BAB 4 PEMBAHASAN
4.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap integral pada proses keperawatan yang kurang dapat ditambahkan dan apabila mendapat kasus baru dan mampu diselesaikan dengan baik, maka hal itu disebut sebagai keberhasilan atau temuan sebagai penelitian. Evaluasi bisa dimulai dari pengumpulan data, apakah masih perlu direvisi untuk menentukan, apakah informasi yang telah dikumpulkan sudah mencukupi, dan apakah perilaku yang diobservasi sudah sesuai. Diagnose juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. Tujuan dari intervensi dan evaluasi adalah untuk menentukan apakah tujuan tersebut dapat dicapai secara
efektif. Metode dan sumber data evaluasi meliputi observasi, memeriksa laporan atau dokumentasi keperawatan, wawancara atau angket, dan latihan stimulasi atau redemonstrasi.
2.5 Kerangka Masalah
Gambar 2.6 Kerangka Masalah Partum Sectio Caesarea
Insisi sayatan dibawah abdomen
Faktor risiko:
1.Usia
2.Plasenta previa 3.Panggul sempit 4.Pre-eklamsia 5.Rupture uteri 6.Disfungsi uterus 7.Obstructed labor 8.Partus lama 9.Disporsi
sefalo-pelvik
Gambaran klinis:
1.Kehilangan darah selama prosedur pembedahan 600-800 ml
2.Urin jernih dan pucat 3.Abdomen lunak dan tidak
ada distensi 4.Bising usus tidak ada 5.Ketidaknyamanan untuk
menghadapi situasi baru 6.Balutan abdomen tampak
sedikit noda
Nyeri Akut
Asuhan keperawatan pada pasien post partum sectio caesarea dengan:
Pengkajian dengan post partum sectio
caesarea
Diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan
Intervensi keperawatan:
1.Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2.Mengidentifikasi skala nyeri
3.Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
7. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 8. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
9. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Implementasi dilakukan berdasarkan intervensi keperawatan
Evaluasi dapat dilihat melalui nyeri akut menurun, skala dan durasi berkurang
3.1.1.1 Identitas Kepala Keluarga 1. Kepala Keluarga (KK):Tn. N
2. Usia : 52 tahun
3. Alamat : Desa Ranuklindungan RT.05 RW.01 4. Pekerjaan KK : Wiraswasta
5. Pendidikan KK : SLTA 6. Komposisi keluarga :
3.1 Tabel Komposisi Anggota Keluarga No Nama J
K Hub
dengan KK
Umur Pendi
dikan Status Imunisasi
BC G
Polio D PT
Hepatitis Campak Ket
1. Ny. S P Istri 45th Sehat
2. Sdr.
U P Anak 20th Sehat
3. By. D L Anak 4hari Sehat
8. Genogram
Keluarga dari Tn.N Keluarga dari Ny.S
Tn.N (52th) Ny.S (45th)
By.D (4 hari) Sdr.U (20th)
Gambar 3.1 Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Kawin
: Tinggal serumah
X X X
SC
9.Tipe Keluarga
Klien mengatakan mempunyai keluarga inti (nuclear family), yaitu terdiri dari suami (Tn.N), dua anak (Sdr.U) dan (By.D) yang tinggal dalam satu rumah.
10. Suku bangsa
Klien mengatakan berasal dari suku Jawa Indonesia semenjak dari orang tua, ditandai dengan sering mengonsumsi obat-obatan jamu.
11. Agama
Klien mengatakan anggota keluarga menganut agama islam dan klien selalu mengajarkan anak-anaknya untuk taat kepada Allah SWT dan sholat 5 waktu.
12. Status sosial ekonomi keluarga
Jumlah pendapatan perbulan: klien mengatakan jumlah pendapatan tidak menentu, namun jika dibulatkan biasanya berjumlah Rp.2.300.000
Sumber pendapatan perbulan: klien mengatakan mempunyai usaha kecil selep tepung dan bumbu dan usaha sampingan rental mobil.
Jumlah pengeluaran perbulan: klien mengatakan tergantung dengan kebutuhan sehari-hari dan biaya sekolah anak, sedangkan untuk hari biasa biasanya Rp.750.000 per bulan.
