ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST PARTUM SECTIO CAESAREA DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN NYERI AKUT DI DESA RANUKLINDUNGAN
Oleh:
UMMIL AMANAH NIM: 1801093
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KERTA CENDEKIA
SIDOARJO
2021
i
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST PARTUM SECTIO CAESAREA DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN NYERI AKUT DI DESA RANUKLINDUNGAN
Sebagai Prasyarat Untuk Memperoleh Gelar Ahli Madya Keperawatan (Amd. Kep) Di Politeknik
Kesehatan Kerta Cendekia Sidoarjo
Oleh:
UMMIL AMANAH NIM: 1801093
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KERTA CENDEKIA
SIDOARJO
2021
v
yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga Laporan Tugas Akhir ini dapat terselesaikan.
Tugas akhir ini saya persembahkan kepada:
1. Kedua orang tua saya (ayah dan ibu), terima kasih telah memberikan hampir keseluruhan jiwa dan raga untuk selalu mendukung dan membimbing hingga tugas akhir terselesaikan.
2. Kakak saya Lela Maghfirah, terima kasih telah memberikan semangat dan semoga kita menjadi anak yang membanggakan kedua orang tua.
3. Terima kasih kepada bapak ibu dosen yang selalu membimbing saya dalam menyelesaikan tugas akhir dan bimbingannya hingga akhir penyelesaian tugas.
4. Terima kasih untuk sahabat saya Ujilul Lulum yang selalu serta memberi dukungan semoga kita bisa sama-sama membanggakan kedua orang tua.
5. Terima kasih kepada seluruh teman – teman Politeknik Kesehatan Kerta Cendekia Sidoarjo angkatan 2018 Terima kasih atas semua dukungan, pertemanan dan motivasi semua.
vi
“Saya tidak akan menunda kebahagiaan yang saya dapatkan” – Najwa Shihab
“Jangan takut jatuh, karena yang tidak pernah memanjatlah yang tidak pernah jatuh” – Hamka
“Dengan ilmu kita menuju kemuliaan” – Ki Hajar Dewantara
“Kamu tidak dapat lebih baik, jika kamu terlalu berlebihan memikirkan masalalu” – Charles F. Kettering
“Ikuti Passionmu, itu akan menuntunmu ke tujuanmu” – Oprah Winfrey
vii
melimpahkan rahmat, taufik serta hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Partum Sectio Caesarea dengan Masalah Keperawatan Nyeri Akut di Desa Ranuklindungan” ini dengan tepat waktu sebagai persyaratan akademik dalam menyelesaikan Program D3 Keperawatan di Politeknik Kesehatan Kerta Cendekia Sidoarjo.
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan dan bimbingan berbagai pihak terkait, untuk itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada:
1. Allah SWT yang telah memberi rahmat sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dibuat dengan lancar sesuai waktu yang ditentukan.
2. Ayah, ibu, dan kakak yang selalu memberi dukungan dan motivasi selama proses penyusunan Karya Tulis Ilmiah serta selalu mengingatkan suatu banyak hal dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
3. Ibu Agus Sulistyowati, M.Kes selaku direktur yang telah memberi kesempatan kepada saya beserta teman satu angkatan lainnya untuk membuat penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
4. Ibu Ns. Meli Diana, S.Kep.,M.Kes selaku dosen pembimbing satu yang sangat antusias untuk membimbing dan memberi kritik dan saran sehingga Karya Tulis Ilmiah dibuat dengan maksimal.
5. Ibu Ns. Dwining Handayani, S.Kep.,M.Kes selaku dosen pembimbing dua yang berperan penting dalam membantu dalam bimbingan dan koreksi untuk penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
6. Ny.S beserta keluarga yang selalu bersedia dan berkenan untuk menjadi responden.
viii
8. Ujilul Lulum selaku sahabat hidup saya yang selalu bersedia membantu untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.
Penulis sadar bahwa Karya Tulis Ilmiah ini belum mencapai kesempurnaan, sebagai bekal perbaikan, penulis berterima kasih apabila para pembaca berkenan memberikan masukan, baik dalam bentuk kritikan maupun saran demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Penulis berharap Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi pembaca dan bagi keperawatan.
Pasuruan, 20 Mei 2021 Yang menyatakan
Ummil Amanah NIM. 1801093
ix
Halaman Judul ... i
Surat Pernyataan ... ii
Lembar Persetujuan ... iii
Halaman Pengesahan ... iv
Lembar Persembahan ... v
Motto ... vi
Kata Pengantar ... vii
Daftar Isi ... ix
Daftar Tabel ... xii
Daftar Gambar ... xiii
Daftar Lampiran ... xiv
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang... 1
1.2 Rumusan Masalah... 3
1.3 Tujuan Penelitian... . 3
1.3.1 Tujuan Umum... 3
1.3.2 Tujuan Khusus... 3
1.4 Manfaat Penelitian... 4
1.4.1 Manfaat Teoritis... 4
1.4.2 Manfaat Praktis... 4
1.5 Metode Penulisan... 5
1.5.1 Metode... 5
1.5.2 Teknik Pengumpulan Data... 5
1.5.3 Sumber Data... 6
1.5.4 Studi Kepustakaan... 6
1.6 Sistematika Penulisan... 6
1.6.1 Bagian Awal... 6
1.6.2 Bagian Inti... 7
x
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 8
2.1 Konsep Sectio Caesarea... 8
2.1.1 Definisi Sectio Caesarea... 8
2.1.2 Etiologi Sectio Caesarea... 8
2.1.3 Manifestasi Klinis Sectio Caesarea... 9
2.1.4 Klasifikasi Sectio Caesarea... 10
2.1.5 Pathway Sectio Caesarea... 11
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang Sectio Caesarea... 12
2.1.7 Penatalaksanaan Sectio Caesarea... 12
2.2 Konsep Nyeri Akut... 13
2.2.1 Definisi Nyeri Akut... 13
2.2.2 Penyebab Nyeri Akut... 13
2.2.3 Tanda dan Gejala Nyeri Akut... 14
2.2.4 Klasifikasi Nyeri... 14
2.2.5 Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri... 14
2.2.6 Skala Nyeri... 17
2.2.7 Manajemen Nonfarmakologi Nyeri... 19
2.3 Konsep Keluarga... 21
2.3.1 Definisi Keluarga... 21
2.3.2 Fungsi Keluarga... 21
2.3.3 Bentuk Keluarga... 22
2.3.4 Tingkat Perkembangan Keluarga... 23
2.3.5 Struktur Keluarga... 25
2.3.6 Tugas Keluarga... 26
2.3.7 Peran Perawat Keluarga... 27
2.4 Konsep Asuhan Keperawatan Keluarga... 28
2.4.1 Pengkajian Keperawatan Keluarga... 28
2.4.2 Diagnosa Keperawatan Keluarga... 34
2.4.3 Perencanaan Keperawatan Keluarga... 36
2.4.4 Pelaksanaan Keperawatan Keluarga... 41
xi
BAB 3 TINJAUAN KASUS ... 45
3.1 Pengkajian... 45
3.1.1 Data Umum... 45
3.1.2 Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga... 47
3.1.3 Data Lingkungan... 48
3.1.4 Struktur Keluarga... 50
3.1.5 Fungsi Keluarga... 51
3.1.6 Stress Dan Koping Keluarga... 53
3.1.7 Pemeriksaan Kesehatan Anggota Keluarga... 54
3.1.8 Harapan Keluarga... 54
3.2 Analisa Data... 57
3.3 Diagnosa Keperawatan... 57
3.4 Skoring Diagnosa Keperawatan... 57
3.5 Intervensi Keperawatan... 59
3.6 Implementasi Keperawatan... 61
3.7 Evaluasi... 64
BAB 4 PEMBAHASAN ... 67
4.1 Pengkajian Keperawatan... 67
4.2 Diagnosa Keperawatan... 68
4.3 Intervensi Keperawatan... 69
4.4 Implementasi Keperawatan... 70
4.5 Evaluasi Keperawatan... 72
BAB 5 PENUTUP 5.1 Simpulan... 75
5.1.1 Pengkajian Keperawatan... 75
5.1.2 Diagnosa Keperawatan... 75
5.1.3 Intervensi Keperawatan... 75
5.1.4 Implementasi Keperawatan... 76
