsistensian dan tidak lengkap, pada analisa kualitatif perlu pengetahuan tentang proses penyakit, peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang bersangkutan. Tujuannya untuk membuat catatan medis lengkap sebagai rujukan dalam asuhan pasien , melindungi kepentingan hukum, memenuhi syarat – syarat peraturan , untuk data dan analisis statistik yang akurat.[12]
Analisa kualitatif administratif , menelaah kelengkapan enam informasi unsur administatif yaitu :( Hatta,2008:355)
1. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa
Pada review ini akan memeriksa kekonsistensian diagnosa berdasarkan :
a. Diagnosa saat masuk atau alasan saat masuk dirawat b. Diagnosa tambahan
c. Preoperative diagnosa d. Postoperative diagnosa e. Phatological diagnosa f. Clinical diagnosa
g. Diagnosa akhir atau utama h. Diagnosa kedua
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian atau kecocokan satu bagian dengan bagian yang lain dan dengan seluruh bagian ,
dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten. Tiga hal yang harus konsisten yaitu : catatan perkembangan, instruksi dokter, dan catatan obat.
2. Review kekonsistensian pencatatan
Pada review ini memeriksa suatu kekonsistensian pencatatan berdasarkan:
a. Pada pelayanan rawat inap hasil operasi , hasil pemeriksaan PA, hasil pemerisaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakanharus konsisten apabila berbeda menunjukkan rekam medis yang buruk. b. Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam,
sedangkan dokter menulis pasien tidak demam, perbeaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan.
3. Review pencatatan hal – hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan kepada pasien.
Contoh :
Hasil tes normal , pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk.
Semua hal tersebut harus ada pada catatan rekam medis. 4. Review pencatatan informed consent
Khusus mengenai tindakan medik atau informed consent yang diatur dalam permenkes nomor 535 tahun 1989 tentang persetujuan tindakan
medis , disebutkan bahwa persetujuan tindakan medis yang diberikan pasien atau keluargannya diberikan secara tertulis, lisan, atau tindakan isyarat bila telah memperoleh informasi tentang tindakan yang akan diterimannya.
5. Review praktek pencatatan
Tulisan dalam dokumen rekam medis harus dapat terbaca , singkatan baku, menghindari sindiran, pengisian tidak senjang, tinta catatan jelas. Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan seperti :
a. Waktu pencatatan harus ada , tidak ada waktu kosong antara dua penulisan , khususnya pada saat emergency
b. Mudah dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap. c. Menggunakan singkatan yang umum , perlu dibuatkan pedoman
untuk singkatan – singkatan yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut.
d. Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi , tidak boleh di tipp-ex.
6. Review hal – hal yang berpotensi ganti rugi
Biaya perawatan pasien khususnya bila ada informasi medis yang memerlukan biaya pergantian pembayaran rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan atau berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun pihak ketiga.
C. Formulir Rekam Medis
1. Definisi Formulir Rekam Medis
Formulir rekam medis adalah formulir yang mengintruksikan pemakaiannya tentang apa yang harus dilakukan , data apa yang harus dikumpulkan , dimana data diperoleh, bagaimana mengumpulkannya dan apa yang dilakukan setelah itu. Sebuah formulir didesain untuk memenuhi tujuan penggunanya.[8]
Formulir digunakan untuk mencatat identitas, proses dan hasil pelayanan kesehatan kepada pasien dalam penyelengaraan pelayanan kesehatan selalu menggunakan formulir rekam medis data rekam medis yang dicatat selanjutnya akan dikumpulkan ,diproses dan dianalisa sehingga menghasilkan informasi setiap proses pencatatan tersebut menggunakan formulir dengan demikian jenis dan jumlah formulir yang digunakan banyak dan beragam. Apabila tidak dilakukan perancangan (desain) pemeliharaan dan pengadaan (kontrol),akan menyebabkan penggunaan formulir tidak efisien akibatnya biaya pengadaan formulir akan semakin besar.[13]
2. Manfaat Formulir Rekam Medis
a. Untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan. b. Untuk merekam data transaksi.
c. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan.
d. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu ke orang lain di dalam organisasi yang sama atau ke organisasi yang lain.
