HASIL PENELITIAN
4.4. Ekspresi p16 inti dan Ki67 pada tumor primer dan sekunder
Pada penelitian ini ditemukan 8 kasus dari 25 kasus tumor primer melanoma malignum jenis nodular yang mengalami metastasis kelenjar getah bening. Sehingga dilakukan uji statistik untuk melihat perbedaan ekspresi p16 dan ki67
Universitas Indonesia antara tumor primer dengan tumor sekunder. Ekspresi p16 negatif pada tumor primer dan sekunder terdapat pada 3 kasus, sedangkan ekpresi p16 positif pada tumor primer dan negatif pada tumor sekunder terdapat pada 1 kasus, dan ekspresi p16 positif pada tumor primer positif pada tumor sekunder terdapat pada 4 kasus. Hasil uji asosiasi menggunakan uji Mc. Nemar antara ekspresi p16 pada tumor primer dan sekunder menunjukkan signifikansi p= 1.000, yang berarti tidak terdapat perbedaan ekspresi p16 pada tumor primer dan tumor sekunder. Hasil selengkapnya pada Tabel 4.4.1
Tabel 4.4.1. Perbedaan ekspresi p16 inti antara tumor primer dan sekunder pada melanoma malignum jenis nodular
Ekspresi p16 tumor primer
Negatif Positif p Ekspresi p16 tumor sekunder Negatif 3 1 1.000 Positif 0 4 Total 3 5 Uji Mc.Nemar
Penelitian ini juga melihat perbedaan ekspersi ki67 antara tumor primer dan tumor sekunder. Didapatkan nilai signifikansi berdasarkan uji asosiasi Mc. Nemar p = 1.000, yang berarti tidak terdapat perbedaan ekspresi ki67 antara tumor primer dan sekunder. Didapatkan hasil ekspresi ki67 negatif pada tumor primer dan negatif pada tumor sekunder sebanyak 2 kasus, ekspresi ki67 positif pada tumor primer dan negatif pada tumor sekunder terdapat pada 1 kasus, sedangkan ekspresi ki67 positif di tumor primer dan negatif di tumor sekunder terdapat pada 4 kasus. Hasil selengkapnya terlihat pada tabel (Tabel 4.4.2).
Tabel 4.4.2. Perbedaan ekspresi ki67 antara tumor primer dan sekunder pada melanoma malignum jenis nodular
Ekspresi ki67 tumor primer
p Negatif Positif
Ekspresi ki67 tumor sekunder
Negatif 2 1 1.000
Positif 0 5
Total 2 6
Uji Mc. Nemar.
a
c b
Gambar 1. Pewarnaan P16 dan Ki67 pada Nodular melanoma. (a).Pulasan p16 dengan Overekspresi p16 pada inti dan sitoplasma (index pewarnaan 2-9). (b). Penurunan ekspresi p16 pada inti dan sitoplasma melanoma malignum kutis jenis nodular.(index pewarnaan 0-1) (c) Ekspresi positif Ki67. (d). Ekspresi negatif Ki67. (pembesaran 40x)
BAB V PEMBAHASAN
Melanoma malignum terutama pada organ kulit, merupakan tumor yang memiliki sifat potensial ganas yang tinggi, serta memiliki angka kematian yang juga tinggi. Pada beberapa jenis neoplasma ganas, aktivitas proliferasi berhubungan dengan kecenderungan terjadinya metastasis serta kesintasan (survival) dari pasien.Berbagai faktor mulai dari klinik dan histopatologik sampai imunoprofil dapat berguna sebagai prediktor prognostik pada melanoma malignum. Pada penelitian ini dilakukan penilaian ekspresi p16 dan ki67 pada melanoma malignum nodular, dan melihat adakah hubungan ekspresi protein tersebut dengan berbagai faktor prognostik histopatologik .
Secara umum usia dan jenis kelamin serta lokasi dapat membantu dalam penentuan prognosis pada penderita melanoma malignum. Berbagai literatur menyebutkan bahwa prognostik lebih baik ditemukan pada jenis kelamin perempuan dengan kelompok usia kurang dari 65 tahun9, 17, 44. Keadaan yang sama juga didapatkan pada hasil penelitian ini. Kisaran usia pasien pada penelitian ini
d
Universitas Indonesia antara 24 – 89 tahun dengan rerata usia < 65 tahun yaitu 55 tahun. Hanya saja pada penelitian ini jenis kelamin laki – laki memiliki frekuensi lebih tinggi dibandingkan perempuan, walaupun perbedaan yang ada antara kedua jenis kelamin tersebut tidak terlalu signifikan. Sebagian besar lokasi tumor pada penelitian ini berasal dari daerah ekstremitas atas (56%). Lokasi tersebut merupakan salah satu daerah yang lebih sering terpapar sinar ultraviolet dibandingkan dengan lokasi lainnya. Hal tersebut memiliki keterkaitan dengan patogenesis dari melanoma yang berhubungan dengan pajanan sinar ultraviolet sebagai faktor risiko.45
Ekspresi p16
Pada penelitian ini dilakukan penilaian ekspresi p16 pada kasus – kasus melanoma malignum jenis nodular. Pada penelitian ini didapatkan ekspresi p16 pada inti dan sitoplasma. Tetapi pada penelitian ini hanya ekspresi p16 pada inti yang dianggap ekspresi yang sebenarnya. Ekspresi pada sitoplasma masih menjadi
kontroversi. Talve dkk,46menyebutkan bahwa ekspresi di sitoplasma menunjukan
suatu artefak dan dinyatakan sebagai pulasan yang negatif.
