BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.6 Faktor risiko kelainan kongenital
a) Usia gestasi
Dalam beberapa studi ditunjukkan bahwa bayi-bayi preterm (<37 minggu usia gestasi) dengan kelainan kongenital memiliki angka kejadian lebih tinggi dibandingkan dengan bayi-bayi aterm (>37 minggu), dan perbedaannya secara statistik signifikan (Marwah A, 2016).
b) Jenis kelamin
Dalam beberapa studi, insidens kelainan kongenital pada bayi laki-laki lebih besar daripada bayi perempuan, namun perbedaan ini secara statistik tidak signifikan. (Gandhi MK, dkk., 2016. Marwah A, 2016). c) Berat bayi lahir
Dalam beberapa studi dikatakan bahwa insidens kelainan kongenital pada bayi dengan berat bayi lahir rendah (<2,5 kg) lebih tinggi dibandingkan bayi dengan berat bayi lahir >2,5 kg. Namun perbedaan ini secara statistik tidak signifikan (Gandhi MK, dkk., 2016. Marwah A, 2016).
18 2.6.2 Faktor ibu
a) Usia ibu
Ibu dengan usia muda banyak ditemukan di negara industri dan menghabiskan biaya sosioekonomi yang cukup tinggi karena kehamilan usia muda rentan mengalami efek yang berlawanan seperti retardasi pertumbuhan dalam janin, bayi berat lahir rendah, dan persalinan yang preterm (Chandra dkk., 2002; Khashan dkk., 2010). Dalam studi retrospektif di Amerika, terdapat hubungan yang sangat kuat antara ibu usia muda, 13 sampai 19 tahun dengan defek lahir tertentu, seperti malformasi sistem saraf pusat, traktur gastrointestinal, dan sistem muskuloskeletal. (Chen dkk., 2007). Beberapa studi menyatakan bahwa efek kehamilan yang tidak diinginkan pada ibu usia muda terjadi berhubungan dengan pola hidup (life style), latar belakang genetik, status ekonomi yang rendah, rendahnya asuransi kesehatan dan prenatal care, termasuk suplementasi dengan asam folat yang mengandung multivitamin. (Loane dkk., 2009; Reichman and Pagnini, 1997; Nilsen dkk., 2006; Raatikainen dkk., 2006; Wahn and; Nissen, 2008)
Ibu hamil dengan usia tua dihubungkan dengan masalah fertilitas, kelahiran multipel, dan abnormalitas kromosom, walaupun demikian lebih banyak wanita mengalami persalinan yang lama (American Society for Reproductive Medicine, 2003; Tough dkk., 2007). Terdapat 14,9% angka kelahiran hidup oleh ibu dengan usia 35 tahun ke atas. (National Center for Health Statistics, 2010). Dikatakan bahwa usia ibu hamil yang lebih
19
tua berhubungan dengan defek kromosom seperti trisomi 13, 18 dan 21 (Hagen et al., 2011). Besarnya risiko usia tua ibu hamil bagi terjadinya defek spesifik non kromosom masih belum jelas. (Gill SK. Dkk. 2012) b) Hubungan keluarga orang tua (Consanguineous parents)
Istilah consanguinuinity digunakan untuk menggambarkan mereka yang menikah yang memiliki setidaknya satu nenek moyang yang sama. Perkawinan dengan hubungan keluarga dalam genetika populasi berangkat dari perkawinan yang tidak acak dengan pasangan yang lebih mirip secara genetik dibandingkan mereka yang kawin secara acak dalam populasi. Keturunan dari consanguineous parents mungkin berisiko tinggi terhadap kelainan gentik karena ekspresi mutasi gen resesif autosomal yang diwarisi dari nenek moyang yang sama. Semakin dekat hubungan biologis antara orang tua, semakin besar kemungkinan bahwa keturunan mereka akan mewarisi salinan identik dari satu atau lebih gen resesif yang merugikan. Sebagai contoh, sepupu pertama diprediksi akan berbagi 12,5 % gen mereka. Jadi, secara rata-rata keturunan mereka akan homozigot (atau lebih tepatnya autozigot) pada 6,25% lokus gen (yaitu mereka akan menerima salinan gen yang identik dari setiap orang tua di tempat-tempat ini dalam genom mereka) (Robin LB, 2002).