3. Formulir Rawat Inap di RS PKU Muhammadiyah Cepu untuk pasien
Gastroenteritis
1. RM 1 : Lembar keluar masuk 2. RM2 : Rencana pelayanan 3. RM3 : Grafik
4. RM4 : Catatan tindak lanjut terhadap pasien
5. RM5 : Hasil – hasil pemeriksaan laboratorium dan x ray/ foto 6. RM6 : Ringkasan keluar ( resume )
7. RM7A : Asuhan keperawatan umum 8. RM8 : Rencana asuhan keperawatan 9. RM9 : Pelaksanaan asuhan keperawatan 10. RM10 : Evaluasi asuhan keperawatan 11. RM11 : Resume asuhan keperawatan 12. Persetujuan rawat inap
13. Persetujuan tindakan medik
D. Pengendalian Ketidaklengkapan Isi Data Rekam Medis
Sistem pengendalian ketidaklengkapan isi rekam medis yaitu suatu sistem yang bertujuan untuk mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data rekam medis untuk dilengkapi isi datannya per lembar
formulir sehingga dapat diketahui dimana DRM tersebut berada dan kapan diserahkan serta kapan dokumen dikembalikan di assembling lagi.
Dengan demikian apabila ternyata DRM yang sedang dilengkapi dibutuhkan untuk pelayanan segera dapat diambil terlebih dahulu untuk pelayanan.
Pengendalian tersebut dapat dilakukan dengan cara :
1. Petugas assembing melakukan kegiatan penelitian isi data rekam medis pada setiap formulir rekam medis yang telah diserahkan ke unit rekam medis.
2. DRM yang isinya tidak lengkap diserahkan dengan DRM yang lengkap. Folder DRM yang tidak lengkap tersebut diserahkan ke unit pencatatan data untuk dilengkapi dengan menggunakan buku ekspedisi.
3. Kegiatan penelitian kelengkapan data rekam medis di assembling tersebut menghasilkan laporan terhadap petugas yang belum melengkapi data rekam medis dan jumlah DRM yang tidak lengkap datannya. Laporan DRM yang tidak lengkap disebut Incomplete Medical Records ( IMR ) dengan rumus :
4. Batas waktu melengkapi isi rekam medis oleh tenaga kesehatan yang melayani pasien 2 x 24 jam selambat – lambatnya sejak DRM diserahkan ke unit pencatatan data oleh petugas assembling, bila batas waktu dilampaui yaitu maksimum 14 hari , maka DRM harus diserahkan kepada bagian filling untuk disimpan sendiri. Oleh bagian filling akan dicatat DRM
IMR Jumlah DRM yang tidak lengkap
yang masih belum lengkap tersebut untuk disimpan. DRM tersebut dikatakan bandel dan akan dibuat tingkat kebadelan DRM atau Deliquent Medical Records ( DMR ) dengan rumus :
E. Pengertian Gastroenteritis
Gastroenteritis merupakan radang pada lambung dan usus. Gastroenteritis merupakan gangguan dan jangkitan pada saluran cerna ynag seringkali menyebabkan sakit perut. Gastroenteritis yang disebabkan oleh jangkitan disebabkan karena mengkonsumsi makanan atau minuman yang tercemar. Lazimnya gastroenteritis berakhir dalam waktu 1-2 hari.
1. Penyebab gastroenteritis pada umumnya adalah
a. Infeksi virus – virus norwalk , adenovirus, enterovirus, rotavirus, norovirus, cytomegalovirus, dll
b. Infeksi bakteri helikobacter pylori
c. Gangguan nutrisi makanan atau air yang tercemari oleh bakteri atau parasit
d. Reaksi terhadap makanan baru
e. Efeksamping dari pengobatan OAINS/NSAID , konsumsi alkohol, kortekosteroid/ kortison/ kafein, aspirin, atau antibolik.
f. Gangguan imunologik g. Psikosomatik
Jumlah DRM yang tidak lengkap 14 hari
h. Enzim mukolitik(lisozim),pepsin,asam lambung. 2. Tanda dan gejala meliputi
a. Syndroma dispepsia, dysfagia,nyeri dada,nyeri epigastrium, anoreksia,nausea, vomitus, cepat kenyang, kembung.
b. Kram / kejang dan neri abdomen c. Udem, Low-grade fever
d. Diare, melena, hemotokezia ( perdarahan per rektal ) e. Mules, colic, BB menurun
f. Takikardi , letih sakit kepala
g. Gejala penyebaran asites, ikterus,obstruksi total, sesak karena metastase paru, pembesaran KGB, nyeri tulang.