Sebanyak 17 kasus (68%) melanoma malignum nodular pada penelitian ini mengalami penurunan ekspresi (ekspresi negatif) p16. Hal ini sejalan dengan penelitian Kostov dkk bahwa penurunan ekspresi p16 lebih sering didapatkan pada kasus melanoma malignum jenis nodular yang berhubungan dengan kehilangan fungsi gen p16, stadium lanjut, dan progresifitas perkembangan tumor.17,47
Apabila dikaitkan dengan berbagai parameter histopatologik yang dapat dijadikan faktor prediktif prognostik diantaranya adalah ulserasi, mitosis per 5 LPB dan ada tidaknya metastasis kelenjar getah bening. Ketiganya memiliki gambaran ekspresi p16 yang berbeda. Pada kasus – kasus melanoma malignum nodular dengan ulserasi secara statistik tidak didapatkan perbedaan ekspresi antara ada tidaknya ulserasi (Fisher’s, p= 0,374). Walaupun secara statistik tidak
menunjukan adanya kemaknaan, namun terdapat kecenderungan terjadi
peningkatan progresivitas tumor yang ditandai dengan penurunan ekspresi p16
Universitas Indonesia pada inti pada 40% kasus melanoma malignum nodular dengan gambaran ulserasi. Hasil ini sesuai dengan hasil penelitian Staume dkk yang menggunakan 202 kasus melanoma dengan pola pertumbuhan vertikal sebagai sampel penelitian, menunjukkan adanya ekspresi p16yang negatif atau minimal pada 42% kasus yang mengalami ulserasi.18
Sebanyak 19 kasus dari total sampel penelitian ini (76%), menunjukkan aktivitas mitosis yang tinggi. Terlihat dari jumlah mitosis > 5 per 5 LPB.. Penurunan ekspresi p16 pada kelompok aktivitas mitosis tinggi terdapat pada 13 kasus (52%) dan 4 kasus (16%) dengan aktivitas mitosis rendah. Apabila dilakukan penghitungan secara statistik dengan uji Fisher’s untuk melihat adakah perbedaan ekspresi p16 dengan aktivitas mitosis, didapatkan hasil yang tidak menunjukan kemaknaan (p=1.000).Walaupun secara statistik tidak menunjukkan kemaknaan, tetapi terdapat kecederungan adanya penurunan ekspresi pada aktivitas mitosis yang tinggi. Penjelasan yang mungkin terjadi adalah penurunan ekspresi p16 mengindikasikan adanya penghambatan fungsi p16 sebagai tumor supresor dan pengaturan pada fase G1-S pada siklus sel dan menyebabkan terjadinya peningkatan proliferasi sel tumor yang ditandai oleh terjadi peningkatan aktivitas mitosis. Hal tersebut sesuai dengan Talve dkk yang juga menyebutkan bahwa terdapat peningkatan progresifitas melanoma pada hasil penelitiannya.30,40,48-49
Dihubungkan dengan ada tidaknya metastasis pada kelenjar getah bening dan ekspresi p16, didapatkan hasil uji statistik p= 0.193, dengan uji statistik Fisher’s. Ekspresi p16 yang rendah terdapat pada 13 kasus tumor primer melanoma malignum nodular yang tidak mengalami metastasis kgb. Hasil yang didapatkan ini sejalan dengan hasil penelitian Mihic-Probst dkk, yang juga tidak menunjukan hubungan antara ekspresi p16 dengan keterlibatan kelenjar getah bening 50.
Ekspresi Ki67
Pada berbagai penelitian yang berhubungan dengan melanoma malignum, banyak digunakan ki67 sebagai marker prognostik. Penggunaan tersebut memiliki
Universitas Indonesia alasan karena ki67 tidak terekspresi pada fase istirahat dalam siklus sel (fase G0), tetapi terekspresi mulai pertengahan fase G1 sampai S, G2 dan fase M. Sehingga ki67 dianggap sebagai marker proliferasi.51-2 Ekspresi ki67 yang heterogen terdapat pada 25 kasus penelitian ini, dengan kisaran antara 0 sampai 80 % dan median 23 %.positif.