13. Aktivitas rekreasi keluarga: klien mengatakan kegiatan keluarga biasanya menonton televisi dan setiap 1 bulan sekali keluarga rekreasi ke tempat wisata terdekat.
3.1.2 Riwayat dan tahap perkembangan keluarga 3.1.2.1 Tahap perkembangan keluarga saat ini : Klien
3.1.2.2 Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:
Klien mengatakan masih dalam tahap pemulihan nyeri akibat post partum caesarea.
3.1.2.3 Riwayat kesehatan keluarga inti
Klien mengatakan bahwa dirinya mengalami nyeri pada abdomen pasca dilakukan operasi caesarea dan sampai saat ini belum bisa melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri.
3.1.2.4 Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
Klien mengatakan anggota keluarga pernah menderita penyakit typus selama 2 minggu dan pergi ke puskesmas untuk periksa namun tidak opname.
3.1.3 Data lingkungan 3.1.3.1 Karakteristik rumah
Klien mengatakan mempunyai tempat tinggal luas 18 meter x 11 meter, milik sendiri, terdapat 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, WC, ruang bersama, dapur, mushola dan taman. Sirkulasi rumah cukup, keluarga menggunakan WC dan limbah dibuang ke septik tank. Tersedia tempat sampah untuk limbah rumah tangga, lingkungan rumah cukup bersih, jauh dari jalan raya dan pabrik.
3.1.3.2 Denah
Gambar 3.2 Denah rumah 18m x 11m Ruang keluarga Taman
Kamar tidur utama
Mushola Dapur
Kamar tidur 2 Ruang
tamu
Toilet
3.1.3.3 Ventilasi dan pencahayaan
Klien mengatakan memiliki jendela yang selalu dibuka di ruang tamu, kamar tidur, toilet dan disetiap ruangan juga difasilitasi penerangan dan pencahayaan yang cukup.
3.1.3.4 Sumber air
Klien mengatakan sumber air keluarga menggunakan PDAM untuk mandi, masak, minum, dan mencuci.
3.1.3.5 Jamban
Klien mengatakan menggunakan WC dan septik tank untuk pembuangan limbah.
3.1.3.6 Lingkungan sekitar rumah
Klien mengatakan lingkungan sekitar rumah sedikit kotor karena dekat dengan sungai dan dekat dengan tempat pembuangan sampah.
3.1.3.7 Pembuangan sampah
Klien mengatakan membuang sampah ditempat pembuangan sampah dekat sungai.
3.1.3.8 Sarana transportasi
Klien mengatakan keluarga bepergian menggunakan sepeda motor 3.1.3.9 Karakteristik tetangga dan komunitasnya
Klien mengatakan tinggal dipedesaan, tetangga yang ada disekitar rumah semuanya ramah dan saling tolong-menolong satu samalain. Warga sekitar khususnya ibu-ibu memiliki kebiasaan pengajian rutin di musholah setiap hari jum’at didekat rumah dan selalu mengadakan kerja bakti membersihkan lingkungan sebulan sekali.
3.1.3.10 Mobilitas geografis keluarga
Klien mengatakan sudah menempati rumah itu sejak anak pertama berusia 8 bulan sampai sekarang. Karena sebelumnya tinggal di luar negeri untuk bekerja dan keluarga Tn.N masih banyak yang tinggal berdekatan dalam satu desa.
3.1.3.11 Perkumpulan keluarga dan interaksi dalam masyarakat
Klien mengatakan bahwa dirinya mengikuti kegiatan PKK seminggu sekali.
3.1.3.12 Sistem pendukung keluarga
Klien mengatakan semua anggota keluarga dalam kondisi sehat dan antar anggota keluarga saling menyayangi dan membantu satu sama lain. Klien memiliki fasilitas: televisi, kulkas, sumber air bersih, motor, gadget, dan memiliki akses BPJS mandiri untuk membantu biaya pengobatan.
3.1.4 Struktur keluarga 3.1.4.1 Struktur peran
Klien memiliki peran sebagai ibu rumah tangga.
3.1.4.2 Nilai atau norma keluarga
Klien mengatakan agama islam, mematuhi nurma yang berlaku dimasyarakat dan adat istiadat orang Jawa, sangat mematuhi peraturan yang ada dirumah, contoh: seperti anak perempuannya tidak boleh pulang larut malam dan dibatasi sampai jam 8 malam. Apabila anggota keluarga sakit, keluarga mempercayai bahwa ini adalah cobaan yang Allah berikan agar keluarga dapat lebih kuat.
