54 2
RR : 20x/menit N : 80x/ menit Ds : klien mengatakan takut bergerak karena nyeri
Do : - Wajah tampak meyeringai 6 k/u lemah
7 aktivitas dilakukan ditempat tidur
8 ADL dibantu oleh perawat dan keluarga
Meminimalkan pergerakan
Hambatan Mobilitas Fisik
Hambatan mobilitas fisik
55 3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal : 17 Desember 2019 Nama pasien : Ny. M
No RM : 00412xxx
Tabel 3.4 Rencana tindakan keperawatan pada Ny. M dengan diagnosa medis post op sectio Caesarea dengan indikasi Ketuban Pecah Dini
Dx Tujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional 1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selema 2 x 24 jam diharpakan nyeri berkurang.
Dengan kriteria Hasil : 1. Pasien dan keluarga
pasien dapat
menjelaskan kembali tentang nyari dan penyebab nyeri.
2. Pasien terlihat melakukan nafas dalam saat nyeri 3. Pasien merasa nyaman
dengan semy fowler
1. Jelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang nyeri dan penyebab nyeri
2. Anjurkan pasien untuk
melakukan nafas dalam saat nyeri
3. Bantu pasien menemukan posis yang nyaman
1. Untuk menambah pengetahuan pasien dan keluarga
2. Untuk membantu mengurangi nyeri pasien
3. Posisi yang nyaman dapat membantu
56 4. Pasien dapat
memperkuat teknik relaksasi dan distraksi 5. TTV dalam batas
normal
TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit S : 36◦C
RR : 20x/ menit 6. Tidak ada tanda
peningkatan nyeri 7. Skala nyeri dalam
batas normal 0 - 3 8. Raut wajah pasien
terlihat rileks
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
5. Observasi adanya peningkatan skala nyeri 6. Obsevasi raut
waja pasien
7. Observasi tanda tanda vital pasien
8. Kolaborasi dengan dokter dan tim medis lain untuk pemberian obat anti nyeri.
mengurangi nyeri 4. Untuk
mengalihkan keadaan pasien 5. Untuk
mengetahui keadaan pasien
6. Untuk mengetahui keadaan pasien 7. Untuk
mrngetahui keadaan pasien 8. Untuk
mempercepta penyembuhan pasien.
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien dapat
1. kaji kemampuan dan tingkat kekurangan
1. Membantu dalam
mengantisipasi
57 melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi.
Kriteria Hasil :
1. Melakukan aktifitas secara mandiri.
2. Pasien mengatakan suda dapat mobilisasi miring dan kiri
3. ADL tanpa bantua perawat.
pasien untuk beraktivitas
2. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, beri bantuan sesuai kebutuhn.
3. Bantu pasien dalam latihan
gerak dan
dorong ambulasi dengan mudah.
4. Berikan umpan balik yang
atau
merancanakan pemenuhan kebutuhan secara individual.
2. Untuk
meningkatkan pemulihan.
3. meningkatkan perasaan makna diri, mendorong pasien untuk berusaha secara kontinue.
4. Mengurangi kekakuan otot
58
positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya berhasil.
5. Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan
bersarat dan banyak minum air putih.
atau sendi meningkat peristaltik dan perasaan sehat.
5. Membantu pencegahan konstipasi dan sembelit ( pengaruh jangka panjang).
59 3.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tabel 3.5 Implementasi Asuhan keperawatan pada Ny.M dengan diagnosa medis post op Sectio Caesarea dengan indikasi Ketuban Pecah Dini.
No Dx
Tanggal Jam Implementasi Nama / tanda
tangan 1. 17/12/2019 10.00
10.25
1. Membina hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga.
2. Kaji nyeri ( lokasi, karakteristik, durasi skala (1-10) frekuensi, kualitas dan faktor prepitasi) dan didapatkan.
P : nyeri pada luka bekas operasinya
Q : Nyeri seperti ditusuk- tusuk benda tajam.
R : diabdomen bagian bawa dengan posisi luka ventrikal memanjang 10cm. Tetapi tidak menjalar.
S : skala nyeri 5
T : nyeri saat dibuat aktivitas
60 10.50
11.00
11.25
3. Mengjarkan teknik relaksasi dan distraksi. Distraksi yaitu dengan mengalihkan perhatian ke hal yang lain seperti berbincang bincang, mendengarkan musik, atau tidur. dan theknik relaksasi yaitu dengan cara menarik nafas panjang lewat hidung lalu dikelurkan lewat mulut secara perlahan.
4. Mengatur posisi klien agar klien lebih nyaman seperti fowler. Klien merasa posisi semi fowler lebih aman.
5. Memberi lingkungan yang nyaman dan atasi pengunjung. Memberitahu keluarga setiap keluar dan amsuk pintu kamar ditutup kembali dan diusahakan tidak banyak yang menjenguk saat jam istirahat agar klien dapat istirahat.
61 2 17/12/2019
11.35
11.45
11.50
12.00
6. Berkolaborasi dengan tim medis dengan pemberian terapi injeksi santagesik 1 gr, cefaclroxil 3x500gr (1 tb), asammefenamat 3x500gr (1tb).
