Diwaspadai pada Diseksi Dalam
4. Struktur yang Harus Diwaspadai pada Diseksi Dalam
• Ligamentum flavum. Ligamen ini membentang dari puncak lamina sampai ke bagian permukaan anterior lamina di atasnya. Ligamentum flavum sebaiknya dipotong pada bagian atas lamina yang lebih inferior dengan diseksi tajam atau kuret (Gambar 2.51).
• Setelah ligamentum flavum terlewati, spatula tipis / nerve root disector ditempatkan di dalam struktur tersebut untuk melindungi dura.
• Saraf tulang belakang dapat sulit terlihat akibat pecahnya vena. Perdarahan yang terjadi dapat dikontrol dengan penekanan langsung atau menggunakan bipolar cautery (alat pemisah nerve root).
Gambar 2.54 • Potongan trasversal setinggi diskus intervertebralis L3-4 pada bagian posterior.
D. Diseksi Anterior (Transperitoneal dan Retroperitoneal) Lumbal
1. Kegunaan
• Fusi antara spinal di tingkat L5 dan S1.
• Fusi antara spinal di tingkat L4 dan L5 yang disertai pemindahan pembuluh darah besar.
2. Insisi
Pasien diposisikan tidur secara terlentang yang memungkinkan adanya dua area yang bebas untuk insisi abdominal dan pengambilan crista iliaca anterior pada cangkok tulang. Dianjurkan untuk memasang kateter urin dan menggunakan mechanical calf compression.
3. Landmark dan Insisi
• Palpasi daerah simfisis pubis. Daerah ini berada di bawah abdomen setelah mons pubis.
• Untuk menemukan simfisis pubis, dapat diawali dengan mengidentifikasi tuberkel
pubis.
• Insisi awal dilakukan secara longitudinal di garis tengah tubuh mulai tepat di bawah umbilikus hingga tepat di atas simfisis pubis.
• Insisi berikutnya adalah perpanjangan dari garis lurus di bawah umbilikus ke arah superior dengan membentuk lengkungan ketika melalui sisi kiri umbilikus. Insisi berhenti sekitar 2-3 cm di atas umbilikus (Gambar 2.55).
Gambar 2.55 • Insisi longitudinal pada garis tengah di bawah umbilikus dan di atas simfisis.
Perluas insisi ke arah superior dan ke arah kiri umbilikus.
4. Bidang Internervus
Insisi di atas dapat diteruskan hingga processus xiphoideus, sebab garis tengah tubuh tersebut diapit oleh otot abdominal dengan inervasi oleh percabangan nervus interkostal VII hingga XII.
5. Diseksi Superfisial
• Insisi lapisan lemak subkutan hingga tampak lapisan fibrosa yang membungkus m.rektus abdominis.
• Lakukan insisi lapisan fibrosa tersebut pada bagian setengah bawah dari permukaan yang terlihat akibat insisi lapisan lemak sebelumnya (Gambar 2.56 A).
• Identifikasi m.rektus abdominis.
Kemudian, lakukan diseksi tumpul pada otot tersebut dengan jari hingga peritoneum terlihat (Gambar 2.56 B).
• Pasang forsep di sisi kanan dan kiri (Gambar 2.57).
Gambar 2.56 • A) Di bawah insisi kulit, gunting melalui lemak untuk mencapai lapisan rektus fibrosa. Insisi lapisan tersebut secara longitudinal. B) Dengan jari, pisahkan otot rektus abdominis di
garis tengah untuk mengekspos peritoneum
A B
• Ambil peritoneum yang berada di tengahnya secara hati-hati dan hindari adanya bagian organ viseral yang ikut tercubit (Gambar 2.57).
• Insisi peritoneum menggunakan gunting menuju arah distal. Dalam hal ini, diperlukan kecermatan agar tidak sampai mengenai kandung kemih.
• Insisi dilanjutkan pada bagian setengah atas hingga bagian peritoneum teriris dan organ viseral terlihat (Gambar 2.58).
• Untuk mencegah insisi mengenai bagian organ viseral, dua jari dari tangan yang lain dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen (Gambar 2.58).
• Insisi linea alba yang memisahkan dua otot rektus abdominis (Gambar 2.58).
• Insisi dilanjutkan terhadap bagian setengah atas peritoneum (Gambar 2.58).