5.1.5 Evaluasi Keperawatan... 76
5.2 Saran... 76
xii
Tabel 2.1 Skoring Prioritas Data... 35
Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan Keluarga... 37
Tabel 3.1 Komposisi Anggota Keluarga... 45
Tabel 3.2 Pemeriksaan Kesehatan Anggota Keluarga... 54
Tabel 3.3 Analisa Data... 56
Tabel 3.4 Diagnosa... 56
Tabel 3.5 Skoring Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut... 57
Tabel 3.6 Skoring Diagnosa Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik... 58
Tabel 3.7 Intervensi... 59
Tabel 3.8 Implementasi... 61
Tabel 3.9 Evaluasi... 64
xiii
Gambar 2.1 Pathway Sectio Caesarea... 11
Gambar 2.2 Verbal Descriptor Scale / VDS... 17
Gambar 2.3 Numerical Rating Scale / NRS... 18
Gambar 2.4 Visual Analog Scale / VAS... 18
Gambar 2.5 Skala Wajah Wong Bakers... 19
Gambar 2.6 Kerangka Masalah... 44
Gambar 3.1 Genogram... 46
Gambar 3.2 Denah... 48
xiv
No. Lampiran Judul Lampiran Hal
Lampiran 1. Persetujuan Menjadi Responden... 79
Lampiran 2. Lembar Konsultasi Bimbingan (Pembimbing 1)... 80
Lampiran 3. Lembar Konsultasi Bimbingan (Pembimbing 2)... 81
Lampiran 4. Surat Pengantar Studi Penelitian... 82
1 1.1 Latar Belakang
Setiap wanita menginginkan persalinannya berjalan dengan lancar dan melahirkan bayi yang sempurna. Ada dua cara persalinan yaitu persalinan pervaginam (persalinan normal) dan persalinan dengan operasi cesar yang disebut kelahiran sectio caesarea. Tindakan operasi sectio caesarea dilakukan karena ada faktor tertentu yang membuat ibu tidak bisa melakukan persalinan dengan normal.
Sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut. (Sofian, 2012). Secara fisik tindakan operasi sectio caesarea menyebabkan nyeri pada abdomen yang berasal dari luka operasi (Arwani dkk, 2012). Nyeri post partum sectio caesarea pada dasarnya terjadi akibat trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor yang berdampak pada nyeri.
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (2013), tingkat persalinan pada sectio caesarea di Indonesia mencapai 15,3 persen sampel dengan 20,591 ibu dalam kurun waktu 5 tahun terakhir yang di survey dari 33 provinsi. Data Riskesdas 2013 menunjukkan kelahiran bedah sectio caesarea di Provinsi Jawa Timur berjumlah 1089 orang, tahun 2015 menjadi 1.141 orang, (Depkes RI Provinsi Jawa Timur). Pada tanggal 01 februari terdapat 1 pasien post partum sectio caesareadi desa Ranulindungan. Sectio caesarea dilakukan apabila keadaan ibu memiliki indikasi tertentu misalnya karena usia, panggul sempit,
plasenta previa, disporsi sefalopelvik (ketidakseimbangan antara ukuran kepala janin dengan ukuran panggul), rupture uteri, partus lama (prolonged labor), partus tak maju (obstructed labor), distosia serviks, pre-eclampsiadan hipertensi, malpresentasi janin dengan letak lintang, letak bokong, presentasi dahi dan muka, presentasi rangkap jika reposisi tidak berhasil.
Data ibu post partum sectio caesarea di desa Ranuklindungan terdapat satu pasien pada bulan februari 2021. Operasi sectio caesarea akan berpengaruh pada beberapa kondisi salah satunya yaitu pengaruh luka sayatan akibat operasi yang akan menyebabkan kerusakan jaringan, perdarahan, proteksi kurang serta nyeri.
Nyeri post partum sectio caesarea lebih tinggi sekitar 27.3% dibandingkan dengan persalinan normal yang hanya sekitar 9% akibat luka. Satu pasien di desa Ranuklindungan tersebut menyatakan bahwa nyeri tersebut menganggu dan sekaligus berdampak pada aktifitas sehari – hari, usaha mobilisasi terhambat, mengalami defisit perawatan serta ketidaknyamanan ibu merawat bayi akibat prioritas utama nyeri yang dirasakan.
Perawat mempunyai peran besar dalam penanggulangan nyeri dengan pendekatan non farmakologis. Namun, manajemen non farmakologis lebih aman karena tidak menimbulkan efek samping seperti obat – obatan, karena terapi non farmakologis menggunakan proses fisiologis. Contoh teknik non farmakologi yang mudah untuk dilakukan adalah teknik relaksasi nafas dalam, kompres panas, dan distraksi. Dimana teknik ini adalah teknik yang sering dilakukan karena mudah dan efeknya membuat seseorang menjadi lebih tenang dan nyaman. Hal ini didukung oleh Andarmoyo dan Suharti (2013), bahwa individu yang mengalami nyeri sering kali membutuhkan dukungan, bantuan, dan perlindungan dari anggota
keluarga atau teman terdekat yang dapat mengurangi stress psikologis dan kecemasan yang pada akhirnya mengurangi stimulus nyeri.
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas peneliti tertarik untuk membuat proposal Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Pasien Post Partum Sectio Caesarea dengan Masalah Keperawatan Nyeri Akut di Desa Ranuklindungan”.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana gambaran asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami post partum sectio caesarea dengan masalah keperawatan nyeri akut di desa Ranuklindungan?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Menggambarkan asuhan keperawatan pada pasien post partum sectio caesarea dengan masalah keperawatan nyeri akut di desa Ranuklindungan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mampu menggambarkan pengkajian asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami post partum sectio caesarea dengan masalah keperawatan nyeri akut di desa Ranuklindungan.
1.3.2.2 Mampu menggambarkan rumusan diagnosa asuhan keperawatan pada pasien post partum sectio caesarea dengan masalah keperawatan nyeri akut di desa Ranuklindungan.
1.3.2.3 Mampu menggambarkan intervensi asuhan keperawatan pada pasien post partum sectio caesarea dengan masalah keperawatan nyeri akut di desa Ranuklindungan.
1.3.2.4 Mampu menggambarkan tindakan asuhan keperawatan pada pasien post partum sectio caesarea dengan masalah keperawatan nyeri akut di desa Ranuklindungan.
1.3.2.5 Mampu menggambarkan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien post partum sectio caesarea dengan masalah keperawatan nyeri akut di desa Ranuklindungan.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Teoritis
Mengembangkan konsep asuhan keperawatan pada pasien post partum sectio caesarea dengan masalah keperawatan nyeri akut di desa Ranuklindungan.
1.4.2 Manfaat Praktis
1.4.2.1 Bagi institusi pendidikan
Dapat dijadikan sebagai bahan sumber referensi bagi proses penelitian selanjutnya terutama yang berhubungan dengan asuhan keperawatan pada pasien post partum sectio caesarea dengan masalah keperawatan nyeri akut di desa Ranuklindungan.
1.4.2.2 Tenaga keperawatan
Sebagai acuan dan referensi perawat dalam asuhan keperawatan dan menambah pengalaman kerja serta pengetahuan perawat dalam melakukan asuhan keperawatan di masa mendatang.
1.4.2.3 Klien dan keluarga
Diharapkan penelitian ini dapat memberikan informasi kepada keluarga tentang penerapan asuhan keperawatan pada pasien post partum sectio caesarea.