3. Pemeriksaan pada pasien gastroenteritis a. Turgor kulit menurun, mata mulai cekung b. Asites (+) BB menurun, bising usus meningkat
c. BAK 3-5 kali sehari ± 75 – 100 cc tiap BAK , warna kuning agak pekat d. BAB encer 2-3 kali atau lebih dalam sehari
e. Hb 10.6 gr ( N : 11-14 gr ) f. Konjungtiva subanemis
g. Mukosa bibir pucat, agak kering h. Terlihat letih, lemah dan pucat 4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan diagnostik 1) Tes diagnostik radografik
2) Prosedur endoskopik , EGD, kolonoskopi, sereat optic, entroskopi usus halus
3) USG abdomen dapat meningkatkan akurasi diagnosis 4) CT scan dll.
b. Pemeriksaan laboratorium 1) Pemeriksaan jumlah leukosit
2) Analisis lambung, tes stimulasi asam lambung dan pemantauan pH 3) Pemeriksaan feses untuk mencari kuman penyebab
4) Kimia lain : AST (SGOT) meningkat , hiponatremia, hipoproteinemia, dan hipokolesterolemia.(11)
F. Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Assembling
1. Merakit kembali formulir – formulir ke dalam DRM dari rawat jalan ,gawat daruat, dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan.
2. Meneliti kelengkapan data yang tercatat didalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.
3. Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap.
4. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis
5. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis. Peran dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti kelengkapan data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap , pengendali penggunaan nomor rekam medis.(5)
G. Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Koding / Indeksing
1. Mencatat dan meneliti serta menetapkan kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter, kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter.
2. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks operasi, atau tindakan medis , indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai dengan ketentuan mencatat indeks.
3. Menyimpan indeks tersebut sesuai ketentuan penyimpanan indeks.
4. Membuat laporan penyakit ( morbiditas ) dan laporan kematian ( mortalitas ) berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi, dan indeks sebab kematian.(5)
H.
Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Filling
1. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM.
2. Mengambil kembali DRM untuk berbagai keperluan.
3. Menyusutkan ( meretensi ) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan pada sarana pelayanan kesehatan.
4. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari DRM aktif. 5. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis. 6. Menyimpan DRM yang dilestarikan ( diabadikan )
7. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis.
Peran dan fungsi filling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai penyimpan DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung
arsip –arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis serta pelindung arsip – arsip DRM terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi, dan biologi.[5]
I. Ketentuan Pengisian Dokumen Rekam Medis
Untuk mencapai data yang optimal pada semua rumah sakit tentu memiliki suatu pengawasan yang baik dan dapat diwujudkan dengan menganalisa ketidaklengkapan pengisiannya. Setiap bukti dari pelayanan medis terhadap pasien melalui dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang bertanggungjawab untuk mengisi berkas rekam medis sebagai berikut : 1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien , selambat
– lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran atau mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggungjawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang membimbingnya.
4. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang ,merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Bila terjadi ketidaklengkapan rekam medis yang telah dikembalikan kasub bagian pencatatan medis, maka dokter yang bersangkutan di panggil untuk melengkapinnya.
7. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.[6]
J. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis
Menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang rekam medis pada bab III pasal 3.
Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang – kurangnya memuat :
1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis , mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. 5. Diagnosis.
6. Rencana penatalaksanaan. 7. Pengobatan atau tindakan.
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10. Nama dan trandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu. 12. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. [2]
K. Analisis Yang Mempengaruhi Kelengkapan
1. Sumber Daya Manusia ( SDM )Dalam pengisian dokumen rekam medis dipengaruhi oleh sumber daya manusia yang bertanggung jawab. Sumber daya manusia tersebut adalah petugas di unit rawat inap. Keterampilan ,pendidikan , dan kedisiplinan petugas sangat berpengaruh terhadap kelengkapan data rekam medis yang terkumpul. Dalam hal membuat dan memelihara rekam medis merupakan suatu kewajiban tenaga kesehatan yang telah memberikan pelayanan kepada pasie dalam upaya kesehatan yang berkaitan dengan kedisiplinan, pengetahuan serta keterampilan tenaga kesehatan.