Gambar 2.57 • Pertahankan peritoneum dengan forsep dan lakukan insisi.
6. Diseksi Dalam
• Tarik otot rektus abdominis ke lateral dan kandung kemih ke distal menggunakan retraktor Balfour (Gambar 2.59).
• Ubah posisi meja operasi pada 30° posisi Trendelenburg.
• Pastikan bagian usus tetap dalam rongga abdomen dengan mendorong ke arah anterior dan memasang lap pad.
Pemasangan lap pad sebaiknya tidak sampai menekan pembuluh darah.
• Penggunaan benang jahit yang diikatkan pada retraktor dapat dilakukan untuk menarik uterus pada pasien wanita.
• Untuk mempermudah diseksi dan identifikasi terhadap saraf parasimpatetik presakral di area ini, lakukan infiltrasi menggunakan larutan salin pada jaringan di atas permukaan promontorium sakral.
• Insisi garis tengah pada peritoneum posterior dikerjakan jika ingin Gambar 2.58 • Dengan satu tangan di dalam rongga abdomen untuk melindungi viseral, insisi lebih dalam pada bagian setengah atas insisi, tetapi posisi tetap di
tengah untuk menggunting melalui linea alba.
menemukan celah diskus antara L5 & S1.
• Lakukan ligasi pada arteri sakral, yaitu arteri yang melewati sisi anterior sakrum.
• Penting untuk berhati-hati agar tidak sampai mengenai saraf-saraf tipis yang melalui area ini.
• Identifikasi celah diskus antara L5 dan S1 di bawah bifurkasio aorta. Identifikasi dapat dibantu dengan meraba bagian sudutnya yang lebih tajam atau dengan bantuan image intensifier (Gambar 2.60 dan 2.61).
• Mobilisasi pembuluh darah besar dikerjakan jika hendak mengoperasi bagian celah diskus antara L4-5 karena diperlukan lapang pandang lebih besar.
• Lakukan insisi pada peritoneum pada basis kolon sigmoid dan lanjutkan mobilisasi kolon ke kanan atas.
• Setelah bifurkasio aorta, arteri dan vena iliaca communis kiri, serta ureter kiri teridentifikasi, lakukan diseksi di kiri aorta tepat di atas bifurkasio secara hati-hati.
Gambar 2.59 • Gunakan retraktor self-retaining untuk retraksi otot rektus abdominis ke arah lareral dan ke distal kandung kemih.
Hati-hati saat memobilisasi dan meretraksi usus pada posisi cephalad. Pertahankan supaya tetap berada dalam rongga abdomen.
Observasi peritoneum posterior yang berada di bawah bifurkasio pembuluh darah besar dan promontorium sakrum, kemudian insisi
peritoneum ke arah longitudinal.
Gambar 2.60 • Retraksi peritoneum posterior untuk menampilkan bufirkasio aorta dan vena kava. Ligasi arteri sakrum tengah. Identifikasi
pleksus presakral parasimpatetik.
Gambar 2.61 • Mobilisasi pembuluh darah besar yang dibutuhkan. Ekspos ruang diskus
L5-S1 dari subposterior.
• Lakukan ligasi pada pembuluh darah kiri setinggi lumbar ke-4 dan ke-5.
• Geser pembuluh iliaca communis kiri ke kanan agar terlihat celah diskus L4-5 dan ureter kiri ke lateral (bila dibutuhkan).
• Catatan:
• Perlu diingat untuk selalu berhati-hati akan terjadinya trombosis vena.
• Perlu diperhatikan agar tidak sampai terjadi perlukaan ureter kiri atau striktur iskemik pascaoperasi akibat mobilisasi berlebihan.
• Cara lain dapat diawali dari bawah menuju bifurkasio.
• Umbilicus loop digunakan untuk mengisolasi arteri iliaca communis dengan menempatkan alat ini di sekeliling arteri.
• Kedua arteri (kanan dan kiri) ditarik ke arah kepala dan lateral hingga terlihat adanya vena iliaca communis.
• Lakukan diseksi pada percabangan vena dan isolasi cabang kiri dari vena ini dengan loop. Vena yang telah diisolasi ini kemudian digeser hingga celah diskus yang dikehendaki dapat terlihat.
• Catatan: retraksi harus dilakukan seminimal mungkin untuk menghindari trombosis vena (Gambar 2.62).