TINJAUAN KASUS
3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post SC
2. Infeksi berhubungan dengan luka post op SC 3. Cemas berhubungan dengan krisis situasi
84
No Diagnosa
keperawatan
Tujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Rabu / 24 Juni 2015 Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post SC Data subjectif : 1. Klien mengatakan nyeri pada luka post op
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang / hilang Kriteria Hasil : - skala nyeri 0 - klien tampak rileks - TTV dalam batas
1. Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaaknyamanan. Perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis, kaku dan gerakan melindungi atau terbatas.
1. Klien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung. Membedakan karakteristik khusus dari nyeri membantu
membedakan nyeri pasca operasi daari terjadinya komplikasi.
85 lukanya nyeri saat dibawa miring Data objectif : 1. Klien tampak meringis 2. Skala nyeri 4 3. Tampak luka post
op sc vertical ±12 cm
4. Tekanan darah : 130/90 mmHg
ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat.
3. Evaluasi tekanan darah (TD) dan nadi: perhatikan perubahan prilaku (bedakan antara kegelisahan karena kehilangan darah berlebihan dan karena nyeri)
mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan
ketakutan karena ketidaktahuan dan
memberikan rasa control. 3. Pada banyak klien, nyeri
dapat menyebabkan gelisah serta TD dan nadi
meningkat. Analgesic dapat menurunkan Tekanan Darah
86 distraksi. Anjurkan keberadaan
dan partisipasi pasangan bila tepat.
5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi
sensasi nyeri. Meningkatkan kenyamanan dan
menurunkan distraksi tidak menyenangkan,
meningkatkan rasa sejahtera. 5. Analgesia yang di kontrol
pasien memberikan penghilangan nyeri cepat tanpa efek
samping/oversedasi. 2. Infeksi berhubungan
dengan luka post op
Tujuan : setelah dilakukan tindakan
1. Kaji tanda tanda vital ( tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan
1. Menetapkan data dasar klien, terjadinya peradangan
87 1. Klien mengatakan
luka post op sc masih tetutup verban 2. Klien mengatakan lukanya masih basah 3. Klien mengatakan nyeri disekitar luka 4. Klien mengatakan luka sedikit berbau
Data objectif : 1. Tampak luka post op sc sepanjang 12
operasi tidak terjadi infeksi
KH :
- tidak ada tanda-tanda infeksi
- luka kering 2. Kaji adanya tanda-tanda infeksi ( rubor, calor, dubor, tumor, kerusakan fungsi jaringan)
3. Dorong masukan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin c, dan besi.
vital terutama peningkatan suhu tubuh
2. Diteksi awal dalam menentukan tindakan lanjutan yang tepat dari tanda – tanda infeksi 3. Mencegah dehidrasi
memaksimalkan volume sirkulasi dan aliran urin. Protein dan vitamin cdiperlukan untuk
88 masih basah
3. Luka klien tampak agak berbau
4. Luka klien tampak masih basah
5. Tekanan darah : 130/90 mmHg
4. Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran, pembalut erineal, dan linen terkontaminasi dengan tepat. Diskusikan dengan klien pentingnya kelanjutan tindakan-tindakan ini setelah pulang. 5. Lakukan perawatan luka dan
ganti verban
4. Membantu mencegah atau membantu membatasi penyebaran infeksi
5. Perawatan luka dapat mempercepat penyembuhan luka dan mengurangi resiko infeksi
89 bersih
7. Berikan antibiotic khusus untuk
proses infeksi yang
teridentifikasi.
mengurangi resiko
terjadinya infeksi
7. Perlu untuk mematikan organisme
3. Cemas berhubungan dengan krisis situasi 1. Klien mengatakan kepala pusing 2. Klien mengatakan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan kejang tidak terjadi
KH :
- Klien tampak tenang
1. Kaji tanda- tanda vital ( tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan )
1. Perbandingan dari tekanan
darah memberikan
gambaran yang lebih
lengkap tentang
keterlibatan/ bidang masalah vaskular.