3.1.4.3 Pola komunikasi keluarga
Klien mengatakan dalam kesehariannya berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung serta menggunakan bahasa jawa krama dan dalam keadaan emosi masih berusaha masih menggunakan bahasa yang positif.
3.1.4.4Struktur kekuatan keluarga
Klien mengatakan orang yang dekat dengan klien adalah suami (Tn.N).
3.1.5 Fungsi keluarga 3.1.5.1 Fungsi ekonomi
Klien mengatakan keluarga mampu memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan dari pendapatan yang diperoleh setiap bulan, namun keluarga kurang mampu menyisihkan pendapatannya untuk keperluan yang tidak terduga. Keluarga kurang memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada, seperti apotik dan puskesmas.
3.1.5.2 Fungsi mendapatkan status social
Klien mengatakan keluarga harus selalu memberikan pendidikan agar suatu saat nanti dapat menjadi panutan dan dianggap sebagai status dilingkungan, baik itu diperoleh dari pemberian ataupun dari usaha sendiri.
3.1.5.3 Fungsi pendidikan
Klien mengatakan keluarga menjadi media pembelajaran yang pertama karena pada dasarnya semuanya diawali dengan mencontoh kebiasaan orang terdekat yakni keluarga. Keluarga juga bisa menjadi jasa pendidikan informal selain pendidikan formal dibangku sekolahan.
3.1.5.4 Fungsi sosialisasi
Klien mengatakan interaksi dengan anggota keluarga terjalin baik, masing-masing anggota keluarga masih memperhatikan dan menerapkan etika sopan santun dalam berperilaku dan keluarga selalu mengajarkan pada anak cara menghargai orang yang lebih tua, contoh seperti cara memanggil kakak, paman, bibi, tante, dan teman sebayanya baik di lingkungan tempat tinggal atau di sekolah.
3.1.5.5 Fungsi pemenuhan kesehatan
Klien mengatakan cukup mengetahui mengenai penyakit, namun pengetahuan mengenai penanganan jika sakit masih kurang. Terbukti Ny.S saat nyeri abdomen muncul hanya di diamkan dan ditahan saja.
3.1.5.6 Fungsi religious
Klien mengatakan fungsi keagamaan adalah untuk memperkokoh hubungan sosial yang seimbang dengan mengamalkan ajaran islam untuk mengajarkan anak-anaknya selalu bersikap sopan kepada orang tua.
3.1.5.7 Fungsi rekreasi
Klien mengatakan keluarga berusaha untuk menjadikan anggota keluarganya menjadi periang dan ceria dalam kebersamaan walaupun dalam waktu singkat.
3.1.5.8 Fungsi reproduksi
Klien mengatakan jumlah anak yang dimiliki ada 2 anak yaitu 1 perempuan dan 1 laki-laki dan keluarga sebenarnya hanya berencana mempunyai 1 anak saja dan menggunakan metode program KB alami pil.
Kemudian klien mengalami hal yang tidak terduga dikarenakan hamil 3
bulan anak kedua yang sekarang sudah melahirkan bayi dan sudah berumur 4 hari.
3.1.5.9 Fungsi afeksi
Klien mengatakan selalu menyayangi dan perhatian kepada anak-anaknya, selalu mendukung dan mengarahkan segala sesuatu yang dilakukan oleh anaknya selama dalam batas kewajaran dan tidak melanggar nurma dan sopan santun.
3.1.6 Stress dan koping keluarga
3.1.6.1 Stressor jangka pendek dan panjang
Stressor jangka panjang: klien mengatakan memikirkan biaya untuk melanjutkan sekolah dan kuliah anak-anaknya.
Stressor jangka pendek: klien cemas jika nyeri pada perutnya akibat post sectio caesarea kambuh dan menghambat kegiatan sehari – hari.
3.1.6.2 Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Untuk stress jangka panjang, klien mengatakan bahwa berusaha untuk mencukupi kebutuhan biaya sekolah dan kuliah dengan bekerja keras.
Sedangkan untuk stress jangka pendek, klien mengatakan bahwa keluarga mengonsumsi obat di warung, kadang-kadang membuat ramuan sendiri dan jarang pergi ke puskesmas.