1.4.2.4 Manfaat Bagi Peneliti
Untuk menambah pengetahuan, keterampilan, serta pengalaman dalam menerapkan asuhan keperawatan pada pasien post partum sectio caesarea.
1.5 Metode Penulisan
1.5.1 Metode
Penulis menggunakan metode deskriptif yaitu metode yang sifatnya mengungkapkan gambaran peristiwa atau gejala yang terjadi pada waktu sekarang yang meliputi studi kepustakaan yang mempelajari, mengumpulkan, membahas data dengan menggunakan studi pendekatan proses keperawatan dengan langkah- langkah pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Metode ini dilakukan dalam rentang waktu Januari 2021 – Maret 2021.
1.5.2 Teknik Pengumpulan Data
1.5.2.1 Wawancara (hasil anamnesa tentang identitas klien, keluhan utama, keluarga dan lain – lain) pada pasien post partum sectio caesarea.
1.5.2.2 Studi dokumentasi dan angket (hasil pemeriksaan diagnosa dan data lain yang relevan).
1.5.3 Sumber Data
1.5.3.1Sumber data primer, yakni penulis memperoleh data dari pasien secara langsung.
1.5.3.2 Sumber data sekunder, yakni penulis memperoleh data dari keluarga/
orang terdekat dengan pasien, catatan medis, perawat dan hasil pemeriksaan team kesehatan lain.
1.5.4 Studi Kepustakaan
Dalam studi kepustakaan penulis menggunakan teknologi membaca jurnal di internet dan buku tentang post partum sectio caesarea untuk menunjang penelitian dan mengembangkan serta menambah wawasan agar hasil penelitian ini di dapatkan secara maksimal.
1.6 Sistematika Penulisan
Proposal penelitian ini disusun dengan mengacu pada sistematika yang telah ditetapkan dan dilakukan beberapa perbaikan (revisi) dalam sistematika penulisan dan disertai dengan data-data yang diperoleh dari berbagai sumber terkait sehingga proposal tersebut dapat tersaji secara runtut dan mudah dipahami.
Penulisan laporan ini secara sistematis meliputi:
1.6.1 Bagian Awal
Bagian awal meliputi halaman judul, abstrak penelitian, persetujuan komisi perbimbingan, pengesahan, moto dan persembahan, kata pengantar, daftar isi, daftar tabel, daftar gambar dan lampiran, serta abstrak.
1.6.2 Bagian Inti
BAB I: Pendahuluan, berisi latar belakang yang berisi (introduksi masalah, justifikasi atau skala masalah, kronologi masalah dan konsep solusi), rumusan masalah (pertanyaan singkat tentang masalah yang diteliti), tujuan penelitian, manfaat penelitian, dan sistematika penulisan.
BAB II: Tinjauan Pustaka, memuat uraian secara sistematik tentang teori dasar yang relevan, fakta, hasil penelitian sebelumnya serta konsep atau pendekatan terbaru yang ada hubungannya dengan keperawatan post partum sectio caesarea. Pada bab ini akan disajikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan yang dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
1.6.3 Bagian Akhir
Yaitu bagian akhir yang meliputi daftar pustaka dan lampiran – lampiran (lembar informed consent, lembar instrument atau alat pengumpulan data, dan lembar konsultasi).
BAB 2 Tinjauan Pustaka 2.1 Konsep Sectio Caesarea
2.1.1 Definisi Sectio Caesarea
Post partum adalah masa sesudah melahirkan atau persalinan. Masa beberapa jam sesudah lahirnya plasenta atau tali pusat sampai minggu ke enam setelah melahirkan. Sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut (Sofian, 2012).
Tindakan operasi sectio caesarea menggunakan anastesi agar pasien tidak merasakan nyeri ketika dilakukan pembedahan. Namun saat pasien mulai sadar dan anastesi sudah habis, pasien akan merasakan nyeri di daerah sayatan yang membuat pasien merasa tidak nyaman (Whalley, 2008).
2.1.2 Etiologi Sectio Caesarea
Adapun indikasi untuk melakukan sectio caesarea menurut (Mochtar R, 2002) adalah sebagai berikut:
2.1.2.1 Indikasi yang berasal dari ibu:
1) Plasenta previa (plasenta menutupi pembukaan pada leher rahim ibu) 2) Panggul sempit
3) Disporsi sefalo – pelvik, ketidakseimbangan antara ukuran kepala dengan panggul.
4) Partus lama (prognoled labor), persalinan lebih dari 24 jam disertai pembukaan serviks
5) Rupture uteri (adanya robekan pada dinding rahim ibu hamil)
8
6) Partus tak maju (obstructed labor), persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukkan kemajuan pada pembukaan serviks
7) Distosia serviks (leher rahim tidak membesar ketika proses persalinan) 8) Pre-eklamsia
9) Disfungsi uterus (perdarahan uterus yang abnormal dalam jumlah frekuensi, dan lamanya baik di dalam dan diluar siklus haid).
10) Distosia jaringan lunak 2.1.2.2 Indikasi yang berasal dari janin:
1) Letak lintang 2) Letak bokong
3) Presentasi rangkap bila reposisi tidak berhasil
4) Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dengan cara-cara lain tidak berhasil.
2.1.3 Manifestasi Klinis Sectio Caesarea
Manifestasi klinis pada klien dengan post partum sectio caesarea menurut (Prawirohardjo, 2007) antara lain:
2.1.3.1 Kehilangan darah selama prosedur pembedahan 600-800 ml 2.1.3.2 Urin jernih dan pucat
2.1.3.3 Abdomen lunak dan tidak ada distensi 2.1.3.4 Bising usus tidak ada
2.1.3.5 Ketidaknyamanan untuk menghadapi situasi baru 2.1.3.6 Balutan abdomen tampak sedikit noda
2.1.3.7 Aliran lochia sedang dan bebas bekuan, berlebihan dan banyak
2.1.4 Klasifikasi Sectio Caesarea 2.1.4.1 Sectio caesarea abdomen
Sectio caesarea dengan insisi di segmen bawah uterus, insisi pada bawah rahim, bisa dengan teknik melintang atau memanjang.
2.1.4.2 Sectio caesareavaginalis / peritoneal
Menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut:
2.1.4.3 Sayatan memanjang (longitudinal) 2.1.4.4 Sayatan melintang (transversal) 2.1.4.5 Sayatan huruf T (T-incision)
2.1.5 Pathway Sectio Caesarea
Post Partum Sectio Caesarea
Fisiologis Sistem gastrointestinal Sistem
Muskuloskeletal
Sistem integumen Efek anastesi (mual, muntah) Kelemahan fisik
Diskontinuitas Nafsu makan turun Kurangnya mobilisasi
jaringan
Tirah baring lama Ruang insisi
/sayatan
Radang
mendadak Luka
Rangsangan reseptor Luka terpapar
Nyeri dunia luar
Perkembangbiakan kuman dan bakteri Kelemahan fisik
Gambar 2.1 Pathway Sectio Caesarea Nyeri Akut
Resiko Infeksi Defisit nutrisi
Gangguan integritas kulit / jaringan
Gangguan mobilitas fisik
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang Sectio Caesarea
Pemeriksaan penunjang pada klien dengan tindakan sectio caesarea menurut (Mochtar R, 2002) adalah:
2.1.6.1 Hitung darah lengkap
2.1.6.2 Golongan darah (ABO), dan pencocokan silang, tes Coombs Nb 2.1.6.3 Urinalisis: menentukan kadar albumin / glukosa
2.1.6.4 Pelvimetri: menentukan CPD
2.1.6.5 Kultur: mengidentifikasi adanya virus herpes simpleks tipe II
2.1.6.6 Ultrasonografi: melokalisasi plasenta menentukan pertumbuhan, kedudukan, dan presentasi
2.1.6.7 Amniosintesis: mengkaji maturitas paru janin
2.1.6.8 Tes stress kontraksi atau non-stres: mengkaji respons janin terhadap gerakan / stres dari prolakontraksi uterus / pola abnormal
2.1.6.9 Memastikan status janin / aktivitas uterus 2.1.7 Penatalaksanaan Sectio Caesarea
Penatalaksanaan medis dan perawatan setelah dilakukan sectio caesarea (Prawiroharjo, 2007), yaitu:
2.1.7.1 Perdarahan dari vagina harus dipantau dengan cermat
2.1.7.2 Fundus uteri harus sering di palpasi untuk memastikan bahwa uterus tetap berkontraksi dengan kuat
2.1.7.3 Pemberian analgetik dan antibiotic
2.1.7.4 Periksa aliran darah uterus paling sedikit 30 ml/jam
2.1.7.5 Pemberian cairan intravaskuler, 3 liter cairan biasanya memadai untuk 24 jam pertama setelah pembedahan
2.1.7.6 Ambulasi satu hari setelah pembedahan klien dapat turun sebentar dari tempat tidur dengan bantuan orang lain
2.1.7.7 Perawatan luka insisi diperiksa setiap hari, jahitan kulit (klip) diangkat pada hari ke empat setelah pembedahan
2.1.7.8 Pemeriksaan laboratorium: hematokrit diukur pagi hari setelah pembedahan untuk memastikan perdarahan pasca operasi atau mengisyarakan hipovolemia.
