Diwaspadai pada Diseksi Dalam
4. Diseksi Dalam dan Struktur yang Harus Diwaspadai
• Lakukan mobilisasi pembuluh darah lumbal melalui bagian kiri atau ke bagian lateral di mana terdapat lebih banyak arteri daripada vena untuk mengekspos celah diskus L4-5.
• Jika diskus lumbosakral tidak berada di dalam struktur percabangan dua pembuluh darah iliaca communis yang membentuk huruf ‘V’ seperti umumnya, lakukan mobilisasi pembuluh darah ini untuk mencapai celah diskus L5-S1.
• Khusus di bagian kiri, vena iliaca communis yang berdinding tipis berada di bawah arterinya dan lebih dekat pada area pembedahan sehingga perlu dilakukan mobilisasi pembuluh darah sisi kiri dengan cermat (Gambar 2.74).
• Ureter yang berjalan di sepanjang otot psoas kemungkinan perlu dimobilisasi ketika melakukan operasi pada celah diskus L4-5 agar tidak menghalangi area tersebut.
• Setelah melewati sendi sakroiliaka, ureter melekat pada dinding posterior dan sudah cukup lateral dari area operasi
celah diskus L5-S1 (Gambar 2.75).
• Struktur yang harus diwaspadai:
• Kerusakan pleksus saraf di anterior L5-S1 yang merupakan bagian dari pleksus hipogastrik dan mendapat inervasi simpatetik T11 hingga L3 mengakibatkan ejakulasi berbalik (retrograde) (Gambar 2.73 dan 2.74).
• Pembedahan di sebelah anterior dari sakrum tengah dan bawah serta prosedur pada prostat dan rektal bawah berisiko menyebabkan kerusakan pleksus saraf parasimpatetik yang berperan untuk fungsi ereksi (Gambar 2.73 dan 2.74).
G. Diseksi Anterolateral (Retroperitoneal) Lumbal
1. Kegunaan
• Fusi spinal
• Drainase abses psoas dan kuretase korpus vertebra yang terinfeksi
• Reseksi sebagian atau seluruh korpus vertebra dan/atau diskus intervertebralis, serta cangkok tulang terkait
• Biopsi korpus vertebra apabila biopsi jarum membahayakan atau tidak memungkinkan
2. Posisi
Pasien diposisikan semilateral di atas meja operasi, dengan tubuh pasien membentuk sudut 45˚-90˚ terhadap bidang horizontal dan menjauhi operator bedah. Posisi tersebut harus dipertahankan selama operasi dengan
Gambar 2.70 • Bagian anterior dari lapisan rektus direseksi, menampilkan serat dari rektus abdominis. Berada distal dari garis semisirkular, linea alba berada di atas serat otot rektus abdominis. Berada proksimal dari linea semisirkular, linea alba memisahkan otot rektus abdominis dengan menempel pada lapisan rektus sebagai awal dari garis semisirkular.
Gambar 2.71 • (A) Otot rektus abdomis yang sudah direseksi.
Aspek posterior dari lapisan rektus berada di distal umbilikus.
Bagian distal disebut garis semisirkular. Linea alba menempel pada lapisan rektus posterior yang memisahkan otot rektus abdominus proksimal dengan garis semisirkular.
(B) Potong lintang pada garis semisirkular. Perhatikan bawah otot rektus abdominus diselimuti oleh lapisan rektus yang terpisah oleh linea.
A
B
C
Gambar 2.73 • Visera abdominal yang diretraksi proksimal dan retroperitoneum yang direseksi untuk mengekspos pembuluh darah besar pada bifurkasio, ureter, dan pleksus presakral.
Gambar 2.72 • Lapisan rektus posterior yang sudah dihilangkan untuk menampilkan peritoneum dan visera abdomen.
Gambar 2.74 • Bagian pembuluh darah mayor yang sudah direseksi untuk mengekspos bagian yang berada di bawah diskus L5-S1, promontorium sakrum, dan pleksus presakral yang terdapat di atasnya.
Gambar 2.75 • Osteologi dari aspek anterior pelvis dan spina lumbosakral.
meletakkan kantung pasir di bawah panggul dan bahu atau dengan kidney rest brace.
Sudut tersebut membuat isi dari peritoneum menjauhi lokasi insisi. Pilihan lainnya yakni dengan memposisikan pasien telentang dan memiringkan meja operasi pada sudut 45˚ terhadap bidang horizontal menjauhi operator sehingga otot psoas tidak teregang.