2. Desain Formulir
Formulir merupakan dokumen rekam medis yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi hasil pelayanan maka pada pengisian setiap item yang terdapat didalam formulir harus diperhatikan sesuai atas dasar desain formulir hal ini mencakup :
a. Studi tujuan dan pemakaian formulir serta rancangannya dengan memikirkan pengguna.
b. Desain formulir dirancang sesederhana mungkin guna meminimalkan data atau informasi yang tidak diperlukan.
c. Kalau perlu memasukkan pedoman untuk menjamin agar pengumpulan dan integrasi serta konsisten data tercapai.
d. Aturan – aturan dan item – item data secara logis berhubungan dengan dokumen rekam medis sebagai sumbernya atau urutan perolehnya, maka sajikan dengan data yang dapat menangkap perhatian pembaca.[16]
L. Kerangka Teori
DRM Rawat Inap - Protap - Desain formulir - SDM Kelengkapan Pengisian DRM Bagian AssemblingAnalisa Kuantitatif Rekam Medis : 1. Review Identifikasi
2. Review Pelaporan 3. Review Pencatatan 4. Review Autentifikasi
Analisa Kualitatif Rekam Medis : 1. Review kelengkapan dan
kekonsistensian diagnosa 2. Review kekonsistensian
pencatatan
3. Pancatatan hal – hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
4. Review pencatatan informed consent
5. Review praktek pencatatan 6. Review hal – hal yang
berpotensi ganti rugi
Lengkap Tidak Lengkap
Dokter yang bersangkutan Filling
M. Kerangka Konsep
DRM Rawat Inap kasus
Gastroenteritis pada triwulan I tahun 2014 pada :
1. RM 1 ( lembar keluar masuk ) 2. RM 2 ( rencana pelayanan ) 3. RM 3 ( grafik )
4. RM 4 ( catatan tindak lanjut terhadap pasien )
5. RM 5 ( hasil – hasil pemeriksaan laboratorium dan x-ray/foto ) 6. RM 6 ( ringkasan keluar / resume) 7. RM 7A ( asuhan keperawatan umum ) 8. RM 8 ( rencana asuhan keperawatan ) 9. RM 9 ( pelaksanaan asuhan keperawatan ) 10. RM 10 ( evaluasi asuhan keperawatan) 11. RM 11 ( resume asuhan keperawatan )
12. Persetujuan rawat inap 13. Persetujuan tindakan medik
Analisa Kuantitatif 1. Review Identifikasi 2. Review Pencatatan 3. Review Pelaporan 4. Review Autentifikasi Analisa Kualitatif 1. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa 2. Review kekonsistensian pencatatan
3. Pancatatan hal – hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 4. Review pencatatan informed consent 5. Review praktek pencatatan
6. Review hal – hal yang berpotensi ganti rugi
DRM Lengkap
DRM Tidak Lengkap
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A.
Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan yaitu penelitian deskriptif untuk mengetahui gambaran kelengkapan dokumen rekam medis, sedangkan pengambilan data secara observasi yaitu prosedur berencana antara lain meliputi melihat, mencatat, dan taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti dengan menggunakan metode pendekatan cross sectonaldengan mengunakan data retrospective yaitu dengan melihat data
periode yang lalu yang dilakukan pada saat itu juga yaitu formulir rekam medis rawat inap kasus gastroenteritis periode triwulan I tahun 2014 di RS PKU Muhammadiyah Cepu.[9]
B.
Variabel Penelitian
Variabel yang diteliti adalah kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus gastroenteritis di RS PKU Muhammadiyah Cepu Periode Triwulan I Tahun 2014 berdasarkan :
1. Analisa Kuantitatif yang terdiri dari : a. Review Identifikasi
b. Review Pencatatan c. Review Pelaporan d. Review Autentifikasi
2. Analisa Kualitatif yang terdiri dari :
a. Review Kelengkapan dan Kekonsistensian diagnosa b. Review Kekonsistensian Pencatatan
c. Pencatatan Hal- hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan d. Review Pencatatan Informed Consent
e. Review Praktek Pencatatan
f. Review Hal – hal yang berpotensi ganti rugi 3. DMR
C.
Definisi Operasional
Tabel 1.2 Definisi Operasional No. Variabel Definisi Operasional
1. Review Identifikasi Adalah ciri – ciri khusus yang dimiliki seorang untuk bisa dikenali orang lain yang meliputi : nama,No.RM, Umur, tempat tanggal lahir, pekerjaan, alamat, agama, jenis kelamin, cara penerimaan, tanggal dan waktu masuk ,ruang rawat dan kelas.
a. RM 1 ( Lembaran Keluar dan Masuk )
1) Lengkap : apabila No,RM ,nama pasien, umur,jenis kelamin, alamat, ruang, kelas terisi.