2.2 Konsep Nyeri Akut 2.2.1 Definisi Nyeri Akut
Menurut Fadillah, dkk (2017), nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintesitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari tiga bulan. Tanda dan gejala pada nyeri akut adalah mengeluh nyeri, tampak meringis, bersifat protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, dan diafhoresis.
2.2.2 Penyebab Nyeri Akut
2.2.2.1Agen pencedera fisiologis (inflamasi, iskemia, neoplasma) 2.2.2.2Agen pencedera kimiawi (terbakar, bahan kimia instan)
2.2.2.3Agen pencedera fisik (abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).
2.2.3 Tanda dan Gejala Nyeri Akut 2.2.3.1Tanda dan gejala mayor:
1) Subjektif: mengeluh nyeri
2) Objektif: pasien tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat dan sulit tidur.
2.2.3.2Tanda dan gejala minor:
1) Secara subjektif: tidak ada gejala minor dari nyeri akut
2) Secara objektif: tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, disforesis.
2.2.4 Klasifikasi Nyeri
2.2.4.1Berdasarkan sumbernya
1) Cutaneous/superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit / jaringan subkutan, biasanya bersifat burning (seperti terbakar).
2) Deep somatic/nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pembuluh darah, tendon dan syaraf, nyeri menyebar dan lebih lama daripada cutaneous.
3) Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium, dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, iskaemia, regangan jaringan.
2.2.5 Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
Persepsi individu terhadap nyeri dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain (Mubarak et al, 2015):
2.2.5.1Etnik dan nilai budaya
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri adalah suatu yang alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk melatih perilaku yang tertutup (introvert). Latar belakang etnik dan budaya merupakan faktor yang memengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri, sedangkan individu dari budaya lain cenderung lebih memilih menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan oranglain.
2.2.5.2Tahap perkembangan
Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variable penting yang akan memengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal ini anak-anak cenderung kurang mampu mengungkapkan nyeri yang mereka rasakan dibandingkan orang dewasa, dan kondisi ini dapat menghambat penanganan nyeri untuk mereka.
2.2.5.3Lingkungan individu dan pendukung
Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri.
Selain itu, dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah faktor penting yang memengaruhi persepsi nyeri individu. Sebagai contoh, individu yang sendirian, tanpa keluarga atau teman-teman yang mendukungnya, cenderung merasakan nyeri yang lebih berat dibandingkan mereka yang dapat dukungan keluarga dan orang-orang terdekat.
2.2.5.4Pengalaman nyeri sebelumnya
Pengalaman masalalu juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri individu dan kepekaannya terhadap nyeri. Individu yang pernah mengalami nyeri atau menyaksikan penderitaan orang terdekatnya saat mengalami nyeri cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi dibandingkan individu lain yang belum pernah mengalaminya. Selain itu, keberhasilan atau kegagalan metode penanganan nyeri sebelumnya juga berpengaruh terhadap harapan individu terhadap penanganan nyeri saat ini.
2.2.5.5Jenis kelamin
Beberapa kebudayaan yang memengaruhi jenis kelamin misalnya menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon terhadap nyeri.
2.2.5.6Ansietas dan stres
Individu akan mempersepsikan nyeri berbeda-beda apabila nyeri tersebut memberi kesan ancaman, suatu kehilangan, hukuman, dan tantangan.
Makna nyeri memengaruhi pengalaman nyeri dan secara seseorang beradaptasi terhadap nyeri.
2.2.5.7Dukungan keluarga dan sosial
Kehadiran orang-orang terdekat pasien dan bagaimana sikap mereka terhadap pasien mempengaruhi respon nyeri memerlukan dukungan, bantuan, dan perlindungan walaupun nyeri tetap dirasakan, kehadiran
orang yang dicintai akan meminimalkan kesepian dan ketakutan.
2.2.6 Skala Nyeri
2.2.6.1Skala Pendiskripsi Verbal (Verbal Descriptor Scale / VDS)
VDS merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai 5 kata pendiskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama disepanjang garis.
Pendiskripisan ini dirangking dan tidak terasa nyeri sampai sangat nyeri (nyeri yang tak tertahankan). Pengukur menunjukkan kepada pasien skala tersebut dan memintanya untuk memilih intensitas nyeri yang dirasakannya. Instrumen VDS ini memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk mendiskripsikan nyeri. Skala ini untuk usia diatas 7 tahun.
Gambar 2.2 Verbal Descriptor Scale / VDS
2.2.6.2 Skala penilaian Numerik (Numerical Rating Scale / NRS)3
NRS lebih digunakan sebagai pengganti atau pendamping VDS. Dalam hal ini klien memberikan penilaian nyeri dengan menggunakan sakal 0 sampai 10. Skala paling efektif dugunakan dalam mengkaji intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi terapeutik. Penggunaan skala NRS biasanya dipakai patokan 10 cm untuk menilai nyeri pasien. Nyeri yang dinilai pasien akan dikategorikan menjadi tidak nyeri (0), nyeri ringan (1-3) secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik, (4-6) secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendiskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik, (7-9) secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang
dan distraksi, dan (10) pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.
Gambar 2.3 Numerical Rating Scale / NRS
2.2.6.3 Skala Analog Visual (Visual Analog Scale / VAS)
Menurut McGuire dalan Potter dan Perry (2005), VS merupakan pengukur tingkat nyeri yang lebih sensitive karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian angka yang menurut mereka paling tepat dapat menjelaskan tingkat nyeri yang dirasakan pada satu waktu. VAS tidak melabelkan suatu devisi, tetapi terdiri dari sebuah garis lurus yang dibagi secara merata menjadi 10 segmen dengan angka 0 sampai 10 dan memiliki alat pendiskripsi verbal pada setiap ujungnya. Pasien diberitahu bahwa 0 menyatakan “tidak ada nyeri sama sekali” dan 10 menyatakan “nyeri paling parah” yang klien dapat bayangkan. Skala ini memberikan kebebasan kepada pasien untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.
Gambar 2.4 Visual Analog Scale / VAS
VAS dapat di gunakan pada anak dan orang dewasa yang mengalami gangguan kognitif, menggantikan dengan kontnum wajah yang terdiri dari enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah dari yang sedang tersenyum (tidak merasakan nyeri), kemudian kurang
bahagia, wajah yang sangat sedih, sampai wajah yang sangat ketakutan (sangat nyeri).