2.6.3 Faktor Lingkungan
Paparan ibu oleh agen lingkungan dapat mengganggu proses pertumbuhan normal. Risiko memiliki kelainan kongenital setelah terpapar agen teratogen tergantung kondisi alam dan dosis dari agen tersebut, waktu
20
dan lama durasi paparan, adanya paparan yang bersamaan, dan gen yang rentan dari embrio.
1) Merokok (aktif dan pasif)
Merokok selama kehamilan menyebabkan paparan zat-zat seperti nikotin dan karbon monoksida yang dikaitkan dengan sejumlah komplikasi serius selama kehamilan (Rogers JM, 2009). Peningkatan kejadian aborsi spontan, kelahiran prematur, abrupsio plasenta, growth restriction, ruptur membran prematur, keguguran, dan kelahiran mati adalah beberapa akibat dari paparan asap tembakau dan meningkatkan morbiditas dan mortilitas perinatal (Adgent MA, 2006. Glinianaia SV dkk., 2004. Nabet C dkk., 2005) Mekanisme biologis bagaimana asap tembakau mempengaruhi perkembangan janin telah diperiksa dalam penelitian terhadap manusia dan laboratorium yang ekstensif, yang menunjukkan bahwa banyak dari 7000 bahan kimia dapat melewati penghalang plasenta dan memiliki efek berbahaya langsung pada bayi yang belum lahir. (BMA, 2004; Quinton et al., 2008; Talbot, 2008; Rogers, 2009) Di England dan Wales, 3759 bayi lahir dengan kelainan kongenital non kromosom pada tahun 2008; lima defek yang paling sering yaitu pada sistem kardiovaskular (27%), ekstremitas (22%), sistem urinarius (17%), sistem genitalia (11%) dan celah orofasial (11%) (ONS, 2010).
21 2) Obat-obatan
Obat-obatan termasuk agen teratogen apabila dikonsumsi selama kehamilan. Dikatakan bahwa fenitoin (hidantoin) dengan periode kritis trimester 1, dapat mengakibatkan malformasi hiplasia falang distal, hidung pesek, pangkal hidung datar dan lebar, ptosis, bibir sumbing dan langit-langit sumbing, retardasi mental, kemudian akan mempunyai risiko tinggi terhadap keganasan terutama neuroblastoma. Talidomid pada periode kritis 34-50 hari HPHT (hari pertama haid terakhir) dapat menyebabkan malformasi berupa fokomelia, penyakit jantung bawaan, stenosis ani, atresia meatus akustikus eksterna. Jika terpapar warfarin pada 6-9 minggu, mengakibatkan anomali struktur pada 30%, setelah 16 minggu mungkin hanya mengakibatkan retardasi mental. Klorokuin dapat mengakibatkan ketulian, kekeruhan kornea, dan korioretinitis. Litium dapat mengakibatkan kelainan jantung bawaan. Natrium valproat dapat mengakibatkan neural tube defect, hipospadia, mikrosomia, hidung kecil, jari tangan panjang dan kurus, keterlambatan perkembangan (Connor JM, Smith MAF, 1997)
Penggunaan ACE-inhibitor (ACEI) untuk mengobati tekanan darah tinggi juga dikatakan menyebabkan defek lahir. Penggunaan ACEI menjadi kontraindikasi pada kehamilan trimester dua dan trimester ketiga. Paparan ACEI terhadap janin dikatakan berhubungan dengan fetopati, yaitu suatu keadaan yang terdiri atas oligohidramnion, retardasi
22
pertumbuhan dalam janin, hipokalvaria, displasia renal, anuria, gagal ginjal, dan kematian (Briggs GG, 2002. Tabacova S, dkk., 2003) Kebalikannya, penggunaan ACEI pada trimester pertama kehamilan belum dihubungkan dengan efek buruk pada kelahiran. Efek pada janin dikatakan sebagai konsekuensi langsung dari anuria dan oligohidramnion yang dihasilkan oleh ACEI yang mengganggu fungsi ginjal janin (Tabacova S, dkk., 2003. Martin RA, dkk., 1992. Bhatt-MV, Deluga KS, 1993). Karena produksi urin merupakan proses yang bertahap yang berkembang pada kehamilan yang lanjut, (Moore KL, Persaud TVN, 1998) maka ginjal janin yang masih berkembang belum sensitif terhadap ACEI sebelum trimester kedua kehamilan (Cooper WO, dkk., 2006)
