BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.7 Faktor Penting dalam Restorasi Pasak Adhesif
Dalam restorasi pasak adhesif ada beberapa faktor yang harus diperhatikan untuk meningkatkan keberhasilan perawatan. Faktor yang mempengaruhi adalah semen luting resin dan sistem adhesif yang digunakan.
2.7.1 Semen Luting Resin
Kehilangan retensi merupakan penyebab kegagalan yang umumnya terjadi pada restorasi pasak. Salah satu faktor yang mempengaruhi perlekatan pasak adalah interaksi antara permukaan pasak-inti, pasak-semen dan semen-dentin. Semen resin direkomendasikan sebagai luting pada pasak FRC karena modulus elastisitas mendekati dentin dan mampu memperkuat dinding saluran akar yang tipis. Monomer yang tergabung di dalam semen resin digunakan untuk meningkatkan perlekatan terhadap dentin. Perlekatan semen resin terhadap struktur gigi diperoleh dengan bantuan sistem adhesif.4
Berdasarkan sistem adhesif yang digunakan, semen resin dikelompokkan menjadi semen resin konvensional dan self-adhesive cements. Semen resin konvensional menggunakan sistem adhesif total etsa dan self etch. Sementra self-
adhesive cements merupakan jenis semen resin yang baru dikenalkan pada tahun 2002. Self-adhesive cements tidak memerlukan pretreatment karena setelah pencampuran maka semen dapat langsung diaplikasikan ke gigi. Akan tetapi karena self-adhesive cements masih relatif baru maka informasi yang mendalam mengenai komposisi dan efektifitasnya masih terbatas.10
Berdasarkan polimerisasi semen resin maka dibedakan melalui tiga metode aktifasi yaitu chemically cured (self-polimerization), light-cured dan dual-cured resin cements. Semen resin dual cured menggabungkan keuntungan sistem light cured dan chemically cured. Kandungan berupa photoinisiators, tertiary amine dan self-curing component ditambahkan kedalam semen resin dual cure untuk dapat menginisiasi polimerisasi ketika intensitas sinar untuk curing tidak mencukupi atau bahkan tidak ada.9 Polimerisasi semen resin dual cure aktifasi secara kimia (chemically cured) membutuhkan interaksi antara inisiator seperti benzoyl peroxide dengan tertiary amine. Interaksi kedua komponen menghasilkan radikal bebas yang akan menyerang ikatan rangkap dua pada molekul oligomer, sehingga menginisiasi polimerisasi semen resin. Sementara aktifasi dengan penyinaran tergantung kepada radikal bebas yang dihasilkan oleh champorquinone dengan aliphatic amine ketika penyinaran menggunakan sinar blue light.8
Aplikasi semen resin tidak dapat dikombinasikan dengan sealer yang berbasis eugenol. Kandungan phenolic seperti eugenol dapat menghalangi polimerisasi semen resin sehingga restorasi yang dihasilkan menjadi tidak efektif. Semen resin juga memiliki waktu kerja yang singkat dan juga membutuhkan kelembaban dentin yang tidak terlalu basah untuk adhesi dan polimerisasi yang optimal. Hal ini dapat menimbulkan masalah pada saat prosedur sementasi pasak, karena pada bagian apikal saluran akar kelembabannya sulit dikontrol. Oleh sebab itu kelembaban dentin saluran akar perlu dijaga untuk menghindari kegagalan restorasi.4
2.7.2 Sistem Adhesif
Secara terminologi, adhesi adalah proses perlekatan dari suatu substansi ke substansi lainnya. Permukaan atau substansi yang berlekatan disebut adherend.
Adhesif adalah bahan yang biasanya berupa zat cair yang kental yang menggabungkan dua substansi sehingga mengeras dan mampu memindahkan suatu kekuatan dari suatu permukaan ke permukaan lainnya. Bahan perekat atau bonding agent adhesive system adalah bahan yang bila diaplikasikan pada permukaan suatu benda dapat melekat, dapat bertahan dari pemisahan dan dapat menyebarluaskan beban melalui perlekatannya.17,25
Sistem adhesif mengandung dua monomer yaitu hidrofobik dan hidrofilik. Monomer hidrofobik tidak mampu berikatan dengan dentin yang mengandung komponen air, misalnya bis-phenol A glycidyl metacrylate (Bis-GMA). Oleh sebab itu ditambahkan monomer hidrofilik untuk membantu perlekatan dengan dentin yang lembab.8 Monomer hidrofilik terdiri atas monomer netral dan monomer asam. Monomer netral merupakan grup hydroxyl misalnya 2-hydroxyl metacrylate (HEMA) yang larut air. Monomer asam dikelompokkan menjadi tiga grup yaitu grup carboxyl misalnya 4-metacrylate ethyl trimellitic acid anhydride (4-META), grup phosphoric misalnya dipentaerythritol-pentaacrylate phosphate ester (PENTA) dan grup sulphonic misalnya 2-acryloamido-2-methylpropane sulfonic acid (AMPS).12
Aplikasi sistem adhesif secara umum terdiri atas tiga langkah utama yaitu etsa, primer dan bonding. Etsa merupakan larutan asam kuat yang menghasilkan proses demineralisasi pada permukaan enamel dan dentin. Primer terdiri dari campuran monomer hidrofilik dan pelarut yang bertujuan menghasilkan pembasahan permukaan gigi. Bahan bonding mengandung monomer hidrofobik yang menghasilkan penggabungan dengan bahan restorasi berbasis resin atau semen resin.26,27
