BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
D. Evaluasi Drug Therapy Problem
Evalauasi DTP pada kasus yang menerima obat serebrovaskuler dilakukan dengan menggunakan penelusuran beberapa pustaka dan hanya sebatas pada obat-obat yang mempengaruhi proses vaskularisasi di otak dan yang terjadi pada fase administrasi seperti, dosis terlalu tinggi, dosis terlalu rendah, butuh tambahan obat, adverse drug reaction (ADR), interaksi obat, dan compliance pasien.
Tabel XXXIV. Pengelompokkan Drug Therapy Problems yang Terjadi pada Kasus yang Menerima Obat Serebrovaskuler di Bangsal Kelas III
RS Bethesda Yogyakarta Periode Agustus-September 2008 DTP yang terjadi Jumlah kasus Persentase (%) Dosis terlalu rendah 24 120,0
Dosis terlalu tinggi 4 20,0
Adverse Drug Reaction (ADR) 3 15,0
Interaksi obat 4 20,0
Uncompliance 2 10,0
Dari hasil penelusuran yang dilakukan, ditemukan bahwa dari 20 kasus yang ada 18 kasus mengalami DTP dan 2 kasus tidak mengalami DTP. Pada 18 kasus yang mengalami DTP, bisa terjadi lebih dari 1 DTP tiap kasus. DTP dosis terlalu tinggi ditemukan sebanyak 4 kasus (sebanyak 3 kasus terjadi pada nadroparine), dosis terlalu rendah sebanyak 24 kasus (sebanyak 14 kasus terjadi pada piracetam dan 3 kasus terjadi pada nimodipine), adverse drug reaction sebanyak 3 kasus, interaksi obat sebanyak 3 kasus, dan uncompliance sebanyak 2 kasus.
1. Dosis terlalu rendah
Pemberian obat dengan dosis terlalu rendah akan merugikan pasien. Terkait dengan pencapaian efek terapi, pemberian obat dibawah dosis terapi tidak akan mencapai kadar efek minimum dari obat tersebut sehingga
pemberian obat tidak efektif karena tidak akan menimbulkan efek yang diharapkan.
Tabel XXXV. Kelompok Kasus DTP Dosis Terlalu Rendah pada Kasus yang Menerima Obat Serebrovaskuler di Bangsal Kelas III RS Bethesda
Yogyakarta Periode Agustus-September 2008
Kasus Obat Penilaian Rekomendasi
2,4,5,6,8,9,10, 11,13,14,16,18 19,20
Piracetam Pemberian piracetam secara oral
pada kasus 2,4,5,10,13,20 sebesar 800mg 3x/hari, pada kasus 8,11,14,16,18,19 sebesar 800mg 2x/hari, pada kasus 6 sebesar 1200mg 1x/hari, dan pada kasus 9 sebesar 1200mg, 2x/hari.
Pemberian piracetam injeksi pada kasus 19 sebesar 1 gram, 1x/hari.
Seharusnya untuk piracetam diberikan dengan dosis 4,8-20 gram/hari dalam 2-3 dosis terbagi
Dosis piracetam dinaikkan sesuai dengan yang seharusnya diberikan
3,7,12 Nimodipine Pemberian nimodipine kurang tepat karena diberikan 30 mg, 3x/hari seharusnya 60 mg tiap 4 jam
Dosis nimodipine dinaikkan sesuai dengan yang seharusnya diberikan
18 Pentoxifylline Pemberian pentoxifylline kurang
tepat karena pada kasus 18
diberikan 300mg/hari, seharusnya 800-1200 mg/hari. Dosis pentoxifylline dinaikkan sesuai dengan yang seharusnya diberikan
3 Bellaphen® Pemberian Bellaphen® kurang tepat karena dosis yang diberikan seharusnya 1-2 tablet 3x/hari tetapi justru diberikan 1 tablet 2x/hari.
Dosis Bellaphen® dinaikkan sesuai dengan yang seharusnya diberikan
10 Cilostazol Pemberian cilostazol kurang
tepat karena seharusnya diberikan 200mg/hari tetapi justru diberikan 100mg/hari.
Dosis cilostazol dinaikkan sesuai dengan yang seharusnya diberikan 6,9,16 Tranexamine acid
Pemberian tranexamine acid tablet pada kasus 9, 16 kurang tepat karena diberikan 500 mg 2-3x/hari seharusnya 750-1250 mg 3-4x/hari
Pemberian tranexamine acid injeksi pada kasus 9 kurang tepat karena diberikan 500 mg/hari, seharusnya 500mg 3-4x/hari
Dosis tranexamine acid dinaikkan sesuai
dengan yang seharusnya diberikan
Kejadian DTP berupa dosis terlalu rendah terjadi pada 6 macam obat dengan kejadian paling besar terjadi pada piracetam sebanyak 14 kasus, kemudian diikuti oleh nimodipine sebanyak 3 kasus.