3.1.6.3 Strategi koping yang digunakan
Strategi koping yang digunakan klien baik dan jika ada permasalahan, klien berusaha untuk selalu menyelesaikan masalah dengan bermusyawarah.
3.1.6.4 Strategi adaptasi disfungsional
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan kekerasan serta perlakuan kejam kepada anak ataupun istrinya ataupun memberikan ancaman-ancaman dalam menyelesaikan masalah.
3.1.7 Pemeriksaan Kesehatan Anggota Keluarga
Tabel 3.2 Pemeriksaan Kesehatan Anggota Keluarga Jenis
Pemeriksaan Tn.N Ny.S Sdr .U By.D
Riwayat penyakit saat ini
Tidak ada Post partum
section caesarea hari ke 4
Tidak ada Tidak ada
Keluhan yang
dirasakan Tidak ada
keluhan Nyeripada bagian abdomen bawah tengah
(suprapublik) dan skala nyeri 7.
Tidak ada
keluhan Tidak ada
keluhan
Tanda dan
gejala Tidak ada tanda
dan gejala Tampak meringis dan focus pada diri sendiri dan bersikap
protektif.
Tidak ada
keluhan Tidak ada
keluhan
Riwayat penyakit sebelumnya
Typhus
abdominalis Tidak ada riwayat penyakit
sebelumnya
Tidak ada
riwayat penyakit sebelumnya
Tidak ada
riwayat penyakit sebelumnya
TTV TD : 100/80
mmHgRR : 22x / menit N : 84x / menit S : 36 C
TD : 120/90 mmHgRR : 20x / menit N : 118x / menit S : 36,3 C
TD: 90/80
mmHgRR : 21x / menit
N : 85x / menit S: 36,5 C
TD:
-RR: 20x/ menit N: 87 x / menit S: 36,4 C
Kepala dan
leher Bentuk kepala
simetris, kulit kepala bersih, ada uban, tidak berbau, wajah simetris,
konjungtiva tidak anemis.Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi.
Telinga simetris, ketajaman pendengaran baik, mukosa bibir lembab, gigi bersih, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, tidak ada uban, tidak berbau, wajah simetris, konjungtiva tidak anemis. Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi.
Telingasimetris, ketajaman pendengaran baik, mukosa bibir lembab, gigi bersih, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, tidak ada uban, tidak berbau, wajah simetris, konjungtiva tidak anemis.
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi. Telinga simetris, ketajaman pendengaran baik, mukosa bibir lembab, gigi bersih,
tidak ada
pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, tidak berbau, wajah simetris, konjungtiva tidak anemis.
Bentuk hidung simetris, tidak
ada lesi.
Telinga simetris, ketajaman pendengaran baik, mukosa bibir lembab,
tidak ada
pembesaran kelenjar limfe dan tiroid Integument
kulit Mukosa kulit
lembab.
Tidak ada luka
Mukosa kulit
lembab. Mukosa kulit
lembab.
Tidak ada luka
Mukosa kulit lembab.
Tidak ada luka
Thorax Inspeksi: tidak menggunakan
otot bantu
pernapasan, pola napas regular.
Palpasi: dada simetris, tidak ada krepitasi.
Perkusi: bunyi ketukan
bergaung.
Auskultasi: suara nafas bronchial.
Inspeksi: tidak menggunakan
otot bantu
pernapasan, pola napas regular.
Palpasi: dada simetris, tidak ada krepitasi.
Perkusi: bunyi ketukan
bergaung.
Auskultasi: suara nafas bronchial.
Inspeksi: tidak menggunakan otot bantu pernapasan, pola napas regular.
Palpasi: dada simetris, tidak ada krepitasi.
Perkusi: bunyi ketukan
bergaung.
Auskultasi:
suara nafas bronchial.
Inspeksi: tidak menggunakan otot bantu pernapasan, pola napas regular.
Palpasi: dada simetris, tidak ada krepitasi.
Perkusi: bunyi ketukan
bergaung.
Auskultasi:
suara nafas bronchial.
Abdomen Bising usus
14x/menit, tidak ada benjolan, tidak ada luka.
Bising usus 16x/menit, tidak ada benjolan, ada luka bagian abdomen bawah tengah
(suprapublik), panjang luka ±10 cm, luka bersih.