Penyalahgunaan obat-obatan juga ternyata berdampak negatif bagi janin. Seperti ganja (marijuana) dimana zat aktifnya berupa 8,9-tetrahidrokanabinol, yang larut lemak, dapat melewati plasenta dengan mudah dan dapat bertahan pada janin selama 30 hari. Retardasi pertumbuhan dan malformasi dilaporkan terjadi setelah penggunaan ganja selama kehamilan khususnya pada trimester 1. (Idanpaan HJ, dkk., 1969, Klausner HA dan Dingell JV, 1973. Robinson LL, dkk., 1989). Penggunaan Lysergic acid diethlamide (LSD) pada ibu hamil dilaporkan melahirkan anak dengan anomali. Anomali tersebut beragam, berupa defek pada ekstremitas, mata, saraf pusat, dan artrogryposis (Zellweger H, dkk., 1967) Kokain pada janin dimetabolisme dengan lambat karena janin memiliki aktifitas kolinesterase plasma yang rendah (Cregler LL dan Mark
23
H, 1986). Kokain memblok reuptake neurotransmitter di presinaps pada saraf terminal, yang menghasilkan peningkatan level norepinefrin dan dopamin (Hodach RJ, dkk., 1975). Sehinga dapat mengubah availabilitas dan pemakaian kalsium, dan menurunkan aliran darah dari uterus ke plasenta (Little BB, 1989). Komplikasinya berupa abrupsio plasenta, hemoragik otak, IUGR, defek ekstremitas dan atresia usus. Selain itu dapat meningkatkan kejadian prematuritas, mikrosefal, dan kematian bayi tiba-tiba (Volpe JJ, 1992).
3) Obat tradisional (herbal dan jamu), minuman energi, dan kopi
Obat-obatan tradisional khususnya obat herbal sangat banyak dikonsumsi di negara berkembang. Ada alasan terntentu mengapa beberapa komunitas di negara berkembang tertarik dengan penggunaan obat herbal. Di negara berkembang keamanan dan efektifitas beberapa herbal dikatakan cukup baik. Beberapa herbal yang telah diteliti dengan baik yaitu bawang putih (Allium sativum), jahe (Zingiber officinale), ginko biloba (Ginko biloba), dan ginseng (Panax ginseng) (Tiran D, 2003). Dalam suatu studi dikatakan bahwa masyarakat menggunakan obat-obatan herbal digunakan atas indikasi tertentu seperti untuk memfasilitasi persalinan, menurunkan nyeri otot dan tubuh, mendukung kesehatan fisik bayi dan intelegensianya, dan untuk tujuan aborsi (Rahman AA, dkk., 2008). Penggunaan obat herbal pada kehamilan trimester pertama dikatakan dapat mengakibatkan malformasi kongenital (Noordalilati MN, dkk., 2004), sedangkan penggunaan pada kehamilan trimester dua atau
24
ketiga dapat mengakibatkan fetotoksik seperti IUGR (Sulaiman SA, dkk., 2001), distres janin (Mabina MH, dkk., 1997), hipoksia janin (Varga CA dan Veale DJH, 1997), dan kematian dalam rahim (Azriani AR, dkk., 2008).
Minuman energi dikatakakan memiliki risiko yang tinggi terhadap kesehatan. Kopi dan minuman energi mengandung kafein. Kopi lebih banyak dikonsumsi dalam kondisi masih panas, dan diminum perlahan. Telah jelas dibuktikan bahwa kafein memiliki efek samping terhadap kesehatan. Pada remaja kafein dapat meningkatkan tekanan darah dan gangguan tidur. Pada wanita hamil, konsumsi kafein yang tinggi dapat menyebabkan keguguran, lahir mati, dan bayi dengan kecil masa kehamilan. (Aria AM, O’Brien MC, 2011) Pada suatu studi juga dikatakan bahwa konsumsi kafein menyebabkan defek lahir, seperti microtia, atresia esofagus, kraniosinostosis, hernia diafragmatika, omfalokel dan gastroskisis. (Browne ML dkk., 2011)
4) Tempat tinggal
Terdapat dampak potensial pada kesehatan reproduksi dari paparan kontaminan di tempat-tempat dengan limbah yang berbahaya, dimana produk yang paling banyak ditemukan adalah residu pelarut, pestisida, dan logam.