Kasus dengan gambaran ulserasi secara mikroskopik didapatkan pada 16 kasus dengan kisaran positivitas ekspresi ki67 antara 0 – 80%, memiliki median positivitas 19,6%. Pada hasil penelitian ini frekuensi tumor dengan gambaran ulserasi menunjukan distribusi yang seimbang antara ekspresi positif dan negatif dari ki67. Namun apabila dilakukan penghitungan statistik untuk melihat adakan hubungan antara variabel ulserasi tumor dengan ekspresi ki67, hasilnya tidak mencapai nilai signifikansi (p>0.05). Sehingga dapat disimpulkan bahwa untuk variabel ulserasi dan positivitas ki67 tidak didapatkan adanya perbedaan yang bermakna antara keduanya (p= 1.000). Hasil pada penelitian ini didukung pula oleh penelitian lainnya yaitu Hazan dkk,53 yang menunjukan kecenderungan ekspresi ki67 positif pada tumor yang ulserasi, walaupun secara statistik tidak menunjukan signifikansi.
Penelitian ini juga menilai adakah perbedaan ekspresi protein ki67 sebagai marker proliferasi antara aktivitas mitosis per 1 mm2 yang tinggi dengan aktivitas mitosis rendah. Didapatkan hasil uji Fisher yang tidak menunjukan adanya kemaknaan antara kedua variabel yang diuji. Walaupun kecenderungan yang terjadi menunjukan peningkatan aktivitas mitosis pada ekspresi ki67 yang positif. Berbagai kemungkinan penyebab tidak adanya hubungan antara kedua variabel tersebut antara lain, karena sensitivitas ki67 lebih tinggi dibandingkan dengan
penghitungan gambaran mitosis per mm2. Gambaran mitosis hanya akan terlihat
apabila sel sudah berada pada fase M di siklus sel, sehingga ki67 menjadi kurang sensitif pada sel yang sedang mengalami mitosis.51
Perbedaan ekspresi antara ada tidaknya keterlibatan kelenjar getah bening dengan ekspresi ki67 dengan metode analisa statistik Fisher’s test dengan hasil
tidak mencapai nilai signifikansi (p=0.673). Jumlah kasus yang dengan
keterlibatan kelenjar getah bening sangat kecil, hanya 8 kasus dari 25 kasus, sehingga untuk mendapatkan kesimpulan yang lebih tepat akan sulit. Sungguhpun
Universitas Indonesia jumlah kasus sedikit, tetapi kecenderungan yang terjadi pada kasus yang mengalami keterlibatan kelenjar getah bening terlihat mengalami ekspresi ki67 yang positif (62.5%) .
Tumor Primer dan Sekunder
Pada penelitian ini sejumlah 8 kasus memiliki keterlibatan kelenjar getah bening. Untuk itu dilakukan penilaian ekspresi p16 dan ki67 pada tumor primer dan sekundernya. Tujuannya untuk menilai adakah perbedaan ekspresi kedua marker tersebut pada tumor primer dan sekunder. Hasil yang didapatkan terdapat 6 kasus dengan ekspresi ki67 yang positif. Pada penelitian yang dilakukan oleh Pearl dkk, disebutkan bahwa adanya ekspresi ki67 yang positif pada satu kelenjar getah bening yang mengalami metastasis, dapat meningkatkana risiko terjadinya penyebaran di kelenjar getah bening lainnya (multipel metastasis di kgb).52-3 Pernyataan ini harus dibuktikan lebih dahulu dengan jumlah sampel yang ebih banyak.
Secara teori perubahan protein siklus sel seperti p16 memiliki peran pada transformasi dan progesifitas sel tumor melanositik. Penurunan progresif ekspresi p16 dapat terlihat pada melanoma yang telah metastasis. Namun pada penelitian ini dengan jumlah sampel metastasis 8 kasus, didapatkan 5 diantaranya dengan ekspresi p16 yang tinggi dan 3 kasus dengan ekspresi p16 yang rendah. Penelitian Straume dkk, mendapatkan hasil penurunan ekspresi p16 di tumor primer sebanyak 77% dan 23 % lainnya menunjukkan ekspresi yang tinggi. 17 Uji asosiasi komparatif berpasangan Mc. Nemar dilakukan untuk melihat adanya perbedaan antara ekspresi p16 dan ki67 di tumor primer dan sekunder. Hasilnya tidak mencapai nilai signifikansi (p=1.000). Hal tersebut masih dimungkinkan karena keterbatasan jumlah sampel. Diharapkan pada penelitian dengan jumlah sampel yang cukup dapat menunjukan nilai signifikansi. Faktor jumlah sampel yang sedikit sangat berpengaruh dan merupakan salah satu kekurangan pada penelitian ini.
Universitas Indonesia BAB VI