Bising usus 15/menit, tidak ada benjolan, tidak ada luka.
Bising usus 11x/menit,
tidak ada
benjolan, tidak ada luka.
Ekstremitas
atas dan
bawah
Dapat
menggerakkan tangan dan kaki dengan baik,
tidak ada
kelainan pada ekstremitas atas dan bawah.
5 55 5
Klien tampak melakukan gerakan seminimal mungkin, klien baru melakukan mobilisasi gerakan tangan dan kaki.
5 55 5
Dapat
menggerakkan tangan dan kaki dengan baik,
tidak ada
kelainan pada ekstremitas atas dan bawah.
5 55 5
Dapat
menggerakkan tangan dan kaki dengan baik,
tidak ada
kelainan pada ekstremitas atas dan bawah.
4 55 5
3.1.8 Harapan keluarga
Klien berharap agar keluarganya selalu sehat wal ‘afiat dan klien berharap agarnyeri pada perut akibat post sectio caesarea cepat sembuh agar bisa kembali beraktifitas seperti biasanya.
Tabel 3.4 diagnosa Keperawatan No. Kode Diagnosa Keperawatan
1.2. D.0077
D.0054 1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (pembedahan) 2. Gangguan mobilitas fisik b.d (trauma) nyeri
3.4 Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Keluarga
Tabel 3.6 Skoring Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut
No. Kriteria Skala Bobot Skoring Alasan atau Pembenaran 1. Sifat masalah:
Tidak / kurang sehat 3 1 3/3 x 1 = 3/3 Klien merasakan nyeri pada abdomen yang menyebabkan aktivitas lainnya terganggu.
2. Kemungkinan masalah dapat diubah:
Sebagian
2 2 2/2 x2 = 1 Pendidikan klien adalah
SLTA sehingga
memudahkan untuk
menerima informasi dan edukasi.
3. Potensial masalah untuk dicegah:
Tinggi
3 1 3/3x1 = 3/3 Dalam keadaan nyeri yang dirasakan, Ny.S masih harus mengurus dan merawat bayinya sehingga potensi untuk mencegah masalah resiko terhambat.
4. Menonjolnya masalah:
Berat harus segera ditangani
2 1 2/2x1= 1 Klien merasakan nyeri
abdomen skala 7 sehingga klien harus mampu dan bersedia melakukan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri.
Total: 4
No. Kriteria Skala Bobot Skoring Alasan atau Pembenaran
Tabel 3.7 Skoring Diagnosa Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik 1. Sifat masalah:
Keadaan sejahtera 1 1 1/3 x 1 = 1/3 Keadaan tersebut akan berkurang apabila nyeri yang dirasakan klien berkurang.
2. Kemungkinan masalah dapat diubah:
Mudah
2 2 2/2 x2 = 1 Pendidikan klien adalah SLTA sehingga memudahkan untuk menerima informasi dan edukasi.
3. Potensial masalah untuk dicegah : Rendah
1 1 1/3x1 = 3/3 Keluarga mempunyai kesibukan yang cukup, namun keluarga memiliki antusias tinggi untuk membantu merawat klien agar cepat membaik.
4. Menonjolnya masalah:
Ada masalah, tapi tidak harus segera ditangani
1 1 1/1x1 = 1 Masalah dirasakan ditandai
dengan pasien ingin mengurangi nyeri dan ingin melakukan mobilisasi dan beraktivitas kembali.
Total: 3,3
3.5 Intervensi Keperawatan
Tabel 3.5 Intervensi Keperawatan
TGL. NO. DIAGNOSA
KEPERAWATAN SLKI SIKI TT
01-02-2021 1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri fisik (pembedahan)
Setelah dilakukan kunjungan 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang.
Luaran Utama 1.Tingkat Nyeri
1)Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat.
2)Keluhan nyeri menurun.
3)Ekspresi meringis atau grimace berubah menjadi tidak grimace.
4)Skala nyeri menurun dari 4 menjadi Luaran Tambahan0
1. Kontrol Gejala 2. Kontrol Nyeri
Intervensi Utama Manajemen Nyeri Observasi
1.Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2.Identifikasi skala nyeri.
3.Identifikasi respon nyeri non verbal.
4.Identifikasi yang memperberat dan memperingan nyeri.
