TINJAUAN TEORITIS
2.2 Asuhan Keperawatan Teoritis
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post op SC.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan/ luka post op 3. Cemas berhubungan dengan krisis situasi
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi penyakit
5. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot
6. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan vasospasme dan peningkatan tekanan darah
7. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi 8. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
9. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan ibu.
10.Resiko terhadap perubahan menjadi orang tua b/d kurangnya dukungan dari orang terdekat, tidak tersedianya model peran.
11.Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri atau ketidaknyamanan, proses persalinan dan kelahiran melelahkan.
( doegoes marylin, 2001 )(
Post Sc
Post Anastesi Spinal Luka Post Operasi Nifas
Penurunansaraf Penurunansaraf Jaringan Jaringan Uterus Laktasi Psikologi
Ekstremitasbawah Otonom terputus terbuka
Progesterone dan Perubahanpsikologi
Esterogenmenurun
Kelumpuhan Penurunansaraf Merangsang area Proteksi Kontraksi uterus
Vegetative sensorikmotorik kurang Prolaktinmeningkat PenambahanAnggotabaru
MK:Cemas Perubahankelenjer
Penurunanperistaltic MK:Nyeri Invasi Afektif TidakAdekuat susuterangsang KebutuhanMeningkat
MK:Mobilitas Usus Bakteri
PengelupasanAtonia Isapanbayi MK:Perubahan proses keluarga
desidu Uteri
MK: MK: gangguan MK:Restiinfeksi Lochea Perdarahan oksitosin
Konstipasi pola tidur hipovolemik Anemi ejeksi ASI
Hb02 adekuattdkadekuat
Metabolismeanaerob ASI keluar ASI tdkkeluar MK: ketidakefektifan Asamlaktatmningkat efektif Inefektik pemberian ASI
Suplai o2 kejaringan MK:IntoleransiLaktasi Laktasi
menurun aktifitas
Nekrose Mk :kurangpengethuan
45
No. Diagnosa
Keperawatan
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post op SC. Tujuan : melaporkan nyeri hilang Kriteria Hasil : - Klien tampak rileks - Klien tampak mampu istirahat
1. Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaaknyamanan. Perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis, kaku dan
gerakan melindungi atau terbatas.
2. Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi
1. Klien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan
ketidaknyamanan secara langsung. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu membedakan nyeri pasca operasi daari terjadinya komplikasi.
2. Meningkatkan pemecahan masalah, membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan ketakutan karena ketidaktahuan dan
46 3. Evaluasi tekanan darah
(TD) dan nadi: perhatikan
perubahan prilaku (bedakan antara kegelisahan karena kehilangan darah berlebihan dan arena nyeri)
4. Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya/ karakteristik nyeri penyerta: perhatikan infuse oksitosin pasca operasi.
menyebabkan gelisah serta TD dan nadi meningkat. Analgesic dapat menurunkan Tekanan Darah
4. Selama 12 jam pertama pascapartum, kontrafksi uterus kuat dn teratur, dan ini berlanjut selama 2-3 hari
berikutnya, meskipun frekuensi dan intensitasnya dikurangi. Factor-factor yang memperberat nyeri penyerta meliputi mulitipara, overdistensi uterus, menyusui, dan pemberian
47 5. Ubah posisi klien, kurangi
rangsangan yang berbahaya, dan berikan gosokan punggung. Anjurkan penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi dan distraksi. Seperti dipelajari pada kelas melahirkan anak . anjurkan
5. Merilekskan otot, dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri.
Meningkatkan kenyamanan dan menurunkan distraksi tidak
menyenangkan, meningkatkan rasa sejahtera.
6. Nafas dalam meningkatkan upaya pernapasan. Pembebatan menurunkan regangan dan ketegangan area insisi dan mengurangi nyeri dan
48 6. Lakukan latihan nafas dalam dan
batuk dengan menggunakan prosedur-prosedur pembebatan dengan tepat, 30 menit setelah pemberian analgesic
Kolaborasi
7. Berikan analgesic setiap 3-4 jam, berlanjut dari rute IV /
intramuslular sampai ke rute oral.
terdengar.
7. Meningkatkan kenyamanan yang memperbaiki status psikologis dan meningkatkan mobilitas. Penggunaan obat yang bijaksana memungkinkan ibu yang menyusui menikmati dalam memberikan makan tanpa efek-efek samping pada bayi.
8. Analgesia yang di kontrol pasien memberikan penghilangan nyeri cepat tanpa efek samping/oversedasi.
49 menyusui.