2) Tidak lengkap apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
b. RM 2 ( Rencana Pelayanan )
1) Lengkap : apabila No.RM, nama, Bangsal, Umur, jenis kelamin,tanggal, jam terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
c. RM 3 ( Grafik )
1) Lengkap : apabila No. RM,bangsal, nama, umur, jenis kelamin, tanggal terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
d. RM 4 ( Catatan Tindak Lanjut Terhadap Pasien )
1) Lengkap : apabila No. RM,bangsal, nama, umur, tanggal / jam, terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
e. RM 5 ( Pemeriksaan Laboratorium dan X ray/ foto ) 1) Lengkap : apabila No. RM, bangsal, nama, umur,
jenis kelamin, alamat ,kelas, ID Lab terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
f. RM 6 ( Ringkasan Keluar / Resume )
1) Lengkap : apabila nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat No.RM, ruang, terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
g. RM 7A ( Asuhan Keperawatan Umum )
1) Lengkap : apabila nama,umur,jenis kelamin, No.RM, ruang/kelas , terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
h. RM 8 ( Rencana Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila nama,umur, No.RM terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
i. RM 9 ( Pelaksanaan Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila nama,tanggal, No.RM, No.Dx terisi. 2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan
diatas tidak diisi.
j. RM 10 ( Evaluasi Asuhan Keperawatan ) 1) Lengkap : apabila nama, No.RM terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
k. RM 11 ( Resume Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila nama, jenis kelamin, umur, No.RM , ruang / kelas terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
l. Persetujuan Rawat Inap
1) Lengkap : apabila nama pasien, umur, alamat, terisi. 2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan
diatas tidak diisi.
m. Persetujuan Tindakan Medik
1) Lengkap : apabila nama pasien, jenis kelamin,alamat tanggal masuk dokter yang ,merawat, terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
2. Review Pelaporan Pelaporan yang harus ada didalam dokumen rekam medis dalam pengisian yang sesuai dengan lembaran keluar masuk, rencana pelayanan,grafik,catatan tindak lanjut terhadap pasien,pemeriksaan laboratorium dan x ray foto,ringkasan keluar/ resue,asuhan keperawatan umum,rencana asuhan keperawatan,pelaksanaan asuhan keperawatan, evaluasi asuhan keperawatan,resume
asuhan keperawatan,surat kontrol, persetujuan tindakan medik.
a. RM1 ( Lembaran Keluar Masuk )
1) Lengkap : apabila alasan rawat, diagnosa masuk, komplikasi, tindakan/operasi, jam masuk, jam keluar RS terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
b. RM 2 ( Rencana Pelayanan )
1) Lengkap : apabila keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan, diagnose, terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
c. RM 3 (Grafik )
1) Lengkap : apabila nadi, suhu, pernapasan , tekanan darah BB dan TB ,defiasi terisi
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
d. RM 4 ( Catatan Tindak Lanjut Terhadap Pasien )
1) Lengkap : apabila tanggal/jam,diisi mengenai keluhan pasien dan perjalanan penyakit,intruksi dokter, terisi. 2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan
diatas tidak diisi.
e. RM 5 ( Pemeriksaan Laboratorium dan X ray/ foto ) 1) Lengkap:apabila no.registrasi, tgl periksa,dokter,jenis
periksa, hasil pemeriksaan terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
f. RM 6 ( Ringkasan Keluar / Resume )
1) Lengkap : apabila diagnosa masuk,diagnosa akhir,hasil laboratorium, pemeriksaan fisik,keadaan pasien dan pengobatan terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
g. RM 7A ( Asuhan Keperawatan Umum )
1) Lengkap : apabila kelas,pengkajian data,riwayat keperawatan,pemeriksaan umum,pola kesehatan fungsional terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
h. RM 8 ( Rencana Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila tanggal/jam, data, dignosa keperawatan, tujuan, rencana tindakan terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
i. RM 9 ( Pelaksanaan Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila pelaksanaan asuhan keperawatan pagi, pelaksanaan sore, pelaksanaan malam,jam terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
j. RM 10 ( Evaluasi Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila tanggal/ jam,No.Dx, evaluasi/ catatan keperawatan terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
k. RM 11 ( Resume Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila tanggal masuk RS, masa perawatan, tindakan yang diberikan selama dirawat, kondisi pasien pulang, terapi yang dibawa pulang terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
l. Persetujuan Rawat Inap
1) Lengkap : apabila pernyataan kesanggupan rawat inap,cara pembayaran, ruanganterisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
m. Persetujuan Tindakan Medik
1) Lengkap : apabila tindakan yang dilakukan nama yang melakukan persetujuan ,umur, alamat diisi. 2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan
diatas tidak diisi.
