3.1 PENGKAJIAN
3.1.4 RIWAYAT OBSTETRI .1 Riwayat menstruasi
1) Menarche : 14 Tahun 4) Siklus : Teratur 28 hari 2) Banyaknya : 10-15 cc/Menstruasi 5) Lamanya : 1 minggu 3) HPHT : 20-03- 2019 6) Keluhan : nyeri saat haid
3.1.4.2 Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Tabel 3.1 Riwayat kehamilan persalinan nifas yang lalu pada klien dengan diagnosa medis Post Sectio Caesarea atas indikasi Ketuban Pecah Dini.
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
N o
Usia Umur Keha milan
Pen yulit
Jen is
Penol ong
Penyul it
Lasera si
Infek si
Pendar ahan
Je ni s
BB PJ
1 7 Tahun
9 Bulan
Tida k Ada
Sp ont an
Bidan Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
P 40 00 kg
45 c m 2 1 Hari 9
Bulan KP D
SC Dokt er SPO G
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
L 40 00 kg
42 c m
43 3.1.4.3 Genogram
: Pasien
: Laki-laki : Perempuan
:Tinggal seruma Gambar 3.1 Genogram pada Ny M.M dengan dignosa ketuban pecah dini di ruang
nifas tanggal 17 Desember 2019 3.1.4.4 Persalinan Sekarang
1) Kala persalinan
(1) Kala I : Tidak terkaji (2) Kala II : Tidak terkaji
(3) Kala III : Tidak terkaji (4) Kala IV :
1) Lochea
Jenis : (√ ) lochea rubra ( ) lochea sanguinolenta ( ) lochea serosa ( ) lochea parulenta ( ) lochiotosis
44 Jumlah : 50 cc
2) TFU : 2 jari dibawah pusat
3) Kontrkasi uterus : (√) Baik ( ) Tidak 4) Pendarahan : (√) Ya ( ) Tidak
Jumlah : 500 cc
5) Perineum : ( ) rupture ( ) episiotomy
Lain-lain : Tidak ada . (5) Keadaan bayi
(1) BB : 4000 gr (2) TB : 42 cm
(3) pusat : (√) Normal ( ) Abnormal (4) perawatan tali pusat
( ) Alkohol 70%
( ) Betdine
(√) Lainnya ( kasa steril ) (5) Anua : Ada (6) suhu : 36,7°C (7) Lingkar kepala :
Lingkaran sub Occipito Bregnatica : 32 cm ( dari foramen magnum ke ubun- ubun ) Lingkar fronto Occipitalis : 34cm
( dari pangkal hidung ketitik yang terjadi pada belakang kepala ) Lingkaran mentro Occipitalis : 35cm
45
( dari dagu ke titik yang terjauh pada belakang kepalah ) (8) Kelainan kepala :
( - ) Caput succedanum ( - ) Hydrocephalus ( - ) Cephal Hematoma ( - ) Microcephalus
Lain-lain : Tidak ada kelainan di kepala
(6) Rencana perawatan bayi : (√ ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
(7) Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi (1) Breast care : Klien melakukan sendiri (2) perineal care : -
(3) Nutrisi : Terpenuhi (4) Senam nifas : Tidak ada (5) KB : Tidak ada
(6) Menyusui : Dilakukan dengan benar 3.1.5 Riwayat keluarga berencana
3.1.5.1 Melaksanakan KB : ( ) Ya (√ ) Tidak
3.1.5.2 Bila ya jenis kontrasepsinya apa yang digunakan : tidak ada 3.1.5.3 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : tidak ada
3.1.5.4 Masalah yang terjadi : tidak ada 3.1.6 Riwayat kesehatan
3.1.6.1 Penyakit yang perna dialami ibu : klien tidak mengalami penyakit apapun
46
3.1.6.2 pengobatan yang didapat : tidak ada 3.1.6.3 Riwayat penyakit keluarga : tidak ada ( ) penyakit diabetes melitus
( ) penyakit jantung
( ) penyakit hipertensi ( ) penyakit lainnya
3.1.7 Riwayat lingkungan
3.1.7.1 Kebersihan : Klien mengatakan tinggal dilingkungan yang bersih 3.1.7.2 Bahaya : Klien mengatakan lingkungan jauh dari bahaya
3.1.7.3 Lainnya : tidak ada 3.1.8 Aspek sosial
3.1.8.1 Persepsi setelah melahirkan : klien mengatakan senang
3.1.8.2 Apakah keadaan ini menimbulkan peubahan terhadap kehidupan sehari-hari : klien mengatakan iya karena sekarang suda memiliki 2 anak. Dan menjadi orang tua harus sedia setiap saat merawat bayi jika bayi menangis.
3.1.8.3 Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : klien mengatakan bisa memenuhi nutrisi untuk anaknya .
3.1.8.4 Ibu tinggal dengan siapa : Tinggal dengan suami
3.1.8.5 Siapa anak yang terpenting bagi ibu : ibu mengatakan kedua anaknya 3.1.8.6 Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : keluarga terlihat bahagia
dengan kedatangan satu anggota baru lagi yang baru lahir,\.
47
3.1.8.7 keadaan mental mejadi ibu : klien mengatakan suda siap menjadi ibu dan siap menghadapi segala resiko yang akan terjadi.