2.2.6.4Skala wajah wong bakers
Gambar 2.5 Skala Wajah Wong Bakers
Ekspresi wajah 1: tidak merasa nyeri Ekspresi wajah 2: nyeri hanya sedikit Ekspresi wajah 3: sedikit lebih nyeri Ekspresi wajah 4: jauh lebih nyeri
Ekspresi wajah 5: jauh lebih nyeri sangat
Ekspresi wajah 6: sangat nyeri luar biasa hingga penderita menangis.
2.2.7 Manajemen Non Farmakologi Nyeri 2.2.7.1Stimulasi kutaneus
Stimulasi kutaneus adalah stimulasi pada kulit yang dapat membantu mengurangi nyeri, karena menyebabkan pelepasan endorphin sehingga klien memiliki rasa control terhadap nyerinya. Pemberian sensasi hangat dan dingin (kompres panas dan dingin) dapat mengurangi nyeri dan memberikan kesembuhan.
2.2.7.2 Distraksi
Distraksi adalah mengarahkan perhatian klien kepada suatu hal lain selain nyeri, dengan demikian mengurangi kesadarannya terhadap nyeri.
Distraksi dilakukan dengan melakukan aktivitas yang disukai oleh klien, tentunya aktivitas yang tidak berat agar tidak memperparah nyeri.
Distraksi dapat dilakukan dengan mendengarkan music yang disukai oleh pasien untuk mendapatkan efek terapeutik, atau pasien bernyanyi, bermain game ringan dan memainkan alat music. Penelitian telah membuktikan bahwa teknik distraksi mampu mengurangi ketidaknyamanan akibat dari nyeri (Potter dan Perry, 2010).
2.2.7.3Teknik relaksasi nafas dalam
Teknik relaksasi nafas dalam sudah banyak dilakukan oleh siapapun karena teknik ini dapat membuat oksigen menuju otak tercukupi, sehingga seseorang merasa lebih tenang dan nyaman.
Adapun intervensi keperawatan untuk nyeri akut menurut Fadillah, dkk (2018) sebagai berikut:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing).
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri.
6. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri.
8. Kolaborasi pemberian analgetik.
2.3 Konsep Keluarga 2.3.1 Definisi Keluarga
Keluarga adalah dua orang atau lebih yang disatukan oleh ikatan-ikatan kebersamaan dan ikatan emosional dan yang mengidentifikasikan diri mereka sebagai bagian dari keluarga (Friedman, 2014). Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat yang terdiri dari kepala keluarga dan beberapa orang yang berkumpul dan tinggal di suatu tempat dibawah satu atap dalam keadaan saling ketergantungan.
2.3.2 Fungsi Keluarga
Menurut (Friedman, 2014) ada 5 fungsi keluarga yaitu:
2.3.2.1Fungsi afektif
Yaitu berhubungan dengan fungsi-fungsi internal keluarga, pelindung dan dukungan psikososial bagi para anggotanya. Keluarga melakukan tugas- tugas yang menunjang pertumbuhan dan perkembangan yang sehat bagi anggotanya dengan memenuhi kebutuhan-kebutuhan anggotanya.
2.3.2.2 Fungsi sosialisasi
Yaitu proses perkembangan dan perubahan yang dilalui individu melaksanakan sosialisasi dimana anggota keluarga belajar disiplin, nurma budaya perilaku melalui interaksi dalam keluarga selanjutnya individu mampu berperan dalam masyarakat.
2.3.2.3 Fungsi reproduksi
Yaitu fungsi untuk meneruskan keturunan menambah sumber daya manusia.
2.3.2.4 Fungsi ekonomi
Yaitu fungsi memenuhi kebutuhan keluarga seperti: makan, pakaian, perumahan, dan lain lain.
2.3.2.5 Fungsi perawatan keluarga
Yaitu keluarga menyediakan makanan, pakaian, perlindungan asuhan kesehatan/perawatan, kemampuan keluarga melakukan asuhan keperawatan atau pemeliharaan kesehatan mempengaruhi status kesehatan keluarga dan individu.
2.3.3 Bentuk Keluarga
Beberapa bentuk keluarga sebagai berikut:
2.3.3.1Keluarga inti (Nuclear Family)
Keluarga yang dibentuk karena ikatan perkawinan yang direncanakan yang terdiri dari suami, istri, dan anak-anak, baik karena kelahiran (natural) ataupun adopsi.
2.3.3.2Keluarga besar (Extended Family)
Keluarga inti ditambah keluarga yang lain (karena hubungan darah), misalnya kakek, nenek, bibi, paman, sepupu termasuk keluarga modern, seperti orang tua tunggal, keluarga tanpa anak, serta keluarga pasangan sejenis (guy/lesbian families).
2.3.3.3Keluarga campuran (Blended Family)
Keluarga yang terdiri dari suami, istri, anak-anak kandung dan anak-anak tiri.
2.3.3.4Keluarga (Common Law Family) yaitu anak-anak yang tinggal bersama.
2.3.3.5Keluarga orang tua tunggal (Single Parent Family)
Keluarga yang terdiri dari pria atau wanita, mungkin karena telah bercerai, berpisah, ditinggal mati atau mungkin tidak pernah menikah, serta anak- anak mereka yang tinggal bersama.
2.3.3.6Keluarga hidup bersama (Commune Family)
Keluarga yang terdiri dari dari pria, wanita dan anak-anak yang tinggal bersama berbagi hak dan tanggung jawab, serta memiliki kepercayaan bersama.
2.3.3.7Keluarga serial (Serial Family)
Keluarga yang terdiri dari pria dan wanita yang telah menikah dan mungkin telah punya anak, tetapi kemudian bercerai dan masing-masing menikah lagi serta memiliki anak-anak dengan pasangannya masing- masing, tetapi semuanya menganggap sebagai satu keluarga.
2.3.3.8Keluarga gabungan (Composite Family)
Keluarga yang terdiri dari suami dengan beberapa istri dan anak-anaknya (poligami) atau istri dengan beberapa suami dan anak-anaknya (poliandri).
2.3.4 Tingkat Perkembangan Keluarga
Adapun delapan tahap siklus kehidupan keluarga menurut (Friedman, 2014) antara lain:
2.3.4.1Tahap I: keluarga pemula (juga menunjuk pasangan menikah atau tahap pernikahan), tugasnya adalah:
1) Membangun perkawinan yang saling memuaskan 2) Menghubungkan jaringan persaudaraan secara harmonis
3) Keluarga berencana (keputusan tentang kedudukan sebagai orang tua).
2.3.4.2 Tahap II: keluarga yang sedang mengasuh anak (anak tertua adalah bayi sampai umur 30 tahun), tugasnya adalah:
1) Membentuk keluarga muda sebagai sebuah unit yang mantap
2) Rekonsiliasi tugas untuk perkembangan yang bertentangan dan kebutuhan anggota keluarga
3) Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan 4) Memperluas persahabatan dengan keluarga besar
2.3.4.3 Tahap III: keluarga dengan anak prasekolah. Tugasnya adalah:
1) Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti: rumah, ruang bermain, privasi, keamanan.
2) Mensosialisasikan anak.
3) Mengintegrasikan anak yang sementara tetap memenuhi kebutuhan anak-anak yang lain.
4) Mempertahankan hubungan yang sehat antara orang tua dan anak.
2.3.4.4 Tahap IV: keluarga dengan anak usia sekolah (sampai 13 tahun), tugasnya adalah:
1) Mensosialisasikan anak-anak termasuk meningkatkan prestasi sekolah dan mengembangkan hubungan dengan teman sebaya.
2) Mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan.
3) Memenuhi kebutuhan kesehatan fisik keluarga.