90 memikirkan bayinya Data Objectif : 1. Klien tampak memegang kepalanya 2. Klien tampak tidak tenang dan banyak fikiran 3. Tekanan darah :
130/ 90 mmHg
3. Anjurkan klien untuk istirahat
4. Anjurkan klien untuk tetap tenang
5. Jelaskan kepada klien tentang kondisi anaknya.
nyaman dan tenang
3. Dengan istirahat klien dapat mengurangi pikirannya 4. Mengurangi fikiran
sehingga tidak terjadi peningkatan tekanan darah 5. Menambah wawasan klien
dan memberikan informasi
agar klien
mengetahuikondisi anaknya.
91
No Hari/ Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. Rabu / 24 Juni 2015 Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post op SC 09.00 1. Menentukan karakteristik dan lokasi ketidaaknyamanan. Perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis, kaku dan gerakan melindungi atau terbatas.
2. Memberikan informasi dan petunjuk antisipasi
mengenai penyebab
S: Klien mengatakan luka masih terasa nyeri O : skala nyeri 5 Tekanan darah 130/90 mmHg A: masalah belum teratasi P : Implementai dilanjutkan
92 3. Mengevaluasi tekanan
darah
(TD) dan nadi: perhatikan perubahan prilaku
(bedakan antara kegelisahan karena kehilangan darah berlebihan dan karena nyeri)
4. Menganjurkan penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi
93 pasangan bila tepat.
5. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi
2. Rabu / 24 Juni 2015
Infeksi berhubungan dengan luka post op SC
09.30 1. Mengkaji tanda tanda vital ( tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan ) 2. Mengkaji adanya
tanda-tanda infeksi ( rubor, calor, dubor, tumor, kerusakan fungsi jaringan)
3. Mendorong masukan
S: klien mengatakan luka masih sedikit basah, masih sedikit nyeri.
O : luka klien tampak masih sedikit basah dan agak berbau A : masalah setengah
94 besi.
4. Menganjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran, pembalut erineal, dan linen terkontaminasi dengan tepat. Diskusikan dengan klien pentingnya kelanjutan tindakan-tindakan ini setelah pulang.
95 6. Menganjurkan klien untuk
tetap menjaga luka tetap kering dan bersih
7. Memberikan antibiotic khusus untuk proses
infeksi yang teridentifikasi. 3. Rabu / 24 Juni 2015 Cemas berhubungan dengan krisis situasi
10.00 1. Mengkaji tanda- tanda vital ( tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan ) 2. Menciptakan lingkungan S : klien mengatakan masih kefikiran bayinya yang mengalami kelainan O: tekanan darah :
96 istirahat
4. Menganjurkan klien untuk tetap tenang
5. Menjelaskan kepada klien tentang resiko kejang
belum tenang A : masalah setengah teratasi P : implementasi dilanjutkan 4. Kamis/ 25 Juni 2015 Infeksi berhubungan dengan luka post op SC
08.30 1. Mengkaji tanda tanda vital ( tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan ) 2. Mengkaji adanya
tanda-tanda infeksi ( rubor, calor, dubor, tumor, kerusakan
S : klien mengatakan luka sudah mulai kering dan tidak bau lagi
O: luka klien tampak sudah kering dan
97 cairan oral dan diet tinggi
protein, vitamin c, dan besi.
4. Menganjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pengalas kotoran, pembalut erineal, dan linen terkontaminasi dengan tepat. Diskusikan dengan klien pentingnya kelanjutan
tindakan-A: masalah teratasi P : implementasi dihentikan pasien pulang
98 5. Melakukan perawatan luka
dan ganti verban
6. Menganjurkan klien untuk tetap menjaga luka tetap kering dan bersih
5. Kamis/ 25 Juni 2015 Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post op SC 09.15 1. Menentukan karakteristik dan lokasi ketidaaknyamanan. Perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis, kaku dan gerakan melindungi atau
S : Klien mengatakan
nyeri mulai
berkurang saat dibawa miring
O : klien tampak mulai rileks, skala nyeri 3, tekanan
99 petunjuk antisipasi
mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat. 3. Mengevaluasi tekanan
darah
(TD) dan nadi: perhatikan perubahan prilaku
(bedakan antara kegelisahan karena kehilangan darah berlebihan dan karena
teratasi
P : implementasi dihentikan pasien pulang
100 penggunaan teknik
pernapasan dan relaksasi dan distraksi. Anjurkan keberadaan dan partisipasi pasangan bila tepat.
Berkolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi 6. Kamis/ 25 Juni 2015 Cemas berhubungan dengan krisis situasi
09.45 1. Mengkaji tanda- tanda vital ( tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan )
S : klien mengatakan fikiran sudah mulai tenang dan kepala tidak pusing lagi.
101 3. Menganjurkan klien untuk
istirahat
4. Menganjurkan klien untuk tetap tenang
5. Menjelaskan kepada klien tentang resiko kejang
dan senang karena bisa pulang. Tekanan darah : 120/80 mmHg A : masalah teratasi P: implementasi dihentikan pasien pulang
BAB IV
PEMBAHASAN
Selama penulis melakukan Asuhan Keperawatan Pada Ny. A Dengan Post Op Sectio Cesarea dengan indikasi Preeklamsi Berat di Ruang Rawat Inap Kebidanan RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 24 Juni 2015 sampai dengan tanggal 25 Juni 2015, ada beberapa hal yang perlu dibahas dan diperhatikan.
Dalam penerapan asuhan keperawatan tersebut penulis telah berusaha mencoba menerapkan Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Post Op Sectio Cesarea dengan indikasi Preeklamsi Berat sesuai dengan teori-teori yang ada. Untuk melihat lebih jelas asuhan keperawatan yang diberikan dan sejauh mana keberhasilan yang dicapai, akan diuraikan sesuai dengan tahap-tahap proses keperawatan di mulai dari pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.
4.1 Pengkajian
Pengkajian adalah merupakan tahap yang sistematis dalam pengumpulan data tentang individu, keluarga dan kelompok
(Carpenito & Moyet, 2007)
Dalam melakukan pengkajian pada klien data di dapatkan dari klien , beserta keluarga , catatan medis serta tenaga kesehatan lainnya.
4.1.1 Riwayat kesehatan sekarang
Dalamtinjauanteoritisdengantinjauankasustidakadaterdapatkesenjanganpadasaat dilakukanpengkajian. Pada tinjauan teori biasanya klien mengeluh nyeri, luka bekas post op SC, dan pada tinjauan kasus juga ditemukan klien mengatakan nyeri, dan luka bekas post op SC.
4.1.2 Riwayat kesehatan dahulu
Terdapatkesenjangandalamtinjauanbiasanyaklienadariwayathipertensi atau
penyakit seperti DM,
jantungsedangkanberdasarkanhasilwawancarapadaNy.Atidakditemukanadanyari wayathipertensi maupun penyakit yang lain.
4.1.3 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada teoritis dan pada kasus sama karena pemeriksaan fisik penting untuk menentukan keadaan pasien. Pemeriksaan fisik pada teori mengacu pada pemeriksaan head to toe, pemeriksaan keadaan umum, tingkat kesadaran serta TTV ( TD, P, N, S ) pada kasus penulis juga melakukan pemeriksaan head to toe, pemeriksaan kesadaran, keadaan umum, serta pemeriksaan TTV ( TD, N, P, S ).
4.2Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi ( Doenges, 2000 : 8 ).
Pada tinjauan teoritis ditemukan 11 diagnosa keperawatan sedangkan pada tinjauan kasus ditemukan 3 diagnosa keperawatan. Diagnosa yang ditemukan pada teori :
1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post op SC.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan/ luka post op 3. Cemas berhubungan dengan krisis situasi
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi penyakit
5. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot
6. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan vasospasme dan peningkatan tekanan darah
7. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi 8. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
9. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan ibu.
10.Resiko terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan kurangnya dukungan dari orang terdekat, tidak tersedianya model peran.
11.Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri atau ketidaknyamanan, proses persalinan dan kelahiran melelahkan.
( Doegoes marylin, 2001 ).
1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post op SC.
2. Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan/ luka post op 3. Cemas berhubungan dengan krisis situasi
Diagnosa pada kasus yang tidak ditemukan di teori adalah
1. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi penyakit
2. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot
3. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan vasospasme dan peningkatan tekanan darah
4. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan perkembangan transisi 5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
6. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan ibu.
7. Resiko terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan kurangnya dukungan dari orang terdekat, tidak tersedianya model peran. 8. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri atau ketidaknyamanan,
proses persalinan dan kelahiran melelahkan.
Diagnosa yang lainnya tidak muncul pada tinjauan kasus karena tidak ada data pendukung pada tinjauan kasus diatas.