2.3. Brainstem Evoked Response Audiometry ( BERA)
2.3.5. Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan BERA
Profil hasil pemeriksaan BERA dapat bervariasi, hal ini disebabkan adanya pengaruh beberapa faktor. Faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan BERA terbagi menjadi dua, yaitu; faktor internal yang meliputi usia, jenis kelamin, suhu tubuh dan kelainan pada sistem pendengaran dan faktor eksternal yang terdiri atas jenis transducer, jenis stimulus, kecepatan (rate), jarak antar stimulus (interstimulus interval / ISI ), polaritas, intensitas dan adanya artefak listrik lingkungan.
Berikut ini adalah pengaruh beberapa faktor terhadap profil hasil pemeriksaan BERA.
Faktor internal a. Usia
Usia yang terlalu tua akan menyebabkan hasil masa laten meningkat, beberapa penelitian menemukan terjadinya peningkatan masa laten pada usia antara 25 sampai 55 tahun dan rata-rata masa laten yang signifikan meningkat pada usia antara 60 sampai 80 tahun.
b. Jenis kelamin
Hasil masa laten dan amplitudo pemeriksaan BERA pada laki-laki dan perempuan akan berbeda. Pada perempuan masa laten lebih singkat dan amplitudo lebih besar pada gelombang (III, IV, V dan VI) dibandingkan dengan laki-laki.
c. Suhu tubuh
Suhu tubuh yang hypothermi (<35 C atau 95 F) atau hyperthermi (>41,1 C atau 106 F) akan mengakibatkan hasil masa laten dari pemeriksaan BERA memendek.12,13
d. Kelainan pada sistem pendengaran
Gangguan pendengaran pada subjek pemeriksaandapat mempengaruhi hasi BERA. Pada tuli konduktif dapat mempengaruhi masa laten gelombang pada semua intensitas stimulus. Diperlukan intensitas stimulus yang tinggi pada subjek dengan tuli konduktif agar dapat menimbulkan respons. Pada tuli konduktif tidak ada kelainan pada masa laten antar gelombang. Pada
ganngguan pendengaran tipe sensorineural di regio 1000-4000 Hertz dapat menyebabkan pemanjangan masa laten semua gelombang BERA, penurunan amplitudo gelombang dan kesulitan mendeteksi gelombang I.12
Faktor eksternal
a. Transducer
Transducer adalah alat yang berfungsi mengkonversikan energi dari satu bentuk energi ke bentuk energi yang lain. Pada pemeriksaan auditory evoked response, transducer akan menerima sinyal berupa sinyal elektrik yang akan diubah menjadi bentuk sinyal suara dan disampaikan sebagai stimulus konduksi udara. Jenis tranducer yang lain yaitutransducer yang menghasilkanstimulus hantaran tulang. Transducer jenis ini akan mengubah sinyal elektrik menjadi energi mekanik oleh oscilator atau vibrator yang ditempelkan pada kepala subjek yang diperiksa.TDH-39 Earphone dengan bantalan MX41/AR adalah jenis earphone yang sering digunakan untuk pemeriksaan audiometri, namun earphone jenis ini kurang dianjurkan untuk pemeriksaan auditory evoked response. Earphone TDH-39 adalah earphone elektrodinamis dengan impedansi elektrik yang rendah. Pada intensitas tinggi, earphone TDH-39 akan menghasilkan stimulus artefak yang mengakibatkan hasil pemeriksaan yang tidak valid. Perubahan posisi earphone saat pemeriksaan, karena pergerakan kepala dan lain hal dapat mengurangi akurasi dari stimulus yang diberikan.Insert earphoneadalah tranducer yang paling tepat untuk pemeriksaanauditory
evoked response. Insert earphoneakan dimasukkan melalui meatus
akustikus eksternus dan menutup seluruh lubang telinga luar. Insert earphonememiliki ujung yang dapat disesuaikan ukurannya berdasarkan diameter lubang telinga orang yang diperiksa, ukuran yang biasa dipakai pada orang dewasa adalah 13 mm dan 10 mm. Keuntungan dari earphone
jenis ini meliputi; mencegah kondisi kolaps liang telinga, rasa yang lebih nyaman bagi subjek yang diperiksa, dapat mengurangi kebisingan yang berasal dari luar, higiene dan infeksi dapat terkontrol karena ujung insert earphone yang dapat diganti dan di disinfeksi, dapat mengurangi bunyi nyaring transducer pada pemberian stimulus click, mengurangi munculnya
stimulus artifak dengan cara menjauhkan box dan elektroda, menghasilkan respon frekuensi yang lebih datar dibandingkan dengan penggunakan
supraural earphone dan dapat menghindari terjadinya penyeberangan
stimulus ke bagian telinga yang tidak diperiksa.