2.3.4.5 Tahap V: keluarga dengan anak remaja, tugasnya adalah:
1) Menyeimbangkan kebebasan dengan tanggung jawab ketika remaja menjadi dewasa dan semakin mandiri
2) Memfokuskan kembali hubungan perkawinan
3) Berkomunikasi secara terbuka antara orang tua dan anak
2.3.4.6 Tahap VI: keluarga yang melepaskan anak usia dewasa muda, tugasnya adalah:
1) Memperluas siklus keluarga dengan memasukkan anggota keluarga baru yang didapatkan melalu perkawinan
2) Melanjutkan untuk memperbarui dan menyesuaikan kembali hubungan perkawinan
3) Membantu orang tua lanjut usia dan sakit-sakitan.
2.3.4.7 Tahap VII: orang tua usia pertengahan, tugasnya:
1) Menyelidiki lingkungan yang meningkatkan kesehatan
2) Mempertahankan hubungan yang memuaskan dan penuh arti dengan para orang tua, lansia dan anak-anak.
2.3.4.8 Tahap VIII: keluarga dalam masa pensiunan dan lansia, tugasnya:
1) Mempertahankan pengaturan hidup yang memuaskan 2) Menyesuaikan terhadap pendapatan yang menurun 3) Mempertahankan hubungan perkawinan
4) Mempertahankan hubungan antar generasi 2.3.5 Struktur Keluarga
2.3.5.1Dominasi jalur hubungan darah
1) Patrilineal, yaitu keluarga yang disusun melalui jalur keturunan ayah.
2) Matrilineal, yaitu keluarga yang disusun melalui jalur ibu.
2.3.5.2Dominasi tempat tinggal
1) Patrilokal, yaitu keluarga yang tinggal bersama keluarga sedarah dari pihak suami.
2) Matrilokal, yaitu keluarga yang tinggal bersama dengan keluarga sedarah dari pihak istri.
2.3.5.3 Dominasi pengambilan keputusan
1) Patriakal, dominasi pengambil keputusan ada dipihak suami.
2) Matriakal, dominasi pengambil keputusan ada dipihak istri.
2.3.6 Tugas Keluarga
Tugas keluarga menurut (Maglaya et al, 2009):
2.3.6.1Mengenal masalah kesehatan
Keluarga harus mampu mengetahui masalah kesehatan, tanda dan gejala, faktor penyebab dan faktor yang mempengaruhinya, persepsi keluarga terhadap masalah, serta keaktifan keluarga dalam mencari pertolongan bagi anggota keluarganya yang sakit.
2.3.6.2Memutuskan tindakan kesehatan yang tepat
Keluarga berhak dan mampu untuk memutuskan tindakan. Perawat perlu mengkaji kesiapan keluarga mengerti tentang sifat dan luasnya masalah, apakah keluarga merasakan adanya masalah yang dialami, apakah keluarga merasa menyerah dan lain-lain.
2.3.6.3Mampu merawat anggota keluarga yang sakit
Keluarga harus mengetahui keadaan penyakitnya (sifat, komplikasi, prognosis, dan penyebarannya), sifat dan perkembangan perawatan yang dibutuhkan, keberadaan fasilitas perawatan yang dibutuhkan dan sikap keluarga terhadap yang sakit.
2.3.6.4Mampu memodifikasi lingkungan guna mendukung proses penyembuhan
2.3.6.5Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
Keluarga dapat menggunakan fasilitas kesehatan yang berada pada sekitarnya seperti rumah sakit, balai pengobatan, klinik, puskesmas dan lain-lain.
2.3.7 Peran Perawat Keluarga 2.3.7.1Sebagai pendidik
Perawat bertanggung jawab memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga, terutama untuk memandirikan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang memiliki masalah kesehatan.
2.3.7.2 Sebagai koordinator pelaksana pelayanan keperawatan
Perawat bertanggung jawab memberikan pelayanan keperawatan yang komperehensif.
2.3.7.3 Sebagai pelaksana perawatan kesehatan
Pelayanan dapat diberikan kepada keluarga melalui kontak pertama dengan anggota keluarga yang sakit yang memiliki masalah kesehatan.
2.3.7.4 Sebagai fasilitator
Perawat dapat menjadi tempat bertanya individu, keluarga dan masyarakat yang mereka hadapi sehari-hari serta dapat membantu memberikan jalan keluar dalam mengatasi masalah.
2.3.7.5 Sebagai peneliti
Perawat keluarga melatih keluarga untuk dapat memahami masalah- masalah kesehatan yang dialami oleh anggota keluarga.
2.3.7.6 Sebagai modifikasi lingkungan
Perawat harus dapat memodifikasi lingkungan, baik lingkungan rumah, lingkungan masyarakat dan lingkungan sekitarnya agar dapat tercipta lingkungan yang sehat (Sudiharto, 2007).
2.4 Konsep Asuhan Keperawatan Keluarga
Asuhan keperawatan keluarga adalah suatu rangkaian yang diberikan melalui praktik keperawatan kepada keluarga untuk membantu menyelesaikan masalah kesehatan keluarga tersebut dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan (Baylon dan Maglaya, 2007).
2.4.1 Pengkajian Keperawatan Keluarga
Menurut Muwarni (2007), pengkajian adalah suatu tahapan dimana seseorang perawat mengambil informasi secara terus menerus terhadap anggota keluarga yang dibinanya. Sumber informasi dan tahapan pengkajian dapat menggunakan metode:
1)Wawancara keluarga 2)Observasi fasilitas rumah
3)Pemeriksaan fisik dari anggota keluarga dari ujung rambut ke ujung kaki.
Pada proses pengkajian ada hal-hal yang perlu dikaji dalam keluarga diantaranya adalah:
1. Data umum
Dalam proses pengkajian keperawatan keluarga terhadap data umum keluarga meliputi:
1) Nama kepala keluarga (KK) 2) Alamat dan telepon
3) Pekerjaan kepala keluarga 4) Pendidikan kepala keluarga 5) Komposisi keluarga (genogram) 6) Tipe keluarga
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah- masalah yang terjadi dengan jenis tipe keluarga tersebut.
7) Tipe bangsa
Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya suku bangsa tersebut terkait dengan kesehatan.
8) Agama
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat mempengaruhi kesehatan.
9) Aktivitas rekreasi keluarga
Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama untuk mengunjungi tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton televisi dan mendengarkan radio juga merupakan aktivitas rekreasi.
2. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga 1)Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti. Contoh: Bapak A mempunyai 2 orang anak, anak pertama berumur 7 tahun dan anak kedua berumur 4 tahun, maka keluarga Bapak A berada pada tahapan perkembangan keluarga dengan usia anak sekolah.
2)Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.
3)Riwayat keluarga inti
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan keluarga inti, yang meliputi riwayat penyakit keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi), sumber pelayanan kesehatan yang bisa digunakan keluarga serta pengalaman-pengalaman terhadap pelayanan kesehatan.
4)Riwayat keluarga sebelumnya
Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan istri.
3. Pengkajian lingkungan 1) Karakteristik rumah
Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat luas rumah, jumlah ruangan, jumlah jendela, pemanfaatan ruangan, peletakan perabotan rumah tangga, jenis septic tank, jarak septic tank dengan sumber air, sumber air minum yang digunakan serta denah rumah.
2)Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat, yang meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan atau kesepakatan penduduk setempat, budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan.
3)Mobilitas geografis keluarga
Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah tempat.
4)Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana keluarga interaksinya dengan masyarakat.
5)Sistem pendukung keluarga
Yang termasuk pada sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan. Fasilitas mencakup fasilitas fisik, fasilitas psikologis atau dukungan dari anggota keluarga dan fasilitas sosial atau dukungan dari masyarakat setempat.
4. Struktur keluarga
1)Pola komunikasi keluarga
Menjelaskan mengenai berkomunikasi antar anggota keluarga.
2)Struktur kekuatan keluarga
Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain untuk merubah perilaku.
3)Struktur peran
Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal maupun informal.
