BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Polip Hidung
2.1.8. Diagnosis
Keluhan utama penderita polip hidung adalah hidung tersumbat. Rinore mulai yang jernih sampai purulen atau post nasal drips, gangguan penghidu, suara sengau serta rasa nyeri pada hidung disertai sakit kepala (Lund 1995).
2.1.8.2 Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan rinoskopi anterior terlihat massa yang berwarna pucat dan mudah digerakkan. Adanya fasilitas naso-endoskopi akan
sangat membantu diagnosis kasus polip stadium dini (Mangunkusumo dan Wardani 2007).
2.1.8.3 Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi merupakan baku emas penegakan diagnosa polip hidung. Menurut Hellquist (1996), ada empat tipe histopatologi polip hidung, antara lain : Edematous, Eosinophilic Polyp (Allergic Polyp), Chronic Inflammatory Polyp (Fibroinflammatory Polyp), Chronic Inflammatory Polyp (Fibroinflammatory Polyp) dan Polyp with Stromal Atypia.
2.1.8.4 Pemeriksaan radiologi
CT scan diindikasikan pada kasus polip yang gagal terapi medikamentosa, ada komplikasi sinusitis dan rencana tindakan bedah terutama bedah sinus endoskopi fungsional (Mangunkusumo dan Wardani 2007).
2.1.9 Stadium polip
Tabel 3. Stadium Polip Menurut Mackay and Lund 1995.
Kondisi Polip Stadium
Tidak ada polip 0
Polip terbatas pada meatus media 1
Polip sudah keluar dari meatus media tetapi belum memenuhi rongga hidung
2
Polip yang massif (memenuhi rongga hidung) 3 Sumber: Assanasen & Naclerio 2001.
Tabel 4. Stadium Polip Menurut Yamada et al 2000.
Tidak ada polip 0 Polip di meatus media dan belum mencapai batas bawah
konka media
1
Polip belum mencapai titik tengah antara batas bawah konka media dan batas atas konka inferior
2
Polip belum melewati batas bawah konka inferior 3 Polip melewati batas bawah konka inferior 4 Sumber: Yamada et al 2000.
Pada penelitian ini peneliti menggunakan naso-endoskopi untuk menilai polip hidung dan menentukan stadium berdasarkan stadium polip menurut Mackay and Lund.
2.1.10 Penatalaksanaan polip hidung
Penatalaksanaan polip hidung dengan medikamentosa, operasi atau kombinasi. Berdasarkan guideline PERHATI-KL, stadium 1 (menurut Mackay and Lund) dapat diterapi dengan medikamentosa (polipektomi medikamentosa), untuk stadium 2 dapat diterapi medikamentosa atau operasi dan stadium 3 dianjurkan untuk dioperasi (Aouad & Chiu 2011; PERHATI-KL 2007).
Tujuan Penatalaksanaan Polip Hidung.
1. Eliminasi polip hidung atau mengurangi ukuran polip sebesar mungkin. 2. Membuka kembali jalan nafas melalui hidung.
3. Meredakan gejala.
4. Penciuman kembali normal.
5. Mencegah kekambuhan polip hidung. 6. Mencegah komplikasi
Sarat Terapi Polip Hidung yang Ideal.
1. Kepatuhan pasien (dipengaruhi rasa nyeri atau ketidaknyamanan, biaya pengobatan, lamanya pengobatan dan lamanya efek pengobatan.
2. Tidak ada efek samping yang berbahaya.
3. Tidak ada perubahan struktur normal dan fungsi hidung. Sumber: Mygind & Lildholdt 1996.
Sumber: Perhati (2007).
Gambar 7. Algoritma Penatalaksanaan Polip Hidung & Sinus Paranasal. Keluhan
Sumbatan hidung dengan 1/> gejala:
Rinore purulen, anosmia/hiposmia, post nasal drips, sakit kepala frontal Tampak massa dgn rinoskopi / naso-endoskopi
Massa polip hidung Tentukan stadium Curiga keganasan Biopsi Stadium 2 dan 3: terapi bedah Stadium 1 dan 2: terapi medik
Jika mungkin: biopsi untuk tentukan tipe polip (eosinofilik/netrofilik) dan/lakukan polipektomi reduksi pada polip stadium 2 dan 3 untuk memperbaiki airway. Semua stadium tipe netrofilik: terapi bedah Semua stadium tipe eosinofilik: terapi medik Persiapan pra bedah: HDST dan CT Scan Terapi bedah Terapi medik:
1. Steroid topikal dan/atau
2. Polipektomi medikamentosa (HDST)
Tidak ada perbaikan: Tetap/membesar/me ngecil sedikit Perbaikan: Mengecil cukup banyak Perbaikan: hilang
Tindak lanjut dengan steroid topikal
Pemeriksaan berkala dengan naso-endoskopi Sembuh
Polip rekuren:
- Cari faktor alergi - Kaustik /ekstraksi polip kecil - Steroid topikal - Operasi ulang
2.2 Fisiologi Kortikosteroid
Steroid adalah hormon yang dibuat dari kolesterol di kortex adrenal. Kelenjar adrenal adalah organ kecil yang terletak diatas ginjal. Kelenjar ini mengandung banyak pembuluh darah yang mengalirkan darah dari dan menuju kelenjar. Kelenjar ini menghasilkan epinefrin yang mengatur tekanan darah dan fungsi saraf. Kortex adrenal menghasilkan dua jenis steroid yakni androgen adrenal dan kortikosteroid. Kortikosteroid memiliki banyak fungsi, antara lain mengatur metabolisme karbohidrat, protein dan lemak, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, mengatur system kardiovaskular dan saraf, ginjal, otot rangka dan fungsi organ yang lain. Jika seseorang mendapat kortikosteroid diatas kemampuan kelenjar adrenal memproduksi kortikosteroid maka akan menyebabkan insufisiensi kelenjar adrenal. Penderita akan menderita demam, keletihan, tidak bertenaga dan tekanan darah rendah. Gejala ini sangat mirip dengan penderita infeksi yang berat. Tergantung berapa lama dan besarnya dosis steroid yang didapat, penurunan dosis bertahap mutlak dilakukan dan dapat berlangsung selama beberapa hari hingga beberapa minggu (Beck 2004).