8. Tinjau ulang / pantau penggunan analgesia yang dikontrol pasien (PCA) sesuai indikasi.
2. Resiko infeksi
berhubungan dengan trauma jaringan / luka post op
Tujuan : tidak terjadinya infeksi
Kriteria hasil:
1. Kaji tanda tanda vital ( tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan )
1. Menetapkan data dasar klien,
terjadinya peradangan dapat diketahui dari penyimpangan tanda – tanda vital terutama peningkatan suhu tubuh
50 rubor, calor, dubor, tumor,
kerusakan fungsi jaringan)
3. Dorong masukan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin c, dan besi.
4. Anjurkan dan gunakan teknik
– tanda infeksi
3. Mencegah dehidrasi memaksimalkan volume sirkulasi dan aliran urin. Protein dan vitamin c diperlukan untuk pembentukan kolagen : besi
diperlukan untuk sintesis Hb
4. Membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi
51 kotoran, pembalut erineal, dan
linen terkontaminasi dengan tepat. Diskusikan dengan klien pentingnya kelanjutan tindakan-tindakan ini setelah pulang.
5. Lakukan perawatan luka dan ganti balutan
6. Anjurkan klien untuk tetap menjaga luka tetap kering dan bersih
5. Perawatan luka dapat mempercepat penyembuhan luka dan mengurangi resiko infeksi
6. Dengan keadaan luka yang kering dan bersih dapat mengurangi resiko terjadinya infeksi
52 proses infeksi yang teridentifikasi.
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi
Tujuan: melaporkan bahwa ansietas sudah menurun
Kriteria hasil:
-klien rileks, dapat tidur / istirahat dengan benar.
1. Dorong keberadaan / partisipasi dari pasangan
2. Tentukan tingkat ansietas klien dan sumber dari asalah. Mendorong
klien pasangaan untuk
mengungkapkan kebutuhan dan harapan yang tidak terpenuhi. Memberikan informasi sehubungan dengan normalnya perasaan tersebut.
1. memberikan dukungan emosional: dapat mendorong pengungkapan masalah.
2. Kelahiran sesar mungkin dipandang sebagai suau kegagalan daam hidup oleh klien / pasangan dan hal tersebut dapat memiliki dampak negative dalam proses ikatan / menjadi orang tua .
53 yang lazim dn perkembangan
strategi koping baru jikadibutuhkan. 4. Berikan informasi yang akurat tentang keadaan klien / bayi
5. Mulai kontak antara klien / pasangan dengan bayi sesegera mungkin, jika bayi dibawa ke neonatal intensive care unit ( NICU ). Bentuk jalur komunikasi antara staf perawatan dan klien / pasangan.
4. Khayalan yang disebabkan oleh
kurangnya informasi atau
kesalahpahaman dapat meningkatkan tingkat ansietas.
5. Mengurangi ansietas yang mungkin berhubungan dengan penanganan bayi, takut terhadap sesuatu yang tidak diketahui, dan menganggap hal yang buruk berkenaan dengan keadaan bayi.
54 tidak mengena sumber
informasi penyakit
dalam mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan
penyuluhan diberikan untuk membantu
mengembangkan pertumbuhan
ibu,maturasi, dan komperensi. Namun, klien membutuhkan waktu untuk
bergerak dari fase “mengambil” sampai fase “ menahan” yang penerimaan dan kesiapannya ditingkatkan dan ia secara emosi dan fisik siap untuk memepelajari informasi baru untuk mempelajari informasi baru untuk memudahkan penguasaan peran barunya. Pada hari ke 2 atau ke 3 pascapartum, klien biasanya
55 2. Berikan rencana penyuluhan
tertulis dengan menggunakan format
yang standarisasi atau
ceklis,dokumentasi informasi yang diberikan dan respon klien.
informasi yang diterima orangtua dari staf dan menurunkan konfusi klien yang disebabkan oleh diseminasi nasihat atau informasi yang menimbulkan konflik.
3. Membantu klien mengenali perubahan normal dari respon-respon abnormal yang mungkin memerlukan tindakan-tindakan. Status emosionallien mungkin kadang-kadang labil pada waktu ini dan sering dipengaruhi oleh kesejahteraan fisik. Antisipasi perubahan ini dapat
56 fisiologis dan psikologis yang
normal berkenaan dengan kelahiran sesar dan kebutuhan berkenaan dengan periode pascapartum
pembelajaran peran baru dan pelaksanaan tanggung jawab baru. 4. Klien yang telah menjalani kelahiran sesarea memerlukan bantuan lebih banyak bila pertama kali dirumah daripada klien yang mengalami kelahiran per vagina. Tangga dan penggunaan ayunan rendah atau keranjang dapat menyebabkan kesulitan untuk klien pasca operasi.
5. Evakuasi pascapartum untuk klien yang telah menjalani kelahiran sesarea
57 membantu pekerjaan rumah, susunan
fisik rumah,pengaturan tidur bayi.
5. Berikan atau kuatkan informasi yang berhubungan dengan pemeriksaan pascapartum lanjutan.
peningkatan resiko infeksi.