2. Dosis terlalu tinggi
Pemberian obat dengan dosis terlalu tinggi akan merugikan pasien, hal ini terkait dengan peningkatan potensial ketoksikkan dari obat yang bersangkutan karena pemberian dosis melampaui dari rentang jendela terapi.
Kejadian DTP dosis terlalu tinggi ini terjadi pada 2 macam obat dengan kejadian yang paling besar sebanyak 3 kasus terjadi pada nadroparine.
Tabel XXXVI. Kelompok Kasus DTP Dosis Terlalu Tinggi pada Kasus yang Menerima Obat Serebrovaskuler di Bangsal Kelas III Rumah Sakit
Bethesda Yogyakarta Periode Agustus-September 2008
Kasus Obat Penilaian Rekomendasi
7, 8, 15 Nadroparine Pemberian nadroparine injeksi kurang tepat karena seharusnya diberikan 1x0,3ml (dalam sehari) tetapi diberikan 2x0,4ml (dalam sehari)
Dosis nadroparine diturunkan sesuai dengan dosis yang seharusnya diberikan
15 Parnaparine Pemberian parnaparine
injeksi kurang tepat karena seharusnya diberikan 1x0,3ml (dalam sehari) tetapi diberikan 2x0,4ml (dalam sehari)
Dosis parnaparine diturunkan sesuai dengan dosis yang seharusnya diberikan
3. Adverse Drug Reaction
Reaksi samping obat/efek samping obat merupakan efek yang ditimbulkan oleh obat selain efek utama dan biasanya bersifat merugikan, sehingga hal yang harus diperhatikan, karena dapat berakibat fatal bagi pasien/memperburuk keadaan pasien.
Tabel XXXVII. Kelompok Kasus DTPAdverse Drug Reaction Tambahan pada Kasus yang Menerima Obat Serebrovaskuler di Bangsal Kelas III
RS Bethesda Yogyakarta Periode Agustus-September 2008
Kasus Obat Penilaian Rekomendasi
4,8 Clopidogrel Clopidogrel mempunyai efek
samping berupa hipertensi dan pasien mempunyai riwayat hipertensi. Hal ini justru akan memperparah keadaan pasien, terbukti dari tekanan darah pasien yang selalu tinggi.
Sebaiknya clopidogrel tidak digunakan. Untuk antiplatelet dapat digunakan aspirin saja.
8,10 Cilostazol Berdasrkan Drug Information Handbook, pemberian cilostazol dan aspirin maupun antiplatelet lain secara bersamaan berpotensi menimbulkan efek samping yang belum diketahui jenis dan mekanismenya
Pemberian cilostazol,
aspirin, maupun
antiplatelet lain diatur waktunya supaya tidak bersamaan
4. Interaksi obat
Interaksi obat yang terjadi pada kasus bersifat potensial, yang artinya efek dari interaksi tersebut tidak terlihat pada saat itu tetapi terdapat kemungkinan bahwa efek dari interaksi tersebut akan muncul kemudian.
Tabel XXXVIII. Kelompok Kasus DTP Interaksi Obat pada Kasus yang Menerima Obat Serebrovaskuler di Bangsal Kelas III RS Bethesda
Yogyakarta Periode Agustus-September 2008
Kasus Obat Penilaian Rekomendasi
8,18 Aspirin dan clopidogrel
Berdasarkan Drug Information Handbook, pemberian aspirin bersamaan waktu dengan
clopidogrel akan meningkatkan
risiko terjadinya pendarahan.
Pemberian aspirin sebaiknya tidak bersamaan dengan clopidogrel 10 Aspirin dan cilostazol
Berdasarkan Drug Information Handbook, pemberian aspirin bersama dengan cilostazol akan berinteraksi (mekanisme belum diketahui) Pemberian aspirin sebaiknya tidak bersamaan dengan cilostazol 4 Aspirin dan NSAID (Yekalgin®)
Berdasarkan Drug Interaction Facts, pemberian aspirin bersamaan dengan NSAID mempunyai tingkat signifikasi interaksi 5. Efek dari interkasi yang terjadi adalah menurunkan efek dari NSAID dan meningkatkan iritasi pada lambung
Aspirin dan NSAID
(Yekalgin®) diberikan pada wakru yang berbeda/ tidak bersamaan.
Interaksi yang terjadi pada kasus yang ditemukan semuanya melibatkan aspirin. Hal ini harus mendapat perhatian yang cukup mendalam karena dapat berakibat timbulnya adverse drug reaction, jika hal ini terjadi tentunya akan merugikan pasien.
5. Compliance
Kepatuhan pasien merupakan salah satu pendukung dalam keberhasilan terapi pasien, tetapi hal tersebut kadang kala tidak dapat dilakukan sepenuhnya karena berbagai macam hal, baik yang disengaja maupun tidak disengaja, seperti pasien lupa meminum obat, pasien tidak tahu aturan yang benar dalam meminum obat tersebut, bahkan sampai pada alasan ekonomi, seperti obat yang tidak mampu terbeli oleh pasien.