2.3 Kortikosteroid
Tujuan penggunaan kortikosteroid adalah untuk mengurangi ukuran dan jumlah polip, membuka jalan nafas melalui hidung, memperbaiki kemampuan menghidu, mengurangi inflamasi, untuk mengurangi intensitas operasi, menunda operasi atau bahkan menghilangkan polip sehingga tidak perlu dioperasi lagi (Bachert 2011; VLckova et al 2009).
Apoptosis merupakan proses yang penting dalam mengurangi jumlah sel-sel inflamasi. Kortikosteroid meng-induksi proses apoptosis sel- sel inflamasi pada polip hidung pada in vitro. Pemberian steroid oral, topikal maupun steroid injeksi intra polip terbukti meng-induksi apoptosis pada polip hidung (Assanasen & Naclerio 2001).
Polip hidung adalah manifestasi proses inflamasi maka kortikosteroid adalah terapi yang efektif. Kortikosteroid semprot hidung atau sistemik bekerja dengan mengurangi konsentrasi mediator inflamasi dan sel-sel inflamasi dengan cara meng-inhibisi proliferasi sel dan meng- induksi apoptosis. Efek anti inflamasi ini tidak hanya berdampak pada sel- sel inflamasi seperti limfosit dan eosinofil tetapi juga sel-sel epitel dan fibroblas. Efikasi klinis kortikosteroid sebagai anti inflamasi dapat dilihat dari kemampuannya mengurangi infiltrasi eosinofil di saluran nafas dengan cara mencegah peningkatan kemampuan hidup dan mencegah aktifasi eosinofil. Kortikosteroid merupakan terapi konservatif pilihan untuk polip baik sebagai terapi utama maupun untuk mencegah kekambuhan. Fokkens et al mendapati angka kekambuhan sekitar 5%-10% setelah operasi. Dalziel et al mendapati angka kekambuhan sekitar 28% setelah bedah sinus endoskopi fungsional dan sekitar 35% setelah semprot hidung polipektomi (Newton & Ah-See 2008; Ferguson & Orlandi 2006; Watanabe, Kanaizumi, Shirasaki, Himi 2004).
Kortikosteroid menghambat pelepasan mediator vasoaktif sehingga mengurangi vasodilatasi, ekstravasasi cairan dan deposit mediator. Kortikosteroid mengurangi amplifikasi reaksi inflamasi dengan mengurangi rekruitmen sel-sel inflamasi dan juga menghambat proliferasi fibroblast dan sintesa matrix protein ekstraselular. Hal ini akan mengakibatkan berkurangnya sitokin dan sel-sel inflamasi. Sel T sangat sensitif terhadap kortikosteroid. Jumlah sel T yang berkurang sangat tergantung pada dosis kortikosteroid. Rekruitmen sel-sel inflamasi dihambat dengan dihambatnya ekspresi ikatan molekul seperti ICAM-1 dan VCAM-1, yang berperan dalam proses influx basofil dan sel mast di lapisan epitel mukosa hidung. Kortikosteroid mengurangi pelepasan mediator seperti histamin, prostanoids dan leukotrien. Hal ini menyebabkan berkurangnya jumlah sel-sel inflamasi di mukosa. Kortikosteroid menormalkan jumlah sel yang mengalami influx. Walaupun demikian, kortikosteroid kelihatannya tidak
mempunyai pengaruh terhadap makrofag dan neutrofil. Hal ini mungkin yang menjadi alasan bahwa kortikosteroid topikal tidak menurunkan daya tahan tubuh terhadap infeksi (Bachert, Watelet, Gevaert, Cauwenberge 2005).
Konsentrasi Metilprednisolon intravena di plasma lebih tinggi jika diberikan pada pukul 08.00 daripada diberikan pada pukul 16.00. Bersihan metilprednisolon lebih tinggi 28% jika diberikan pada sore hari daripada jika diberikan pada pagi hari. Efek klinis menjadi lebih adekuat dan gangguan pada sirkardian cortisol akan lebih minimal jika kortikosteroid diberikan pada pagi hari (Fisher et al 1992).
Beberapa penderita polip hidung tidak menunjukkan adanya perbaikan dengan steroid. Hal ini mungkin dikarenakan jenis polip yang tidak respon terhadap glukokortikoid seperti cystic fibrosis atau primary ciliary dyskinesia, yang khas dengan infiltrasi lokal neutrofil bukan eosinofil. Penyebab lain adalah adanya infeksi purulen sehingga polip tidak respon secara temporer terhadap steroid atau dikarenakan distribusi steroid semprot hidung yang tidak adekuat oleh karena hidung yang dipenuhi massa polip (Mygind & Lildholdt 1996).
Tabel 5. Mediator Proinflamasi yang ditekan Kortikosteroid Intranasal
Mediator Komponen
Sitokin IL-6, IL-8; sintesis antibodi IgE Sel-sel Langerhan Sintesis IgE dan stimulasi sel T
Limfosit Aktifasi sel T seperti CD 3+,CD 4+,CD8+ dan CD 25+ Sel Mast Pelepasan IgE tergantung histamin
Basofils Produksi IL-4 dan IL-13 dan pelepasan IgE bergantung histamin
Eosinofil Sitokin seperti IL-4 dan IL-5 Sumber: Demoly 2007.