4) Nilai atau norma keluarga
Menjelaskan mengenai nilai dan nurma yang dianut oleh keluarga yang berhubungan dengan kesehatan.
5. Fungsi keluarga 1) Fungsi afektif
Hal yang perlu dikaji yaitu gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya, bagaimana kehangatan tercipta pada anggota keluarga, dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai.
2) Fungsi sosialisasi
Hal yang perlu dikaji bagaimana interaksi atau hubungan dalam keluarga, sejauh mana anggota keluarga belajar disiplin dan perilaku.
3) Fungsi perawatan kesehatan
Menjelaskan sejauh mana keluarga menyediakan makanan, pakaian, perlindungan serta merawat anggota keluarga yang sakit. Sejauh mana pengetahuan keluarga mengenai sehat-sakit. Kesanggupan keluarga didalam melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat dari kemampuan keluarga melaksanakan 5 tugas kesehatan keluarga, yaitu keluarga mampu mengenal masalah kesehatan, mengambil keputusan untuk melakukan tindakan, melakukan perawatan terhadap anggota keluarga yang sakit, menciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan, dan keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkungan setempat.
4) Fungsi reproduksi
Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga terdiri dari beberapa yaitu:
(1)Berapa jumlah anak
(2)Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarganya
(3)Metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah anggota keluarganya
5) Fungsi ekonomi
Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga terdiri dari beberapa yaitu:
(1)Sejauh mana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan (2)Sejauh mana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat
dalam upaya peningkatan status kesehatan keluarga 6. Stres dan koping keluarga
1) Stresor jangka pendek dan panjang
Stresor jangka pendek yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu ± 6 bulan. Sedangkan stresor jangka panjang yaitu stresor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu lebih dari 6 bulan.
2)Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi stresor (mengkaji sejauh mana keluarga berespon terhadap situasi atau stresor).
3) Strategi koping yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.
4) Strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.
7. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada semua anggota keluarga berbeda dengan pemeriksaan fisik yang ada di klinik.
8. Harapan keluarga
Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga terhadap petugas kesehatan yang ada.
2.4.2 Diagnosa Keperawatan Keluarga
Diagnosa dalam keperawatan keluarga menggunakan kondisi terkait atau menggunakan berhubungan dengan 5 tugas keluarga yaitu keluarga mampu mengenal masalah kesehatan, mengambil keputusan untuk melakukan tindakan, melakukan perawatan terhadap anggota keluarga yang sakit, menciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan, dan keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkungan setempat.
Diagnosa yang mungkin muncul adalah sebagai berikut:
1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (pembedahan) 2. Gangguan mobilitas fisik b.d trauma nyeri
3. Kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi (tirah baring lama)
4. Resiko infeksi b.d tindakan invasive (luka laserasi sayatan abdomen sectio caesarea).
Selain data dianalisa dan ditetapkan masalah keperawatan keluarga, selanjutnya masalah kesehatan keluarga yang ada, perlu diprioritaskan bersama keluarga dengan memperhatikan sumber daya dan sumber dana yang dimiliki keluarga. Prioritas masalah asuhan keperawatan keluarga sebagai berikut:
Tabel 2.1 skoring prioritas data
NO Kriteria Score Bobot Nilai Pembenaran
1. Sifat masalah a. Aktual b. Resiko c. Tinggi
32
1 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
a. Tinggi b. Sedang c. Rendah
21 0
2
3. Potensi masalah untuk dicegah
a. Mudah b. Cukup c. Tidak Dapat
32
1 1
4. Menonjolnya masalah a. Masalah dirasakan dan perlu segera ditangani b. Masalah dirasakan c. Masalah tidak di rasakan
2
10 1
(sumber: Padila,2012)
Keterangan:
Total Skor didapatkan dengan:
Skor (total nilai kriteria) x Bobot = Nilai Angka tertinggi dalam skor
Cara melakukan Skoring adalah:
1.Tentukan skor untuk setiap kriteria
2.Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot 3.Jumlah skor untuk semua kriteria
4.Tentukan skor, nilai tertinggi menentukan urutan nomor diagnose keperawatan keluarga.
2.4.3 Perencanaan Keperawatan Keluarga
Perencanaan keperawatan keluarga adalah sekumpulan tindakan yang direncanakan oleh perawat untuk membantu keluarga dalam mengatasi masalah keperawatan dengan melibatkan anggota keluarga. Perencanaan keperawatan juga dapat diartikan juga sebagai suatu proses penyusunan berbagai intervensi
keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan, atau mengurangi masalah-masalah klien.
Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam menyusun perencanaan keperawatan keluarga adalah berikut ini:
Rencana keperawatan harus didasarkan atas analisis data secara menyeluruh tentang masalah atau situasi keluarga.
1. Rencana keperawatan harus realistis
2. Rencana keperawatan harus sesuai dengan tujuan dan falsafah instansi kesehatan.
3. Rencana keperawatan dibuat bersama keluarga.
Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI
Nyeri akut (D.0077) Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung hingga 3 bulan.
Penyebab :
1.Agen cedera fisiologis (inflamasi, iskemia, neoplasma) 2.Agen cedera kimiawi (terbakar, bahan kimia iritan) 3.Agen cedera fisik (abses, terbakar,terpotong, trauma) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif : mengeluh nyeri Objektif :
1.Tampak meringis 2.Bersikap protektif 3.Gelisah
4.Frekuensi nadi meningkat 5.Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor Subjektif : -
Objektif :
1.Tekanan darah meningkat 2.Pola nafas berubah 3.Nafsu makan berubah 4.Menarik diri
5.Berfokus pada diri sendiri 6.Diaphoresis
Setelah dilakukan kunjungan selama …x 24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun Luaran Utama
Tingkat nyeri (L.08066)
1.Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
2. Keluhan nyeri menurun 3. Meringis menurun 4. Sikap protektif menurun 5. Gelisah menurun 6. Kesulitan tidur menurun 7. Menarik diri menurun
8. Berfokus pada diri sendiri menurun 9. Diaphoresis menurun
10.Perasaan depresi (tertekan) menurun 11.Perasaan takut mengalami cedera
berulang menurun 12.Anoreksia menurun
13.Perineum terasa tertekan menurun 14.Uterus teraba membulan menurun 15.Ketegangan otot menurun 16.Pupil dilatasi menurun 17.Muntah menurun 18.Mual menurun
19.Frekuensi nadi membaik 20.Pola napas membaik 21.Tekanan darah membaik 22.Proses berpikir membaik 23.Focus membaik
24.Fungsi berkemih membaik
Manajemen nyeri (1.08238) Observasi :
1.Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2.Identifikasi skala nyeri
3.Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4.Monitor TTV Terapeutik :
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Edukasi :
7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
9. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
10.Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
25.Perilaku membaik 26.Nafsu makan membaik 27.Pola tidur membaik Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
Definisi :
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri.
Penyebab :
1.Kerusakan integritas struktur tulang 2.Perubahan metabolisme
3.Ketidakbugaran fisik 4.Penurunan kendali otot 5.Penurunan massa otot 6.Penurunan kekuatan otot 7.Keterlambatan perkembangan 8.Kekakuan sendi
9.Kontraktur 10.Malnutrisi
11.Gangguan musculoskeletal 12.Gangguan neuromuscular
13.Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia 14.Efek agen farmakologis
15.Program pembatasan gerak 16.Nyeri
17.Kurang terpapar informasi tentang aktifitas fisik 18.Kecemasan
19.Gangguan kognitif
20.Kesenggangan melakukan pergerakan 21.Gangguan sensori persepsi
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif :
1.Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
Setelah dilakukan kunjungan selama …x 24 jam diharapkan mobilitas fisik meningkat Luaran Utama
Mobilitas fisik (L.05042)
1.Pergerakan ekstremitas meningkat 2.Kekuatan otot meningkat
3.Rentang gerak (ROM) meningkat 4.Nyeri menurun
5.Kecemasan menurun 6.Kaku sendi menurun
7.Gerakan tidak terkoordinasi menurun 8.Kelemahan fisik menurun
Dukungan mobilisasi (1.05173) Observasi :
1.Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Terapeutik :
2.Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
3.Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi :
4.Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 5.Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Objektif :
1.Kekuatan otot menurun 2.Rentang gerak (ROM) menurun Gejala dan Tanda Minor Subjektif :
1.Nyeri saat bergerak
2.Enggan melakukan pergerakan 3.Merasa cemas saat bergerak Objektif :
2.Sendi kaku
3.Gerakan tidak terkoordinasi 4.Gerakan terbatas
5.Fisik lemah
Gangguan integritas kulit dan jaringan (D.0129) Definisi :
Kerusakan kulit (dermis dan /atau epidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligament).