5.Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
Terapeutik
6.Berikan teknik nonfarmakologis unrtuk mengurangi rasa nyeri kompres hangat dan relaksasi napas dalam.
Edukasi
7.Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
8.Anjurkan teknik nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
9.Edukasi dan penyuluhan perawatan tali pusat
01-02-2021 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
(trauma)nyeri
Setelah dilakukan kunjungan 3x24 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik berkurang, meliputi :
Luaran Utama 1.Mobilitas Fisik
1)Pergerakan ekstremitas meningkat.
2)Kekuatan otot meningkat, dari yang lemah menjadi lebih kuat.
Luaran Tambahan 1. Fungsi Sensori.
2. Toleransi Aktivitas.
Intervensi Utama Dukungan mobilisasi Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.
3. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi.
Terapeutik
4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
Pagar dan tempat tidur).
5. Fasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika perlu.
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam melakukan pergerakan.
Edukasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.
8. Anjurkan melakukan mobilisasi dini.
9. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harusdilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalandari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi).
Tabel 3.8 Implementasi
NO. TGL./JAM NO.
KEPDX. TINDAKAN TT
1. 01-02-2021 08.00 wib 08.15 wib
08.35 wib
08.40 wib
08.43 wib
08.48 wib
08.55 wib
09.15 wib
09.30 wib 09.45 wib
1
1. Membina hubungan saling percaya pada klien
2. Menjelaskan kontrak waktu dan tujuan pertemuan.
Respon: Klien dan keluarga memperhatikan dan menyetujui kontrak.
3. Menanyakan nyeri yang dirasakan klien termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi dan kualitas nyeri.
Respon: klien menjawab pertanyaan yang diberikan.
4. Melihat reaksi nonverbal klien terhadap nyeri.
Respon: klien memberikan reaksi.
5. Mengidentifikasi hal-hal yang memperberat dan memperingan nyeri.
Respon: klien menjawab pertanyaan yang diberikan
6. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang nyeri.
Respon: klien menjawab pertanyaan yang diberikan
7. Memberikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Respon: klien memperhatikan penjelasan yang diberikan.
8. Memberi tahu tentang nyeri dan faktor pendukungnya apa saja.
Respon: klien memperhatikan penjelasan yang diberikan.
9. Mengobservasi nyeri yang dirasakan klien.
10. Memberikan edukasi merawat tali pusat
2 09.40 wib
09.50 wib
10.50 wib
2 1. Membantu klien menemukan keluhan nyeri dan keluhan fisik lainnya.
2. Mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan memberikan informasi mengenai pemulihan.
3. Mengkaji pengetahuan pasien dan keluarga tentang gangguan mobilitas fisik.
Respon: klien mendengarkan dan menjawab pertanyaan yang diberikan.
10.00 wib
10.15 wib
10.25 wib 10.40 wib
4. Membantu dalam peningkatan aktifitas dengan alat bantu dan benda sekitar.
Respon: klien memperhatikan penejelasan yang diberikan
5. Memberikan pemahaman mengenai manfaat tindakan yang didahulukan.
Respon: klien dan keluarga mendengarkan penjelasan
6. Mengajak keluarga untuk mengawasi mobilisasi yang dilakukan klien.
7. Mengobservasi tanda-tanda vital.
3 02-02-2021
08.00 wib
08.15 wib
08.35 wib
08.40 wib
08.43 wib
08.48 w
ib
1 1. Melihat reaksi nonverbal klien terhadap nyeri.
Respon: klien memberikan reaksi.
2. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang nyeri.
Respon: klien menjawab pertanyaan yang diberikan
3. Mengevaluasi terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Respon: klien memperhatikan penjelasan yang diberikan.
4. Memberi tahu tentang nyeri dan faktor pendukungnya apa saja.
Respon: klien memperhatikan penjelasan yang diberikan.
5. Mengobservasi nyeri yang dirasakan klien.
6. Mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan memberikan informasi mengenai pemulihan.
4 08.55 wib
09.10 I
b
2 1. Mengevaluasi pengetahuan pasien dan keluarga tentang gangguan mobilitas fisik. Respon: klien mendengarkan dan menjawab pertanyaan yang diberikan.
2. Mengevaluasi peningkatan aktifitas dengan alat bantu dan benda sekitar.
Respon: klien dapat
mendemonstrasikan aktifitas dengan alat bantu dengan baik.