Salah satu upaya untuk meningkatkan perlekatan resin komposit ke jaringan gigi adalah penggunaan teknik etsa asam dan bahan bonding adhesive. Buonocore (1955), memperkenalkan konsep bonding dengan etsa asam yaitu memodifikasi pembukaan enamel dengan menggunakan bahan yang bersifat asam.17,25,28
Proses etsa asam pada permukaan enamel akan menghasilkan kekasaran mikroskopik pada permukaan email yang dinamakan enamel tags atau micropore sehingga diperoleh ikatan fisik antara resin komposit dan email yang membentuk
retensi mikromekanis. Keberhasilan usaha tersebut mendorong peneliti untuk melakukan etsa pada dentin, namun walaupun dentin telah dietsa perlekatan resin komposit terhadap permukaan dentin lebih sulit dibandingkan dengan perlekatan terhadap permukaan email. Hal ini disebabkan karena dentin merupakan jaringan yang lebih kompleks dibandingkan dengan email. Email merupakan jaringan yang hampir termineralisasi dengan sempurna, sedangkan dentin merupakan jaringan hidup yang terdiri dari komponen inorganik (45%), komponen organik (33%), dan air. Komposisi organik substrat dentin memiliki struktur ultra tubulus yang lembab dan heterogen. Jadi, dapat dikatakan bahwa faktor yang mempengaruhi kesulitan perlekatan resin komposit pada dentin yaitu bervariasi tingkat mineralisasi dan adanya cairan pada tubulus dentin yang menghalangi perlekatan.25,28
Sistem adhesif total etsa merupakan sistem adhesif generasi ke-4 dimana karakter utamanya adalah sistem adhesif total etch three-step. Sistem ini menggunakan asam phosphor selama 15-20 detik. Asam ini secara bersamaan menghasilkan efek pada email (pola pengetsaan) dan dentin (menyingkirkan seluruh smear layer, membuka semua tubulus dentin dan kolagen terekspos), kemudian diikuti oleh aplikasi primer dan bahan adhesif.28
Gambar 5. Mekanisme perlekatan total etch system pada dentin, A. Aplikasi etsa asam akan menghilangkan seluruh smear layer dan membuka tubulus dentin, B. Aplikasi bahan primer (merah), C. Aplikasi bahan adhesif (hijau) akan berdifusi dalam bahan primer dan masuk ke dalam tubulus dentin dan membentuk resin tag28
Selanjutnya, dikembangkan lagi generasi ke-5 dengan menyederhanakan langkah prosedur klinis sistem adhesif. Karakter utamanya adalah sistem adhesif total etch two-step. Sistem adhesif ini disebut juga one bottle adhesive system yang merupakan kombinasi dari primer dan resin adhesif dalam satu botol yang diaplikasikan setelah pengetsaan email dan dentin secara simultan dengan asam phospor 35-37 % selama 15-20 detik.28
Sistem adhesif self etch tidak menggunakan pencucian dan terdiri atas self etch two-step dan self etch one-step. Sistem adhesif self etch two-step menggunakan aplikasi self-etching primer yang mengandung monomer asam group carboxylic atau phosphate dengan pH antara 1,0-4,7 dan kemudian diikuti aplikasi bahan bonding. Sedangkan sistem adhesif self etch one-step merupakan jenis simplified adhesive karena bahan etsa, primer dan bonding dalam satu botol.26,27 Sistem adhesif self etch memang lebih simpel dan lebih efisien dibandingkan total etch. Namun self etch mengandung monomer asam yang lebih tinggi untuk dapat memodifikasi smear layers sehingga bahan adhesif dapat berikatan dengan tubulus dentin dibawahnya. Konsentrasi asam yang tinggi tersebut menyebabkan terbentuknya lingkungan yang hidrofilik yang menyebabkan cairan dentin berdifusi secara cepat setelah disinar, akibatnya akan mengganggu efektifitas polimerisasi dari semen resin.7,12
Pada perawatan endodonti, prosedur preparasi saluran akar menyebabkan terbentuknya smear layers pada permukaan tubulus dentin. Smear layers ini menghambat infiltrasi bahan bonding ke dalam tubulus dentin untuk membentuk resin tags dan hybrid layers. Akibatnya ikatan mikromekanis dengan dentin tidak terbentuk sehingga retensi pasak di dalam saluran akar menjadi berkurang. Oleh sebab itu pembuangan smear layers secara optimal dari dalam saluran akar harus dilakukan untuk mendapatkan retensi pasak yang maksimal.7
Simplified adhesive dari sistem total etsa dinyatakan mampu melarutkan smear layer lebih optimal dibandingkan self etch. Prosedur aplikasi simplified adhesive dari total etsa terdiri atas dua tahapan. Tahapan pertama menggunakan asam phosphoric dengan konsentrasi antara 35% hingga 50% untuk melarutkan smear layers, membuka tubulus dentin dan memaparkan serat kolagen dentin. Tahapan
kedua adalah aplikasi primer dan bonding terhadap dentin saluran akar. Primer mengandung monomer hidrofilik untuk menjaga wettability dan membantu cairan yang terperangkap di dalam substrat untuk diganti dengan monomer resin. Sementara bonding mengandung monomer hidrofobik yang membantu perlekatan dengan bahan restorasi berbasis resin atau semen resin.7,8 Hashimoto dkk (2004) menyatakan bahwa pergerakan air pada resin-bonded dentin dengan menggunakan sistem adhesif total etch lebih baik daripada penggunaan sistem adhesif self etch.16