3. Review Pencatatan Dokumen rekam medis dikatakan tidak baik pencatatannya bila tulisan tidak jelas, sukar dibaca, banyak terjadi coretan, ada beberapa bagian tidak terisi,ada lambang, simbol yang tidak standar,dan dikatakan baik apabila hal diatas terisi dengan baik tanpa ada coretan dan jelas.
1) Baik : apabila tidak ada coretan, tulisan jelas dan dapat dibaca,tidak ada tip-x tau coretan,,terisi.
2) Tidak baik : apabila ada coretan, tulusan tidak jelas dan tidak mudah dibaca,ada tip-x dan tidak terisi.
4. Review Autentifikasi Suatu variabel yang berisi nama dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab pasien, tandatangan perawat yang merawat dan tandatangan nama pasien yang menyetujui untuk dilakukan tindakan medis dan perawatan serta persetujuan untuk dirawat dirumah sakit.
a. RM1 ( Lembaran Keluar Masuk )
1) Lengkap : apabila nama dokter, tandatangan dokter terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
b. RM 2 ( Rencana Pelayanan )
1) Lengkap : apabila nama dokter dan tandatangan dokter ,tandatangan pasien/keluarga terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
c. RM 3 (Grafik )
1) Lengkap : apabila paraf petugas dan nama petugas terisi
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
d. RM 4 ( Catatan Tindak Lanjut Terhadap Pasien ) 1) Lengkap : apabila paraf visitor,nama visitor terisi. 2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan
diatas tidak diisi.
e. RM 5 ( Pemeriksaan Laboratorium dan X ray/ foto ) 1) Lengkap:apabila nama dokter, tandatangan dokter
terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
f. RM 6 ( Ringkasan Keluar / Resume )
1) Lengkap : apabila,nama dokter dan tandatangan dokter terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
g. RM 7A ( Asuhan Keperawatan Umum )
1) Lengkap : apabila tanggal ,nama perawat ,tandatangan perawat terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
h. RM 9 ( Pelaksanaan Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila nama perawat, dan tandatangan perawat terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
i. RM 10 ( Evaluasi Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila nama perawat dan ,tandatangan perawat terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
j. RM 11 ( Resume Asuhan Keperawatan )
1) Lengkap : apabila nama perawat, dan tandatangan perawat terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
k. Persetujuan Rawat Inap
1) Lengkap : apabila tanggal dan tempat , namapasien/keluarga , tandatangan pasien/keluarga, terisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
l. Persetujuan Tindakan Medik
1) Lengkap : apabila tandatangan pasien , nama pasien, nama dokter, tandatangan dokter diisi.
2) Tidak lengkap : apabila data – data yang disebutkan diatas tidak diisi.
5. Review Kelengkapan dan kekonsistensian Diagnosa
a. Konsisten
Dikatakan konsisten apabila diagnosa masuk / alasan rawat terisi pada lembaran keluar masuk / RM1, pemeriksaan penunjang terisi pada hasil pemeriksaan laboratorium / RM 5, diagnosa akhir terisi pada resume / RM6.
b. Tidak Konsisten
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas
6. Review
Kekonsistensian Pencatatan
a. Konsisten
Dikatakan konsisten apabila bagian yang satu dengan bagian yang lain sesuai berdasarkan :
1) Diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten 2) Pencatatan harus mencerminkan perkembangan
informasi mengenai kondisi pasien 3) Symptom dan hasil pemeriksaan
4) Hasil pemeriksaan laboratorium dan surat pernyataan tindakan harus konsisten
b. Tidak Konsisten
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas.
7. Review Pencatatan hal – hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
a. Konsisten
Dikatakan konsisten apabila seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien selama dirawat sesuai dengan kasus penyakitnya dan tercatat pada formulir rekam medis.
b. Tidak konsisten
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas.
8. Review Pencatatan
Informed Consent a. Lengkap Dikatakan konsisten apabila persetujuan tindakan medik yang dilakukan oleh pasien , jenis tindakan yang akan dilakukan , waktu pelaksanaan tindakan, tandatangan dokter , tandatangan pasien / keluarga terisi secara lengkap pada lembar informed consent.
b. Tidak lengkap
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas.
9. Review Praktek
Pencatatan a. Baik Dikatakan baik apabila ada waktu pencatatan, mudah dibaca, tulisan bagus dan lengkap, menggunakan singkatan yang umum, jenis tinta yang digunakan pada setiap lembar formulir rekam medis.
b. Tidak Baik
Dikatakan tidak konsisten apabila tidak sesuai dengan item diatas