5 03-03-2021
08.00 wib 08.15 wib
08.35 wib
08.40 wib
1 1. Melihat reaksi nonverbal klien terhadap nyeri.
Respon: klien memberikan reaksi.
2. Mengevaluasi tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang nyeri.
Respon: klien menjawab pertanyaan yang diberikan
3. Mengevaluasi terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Respon: klien memperhatikan penjelasan yang diberikan.
4. Mengevaluasi nyeri yang dirasakan klien.
6 08.43 wib 2 1. Mengevaluasi peningkatan aktifitas dengan alat bantu dan benda sekitar.
Respon: klien dapat
mendemonstrasikan aktifitas dengan alat bantu dengan baik.
3.9 Evaluasi
Tabel 3.9 Evaluasi
No Diagnosa
Keperawatan Tanggal
01-02-2021 Tanggal
01-02-2021 Tanggal
01-02-2021 1 Nyeri akut b.d
agen injuri fisik
(pembedahan)
S:1. klien mengatakan nyeri abdomen post partum section caesarea hari ke 2. klien mengatakan skala nyeri 64
(sedang)
O:1. klien tampak meringis
2. klien berfokus pada diri sendiri 3.klien tampak protektif
4.P: luka operasi / trauma pembedahan sectio caesarea
Q: nyeri seperti berdenyut-denyut R: luka operasi post SC klien
berada di abdomen (perut bawah tengah)
T: timbul
5. Tampak panjang luka jahitan SC
±10 cm
6. Tanda-tandavital:
TD: 120/90 mmHg RR: 20x / menit N: 118x / menit A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5,6,7,8)
S:1.klien mengatakan nyeri pada post partum section caesarea berkurang.
2.klien mengatakan skala nyeri 4 O:1.klien sedikit tampak meringis
2.klien mulai sedikit focus 3.klien tampak minimal protektif 4.P: luka operasi / trauma
pembedahan sectio caesare Q: nyeri seperti berdenyut-denyut R: luka operasi klien berada di
abdomen (perut bawah tengah) T: jarangtimbul
5.Masih tampak panjang luka jahitan SC ±10 cm
6.Tanda-tandavital : TD: 120/80 mmHg RR: 21x / menit N: 94x / menit A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan (2,3,6,8)
S :1.klien mengatakan nyeri pada abdomen post partum section caesarea hilang.
2.klien mengatakan skala nyeri 3 (ringan) O:1.klien tidak tampak meringis
2.klien tidak berfokus pada dirinya sendiri 3.klien tidak bersifat protektif
4.P: luka operasi / trauma pembedahan sectio caesare
Q: Nyeri seperti berdenyut-denyut R: luka operasi klien berada di abdomen (perut bawah tengah)
T: hilangtimbul
5.Masih tampak panjang luka jahitan SC
±10 cm
6. Tanda-tandavital : TD: 110/90 mmHg RR: 20x / menit N: 85x / menit A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan (2,6,8)
2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan (trauma) nyeri
S :
-Pasien mengatakan takut untuk bergerak karena nyeri
-Pasien mengatakan aktivitas diatas tempat tidur dibantu oleh suami dan keluarga
O :-Pasien tampak melakukan gerakan seminal mungkin
-Pasien baru melakukan mobilisasi berupa gerakan kaki dan tangan A :Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan (1,4,5,6,7,8,9) S :
-Pasien mengatakan sedikit takut untuk bergerak karena nyeri -Pasien mengatakan aktivitas diatas
tempat tidur sudah sedikit dibantu oleh suami dan keluarga
O :-Pasien tampak melakukan beberapa gerakan.
-Pasien beberapa kali melakukan mobilisasi berupa gerakan kaki dan tangan
A :Masalah teratasi sebagian P :Intervensi dilanjutkan (4,5,6)
S :
-Pasien mengatakan sedikit takut untuk bergerak karena nyeri
-Pasien mengatakan aktivitas diatas tempat tidur sudah sedikit dibantu oleh suami dan keluarga
O :-Pasien tampak melakukan beberapa gerakan.
-Pasien beberapa kali melakukan mobilisasi berupa gerakan kaki dan tangan
A :Masalah teratasi sebagian P :Intervensi dilanjutkan (4)