Transducer jenis hantaran tulang meneruskan stimulus elektrik yang diberikan berupa getaran pada tulang tengkorak. Getaran yang ditimbulkan oleh probe yang ditempelkan ditulang tengkorak bagian frontal dan temporal akan menggetarkan cairan di koklea dan sel rambut. kekurangan dari transducer jenis ini yaitu pada pemberian stimulus dengan frekuensi tinggi (contoh; 4000 Hz) akan menyebabkan hantaran stimulus bukan hanya berupa hantaran tulang namun juga hantaran udara.
b. Stimulus
Terdapat dua jenis stimulus yang dipakai pada pemeriksaan BERA yaitu; stimulus clickdan stimulus tone burst. Stimulus click memiliki onset yang cepat dan durasi yang singkat (0,1 ms) yang akan menghasilkan respon pada frekuensi rata-rata antara 2000-4000 Hz. Stimulus jenis tone burst
juga memiliki durasi yang singkat namun memiliki frekuensi yang lebih spesifik dibandingkan dengan stimulus click.
c. Kecepatan (rate)
Kecepatan stimulus sekitar 20/second tidak begitu berpengaruh pada hasil BERA. Namun penambahan kecepatan > 20 kali per detik akan menyebabkan peningkatan masa laten dan penurunan amplitudo seiring penambahan kecepatan yang diberikan. Perubahan ini tidak selalu sama pada setiap komponen gelombang. Suatu contoh ketika kecepatn gelombang dari 8-10/ second dan ditingkatkan kecepatannya menjadi
80-90/second, amplitudo gelombang I menunjukan penurunan 50% dari
gelombang sebelumnya., namun gelombang V hanya menunjukkan sedikit perubahan amplitudo yang berkurang sekitar 10-30% .
d. Jarak antar stimulus (interstimulus interval / ISI)
Jarak antar stimulus yaitu selang waktu diantara rangsangan yang berturut-turut yang bisa ditentukan dengan membagi periode waktu dengan jumlah rangsangan yang disajikan dalam satu periode, contohnya untuk kecepatan
rangsangan 10/detik maka ISI adalah 100 millisecond (ms). Pengaruh jarak antar stimulus terhadap pemeriksan auditory evoked response berkaitan dengan prinsip dasar fisiologi sistem saraf. Saraf membutuhkan waktu
recovery agar dapat berespons kembali pada stimulus berikutnya yang diberikan. Apabila jarak antar stimulus panjang dan cukup untuk sebuah saraf melakukan recovery, maka saraf mampu berespon dengan baik terhadap stimulus berikutnya. Jika jarak antar stimulus pendek dan tidak cukup untuk saraf melakukan periode recovery, maka stimulus yang diberikan tidak dapat menimbulkan respons yang diinginkan. Pada hasil perekaman auditory evoked responses, mungkin akan didapati masa laten yang memanjang dan amplitudo yang menurun.
e. Polaritas
Terdapat tiga kategori polaritas stimulus pada BERA, yaitu ke arah dalam (condensation),ke arah luar(rarefaction) dan berturut-turut(alternating). Melalui sinyal elektrik positif dan pergerakannya melalui diafragma
transducermenuju ke membran timpani, sebuah sinyal click bertekanan positif dihasilkan. Pergerakan ke arah positif atau polaritas positif disebut sebagai “polaritas kondensasi”. Tekanan gelombang ke arah negatif (polaritas negatif) dihasilkan oleh pergerakan diafragma transducer yang menjauhi membran timpani, hal ini disebut sebagai “rarefaction polarity”.
Alternating polarity adalah perubahan antara condensation dan rarefaction polarity yang dipresentasikan oleh stimulus berikutnya. Polaritas adalah suatu hal yang penting pada stimulus click namun tidak penting bagi stimulus yang bergaya suara atau tonal (toneburst). Prinsip dasar fisiologi koklea penting untuk memahami efek dari polaritas click pada audiometry evoked response. Berdasarkan beberapa investigasi oleh para ahli, jaras aferent saraf pendengaran pertama kali diaktivasi oleh stimulus yang bergerak dari membran basilar menuju ke scala vestibuli. Aktivitas koklear dimulai ketika rarefaction atau polaritas negative dihasilkan, hal tersebut menghasilkan pergerakan ke luar dari membran timpani dan menuju ke kaki stapes pada oval window. Hasilnya, membran basilar yang berdeviasi ke arah atas skala vestibuli di koklea, stereocilia di hair cell pada organ
corti akan tertekuk kearah stereocilia yang tertinggi dan menyebabkan depolarisasi.
Beberapa penelitian melaporkan bahwa rarefactionmemiliki masa laten gelombang V yang lebih pendek dibandingkan dengan condensationpada stimulus click.
f. Intensitas
Satuan ukuran untuk intensitas ini adalah desibel (dB), para klinisi menetapkan intensitas dengan satuan desibel normal hearing level (dB nHL) untuk stimulus (click, tone burst) yang diberikan pada pemeriksaan BERA. Intensitas akan berpengaruh pada masa laten dan amplitudo yang dihasilkan. Jika intensitas stimulus yang diberikan semakin besar, maka amplitudo gelombang yang dihasilkan akan semakin besar dan masa laten semakin cepat.
g. Artefak listrik lingkungan
Stimulus Artefak adalah bunyi atau suara yang tidak diinginkan pada saat pemeriksaan yang timbul dari bising lingkungan yang dapat mempengaruhi akurasi dari hasil pemeriksaan auditory evoked response. Stimulus artefak ini dapat berasal dari transducer berupa medan elektromagnetik yang menimbulkan aktivitas elektrik atau benda lain didekat pemeriksaan yang juga memiliki aktivitas elektrik. Letak
transducer atau benda-benda elektrikyang terlalu dekat dengan mesin perekamauditory evoked responsesyangdapat mengakibatkan timbulnya stimulus artefak, maka dari itu untuk menghindari timbulnya stimulus artefak, letak dari transducer dengan mesin perekam auditory evoked responsesharus dijauhkan.12