3.1.9 Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan 3.1.9.1.1 Merokok : tidak ada
3.1.9.1.2 Minuman keras : tidak ada 3.1.9.1.3 Keterangan obat : tidak ada 3.1.10 Pemeriksaan fisik
3.1.10.1 Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compometis 3.1.10.2 Tekanan darah : 120/60 mmHg Nadi : 80x/menit 3.1.10.3 Respirasi : 20x/menit Suhu : 36°C 3.1.10.4 Berat badan : 57kg saat hamil, 44kg setelah melahirkan 3.1.10.5 Tinggi badan : 147 cm
3.1.11 Respirasi (BI)
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, pola nafas teratur, tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak mengalami nyeri tekan Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
3.1.12 Kardiovaskuler (B2)
Inspeksi : Tidak mengalami sianosis
48
Palpasi : Irama jantung teratur, tidak ada nyeri dada Perkusi : pekak
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 Tunggal
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keprawatan
3.1.13 Persyarafan (B3)
Inspeksi : Kesadaran: composmentis GCS : 4-5-6, orientasi baik.
Palpasi : Tidak ada
Perkusi : Tidak ada Auskultasi : Tidak ada Lain- lain : tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Tdak ada masalah keperawatan
3.1.14 Genetourinaria (B4)
Inspeksi : Menggunakan kateter,warna urine kuning jernih,frekuensi berkemih : 3-4x,hari ( teratur ) jumlah: 500cc,bau : khas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada perkemihan
Perkusi : Tidak ada Auskultasi : Tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
49 3.1.15 Pencernaan (B5)
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, bibir normal, terdapat luka post operasi masih dibalut, terdapat stiae
Palpasi : Kontraksi uterus baik, terdapat nyeri tekan pada abdomen.
Perkusi : Abdomen Tympani
Auskultasi : Terjadi penurunan pada bising usus.
MASALAH KEPERAEWATAN : Nyeri Akut
3.1.16 Muskuluskoletal dan Integumen (B6)
Inspeksi : Turgor kulit elastis warna kulit sawo matang tidak ada oedema, kelemahan otot, tampak sulit bergerak.
Palpasi : Akral hangat
Perkusi :kekuatan otot 5 5 , tampak sulit bergerak.
4 4 Auskultasi : Tidak ada
MASALAH KEPERAWATAN : Hambatan Mobilitas Fisik
3.1.17 Penginderaan (B7)
Tidak terjadi gangguan pada sistem penglihatan.
3.1.18 Sistem endokrin (B8)
Tidak terjadi gangguan pada sistem endokrin.
50
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
51 3.1.19 Data Penunjang
Tabel 3.2 Data Penunjang pada Ny.M dengan diagnosa medis post sectio Caesarea dengan indikasi Ketuban Pecah Dini Pada tanggal 17 Desember 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Leokosil ( WBC ) Neotrofil
Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neotrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil
Eritrosit (RBC) Hemoglobin Hematrokit MCV MCH MCHC RDW PLT
MPV
H 19,37 H 17.3 L 1,06 H 0,8 09,33 0,05 H 89,5 L 5,5 4,3 0,5 0,3 4,489 L 11,14 34,7 L 77,33 L 24,82 32,10 H 13,41 2,21 8, 673
[4,5-11] 103/µL [1,5-8,5] 103/µL [1,1-5,0] 103/ µL [0,14-0,66] 103/µL [0-0,33] 103/µL [0-0,11] 103µL [35-66] % [24-44] % [3-6] % [0-3] % [0-1] % [4-5,2] % [12-16] g/Dl [33-51]%
[80-100]fl [226-34] pg [32-36] % [11,513,1]%
[150-45] 103/µL [6,90-10,6] fl
52 3.1.20 Terapi
Terapi pada tanggal 17 Desember 2019 : 3.1.20.1 Infus RL 1000cc/24 jam : 14 Tpm/ IV
Cairan obat ini diberikan untuk penderita dehidrasi yang mengalami gangguan elektrolit didalam tubuh.
3.1.20.2 Inj. Anbacim 3x 1gr/IV
Obat yang digunakan untuk menangani sejumlah infeksi yang disebabkan oleh bakteri.
3.1.20.3 Inj . kalnex 3x500 mg /IV
Obat keras yang mengandung zat aktif asam traneksamat, yang digunakan untuk membantu menghentikan pendarahan seperti tindakan operasi dll.
3.1.20.4 Inj . ketorolac 3x10 mp/ IV
Obat ini membantu mengurangi bengkak, nyeri atau demam.
3.1.20.5 Inj . ondancentron 3x10 mp/ IV
Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan muntah.
53 3.2 ANALISA DATA
Tanggal : 17 Desember 2019
Nama pasien : Ny M Umur : 27 Tahun
No Rm :00412xxx
Tabel 3.3 Analisa data pada Ny. M dengan diagnosa medis post op sectio Caesarea dengan indikasi Ketuban Pecah Dini.
No DATA ETIOLOGI PROBLRM
1. Ds : klien mengatakan nyeri di bagian perut bawa dengan posisi luka horizontal memanjang 10 cm. Nyeri dengan skala 5, nyeri seperti ditusuk tusuk benda tajam, nyeri terasa setiap pagi sampai malam saat dibuat aktivitas.
Do : - Wajah tampak menyeringai
4 Terdapat luka bekas operasi diabdomen bagian bawa memanjang horizontal 10 cm
5 TTV
TD : 120/60 mmHg S : 36◦C
KPD (ketuban pecah dini)
Tindakan SC
Luka (post operasi)
Terputusnya kontinuitas jaringan
Pelepasan zat mediator nyeri
Nyeri Akut Nyeri
Nyeri Akut
54 2
RR : 20x/menit N : 80x/ menit Ds : klien mengatakan takut bergerak karena nyeri
Do : - Wajah tampak meyeringai 6 k/u lemah
7 aktivitas dilakukan ditempat tidur
8 ADL dibantu oleh perawat dan keluarga
Meminimalkan pergerakan
Hambatan Mobilitas Fisik
Hambatan mobilitas fisik