Pada kejadian uncompliance ini, dari 2 kasus yang ditemukan, semua terjadi pada piracetam. Kejadian uncompliance pada pasien ini seharusnya dapat dicegah dengan pemberian informasi yang lengkap dan jelas kepada pasien.
Tabel XXXIX. Kelompok Kasus DTPUncompliance pada Kasus yang Menerima Obat Serebrovaskuler di Bangsal Kelas III RS Bethesda
Yogyakarta Periode Agustus-September 2008
Kasus Obat Penilaian Rekomendasi
5 Piracetam Tulisan pada etiket sesudah
makan padahal seharusnya sebelum makan, sehingga obat dikonsumsi pasien setelah makan.
Penulisan pada etiket lebih diperhatikan lagi dan dilakukan pemeriksaan kembali sebelum diberikan ke pasien, selain
itu diberikan informasi secara lisan kepada pasien.
20 Piracetam Tulisan pada etiket sebelum
makan tetapi dikonsumsi setelah makan
Diberikan informasi kepada pasien tentang waktu minum yang benar
Tabel XXXX. Contoh Kasus DTP Pada Kasus yang Menerima Obat Serebrovaskuler di Bangsal Kelas III Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
Periode Agustus-September 2008 Kasus 20*
Subjektif
Bp. RDH (no RM 01922087) usia 52 tahun. Dirawat di rumah sakit selama 10 hari dengan keluhan mendadak sulit bicara, pusing, kesadaran menurun, dan anggota gerak sebelah kanan lemas.
Diagnosis utama : CVA non hemoragi Objektif
Pengukuran Hasil Nilai
normal
Pengukuran Hasil Nilai
normal Hemoglobin (gram %) 17,50 13,5-17,5 MCV (fL) 90,30 92-121 Hematokrit (%) 50,2 41-53 MCH (Pg) 31,50 31-37 Eritrosit (juta/mmk) 5,56 4,5-5,9 MCHC (g/dL) 34,90 29-36 Trombosit (ribu/mmk) 291,0 140-440 MPV (fL) 10,00 4-11 Leukosit (ribu/mmk) 7,75 4,10-10,9 PDW (fL) 10,70 10-18 Eosinofil (%) 0,4 0-5 Ms protombin (detik) 14,9 12-18 Basofil (%) 0,6 0-2 PT control (detik) 17,8 12-18 Limfosit (%) 13,2 13-40 Masa tromboplastin (dtk) 26,70 22,6-35 Monosit (%) 3,7 2-11 APTT control (detik) 29,10 25-35
Segmen (%) 82,1 47-80 INR 1,10 0,8-1,2
RDW (%) 13,60 11,6-14,8 Kadar fibrinogen (mg/dL) 430 200-400 Suhu tubuh Berkisar antara 36°C – 37,5°C
Nadi Berkisar antara 80-88 kali/menit Respirasi Berkisar antara 18-20 kali/menit
Tekanan darah Berkisar antara 120/80-140/80 (pernah 150/90-160/100) Penatalaksanaan terapi
Pasien mendapatkan pengobatan a. Non parenteral
Farmasal® 100mg (1x1), Yekaneuron® (3x1), Neurotam® 800mg (3x1), Tarontal® 400mg (2x1)
b. Parenteral
Primperan® (1amp,b/p), Omeprazole (1x1), Piracetam (1x12gram), Ulsikur® (2x1amp), Tarontal® (2amp/flabot, 1 hari 2 flabot)
Dari terapi yang diberikan, yang berpengaruh pada vaskularisasi di otak adalah Farmasal® (aspirin), Neurotam® (piracetam), dan Tarontal® (pentoxifylline)
Penilaian
Dari hasil laboratorium diketahui adanya peningkatan kadar fibrinogen, hal ini dapat menyebabkan pembekuan darah yang berlebihan dan akan menghambat aliran darah di otak, selain itu juga akan meningkatkan viskositas dari darah.
a. Pemberiaan aspirin sudah tepat baik dari segi indikasi dan dosis
b. Penggunaan piracetam injeksi sudah tepat, sedangkan untuk tablet kurang tepat karena diberikan 2,4 gram/hari seharusnya 4,8-20 gram/hari yang terbagi dalam 2-3 dosis. DTP yang terjadi bersifat actual yaitu dosis terlalu rendah.
c. Pemberian pentoxifylline tablet maupun injeksi sudah tepat Rekomendasi
Piracetam tablet dinaikkan dosisnya menjadi 4,8-20 gram/hari yang terbagi dalam 2-3 dosis *DTP yang sama terjadi pada kasus 2,5,13,14,dan 19
Pada evaluasi DTP ini ditemukan 13 pola kasus yang mengalami DTP dan 2 pola kasus yang tidak mengalami DTP. Dari 13 pola kasus yang mengalami DTP tersebut pola yang paling banyak terjadi adalah pola DTP tunggal terhadap piracetam dengan permasalahan dosis terlalu rendah.
E. Evaluasi Masalah Utama Kejadian Medication Error dan Drug Theraphy