5. Konstipasi
berhubungan dengan
Tujuan : Eliminasi Klien
1. Auskultasi terhadap adanya bising usus pada keempat kuadran setiap 4
1. Menentukan kesiapan terhadap pemberian makan per oral, dan
58 - Bising usus
kembali normal - Pola komunikasi
kembali normal
2. Palpasi abdomen, perhatikan distensi atau ketidaknyamanan
3. Anjurkan cairan oral yang adekuat bila masukan oral sudah mulai kembali. Anjurkan peningkatan diet makanan kasar daan buah-buahan
terdengar pada hari pertama setelah prosedur pembedahan, terdengar samar pada hari ke 2 dan aktif pada hari ketiga. 2. Menandakan pembentukan gas dan akumulasi atau kemungkinan ileus paralitik
3. Makanan kasar dan meningkatkan cairan yang menghasilkan bulk, merangsang eliminasi dan mencegah konstipasi defekasi.
59 pengencangan abdominal, tingkatkan
ambulasi dini
5. Identifikasi aktifitas-aktifitas
dimana klien dapat
menggunakannnya dirumah untuk merangsang kerja usus.
6. KolaborasiBerikan analgesic 30
abdomen. Ambulasi progresif setelh 24 jam meningkatkan peristaltic dan pengeluaran gas, dan menghilangkan atau mncegah nyeri karena gas.
5. Membantu dalam menciptakan kembali pola evakuasi normal dan meningkatkan kemandirian.
6. Memudahkan kemampuan
untukambulasi : namun, narkotik, bila digunakan, dapat menurunkan aktifitas usus.
60 7. Beikan pelunak feses atau katartik
ringan.
6. Resiko terjadinya cidera berhubungan
dengan fungsi
biokimia atau regulasi
Tujuan:menurunkan faktor-faktorresiko dan perlindungan diri kriteria hasil:
-klien bebas dari komplikasi
1.Tinjau ulang catan prenatal daan intra partal terhadap faktor-faktor yang mempredisposisikan klien pada komplikasi.catat kadar HB dan kehilangan darah operatif.
1. Adanya faktor-faktor resiko seperti kelelahan miometrial, distensi uterus berlebihan, stimulasi oksitosin lam, atau tromboflebitis prenatal memungkinkan klien lebih rentan terhadap komplikasi pascaoperasi.
2. Tekanan darah yang tinggi dapat menandakan terjadinya atau berlanjutnya
61 halus : perubahan prilaku :
pelambatan pengisian kapiler : atau sianosis.
hipersensitif lain.
Hipotensi dan tacikardi dapat
menunjukan dehidrasi dan hipovolemi tetapi mungkin tidak terjadi sampai volume darah sirkulasi telah menurun sampai 35%-50%, dimana tanda
vasokontriksi mungkin terlihatLuka beah pireksia dapat menandakan infeksi. 3. Luka bedah dengan drain dapat membasahi balutan : namun rembesan biasanya tidak terlihat dan dapat menunjukan terjadinya komplikasi.
62 pendarahan berlebihan. Catat tanggal
drainase pada balutan beritahu dokter bila rembesan berlanjut.
4. Perhatikan karakter dan jumlah aliran lokhea dan konsistgensi fundus.
atau mengandung bekuan : fundus harus tetap berkontraksi dengan kuat pada umbiliku. Tonjolan uterus
mengakibatkan peningkatan aliran dan kehilangan darah.
5. Fungsi ginjal adalah indek kunci dari volume darah sirkulasi. Bila haluaran menurun berat jenis meningkat dan sebaliknya. Urin
6. Meningkatkan aliran balik vena, mencegah stasis/ penumpukan pada ekremitas bawah, menurunkan resiko
63 warna, konsistensi dan berat jenis
urin.
6. Anjurkan latihan kaki/pergelangan kaki dan ambulasi dini.
7. Proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi Tujuan : tidak terjadinya infeksi Kriteria hasil: -bebas dari infeksi
1. Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran, pembalut erineal, dan linen terkontaminasi dengan tepat. Diskusikan dengan klien pentingnya kelanjutan tindakan-tindakan ini
1. Membantu mencegah atau membatasi penyebaran infeksi
64 perhatikan adanya kondisi yang
mempredisposisikan klien pada infeksi pasca operasi
3. Dorong masukan caian oral dan diet tinggi protein, vitamin c, dan besi.
4.Kaji suhu, nadi dan jumah sel darah putih
lama sebelum kelahiran sesar meningkatkan resiko infeksi dan pelambatan penyembuhan.
3.Mencegah dehidrasi memaksimalkan volume sirkulasi dan aliran urin. Protein dan vitamin c diperlukan untuk
pembentukan kolagen : besi diperlukan untuk sintesis Hb
4.Demam setelah pasca operasi hari ketiga., leukositosis dan tacikardia menunjukan infeksi peningkatan suhu sampai mengindikasikan infeksi.
65 5. Berikan perawatan perineal dan
kateter dan penggantian pengalas sering.
6. Dapatkan kultur darah, vagina, dan
infeksi, peningkatan sampai 380C pada hari kedua dalam 10 hari pertama pasca partum adalah bermakna.
5. Membantu menghilangkan media pertumbuhan bakteri : meningkatkan hygine
6. Bakterimia lebih sering pada klien yang mengalami pecah ketuban selam 6 jam atau lebih lama dari pada klien yang ketubannya tetap utuh sebelum kelahiran sesarea.