Arah pasien, ke kiri atau kanan, bergantung pada preferensi operator bedah untuk bekerja, yakni pada sisi aorta atau sisi cava (Gambar 2.76).
3. Landmark dan Insisi
Palpasi iga ke-12 sisi panggul yang sakit dan simfisis pubis. Palpasi pula tepi lateral m. rektus abdominis pada 5 cm lateral dari garis tengah. Buat insisi oblik panggul yang menurun dari setengah bagian posterior iga ke-12 menuju m. rektus abdominis dan berhenti pada tepi lateral di tengah antara umbilikus dan simfisis pubis.
4. Bidang Internervus
M. obliqus eksternus, m. obliqus internus, dan m. transversus abdominis terpisahkan tepat pada garis insisi. Ketiga otot tersebut
diinervasi segmental sehingga tidak ada denervasi yang signifikan (Gambar 2.77).
5. Diseksi Superfisial
• Untuk menampakkan aponeurosis m.
obliqus internus, perdalam insisi melalui lemak subkutan.
• Pisahkan aponeurosis tersebut searah dengan seratnya, di bawah garis insisi kulit.
• Pada pasien yang sangat berotot, serat otot m. obliqus eksternus dapat muncul di bawah umbilikus sehingga otot tersebut harus dipisahkan tepat pada garis seratnya (Gambar 2.78).
• Pisahkan m. obliqus internus pada garis insisi dan tegak lurus dengan garis serat ototnya. Pemisahan tersebut menyebabkan denervasi parsial. Hernia pascaoperasi dapat dicegah apabila otot tersebut ditutup dengan benar (Gambar 2.79).
• Pisahkan m. transversus abdominis di bawahnya pada garis insisi untuk menampakkan ruang retroperitoneal (Gambar 2.80, 2.81, 2.85, dan 2.86).
• Buat sebuah bidang antara lemak retroperitoneal dengan fasia yang berada di atas m. psoas dengan diseksi jari secara tumpul (Gambar 2.82).
• Dengan lembut, mobilisasi rongga retriperitoneal beserta isinya dan tarik ke arah medial (Gambar 2.83). Penarikan dari kuadran kanan bawah atau kanan atas bergantung pada sisi mana yang akan dipaparkan.
• Letakkan retraktor Dever di atas isi dari peritoneum dan tarik ke arah kuadran kanan atas bersama dengan ureter yang menempel longgar ke peritoneum.
Gambar 2.76 • Posisi pasien semilateral pada pendekatan anterolateral lumbal.
Gambar 2.77 • Otot-otot abdominen anterior dan visera abdomen setelah transeksi dan diangkat setinggi krista iliaka.
Gambar 2.78 • Insisi m. obliqus eksternus dan aponeurosis yang segaris dengan serat dan
insisi kulitnya.
Gambar 2.79 • Pembagian m. obliqus internus pada garis insisi dan tegak lurus dengan serat
otot.
Gambar 2.80 • Pemisahan m. transversus
abdominis segaris dengan insisi kulit. Gambar 2.81 • Identifikasi rongga peritoneum dan isinya di bagian anterior dan lemak
retroperitoneal di posterior.
Gambar 2.82 • Bidang antara lemak peritoneal dan fasia di atas m. psoas dengan menggunakan diseksi jari secara tumpul.
Gambar 2.83 • Mobilisasi dan retraksi rongga peritoneal beserta isinya.
6. Diseksi Dalam
• Identifikasi fasia dari m. psoas, tetapi jangan sampai masuk ke dalam ototnya.
Pada palpasi akan mudah ditemukan abses psoas (jika ada).
• Dengan diseksi jari, masukkan psoas dari sisi lateral, telusuri rongga abses dengan jari langsung ke dalam ruang diskus yang terinfeksi. Jika tidak ada abses, telusuri
permukaan m. psoas ke medial untuk mencapai permukaan anterolateral dari korpus vertebra.
• Aorta dan vena cava akan ditemukan terikat ke sisi pinggang korpus vertebra oleh arteri dan vena lumbalis sehingga arteri dan vena lumbalis harus ditemukan pada korpus vertebra untuk memobilisasi aorta dan vena cava dan mencapai anterior korpus vertebra. Pastikan arteri dan vena lumbal tidak terpotong sejajar dengan aorta (Gambar 2.84 dan 2.87).
• Letakkan jarum pada diskus atau vertebra lumbalis dan lakukan pencitraan untuk mengidentifikasi lokasi secara presisi.