Penyebab :
1.Perubahan sirkulasi 2.Perubahan status nutrisi
3.Kekurangan / kelebihan volume cairan 4.Penurunan mobilitas
5.Bahan kimia iritatif
6.Suhu lingkungan yang ekstrem 7.Factor mekanis
8.Efek samping terapi radiasi 9.Proses penuaan
10.Neuropati perifer 11.Perubahan pigmentasi 12.Perubahan hormonal
13.Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan / melindungi integritas jaringan
Setelah dilakukan kunjungan selama …x 24 jam diharapkan integritas kulit dan jaringan membaik
Luaran Utama
Integritas kulit dan jaringan (L.14125) 1.Elastisitas meningkat
2.Hidrasi meningkat
3.Perfusi jaringan meningkat 4.Kerusakan jaringan menurun 5.Kerusakan lapisan kulit menurun 6.Nyeri menurun
7.Kemerahan menurun 8.Hematoma menurun
9.Pigmentasi abnormal menurun 10. Jaringan parut menurun 11. Nekrosis menurun 12. Abrasi kornea menurun
Perawatan integritas kulit (1.11353) Observasi :
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilisasi) Terapeutik
2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring 3. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada
kulit kering Edukasi :
4. Anjurkan minum air yang cukup 5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 6. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya.
Risiko infeksi (D.0142) Definisi :
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.
Faktor risiko :
1.Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus) 2.Efek prosedur infasif
3.Malnutrisi
4.Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan 5.Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (mis.
gangguan peristaltic, kerusakan integritas kulit, perubahan sekresi PH, dan lain – lain)
6.Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (mis.penurunan haemoglobin, imununosupresi, leukopenia, dan lain – lain).
Setelah dilakukan kunjungan selama …x 24 jam diharapkan tingkat infeksi menurun Luaran Utama
Tingkat infeksi (L.14137) 1. Kebersihan tangan meningkat 2. Kebersihan badan meningkat 3. Nafsu makan meningkat 4. Demam menurun 5. Kemerahan menurun 6. Nyeri menurun 7. Bengkak menurun
8. Cairan berbau busuk menurun 9. Periode menggigil menurun 10. Kadar sel darah putih membaik 11. Kultur darah membaik
12. Kultur area luka membaik
Pencegahan infeksi (1.14539) Observasi :
1.Monitor tanda dan gejala infeksi dan local dan sistemik
Terapeutik
2.Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
3.Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Edukasi :
4.Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5.Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
6.Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
Kolaborasi :
7.Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
2.4.4 Pelaksanaan Keperawatan Keluarga
Implementasi keperawatan keluarga adalah suatu proses aktualisasi rencana intervensi yang memanfaatkan sebagai sumber di dalam keluarga dan memandirikan keluarga dalam bidang kesehatan. Keluarga dididik untuk dapat menilai mereka dan mengembangkannya melalui implementasi yang bersifat memampukan keluarga untuk mengenal masalah kesehatannya, mengambil keputusan berkaitan dengan persoalan kesehatan yang dihadapi, merawat dan membina anggota keluarga sesuai kondisi kesehatannya, memodifikasi lingkungan yang sehat bagi setiap anggota keluarga, serta memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan terdekat.
Pelaksanaan tindakan yang telah direncanakan adalah dengan menerapkan teknik komunikasi terapeutik. Dalam melaksanakan tindakan perlu melibatkan seluruh anggota keluarga dan selama tindakan, perawat perlu memantau respon verbal dan nonverbal pihak keluarga.
Tindakan keperawatan keluarga mencakup hal-hal sebagai berikut:
1. Menstimulasi kesadaran atau penerimaan keluarga mengenal masalah dan kebutuhan kesehatan dengan memberikan informasi.
1)Jelaskan pada keluarga mengenai penyakit.
2)Diskusikan dengan keluarga tentang penyebab masalah penyakit.
3)Evaluasi kembali penjelasan yang telah disampaikan pada keluarga.
2. Menstimulasi keluarga untuk memutuskan cara perawatan yang tepat, dengan cara:
1)Diskusikan dengan keluarga dalam mengambil keputusan dengan tindakan masalah penyakit.
2)Motivasi keluarga untuk mengambil keputusan mengenai masalah penyakit.
3)Evaluasi kembali penjelasan yang telah disampaikan.
3. Memberikan kepercayaan diri dalam merawat anggota keluarga yang sakit, dengan cara:
1)Mendemonstrasikan cara perawatan
2)Menggunakan alat dan fasilitas yang ada dirumah 3)Mengawasi keluarga melakukan perawatan
4. Membantu keluarga untuk menemukan cara bagaimana membuat lingkungan menjadi sehat, yaitu dengan cara:
1)Menemukan sumber-sumber yang dapat digunakan keluarga 2)Melakukan perubahan lingkungan keluarga seoptimal mungkin
5. Memotivasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas-fasilitas kesehatan yang ada, dengan cara:
1)Mengenalkan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungan keluarga 2)Membantu keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada 2.4.5 Evaluasi Keperawatan Keluarga
Evaluasi merupakan tahap integral pada proses keperawatan yang kurang dapat ditambahkan dan apabila mendapat kasus baru dan mampu diselesaikan dengan baik, maka hal itu disebut sebagai keberhasilan atau temuan sebagai penelitian. Evaluasi bisa dimulai dari pengumpulan data, apakah masih perlu direvisi untuk menentukan, apakah informasi yang telah dikumpulkan sudah mencukupi, dan apakah perilaku yang diobservasi sudah sesuai. Diagnose juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. Tujuan dari intervensi dan evaluasi adalah untuk menentukan apakah tujuan tersebut dapat dicapai secara
efektif. Metode dan sumber data evaluasi meliputi observasi, memeriksa laporan atau dokumentasi keperawatan, wawancara atau angket, dan latihan stimulasi atau redemonstrasi.
2.5 Kerangka Masalah
Gambar 2.6 Kerangka Masalah Partum Sectio Caesarea
Insisi sayatan dibawah abdomen
Faktor risiko:
1.Usia
2.Plasenta previa 3.Panggul sempit 4.Pre-eklamsia 5.Rupture uteri 6.Disfungsi uterus 7.Obstructed labor 8.Partus lama 9.Disporsi sefalo-
pelvik
Gambaran klinis:
1.Kehilangan darah selama prosedur pembedahan 600-800 ml
2.Urin jernih dan pucat 3.Abdomen lunak dan tidak
ada distensi 4.Bising usus tidak ada 5.Ketidaknyamanan untuk
menghadapi situasi baru 6.Balutan abdomen tampak
sedikit noda
Nyeri Akut
Asuhan keperawatan pada pasien post partum sectio caesarea dengan:
Pengkajian dengan post partum sectio
caesarea
Diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan
Intervensi keperawatan:
1.Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2.Mengidentifikasi skala nyeri
3.Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
7. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 8. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
9. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Implementasi dilakukan berdasarkan intervensi keperawatan
Evaluasi dapat dilihat melalui nyeri akut menurun, skala dan durasi berkurang