Ibu hamil yang tinggal di daerah persawaan atau di daerah perkebunan akan lebih mudah terpapar oleh zat-zat agrikultural termasuk pestisida. Dikatakan bahwa wanita yang terpapar pestisida enam kali lebih
25
berisiko melahirkan bayi dengan defek lahir dibandingkan mereka yang tidak terpapar (Heeren GA, dkk., 2003)
Telah dianalisis lokasi geografis (daerah berisiko) dengan kemungkinan hubungan faktor lingkungan (kontaminasi bahan kimia) dengan kejadian kelainan kongenital. Daerah diklasifikasikan menurut pencemaran lingkungan rata-rata (udara, biota, minyak, air, dan kontaminan kimia tertentu). Risiko relatif besar ditemukan untuk kasus-kasus yang berada di daerah berisiko tersebut. Kemungkinan terjadinya malformasi pada daerah ini lebih besar, dengan fokus khusus zat kimia seperti sianida dan senyawa anorganik lainnya. (Croen dkk. 1997)
5) Penggunaan kosmetik
Dalam dekade terakhir ditunjukkan bahwa masalah reproduksi dan perkembangan menjadi lebih sering, sebagai contoh data dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ditunjukkan bahwa masalah diantara tahun 1970 dan 1993 yaitu masalah reproduksi laki-laki termasuk undescended testis dan hipospadia. Zat-zat dari lingkungan dengan kuat diduga sebagai faktor yang berkontribusi. Dilaporkan bahwa produk kosmetik seperti makeup, shampoo, skin lotion, nail polish dan produk perawatan lainnya mengandung bahan-bahan kimia yang data keamanannya kurang. Terlebih lagi beberapa zat kimia tersebut telah diuji dalam studi yang dilakukan pada binatang yang menghasilkan defek lahir pada genitalia jantan, penurunan jumah sperma, dan outcome kehamilan yang buruk. Tidak ada evidence definitif yang berefek sama pada manusia,
26
tetapi paparan yang luas, khususnya phthalates telah dibuktikan. Phthalates ini terdiri dari plastik, yang banyak terdapat pada produk kecantikan. (Barett JR, 2005).
Selain itu kosmetik pemutih juga mengandung merkuri dan hidrokuinon. Merkuri adalah logam yang toksik, namun sangat berguna pada preparat kosmetik pemutih untuk menekan produksi melanin pada kulit (Bourgeosis dkk., 1986). Dikatakan bahwa merkuri dapat mempengaruhi fertilitas wanita dan mengakibatkan defek lahir. Beberapa studi telah membuktikan efek samping merkuri yang didapat memalui paparan konsumsi ikan dan amalgam gigi. Namun belum ada data tentang pengaruh pemakaian kosmetik pemutih jangka panjang terhadap efek samping kehamilan dan atau outcome kehamilan. Sebelum ada data yang tersedia, wanita harus dianjurkan untuk tidak menggunakan kosmetik pemutih yang mengandung merkuri selama kehamilan. (Al-Saleh, Iman. 2016). Hidrokuinon juga banyak terdapat pada kosmetik pemutih. Hidrokuinon merupakan inhibitor yang kuat terhadap produksi melanin (Yoshimura dkk., 2001). Pada sebuah studi tunggal ditunjukkan bahwa penggunaan hidrokuinon selama kehamilan tidak meningkatkan efek samping, namun sampel wanita hamil pada penelitian tersebut kecil. (Mahe A dkk., 2007). Namun karena pertimbangan absorbsinya, paparan terhadap agen ini harus tetap diminimalisir terutama pada wanita yang sedang hamil sampai ada studi yang membuktikan keamanannya (Pina Bozzo dkk., 2011)
27 6) Hewan peliharaan
Beberapa hewan peliharaan ternyata mengandung berbagai jenis bakteri maupun parasit yang dapat menyebabkan infeksi pada ibu hamil dan janinnya. Salah satu infeksi tersebut yaitu toxoplasmosis yang disebabkan oleh toxoplasma gondii. Toxoplasma gondii merupakan parasit protozoa yang paling banyak menyebabkan penyakit. Parasit ini banyak ditemukan pada anjing (50%), kelinci (50%), dan kucing (70%) (Tenter AM, Heckeroth AR, Weiss LM, 2000). Toxoplasmosis adalah komponen penting dari infeksi Toxoplasma, Others (Syphilis, Parvovirus B19, Varicella Zoster, Hepatitis B Virus), Cytomegalovirus, dan Herpes Virus (TORCH), suatu grup infeksi yang jika menyerang selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi kongenital, dan defek pada janin, bahkan keguguran (Singh S, 2003)
2.7 Jenis Kelainan Kongenital Menurut International Statistical Classification of