1. Mengkaji kemampuan dan tingkat dan tingkat kekurangan klien untuk beraktivitas. Klien suda berani untuk berjalan dan melakukan aktivitas lainnya seperti pergi ke kamar mandi, makan minum dengan duduk.
2. Menghindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, beri bantuan sesuai kebutuhan, klien bisa makan sendiri,ke kamar mandi sendiri.
3.Memberikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan berhasil dengan berkata “ bagus ibu, kalu begitu ibu akan segerah sembuh dan pulang.
62
12.15 4. Menganjurkan untuk mengonsumsi makanan berserat dan banyak minum air putih agar tidak terjadi, konstipasi dan mempercepat proses penyembuhan.
63 3.6 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny.M No RM : 00412xxx
Umur : 27 Tahun
Tabel 3.6 Catatan perkembangan Asuhan keperawatan pada Ny. M dengan diagnosa medis post op Sectio Caesarea dengan indikasi ketuban pecah dini.
Tanggal Diagnosa keperawatan
Catatan perkembangan Paraf
17/12/19 Jam 10.00 WIB
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya inkontuinitas jaringan .
S : Klien mengatakan nyeri pada bagian bawah perut luka bekas operasinya di abdomen bagian bawah memanjang horizontal 10cm . nyeri seperti di tusuk-tusuk benda tajam tapi tidak menjalar ,skala nyeri 5 nyeri hilang timbul saat di buat aktifitas.
O : - TTV TD : 120/ 80 mmHg N : 80x/ menit S : 36◦C
RR : 20x/ menit - Wajah klien tampak
menyeringai.
64 18/12/2019
Jam 09.00 WIB
- Klien hanya diunggu suaminya
- Skala nyeri 5 A : Masalah belum teratasi
P : Itervensi 2.3.4.5 dilanjutkan , tetapi terapi diganti peroral ; asam mefenamat
S : Klien mengatakan nyeri luka bekas operasinya suda berkurang dengan skala 3
O : - TTV : TD : 120/80 mmHg N : 80x / menit S : 36.0 ◦C RR : 20x/menit
- Wajah klien terlihat rileks dan tenang - Klien masi di tuggu
suaminya - Skala nyeri 3 A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi 3,4,5 dilanjutkan klien masih diobservasi diruangan.
65 19/12/2019
Jam 08.00 WIB
S : Klien mengatakan nyeri luka bekas operasinya sudah berkurang dengan skala nyeri 3
O: - TTV : TD : 120/80 mmHg N: 80x/ menit S: 36.0◦C RR: 20x/menit
- Wajah klien terlihat rileks dan tenang - Klien masi dengan
suaminya - Skala nyeri 3 A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang / di anjurkan kontrol 2 kali lagi
17/12/2019 Jam 10.00 WIB
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
S : Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri
O : - TTV : TD : 120/80 mmHg S : 36,0◦C
RR : 20x/menit N : 80x/menit
- k/u lemah
- klien meminimalkan gerakannya
66 18/12/2019
Jam 09.00 WIB
19/12/2019
- klien klien hanya beraktifitas ditempat tidur
- kebutuhan ADL klien dibantu perawat dan keluarga
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan No.
,2,3,4,5 klien tetap diobsevasi
S : Klien mengatakan suda bisa bergerak bahkan suda bisa jalan ke kamar mandi
O : TTV : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit S : 36.0◦C RR ; 20x/menit
- klien suda bisa duduk - klien bisa jalan
kekamar mandi A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 3,4,5 klien tetap diobservasi
67
S : Klien mengatakan suda bisa bergerak , kekamar mandi sendiri dan jalan jalan dikamar suda tidak begitu merasakan nyeri
O : TTV : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit S : 36◦C RR : 20x/menit
- k/u baik
- klien suda bisa duduk - klien bisa berjalan
kekamar mandi sendiri A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang
68 3.7 EVALUASI KEPERAWATAN
Tabel 3.7 Evaluasi Asuhan keperawatan pada Ny.M dengan diagnosa medis post op sectio Caesarea dengan indikasi ketuban pecah dini.
Tanggal Diagnosa keperawatan
Evaluasi keperawatan Paraf
19/12.2019 Jam 08.00 WIB
19/12/2019
Nyeri akut
berhubungan
dengan terputusnya inkontuinitas
jaringan
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
S : Klien mengatakan nyeri luka bekas operasinya suda suda berkurang dengan skala nyeri 3
O : TTV : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit S : 36◦C
RR : 20x/menit A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang
S : Klien mengatakan suda bisa bergerak kekamar mandi sendiri dan jalan jalan dikamar suda tidak begitu merasakam nyeri
O : TTV : TV : 120/80mmHg N : 80x/menit
69
RR: 20x/menit S : 36.0◦C A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang
70 BAB IV
PEMBAHSAN
Pada bab ini akan dijelaskan kesenjangan antara teori dan asuhan keperawatan secara langsung pada Ny.M dengan diagnosa Ketuban Pecah Dini diruang Nifas RSUD Bangil pasuruan yang meliputi pengkajian, perencanaa, pelaksanaan dan evaluasi.